引用本文： 陳彬, 高鵬, 于吉祥, 李禹, 孟冉冉, 惠菲菲, 楊彬. 自膨式裸支架LifeStent在髂動脈硬化閉塞疾病治療中的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 586-589. doi: 10.7507/1007-9424.20160157 復制
隨著人們生活習慣的改變以及老齡化社會的到來，外周動脈閉塞性疾病的發病率有逐漸上升的趨勢，若得不到及時治療，則會發展成嚴重肢體缺血，1年內的死亡率可達20%，截肢率高達45%[1]，其中約1/3病變位于髂動脈。2007年泛大西洋協作組織（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC）推薦TASCⅡC/D型（長段狹窄閉塞）病變首選旁路移植術[2]。隨著血管腔內技術及介入治療器材的進步，TASCⅡC/D型病變的血管腔內技術也已被越來越多的學者[3-6]用于臨床。我院201 1年6月至2014年6月期間采用腔內技術治療中長段髂動脈閉塞患者64例，取得了較為滿意的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組64例患者（共75條患肢），男54例，女10例。年齡55～87歲，（68±9）歲。合并高血壓45例，高脂血癥37例，糖尿病12例，冠心病29例，長期吸煙者43例，高尿酸血癥16例，慢性腎功能不全3例。其中38例為重度間歇性跛行（Rutherford 3級），26例為靜息痛（Rutherford 4級），9例為潰瘍部分壞疽（Rutherford 5級）。患者術前常規行CTA和踝肱指數檢查，術前75條患肢的踝肱指數為0.29±0.20，TASCⅡA型患肢11條，TASCⅡB型患肢26條，TASCⅡC型患肢29條，TASCⅡD型患肢9條。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
術前全面評估患者全身狀況，測量踝肱指數，并行CTA檢查明確病變血管情況，并常規口服抗血小板藥物3～5 d。
1.2.2 手術過程
手術在導管室局麻下進行，若對側髂股動脈無明顯狹窄且患側髂總動脈起始段殘端 > 1 cm，常規經對側股動脈逆行穿刺“翻山”至患側；若雙側髂動脈病變或患側髂總動脈起始段殘端< 2 cm，則經左側肱動脈穿刺，有時需聯合穿刺同側股動脈，少數病變部位位于下段股淺動脈而順行穿刺患側股動脈，穿刺成功后全身肝素化，造影，再次評估病變血管，更換6 F翻山鞘或長鞘，0.035英寸導絲（Terumo）配合5 F單彎導管（Cordis）通過病變血管，先選擇直徑較小的球囊（4 mm左右）進行擴張，再更換較大直徑的球囊逐步將狹窄閉塞段血管擴張成形，最后常規置入合適直徑的LifeStent支架（美國巴德）。若管腔內合并較多血栓，則先置管溶栓，給予尿激酶80～100萬U/d，2～3 d后再行支架置入術；多數短段病變可從血管腔內通過，少數長段閉塞性病變采用內膜下技術開通，導絲在內膜下成袢，在髂外動脈遠端或腘股脈近端導絲重返真腔，導管造影，確定回到真腔，若病變較長而< /span > 1枚支架無法完全覆蓋病變，則串聯置入2枚支架，支架重疊部分長度約1 cm，保證支架長度超過病變段血管兩端0.5～1.0 cm；若雙側髂總動脈開口均狹窄閉塞，則行kissing對吻技術同時置入支架并球囊擴張；支架釋放后均行球囊后擴張，使支架與血管充分貼合，支架均未跨過髖關節，使得支架在髖關節屈曲位時不會發生彎折，最后造影確認支架位置良好且流出道通暢。直視下配合導絲將翻山鞘回撤至對側髂動脈，將長鞘回撤至左側肱動脈，若手術時間過長，則術中追加1 000 U肝素。
1.2.3 術后處理
術后均給予雙聯（阿司匹林加波立維）抗血小板治療，充分補液，加快造影劑排出。若無并發癥，則術后3～5 d出院，出院后繼續聯合抗血小板藥物治療3～6個月后改為長期口服阿司匹林，并繼續控制血壓、血糖、血脂等危險因素，嚴格戒煙，囑患者每周3～5次、每次至少30 min快速行走鍛煉，以促進側支血管形成。
1.2.4 療效指標
術后第3 d常規測踝肱指數，詳細詢問臨床癥狀是否改善（患肢發涼、疼痛等癥狀）。出院后3個月、6個月、1年、2年及3年來院復查，若出現間歇性跛行靜息痛等癥狀則及時返院，若患者死亡則及時電話聯系。按照Rutherford分期，術后臨床癥狀好轉1期及以上定為臨床治愈；一期通暢定義為行腔內治療的病變血管B超復查未出現 > 50%的狹窄，二期通暢定義為腔內治療的部位再次發生狹窄閉塞后再行腔內治療，復查未見 > 50%的狹窄。
1.3 統計學方法
數據分析軟件采用IBM SPSS 22.0統計軟件，連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 支架類型及數量
本組64例患者75條患肢共放置115枚LifeStent，每條患肢放置支架（1.5±0.5）枚。其中有35條（46.7%）患肢放置1枚支架，40條（53.3%）患肢放置了2枚支架。
2.2 并發癥情況
3例患者術后心絞痛發作，經含化硝酸甘油后緩解，復查心電圖未見新發大面積心肌梗死；2例腹股溝血腫，1例左肘窩血腫，出院后血腫逐漸吸收；3例醫院獲得性肺炎，給予抗生素治療后感染均得到控制；未出現圍手術期死亡。
2.3 治療效果
59例患者治療后臨床癥狀較術前改善，5例較術前無變化，未出現病情惡化患者，臨床改善率92.2%。術后ABI為0.94±0.16，明顯高于術前（0.29±0.20），差異有統計學意義（t=-24.7，P < 0.05）。術后使用電話隨訪及來院隨訪相結合的方法，隨訪3～36個月，（22±10）個月，失訪5例，隨訪率為92.2%。隨訪過程中7例患者死于心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等疾病，4條患肢截除；術后1年和2年的一期累積通暢率分別為79%和60%，二期累積通暢率分別為91%和84%，保肢率分別為96%和94%。隨訪期間共有13例患者病情惡化，B超或CTA提示支架內狹窄或血栓形成，再次住院行介入治療。隨訪期間未見支架嚴重斷裂或移位。
3 討論
3.1 腔內治療的優點
隨著老齡化社會的到來及人均壽命的延長，下肢動脈硬化閉塞性病變的發病率逐年提高[7]。多數患者合并冠心病、糖尿病、高血壓等多種疾病，對傳統手術耐受較差，手術并發癥發生率較高[8]，有文獻[9]報道傳統手術圍手術期死亡率約為3.5%。2011年歐洲心臟病學會《外周動脈疾病診療指南》建議，腔內治療已成為TASCⅡC/D型病變的首選治療方法[10]。一方面，腔內治療具有可重復性的優勢，血管閉塞后可再次行腔內治療；另一方面，若腔內技術無法開通，也不會阻礙其他治療方式的選擇。當然，腔內治療也有其局限性, 有時手術聯合腔內的綜合治療方式可取得更為滿意的臨床療效[11]。
3.2 病變血管的開通
我們嘗試多種不同方法配合開通病變血管。術前CTA可幫助我們選擇最佳的入路。對于髂動脈狹窄病變，可通過患側股動脈穿刺的方法，也可選擇對側翻山。而髂動脈閉塞性病變，選擇同側股動脈逆行有引起主動脈夾層的風險。當閉塞起始部距離髂動脈分叉2 cm以內時，從對側翻山操作導絲導管難以建立有效支撐，因而一般選擇左肱動脈入路，配合長鞘，導絲導管可較輕松通過病變血管；若閉塞起始部距離分叉較長，可從對側翻山操作，部分較難開通的病變有時需要雙側股動脈穿刺配合使用抓捕器。內膜下成形在閉塞患者的治療過程中廣泛應用，導絲在全程監視下呈袢狀在內中膜之間前行，導絲如何重返真腔是手術成功的關鍵。當雙側髂動脈起始部均嚴重狹窄或閉塞時，一般采用Kissing技術，即雙側同時行球囊擴張成形并置入支架，且支架超出髂動脈開口1 cm。如果合并較多血栓而不能得以清除，血栓就會占據一定的管腔，這就會大大增加病變血管長度，而且在PTA及支架釋放過程中血栓會容易脫落堵塞遠端血管[12]，導管溶栓作為支架置入之前的基礎治療，可以明顯減小開通病變血管的難度, 國內有很多學者采用此種方法治療下肢動脈閉塞性病變, 取得了令人滿意的效果[13]。為了避免髂動脈破裂，我們采用逐步擴張的方式，即先選擇小直徑球囊進行擴張，再更換較大直徑的球囊，PTA術后常規行造影，若發現造影劑外滲，則置入覆膜支架。對于合并股淺動脈狹窄閉塞患者，若股深動脈代償良好，可暫不處理，因股深動脈可通過膝關節動脈網等側支供應膝下動脈，有時開通了髂動脈患者缺血癥狀即明顯減輕。
3.3 支架的選擇
支架的徑向支撐力主要取決于支架材質，而柔順性則由支架的編制方式決定[14]。鎳鈦合金作為支架材料的優點為：①具有良好的形狀記憶及超彈性；②具有優良的耐疲勞性；③具有良好的核磁共振兼容性；④具有良好的組織兼容性及耐腐蝕性[15]。但鎳鈦合金對溫度敏感性高，會引起支架性能改變[16]。一般而言, 焊接點較少的開環式支架的柔順性較好[17]。本組患者使用的是第二代鎳鈦合金自膨式裸支架LifeStent，該支架采用多維螺旋設計，柔順性較好，可適應近髖關節處的復雜應力[18]，有研究[19]證實在體外37℃條件下650 000次彎曲試驗未見支架折斷。
3.4 術后通暢率
術后通暢率與多種因素有關，主要包括內膜增生、血栓形成、支架斷裂及流出道是否通暢[20-21]。本研究中雖然血管的一期通暢率較低，但是保肢率高，其原因可能是血管再通為側支循環的建立創造了條件[22]。關于LifeStent應用于髂動脈的報道相對較少，我們曾將該種支架與其他不同的鎳鈦合金支架混合置入應力更為復雜的股腘動脈取得了較好的臨床療效[23]。
總之，從本研究的初步結果來看，第二代自彭式裸支架LifeStent治療髂動脈病變的近中期臨床療效滿意，圍手術期并發癥少，未見嚴重的支架斷裂，保肢率高，遠期療效尚需觀察。
隨著人們生活習慣的改變以及老齡化社會的到來，外周動脈閉塞性疾病的發病率有逐漸上升的趨勢，若得不到及時治療，則會發展成嚴重肢體缺血，1年內的死亡率可達20%，截肢率高達45%[1]，其中約1/3病變位于髂動脈。2007年泛大西洋協作組織（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC）推薦TASCⅡC/D型（長段狹窄閉塞）病變首選旁路移植術[2]。隨著血管腔內技術及介入治療器材的進步，TASCⅡC/D型病變的血管腔內技術也已被越來越多的學者[3-6]用于臨床。我院201 1年6月至2014年6月期間采用腔內技術治療中長段髂動脈閉塞患者64例，取得了較為滿意的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組64例患者（共75條患肢），男54例，女10例。年齡55～87歲，（68±9）歲。合并高血壓45例，高脂血癥37例，糖尿病12例，冠心病29例，長期吸煙者43例，高尿酸血癥16例，慢性腎功能不全3例。其中38例為重度間歇性跛行（Rutherford 3級），26例為靜息痛（Rutherford 4級），9例為潰瘍部分壞疽（Rutherford 5級）。患者術前常規行CTA和踝肱指數檢查，術前75條患肢的踝肱指數為0.29±0.20，TASCⅡA型患肢11條，TASCⅡB型患肢26條，TASCⅡC型患肢29條，TASCⅡD型患肢9條。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
術前全面評估患者全身狀況，測量踝肱指數，并行CTA檢查明確病變血管情況，并常規口服抗血小板藥物3～5 d。
1.2.2 手術過程
手術在導管室局麻下進行，若對側髂股動脈無明顯狹窄且患側髂總動脈起始段殘端 > 1 cm，常規經對側股動脈逆行穿刺“翻山”至患側；若雙側髂動脈病變或患側髂總動脈起始段殘端< 2 cm，則經左側肱動脈穿刺，有時需聯合穿刺同側股動脈，少數病變部位位于下段股淺動脈而順行穿刺患側股動脈，穿刺成功后全身肝素化，造影，再次評估病變血管，更換6 F翻山鞘或長鞘，0.035英寸導絲（Terumo）配合5 F單彎導管（Cordis）通過病變血管，先選擇直徑較小的球囊（4 mm左右）進行擴張，再更換較大直徑的球囊逐步將狹窄閉塞段血管擴張成形，最后常規置入合適直徑的LifeStent支架（美國巴德）。若管腔內合并較多血栓，則先置管溶栓，給予尿激酶80～100萬U/d，2～3 d后再行支架置入術；多數短段病變可從血管腔內通過，少數長段閉塞性病變采用內膜下技術開通，導絲在內膜下成袢，在髂外動脈遠端或腘股脈近端導絲重返真腔，導管造影，確定回到真腔，若病變較長而< /span > 1枚支架無法完全覆蓋病變，則串聯置入2枚支架，支架重疊部分長度約1 cm，保證支架長度超過病變段血管兩端0.5～1.0 cm；若雙側髂總動脈開口均狹窄閉塞，則行kissing對吻技術同時置入支架并球囊擴張；支架釋放后均行球囊后擴張，使支架與血管充分貼合，支架均未跨過髖關節，使得支架在髖關節屈曲位時不會發生彎折，最后造影確認支架位置良好且流出道通暢。直視下配合導絲將翻山鞘回撤至對側髂動脈，將長鞘回撤至左側肱動脈，若手術時間過長，則術中追加1 000 U肝素。
1.2.3 術后處理
術后均給予雙聯（阿司匹林加波立維）抗血小板治療，充分補液，加快造影劑排出。若無并發癥，則術后3～5 d出院，出院后繼續聯合抗血小板藥物治療3～6個月后改為長期口服阿司匹林，并繼續控制血壓、血糖、血脂等危險因素，嚴格戒煙，囑患者每周3～5次、每次至少30 min快速行走鍛煉，以促進側支血管形成。
1.2.4 療效指標
術后第3 d常規測踝肱指數，詳細詢問臨床癥狀是否改善（患肢發涼、疼痛等癥狀）。出院后3個月、6個月、1年、2年及3年來院復查，若出現間歇性跛行靜息痛等癥狀則及時返院，若患者死亡則及時電話聯系。按照Rutherford分期，術后臨床癥狀好轉1期及以上定為臨床治愈；一期通暢定義為行腔內治療的病變血管B超復查未出現 > 50%的狹窄，二期通暢定義為腔內治療的部位再次發生狹窄閉塞后再行腔內治療，復查未見 > 50%的狹窄。
1.3 統計學方法
數據分析軟件采用IBM SPSS 22.0統計軟件，連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 支架類型及數量
本組64例患者75條患肢共放置115枚LifeStent，每條患肢放置支架（1.5±0.5）枚。其中有35條（46.7%）患肢放置1枚支架，40條（53.3%）患肢放置了2枚支架。
2.2 并發癥情況
3例患者術后心絞痛發作，經含化硝酸甘油后緩解，復查心電圖未見新發大面積心肌梗死；2例腹股溝血腫，1例左肘窩血腫，出院后血腫逐漸吸收；3例醫院獲得性肺炎，給予抗生素治療后感染均得到控制；未出現圍手術期死亡。
2.3 治療效果
59例患者治療后臨床癥狀較術前改善，5例較術前無變化，未出現病情惡化患者，臨床改善率92.2%。術后ABI為0.94±0.16，明顯高于術前（0.29±0.20），差異有統計學意義（t=-24.7，P < 0.05）。術后使用電話隨訪及來院隨訪相結合的方法，隨訪3～36個月，（22±10）個月，失訪5例，隨訪率為92.2%。隨訪過程中7例患者死于心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等疾病，4條患肢截除；術后1年和2年的一期累積通暢率分別為79%和60%，二期累積通暢率分別為91%和84%，保肢率分別為96%和94%。隨訪期間共有13例患者病情惡化，B超或CTA提示支架內狹窄或血栓形成，再次住院行介入治療。隨訪期間未見支架嚴重斷裂或移位。
3 討論
3.1 腔內治療的優點
隨著老齡化社會的到來及人均壽命的延長，下肢動脈硬化閉塞性病變的發病率逐年提高[7]。多數患者合并冠心病、糖尿病、高血壓等多種疾病，對傳統手術耐受較差，手術并發癥發生率較高[8]，有文獻[9]報道傳統手術圍手術期死亡率約為3.5%。2011年歐洲心臟病學會《外周動脈疾病診療指南》建議，腔內治療已成為TASCⅡC/D型病變的首選治療方法[10]。一方面，腔內治療具有可重復性的優勢，血管閉塞后可再次行腔內治療；另一方面，若腔內技術無法開通，也不會阻礙其他治療方式的選擇。當然，腔內治療也有其局限性, 有時手術聯合腔內的綜合治療方式可取得更為滿意的臨床療效[11]。
3.2 病變血管的開通
我們嘗試多種不同方法配合開通病變血管。術前CTA可幫助我們選擇最佳的入路。對于髂動脈狹窄病變，可通過患側股動脈穿刺的方法，也可選擇對側翻山。而髂動脈閉塞性病變，選擇同側股動脈逆行有引起主動脈夾層的風險。當閉塞起始部距離髂動脈分叉2 cm以內時，從對側翻山操作導絲導管難以建立有效支撐，因而一般選擇左肱動脈入路，配合長鞘，導絲導管可較輕松通過病變血管；若閉塞起始部距離分叉較長，可從對側翻山操作，部分較難開通的病變有時需要雙側股動脈穿刺配合使用抓捕器。內膜下成形在閉塞患者的治療過程中廣泛應用，導絲在全程監視下呈袢狀在內中膜之間前行，導絲如何重返真腔是手術成功的關鍵。當雙側髂動脈起始部均嚴重狹窄或閉塞時，一般采用Kissing技術，即雙側同時行球囊擴張成形并置入支架，且支架超出髂動脈開口1 cm。如果合并較多血栓而不能得以清除，血栓就會占據一定的管腔，這就會大大增加病變血管長度，而且在PTA及支架釋放過程中血栓會容易脫落堵塞遠端血管[12]，導管溶栓作為支架置入之前的基礎治療，可以明顯減小開通病變血管的難度, 國內有很多學者采用此種方法治療下肢動脈閉塞性病變, 取得了令人滿意的效果[13]。為了避免髂動脈破裂，我們采用逐步擴張的方式，即先選擇小直徑球囊進行擴張，再更換較大直徑的球囊，PTA術后常規行造影，若發現造影劑外滲，則置入覆膜支架。對于合并股淺動脈狹窄閉塞患者，若股深動脈代償良好，可暫不處理，因股深動脈可通過膝關節動脈網等側支供應膝下動脈，有時開通了髂動脈患者缺血癥狀即明顯減輕。
3.3 支架的選擇
支架的徑向支撐力主要取決于支架材質，而柔順性則由支架的編制方式決定[14]。鎳鈦合金作為支架材料的優點為：①具有良好的形狀記憶及超彈性；②具有優良的耐疲勞性；③具有良好的核磁共振兼容性；④具有良好的組織兼容性及耐腐蝕性[15]。但鎳鈦合金對溫度敏感性高，會引起支架性能改變[16]。一般而言, 焊接點較少的開環式支架的柔順性較好[17]。本組患者使用的是第二代鎳鈦合金自膨式裸支架LifeStent，該支架采用多維螺旋設計，柔順性較好，可適應近髖關節處的復雜應力[18]，有研究[19]證實在體外37℃條件下650 000次彎曲試驗未見支架折斷。
3.4 術后通暢率
術后通暢率與多種因素有關，主要包括內膜增生、血栓形成、支架斷裂及流出道是否通暢[20-21]。本研究中雖然血管的一期通暢率較低，但是保肢率高，其原因可能是血管再通為側支循環的建立創造了條件[22]。關于LifeStent應用于髂動脈的報道相對較少，我們曾將該種支架與其他不同的鎳鈦合金支架混合置入應力更為復雜的股腘動脈取得了較好的臨床療效[23]。
總之，從本研究的初步結果來看，第二代自彭式裸支架LifeStent治療髂動脈病變的近中期臨床療效滿意，圍手術期并發癥少，未見嚴重的支架斷裂，保肢率高，遠期療效尚需觀察。