引用本文： 馬建偉, 楊曉軍, 張芙莉, 李向軍. 基于加速康復外科理念的無痛腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 581-585. doi: 10.7507/1007-9424.20160156 復制
加速康復外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麥Kehlet等[1-2]提出，它是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發癥，加速患者術后康復[3-5]。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、恢復快、外表美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的金標準[6-8]。然而，研究[9-11]發現，LC術后24 h內約有65%的患者存在中度疼痛，23%的患者存在重度疼痛。但許多外科醫師往往只強調LC的微創效果，卻忽視了LC術后患者切口疼痛及其他不良感受。筆者將基于FTS理念的圍手術期多模式鎮痛技術與LC手術結合，獲得了全程無痛LC的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2013年7月至2015年7月期間白銀市第二人民醫院普外科收治的268例行LC的患者，其中男92例，女176例；年齡18～84歲，平均45.6歲。筆者科室醫護人員自丹麥學習FTS項目回國后，于2014年9月起成立FTS小組，將FTS策略應用于所有LC患者，故以此時間為節點，分為FTS組（135例）和傳統組（133例），2組患者術前資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者的一般資料比較
1.2 方法
2組患者相關處理措施見表 2。
表2
2組患者的處理措施
1.2.1 傳統組
①術前宣教：采用傳統圍手術期的處理方法，由外科護理人員術前進行LC手術常規宣教。術前1 d麻醉師訪視患者，告知麻醉方式、麻醉過程。②術前準備及術中、術后處理：常規術野備皮；術前禁食8 h，禁水4 h；氣管插管全麻（先使用芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚和維庫溴銨進行全身麻醉誘導用藥，行氣管插管，然后使用丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼維持）；三孔法行LC術，根據手術中情況，放置或不放置腹腔引流管，引流管為直徑10 mm的乳膠管；靜脈使用抗生素1～3 d；術后肛門排氣后飲水進食。③鎮痛方式：部分急診及手術時間較長、腹腔粘連嚴重、剝離創面較大患者采用患者自控靜脈鎮痛，手術結束拔管后給予舒芬太尼加生理鹽水配制成100 mL溶液，輸注速度2 mL/h，每次按壓量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，于術畢靜脈注射鹽酸托烷司瓊預防術后惡心、嘔吐，使用48 h。患者不給予常規術后鎮痛。
1.2.2 FTS組
①術前宣教：制定快速康復方案，尤其是多模式鎮痛方案，對患者及家屬進行疼痛知識宣教，患者入院時，由FTS小組專科護士與其進行約30 min的宣教，根據患者的實際情況，如年齡、文化程度、性格、自理能力、疾病相關知識等進行有針對性、系統化的宣教，內容包括疾病相關知識、手術方式與大概流程、術后的鎮痛方法、如何使用數字評估量表（numerical rating scale，NRS）來評估和表達疼痛程度等。告知受術者即將為其施行無痛LC術，術前、術中及術后會綜合使用有效的鎮痛方法為其實施鎮痛，盡量避免讓其體驗劇痛，在疼痛可控制的范圍內指導其早期下床活動與功能鍛煉。溝通的過程中應注意選擇有效的溝通方式，做好心理輔導，詳細告知各時間段安排的內容，消除患者的恐懼心理，取得積極的配合。②術前準備及術中、術后處理：不常規備皮；術前1 d正常飲食至晚上22: 00，術前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL；術晨給予鎮靜藥物，氣管插管全身麻醉（先使用咪達唑侖+舒芬太尼+丙泊酚維庫溴銨+瑞芬太尼進行全麻誘導用藥，行氣管插管，然后使用丙泊酚+舒芬太尼靶控維持）；采取提高室溫等一系列措施，使患者體溫保持36℃；嚴格控制輸液量，手術方法同傳統組，盡量不置腹腔引流管，若必須放置，則自右肋緣下輔助孔置入直徑6 mm細硅膠引流管，引流管周圍附加注射利多卡因+布比卡因混合液少量；術畢患者清醒后拔出氣管插管，返回麻醉復蘇室，由復蘇室護士給予患者口服奧美拉唑20 mg+布洛芬緩釋片300 mg+復方對乙酰氨基酚1片，半小時后返回病房；術前0.5 h靜脈預防性使用一次抗生素，術后使用抗生素少于3 d，帯引流管患者術后盡量24 h內拔除，術后6 h下床，腸鳴音恢復即可飲水進食。③鎮痛方法：術前1 h口服加巴噴丁600 mg，術中于各穿刺點腹膜外各層進行周圍浸潤阻滯，2～3 mL/點（2%利多卡因+0.35%布比卡因各5 mL混合）。切開皮膚，穿刺置入套管。術后返回麻醉復蘇室后，給予奧美拉唑+芬必得+復方對乙酰氨基酚片口服，回病房后，不再用鎮痛藥物。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估
觀察并記錄患者術后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h及72 h的NRS評分及其疼痛程度（0分無痛；1～3分輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10分劇痛），并根據情況給予相應處理。輕度疼痛應用熱療、按摩、聊天等非藥物止痛方法，同時，保持病室的舒適安靜，協助患者取舒適的臥位。中度及以上的疼痛，調整鎮痛方案，鎮痛藥物的用量、用法與輸注速度。術后48 h采用問卷方式調查患者對鎮痛效果的滿意度（很滿意、不滿意、滿意、非常滿意）。
1.3.2 術后恢復情況
包括術后肌注阿片類藥物、口服曲馬多片、下床活動時間、進飲食時間、排氣和排便時間、引流管留置時間及術后住院時間和術后并發癥（惡心嘔吐、尿潴留、呼吸受限）等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后NRS評分比較
結果見表 3。從表 3可見，FTS組患者術后不同時相NRS評分均明顯低于傳統組（P < 0.01）。結果提示，多模式鎮痛對于LC術后早期疼痛（術后1 h和4 h）具有明顯的鎮痛作用，而且在術后8 h仍能對活動狀態下疼痛起到確切緩解作用，同時FTS組在術后24 h、48 h和72 h也體現出較傳統組更好的鎮痛效果，說明多模式鎮痛的時程較長。
表3
2組患者術后不同時相NRS評分比較結果（分，2.2 2組患者術后下床活動時間、進飲食時間、排氣時間、排便時間、引流管留置時間、72 h睡眠時間及術后住時間比較
FTS組腹腔引流管放置率明顯低于傳統組〔13.3%（18/135）比31.6%（42/133），P < 0.01〕，FTS組術后下床活動時間、肛門排氣、排便時間、進飲食時間、引流管留置時間及術后住院時間均明顯短于傳統組（P < 0.01），72 h時的睡眠時間明顯長于傳統組（P < 0.01）。見表 4。
表4
2組患者術后各項參數比較結果
2.3 2組患者術后不良反應情況比較
不良反應主要表現為惡心嘔吐，FTS組的惡心嘔吐發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.01），其他不良反應如返酸、尿潴留及呼吸困難發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 5。
表5
2組患者術后不良反應比較〔例（%）〕
2.4 2組患者術后鎮痛效果比較
結果見表 6。從表 6可見，FTS組對鎮痛效果很不滿意和不滿意者占10.3%，滿意和非常滿意占89.6%；而傳統組對鎮痛效果很不滿意和不滿意占67.7%，滿意和非常滿意占32.3%；也就是說，傳統組約67.7%患者對術后鎮痛效果不滿意，FTS組89.6%的患者對多模式鎮痛效果感到滿意和非常滿意，結果提示圍手術期多模式鎮痛對LC術后患者基本能夠達到“無痛”。
表6
2組患者術后鎮痛效果比較〔例（%）〕
3 討論
術后疼痛是一種不良的傷害性刺激，可引起機體一系列復雜的生理心理反應，直接影響疾病發生、發展和轉歸，成為術后并發癥和病死率增加的重要影響因素[12-16]。LC手術雖然屬于微創技術，但仍存在切口痛、內臟痛以及CO2刺激引起的肩背痛、術后惡心嘔吐等不良反應[17-20]。然而，多數外科醫師忽視手術后患者的疼痛感受。在本研究中傳統組的133例患者中，有67.7%的患者對術后鎮痛很不滿意或不滿意，而滿意者僅有32.3%，說明大多數LC術后患者需要完善的術后疼痛控制。
傳統的術后疼痛控制一般都在術后才開始進行。然而，研究[21-22]表明，疼痛的產生除了因為5-羥色胺、緩激肽、組胺等物質的釋放外，最主要還是由于前列腺素的產生和釋放，而前列腺素的釋放并不是在患者術后蘇醒時，而是在手術開始的那一刻。本研究中FTS組在患者圍手術期實施包括麻醉前口服加巴噴丁、優化麻醉藥物、穿刺孔利多卡因+布比卡因浸潤阻滯、術后非甾體抗炎藥等多種鎮痛措施、多種鎮痛藥物聯合使用，給予患者持續的多模式鎮痛，從而有效地預防和治療術后疼痛。
我們在LC手術圍手術期應用多模式鎮痛技術，定時評估患者的疼痛情況，并在預見疼痛出現前實施鎮痛措施，結果FTS組術后疼痛評分均明顯低于傳統組（P < 0.01）。在術后排氣時間、下床活動時間及術后住院時間上，FTS組較傳統組明顯提前（P < 0.01），且相關并發癥的發生沒有增加，可見多模式鎮痛與傳統鎮痛方法相比較，能有效減輕和控制術后的疼痛，加速患者術后康復進程[23-24]。
我們的經驗表明，多模式鎮痛在臨床實施過程中應注意：①成立FTS小組，成員包括外科醫師、麻醉師、責任護士，分工協作。②醫護人員要認真落實FTS及多模式鎮痛的相關知識宣教，減輕患者的緊張與不安，取得患者及家屬的信任，主動配合術后康復及疼痛評估計劃[25-26]。③麻醉醫師術前常規訪視手術患者，并進一步做好多模式鎮痛的相關知識宣教，在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如丙泊酚、七氟醚以及短效的阿片類藥，盡量避免使用肌肉松弛劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。④使用易掌握的疼痛評估工具。目前臨床常用的疼痛評分方法有視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）、NRS、面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）、語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS），本研究采用的疼痛評估工具為NRS，該評估方法直觀、便捷、易操作，護士和患者均能較好掌握，依從性好。
本研究結果表明，與傳統模式下的LC相比，基于FTS理念的無痛LC術可明顯減輕術后患者疼痛，加快術后恢復進程，縮短手術后恢復時間。其優勢在于：①維持內環境的穩態；②降低應激；③充分術后鎮痛；④促進腸功能的恢復、早期下床活動；⑤住院時間縮短，床位周轉加快。
總之，筆者認為，“無痛”的LC術須建立在FTS理念基礎上采取多模式鎮痛才能以最有效、最安全、最經濟的方式使患者在“無痛”和“舒適”的狀態下達到迅速康復的目的。患者圍手術期經多模式鎮痛管理，使術后患者舒適度和滿意度大幅增加，也符合“以人為本”的醫學理念及國家衛計委對“三好一滿意”的總體要求，有積極的現實意義，值得臨床推廣。
加速康復外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麥Kehlet等[1-2]提出，它是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發癥，加速患者術后康復[3-5]。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、恢復快、外表美觀等特點，已成為治療膽囊良性病變的金標準[6-8]。然而，研究[9-11]發現，LC術后24 h內約有65%的患者存在中度疼痛，23%的患者存在重度疼痛。但許多外科醫師往往只強調LC的微創效果，卻忽視了LC術后患者切口疼痛及其他不良感受。筆者將基于FTS理念的圍手術期多模式鎮痛技術與LC手術結合，獲得了全程無痛LC的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2013年7月至2015年7月期間白銀市第二人民醫院普外科收治的268例行LC的患者，其中男92例，女176例；年齡18～84歲，平均45.6歲。筆者科室醫護人員自丹麥學習FTS項目回國后，于2014年9月起成立FTS小組，將FTS策略應用于所有LC患者，故以此時間為節點，分為FTS組（135例）和傳統組（133例），2組患者術前資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者的一般資料比較
1.2 方法
2組患者相關處理措施見表 2。
表2
2組患者的處理措施
1.2.1 傳統組
①術前宣教：采用傳統圍手術期的處理方法，由外科護理人員術前進行LC手術常規宣教。術前1 d麻醉師訪視患者，告知麻醉方式、麻醉過程。②術前準備及術中、術后處理：常規術野備皮；術前禁食8 h，禁水4 h；氣管插管全麻（先使用芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚和維庫溴銨進行全身麻醉誘導用藥，行氣管插管，然后使用丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼維持）；三孔法行LC術，根據手術中情況，放置或不放置腹腔引流管，引流管為直徑10 mm的乳膠管；靜脈使用抗生素1～3 d；術后肛門排氣后飲水進食。③鎮痛方式：部分急診及手術時間較長、腹腔粘連嚴重、剝離創面較大患者采用患者自控靜脈鎮痛，手術結束拔管后給予舒芬太尼加生理鹽水配制成100 mL溶液，輸注速度2 mL/h，每次按壓量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，于術畢靜脈注射鹽酸托烷司瓊預防術后惡心、嘔吐，使用48 h。患者不給予常規術后鎮痛。
1.2.2 FTS組
①術前宣教：制定快速康復方案，尤其是多模式鎮痛方案，對患者及家屬進行疼痛知識宣教，患者入院時，由FTS小組專科護士與其進行約30 min的宣教，根據患者的實際情況，如年齡、文化程度、性格、自理能力、疾病相關知識等進行有針對性、系統化的宣教，內容包括疾病相關知識、手術方式與大概流程、術后的鎮痛方法、如何使用數字評估量表（numerical rating scale，NRS）來評估和表達疼痛程度等。告知受術者即將為其施行無痛LC術，術前、術中及術后會綜合使用有效的鎮痛方法為其實施鎮痛，盡量避免讓其體驗劇痛，在疼痛可控制的范圍內指導其早期下床活動與功能鍛煉。溝通的過程中應注意選擇有效的溝通方式，做好心理輔導，詳細告知各時間段安排的內容，消除患者的恐懼心理，取得積極的配合。②術前準備及術中、術后處理：不常規備皮；術前1 d正常飲食至晚上22: 00，術前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL；術晨給予鎮靜藥物，氣管插管全身麻醉（先使用咪達唑侖+舒芬太尼+丙泊酚維庫溴銨+瑞芬太尼進行全麻誘導用藥，行氣管插管，然后使用丙泊酚+舒芬太尼靶控維持）；采取提高室溫等一系列措施，使患者體溫保持36℃；嚴格控制輸液量，手術方法同傳統組，盡量不置腹腔引流管，若必須放置，則自右肋緣下輔助孔置入直徑6 mm細硅膠引流管，引流管周圍附加注射利多卡因+布比卡因混合液少量；術畢患者清醒后拔出氣管插管，返回麻醉復蘇室，由復蘇室護士給予患者口服奧美拉唑20 mg+布洛芬緩釋片300 mg+復方對乙酰氨基酚1片，半小時后返回病房；術前0.5 h靜脈預防性使用一次抗生素，術后使用抗生素少于3 d，帯引流管患者術后盡量24 h內拔除，術后6 h下床，腸鳴音恢復即可飲水進食。③鎮痛方法：術前1 h口服加巴噴丁600 mg，術中于各穿刺點腹膜外各層進行周圍浸潤阻滯，2～3 mL/點（2%利多卡因+0.35%布比卡因各5 mL混合）。切開皮膚，穿刺置入套管。術后返回麻醉復蘇室后，給予奧美拉唑+芬必得+復方對乙酰氨基酚片口服，回病房后，不再用鎮痛藥物。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評估
觀察并記錄患者術后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h及72 h的NRS評分及其疼痛程度（0分無痛；1～3分輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛，不能入睡或者睡眠中痛醒；10分劇痛），并根據情況給予相應處理。輕度疼痛應用熱療、按摩、聊天等非藥物止痛方法，同時，保持病室的舒適安靜，協助患者取舒適的臥位。中度及以上的疼痛，調整鎮痛方案，鎮痛藥物的用量、用法與輸注速度。術后48 h采用問卷方式調查患者對鎮痛效果的滿意度（很滿意、不滿意、滿意、非常滿意）。
1.3.2 術后恢復情況
包括術后肌注阿片類藥物、口服曲馬多片、下床活動時間、進飲食時間、排氣和排便時間、引流管留置時間及術后住院時間和術后并發癥（惡心嘔吐、尿潴留、呼吸受限）等。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后NRS評分比較
結果見表 3。從表 3可見，FTS組患者術后不同時相NRS評分均明顯低于傳統組（P < 0.01）。結果提示，多模式鎮痛對于LC術后早期疼痛（術后1 h和4 h）具有明顯的鎮痛作用，而且在術后8 h仍能對活動狀態下疼痛起到確切緩解作用，同時FTS組在術后24 h、48 h和72 h也體現出較傳統組更好的鎮痛效果，說明多模式鎮痛的時程較長。
表3
2組患者術后不同時相NRS評分比較結果（分，2.2 2組患者術后下床活動時間、進飲食時間、排氣時間、排便時間、引流管留置時間、72 h睡眠時間及術后住時間比較
FTS組腹腔引流管放置率明顯低于傳統組〔13.3%（18/135）比31.6%（42/133），P < 0.01〕，FTS組術后下床活動時間、肛門排氣、排便時間、進飲食時間、引流管留置時間及術后住院時間均明顯短于傳統組（P < 0.01），72 h時的睡眠時間明顯長于傳統組（P < 0.01）。見表 4。
表4
2組患者術后各項參數比較結果
2.3 2組患者術后不良反應情況比較
不良反應主要表現為惡心嘔吐，FTS組的惡心嘔吐發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P < 0.01），其他不良反應如返酸、尿潴留及呼吸困難發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 5。
表5
2組患者術后不良反應比較〔例（%）〕
2.4 2組患者術后鎮痛效果比較
結果見表 6。從表 6可見，FTS組對鎮痛效果很不滿意和不滿意者占10.3%，滿意和非常滿意占89.6%；而傳統組對鎮痛效果很不滿意和不滿意占67.7%，滿意和非常滿意占32.3%；也就是說，傳統組約67.7%患者對術后鎮痛效果不滿意，FTS組89.6%的患者對多模式鎮痛效果感到滿意和非常滿意，結果提示圍手術期多模式鎮痛對LC術后患者基本能夠達到“無痛”。
表6
2組患者術后鎮痛效果比較〔例（%）〕
3 討論
術后疼痛是一種不良的傷害性刺激，可引起機體一系列復雜的生理心理反應，直接影響疾病發生、發展和轉歸，成為術后并發癥和病死率增加的重要影響因素[12-16]。LC手術雖然屬于微創技術，但仍存在切口痛、內臟痛以及CO2刺激引起的肩背痛、術后惡心嘔吐等不良反應[17-20]。然而，多數外科醫師忽視手術后患者的疼痛感受。在本研究中傳統組的133例患者中，有67.7%的患者對術后鎮痛很不滿意或不滿意，而滿意者僅有32.3%，說明大多數LC術后患者需要完善的術后疼痛控制。
傳統的術后疼痛控制一般都在術后才開始進行。然而，研究[21-22]表明，疼痛的產生除了因為5-羥色胺、緩激肽、組胺等物質的釋放外，最主要還是由于前列腺素的產生和釋放，而前列腺素的釋放并不是在患者術后蘇醒時，而是在手術開始的那一刻。本研究中FTS組在患者圍手術期實施包括麻醉前口服加巴噴丁、優化麻醉藥物、穿刺孔利多卡因+布比卡因浸潤阻滯、術后非甾體抗炎藥等多種鎮痛措施、多種鎮痛藥物聯合使用，給予患者持續的多模式鎮痛，從而有效地預防和治療術后疼痛。
我們在LC手術圍手術期應用多模式鎮痛技術，定時評估患者的疼痛情況，并在預見疼痛出現前實施鎮痛措施，結果FTS組術后疼痛評分均明顯低于傳統組（P < 0.01）。在術后排氣時間、下床活動時間及術后住院時間上，FTS組較傳統組明顯提前（P < 0.01），且相關并發癥的發生沒有增加，可見多模式鎮痛與傳統鎮痛方法相比較，能有效減輕和控制術后的疼痛，加速患者術后康復進程[23-24]。
我們的經驗表明，多模式鎮痛在臨床實施過程中應注意：①成立FTS小組，成員包括外科醫師、麻醉師、責任護士，分工協作。②醫護人員要認真落實FTS及多模式鎮痛的相關知識宣教，減輕患者的緊張與不安，取得患者及家屬的信任，主動配合術后康復及疼痛評估計劃[25-26]。③麻醉醫師術前常規訪視手術患者，并進一步做好多模式鎮痛的相關知識宣教，在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如丙泊酚、七氟醚以及短效的阿片類藥，盡量避免使用肌肉松弛劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。④使用易掌握的疼痛評估工具。目前臨床常用的疼痛評分方法有視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）、NRS、面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）、語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS），本研究采用的疼痛評估工具為NRS，該評估方法直觀、便捷、易操作，護士和患者均能較好掌握，依從性好。
本研究結果表明，與傳統模式下的LC相比，基于FTS理念的無痛LC術可明顯減輕術后患者疼痛，加快術后恢復進程，縮短手術后恢復時間。其優勢在于：①維持內環境的穩態；②降低應激；③充分術后鎮痛；④促進腸功能的恢復、早期下床活動；⑤住院時間縮短，床位周轉加快。
總之，筆者認為，“無痛”的LC術須建立在FTS理念基礎上采取多模式鎮痛才能以最有效、最安全、最經濟的方式使患者在“無痛”和“舒適”的狀態下達到迅速康復的目的。患者圍手術期經多模式鎮痛管理，使術后患者舒適度和滿意度大幅增加，也符合“以人為本”的醫學理念及國家衛計委對“三好一滿意”的總體要求，有積極的現實意義，值得臨床推廣。
