引用本文： 馬成志, 孫巖, 張海峰, 張雷, 曾兆林. 封閉式單層胰腸吻合技術在胰十二指腸切除術中的效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 577-580. doi: 10.7507/1007-9424.20160155 復制
1909年德國外科醫生Kausch [1]成功完成第1例胰十二指腸切除術，1935年Whipple等[2]完成了以其名字命名的經典手術。自此以后，胰十二指腸切除術就成為了治療胰頭部惡性腫瘤、壺腹部周圍癌、胰頭及十二指腸部損傷等疾病的常規治療術式。雖然近幾年來胰十二指腸切除術后的死亡率已降至 < 5% [3-6]，但是術后并發癥發生率仍然較高[7]，其中胰瘺發生率為2%～22% [8-10]。胰腸吻合是影響胰瘺發生的重要因素之一，但目前還沒有一種胰腸吻合方式能夠完全避免胰腸吻合術后胰瘺的發生。近期我院報道了一種新的胰腸吻合方式——封閉式單層胰腸吻合技術[11]。本研究為了進一步探討該胰腸吻合技術在胰十二指腸切除術中的應用效果，現對我院2014年1月至2015年5月期間行胰十二指腸切除術的85例患者的病例資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014年1月至2015年5月期間在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院接受胰十二指腸切除手術的患者85例，剔除合并心、肺、肝、腎等功能不全的患者。男56例，女29例；年齡為38～75歲，（57.27±5.16）歲。胰頭癌33例，壺腹部癌15例，十二指腸乳頭癌21例，膽總管下段癌16例。采用封閉式單層胰腸吻合術28例（封閉式單層胰腸吻合組），采用胰管空腸黏膜端側吻合術27例（胰管空腸黏膜端側吻合組），采用端端套入式胰腸吻合30例（端端套入式胰腸吻合組），3組患者在性別、年齡、白蛋白水平、胰管直徑等方面的差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者術前資料比較
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉方式，切除胰頭及十二指腸后，消化道的重建采用以下方式。
1.2.1 封閉式單層胰腸吻合術（圖 1 ）
圖1
示封閉式單層胰腸吻合示意圖??圖２?示胰管空腸黏膜端側吻合術示意圖??圖３?示端端套入式胰腸吻合示意圖
于胰腺斷端尋找到主胰管，根據主胰管擴張程度決定是否放置內引流支撐管，充分游離胰腺斷端約2 cm。距遠端空腸殘端約5 cm處將空腸行全層切開，切口大小由主胰管直徑決定。應用4-0可吸收雙針縫線進行縫合，一針從空腸內腔表面穿過全層到達空腸外表面，其距離根據胰腺殘端厚度而定；另一針從主胰管內側表面穿過胰腺殘端全層到達胰腺外表面，出針孔距離胰腺殘端約0.5 cm。如此共縫合6針，前后兩針夾角為60°。打結時需打在吻合口的外側，最后在吻合口上下約1 cm處各加固一針[11]。
1.2.2 胰管空腸黏膜端側吻合術（圖 2 ）
尋找主胰管，注意主胰管要足夠長，不要損傷，放置內引流支撐管縫合固定，在對應胰腺斷端切開空腸漿肌層，切口約胰腺斷端大小，空腸漿肌層需向兩側稍加游離，顯露其黏膜層，約與胰腺斷面直徑相當，將胰腺殘端后緣組織與空腸漿肌層間斷縫合，針對主胰管位置用尖刀在空腸黏膜戳一小孔，約胰管直徑大小，胰管與空腸黏膜后壁間斷縫合3～4針后，將內引流管支撐插入空腸，然后胰管與空腸黏膜前壁間斷縫合2～3針，最后將胰腺斷端前緣與空腸漿肌層間斷縫合。
1.2.3 端端套入式胰腸吻合（圖 3 ）
將胰腺殘端向體尾部游離約3 cm并作U形縫合，找出主胰管，放置并固定胰管內引流支撐管。在距胰腺斷面3 cm處用4-0可吸收線將胰腺殘端后唇組織與空腸后壁漿肌層作間斷縫合，然后將空腸斷端全層與胰腺殘端間斷縫合數針后，再將空腸前壁推上胰腺，即空腸漿膜面與胰腺外膜組織相貼，形成反折自然套入，最后將套上的空腸前壁漿肌層與胰腺前唇組織縫合[12-13]。
1.3 觀察指標
記錄所有患者的胰腸吻合時間、腹腔引流管拔管時間、術后住時間。術后每天記錄引流液量并在術后第3 d開始時檢測引流液中淀粉酶濃度以判斷是否有胰瘺，且根據臨床參數對胰瘺進行分級（術后是否發生胰瘺的危險因素有很多[14]且其分級需根據國際胰瘺研究組織對其的定義[15]）。胰瘺的判斷標準為：自術后第3 d開始，術中放置的引流管或穿刺引流管的引流液中淀粉酶的濃度大于正常血清淀粉酶測定值上限的3倍。胰瘺分級：A級胰瘺，又稱作“生化胰瘺”，術后腹腔引流超過3 d但未超過3周，無腹腔感染征象，無需特殊治療；B級胰瘺，腹腔引流時間超過3周或者發生腹腔感染，需要改變處理策略或調整臨床路徑，但一般不需要侵入性手段進行干預；C級胰瘺，需要手術或介入治療，或者出現死亡等嚴重事件[16-17]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用百分率表示，選用正態檢驗、方差分析、t檢驗或卡方檢驗對資料進行分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
結果見表 2。從表 2可見：①胰腸吻合時間在封閉式單層胰腸吻合組明顯少于胰管空腸黏膜端側吻合組（P < 0.05）和端端套入式胰腸吻合組（P < 0.05），胰管空腸黏膜端側吻合組和端端套入式胰腸吻合組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；②腹腔引流管拔管時間在封閉式單層胰腸吻合組明顯少于端端套入式胰腸吻合組（P < 0.05），但與胰管空腸黏膜端側吻合組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；③術后住院時間在3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；④胰瘺發生率在3組間比較差異亦均無統計學意義（P > 0.05），并且封閉式單層胰腸吻合組的1例胰瘺為A級，胰管空腸黏膜端側吻合組A、B級胰瘺各1例，端端套入式胰腸吻合組A級1例、B級2例。
表2
3組患者術中及術后情況比較
3 討論
胰十二指腸切除術后較常見且最嚴重的并發癥就是胰瘺[18-19]，它嚴重威脅著患者的生命，延長患者術后住院時間，增加患者經濟負擔，降低患者術后生活質量，而且腹部較大手術后胃腸蠕動明顯減慢，各種消化液積存于吻合口周圍，造成其壓力過高，消化液經激活后進一步腐蝕吻合口[20]。目前，胰瘺的發生因素包括胰腺殘端質地、白蛋白水平、主胰管直徑、胰腸吻合方式的選擇[21]等，然而吻合方式是唯一可以通過手術改變的，故近幾年胰腸吻合方式的選擇逐漸被重視。
胰腸吻合方式的選擇是胰十二指腸切除術后是否發生胰瘺的關鍵，其技術操作復雜且缺乏標準性[22]。至今，胰腸吻合方式經文獻報道過的至少80余種，但臨床上各種吻合方式的演變均來源于傳統的Child、Whipple等術式，包括胰管空腸黏膜端側吻合、胰管空腸端端套入式吻合、捆綁式胰腸吻合技術等[23]。Grobmyer等[24]曾提出，理想的胰腸吻合需具備以下幾點：①可適合于所有患者；②容易學習、易于操作、易教；③胰瘺發生率較低。故胰腸吻合方式的選擇需根據外科醫生的手術經驗及術中具體情況而定，其方式的改進及規范化是臨床醫師所迫切需要的。Kwon等[25]詳細描述了單層端側胰腸吻合方式，它雖然明顯縮短了吻合的時間，但是該技術受到操作熟練程度的影響，且并未減少胰瘺的發生。
封閉式單層胰腸吻合方式相對符合消化道重建的解剖關系，真正恢復了消化道的連續性，相對于胰腺殘端來說，此吻合方式避免了套入式吻合所引起的因胰腺殘端被消化液腐蝕而引起的出血、感染等。盡管胰管空腸黏膜的端側吻合也可以真正恢復消化道的連續性，但操作時可能發生胰管的撕裂，而封閉式單層胰腸吻合技術一并縫合胰管及胰腺全層，吻合口不留死腔、張力減小，胰管不易撕裂，可以防止胰瘺的發生。
封閉式單層胰腸吻合方式在原有經典吻合的基礎上有所簡化，文獻報道較少[11]，選擇該術式進行研究主要是探索其安全性和可靠性。本研究回顧性分析了我院采取封閉式單層胰腸吻合的臨床效果，并與胰管空腸黏膜端側吻合和端端套入式胰腸吻合進行對比分析，結果發現，封閉式單層胰腸吻合組的胰腸吻合時間明顯少于其他2組，其主要是因為單層的6針縫合明顯減少了吻合時間。吻合時間的縮短一方面可以降低麻醉及手術的風險，尤其對高齡及心肺功能較差的患者；另一方面，封閉式單層胰腸吻合只需縫合單層組織且針數較少，使操作簡單易行，也更加便于臨床醫師掌握。另外，本研究結果還顯示，封閉式單層胰腸吻合組胰瘺發生例數比其他2組都略少且輕，盡管差異無統計學意義，但至少證明該吻合方式是安全、可靠的，若能收集更多的病例，可能會得出更可靠的結果。
綜上所述，根據經典胰腸吻合方式所改進的封閉式單層胰腸吻合方式具有操作簡單、手術時間短、易于掌握，術后胰瘺的發生率較低的優點，它是一種安全、有效的胰腸吻合方式。
1909年德國外科醫生Kausch [1]成功完成第1例胰十二指腸切除術，1935年Whipple等[2]完成了以其名字命名的經典手術。自此以后，胰十二指腸切除術就成為了治療胰頭部惡性腫瘤、壺腹部周圍癌、胰頭及十二指腸部損傷等疾病的常規治療術式。雖然近幾年來胰十二指腸切除術后的死亡率已降至 < 5% [3-6]，但是術后并發癥發生率仍然較高[7]，其中胰瘺發生率為2%～22% [8-10]。胰腸吻合是影響胰瘺發生的重要因素之一，但目前還沒有一種胰腸吻合方式能夠完全避免胰腸吻合術后胰瘺的發生。近期我院報道了一種新的胰腸吻合方式——封閉式單層胰腸吻合技術[11]。本研究為了進一步探討該胰腸吻合技術在胰十二指腸切除術中的應用效果，現對我院2014年1月至2015年5月期間行胰十二指腸切除術的85例患者的病例資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014年1月至2015年5月期間在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院接受胰十二指腸切除手術的患者85例，剔除合并心、肺、肝、腎等功能不全的患者。男56例，女29例；年齡為38～75歲，（57.27±5.16）歲。胰頭癌33例，壺腹部癌15例，十二指腸乳頭癌21例，膽總管下段癌16例。采用封閉式單層胰腸吻合術28例（封閉式單層胰腸吻合組），采用胰管空腸黏膜端側吻合術27例（胰管空腸黏膜端側吻合組），采用端端套入式胰腸吻合30例（端端套入式胰腸吻合組），3組患者在性別、年齡、白蛋白水平、胰管直徑等方面的差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者術前資料比較
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉方式，切除胰頭及十二指腸后，消化道的重建采用以下方式。
1.2.1 封閉式單層胰腸吻合術（圖 1 ）
圖1
示封閉式單層胰腸吻合示意圖??圖２?示胰管空腸黏膜端側吻合術示意圖??圖３?示端端套入式胰腸吻合示意圖
于胰腺斷端尋找到主胰管，根據主胰管擴張程度決定是否放置內引流支撐管，充分游離胰腺斷端約2 cm。距遠端空腸殘端約5 cm處將空腸行全層切開，切口大小由主胰管直徑決定。應用4-0可吸收雙針縫線進行縫合，一針從空腸內腔表面穿過全層到達空腸外表面，其距離根據胰腺殘端厚度而定；另一針從主胰管內側表面穿過胰腺殘端全層到達胰腺外表面，出針孔距離胰腺殘端約0.5 cm。如此共縫合6針，前后兩針夾角為60°。打結時需打在吻合口的外側，最后在吻合口上下約1 cm處各加固一針[11]。
1.2.2 胰管空腸黏膜端側吻合術（圖 2 ）
尋找主胰管，注意主胰管要足夠長，不要損傷，放置內引流支撐管縫合固定，在對應胰腺斷端切開空腸漿肌層，切口約胰腺斷端大小，空腸漿肌層需向兩側稍加游離，顯露其黏膜層，約與胰腺斷面直徑相當，將胰腺殘端后緣組織與空腸漿肌層間斷縫合，針對主胰管位置用尖刀在空腸黏膜戳一小孔，約胰管直徑大小，胰管與空腸黏膜后壁間斷縫合3～4針后，將內引流管支撐插入空腸，然后胰管與空腸黏膜前壁間斷縫合2～3針，最后將胰腺斷端前緣與空腸漿肌層間斷縫合。
1.2.3 端端套入式胰腸吻合（圖 3 ）
將胰腺殘端向體尾部游離約3 cm并作U形縫合，找出主胰管，放置并固定胰管內引流支撐管。在距胰腺斷面3 cm處用4-0可吸收線將胰腺殘端后唇組織與空腸后壁漿肌層作間斷縫合，然后將空腸斷端全層與胰腺殘端間斷縫合數針后，再將空腸前壁推上胰腺，即空腸漿膜面與胰腺外膜組織相貼，形成反折自然套入，最后將套上的空腸前壁漿肌層與胰腺前唇組織縫合[12-13]。
1.3 觀察指標
記錄所有患者的胰腸吻合時間、腹腔引流管拔管時間、術后住時間。術后每天記錄引流液量并在術后第3 d開始時檢測引流液中淀粉酶濃度以判斷是否有胰瘺，且根據臨床參數對胰瘺進行分級（術后是否發生胰瘺的危險因素有很多[14]且其分級需根據國際胰瘺研究組織對其的定義[15]）。胰瘺的判斷標準為：自術后第3 d開始，術中放置的引流管或穿刺引流管的引流液中淀粉酶的濃度大于正常血清淀粉酶測定值上限的3倍。胰瘺分級：A級胰瘺，又稱作“生化胰瘺”，術后腹腔引流超過3 d但未超過3周，無腹腔感染征象，無需特殊治療；B級胰瘺，腹腔引流時間超過3周或者發生腹腔感染，需要改變處理策略或調整臨床路徑，但一般不需要侵入性手段進行干預；C級胰瘺，需要手術或介入治療，或者出現死亡等嚴重事件[16-17]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用百分率表示，選用正態檢驗、方差分析、t檢驗或卡方檢驗對資料進行分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
結果見表 2。從表 2可見：①胰腸吻合時間在封閉式單層胰腸吻合組明顯少于胰管空腸黏膜端側吻合組（P < 0.05）和端端套入式胰腸吻合組（P < 0.05），胰管空腸黏膜端側吻合組和端端套入式胰腸吻合組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；②腹腔引流管拔管時間在封閉式單層胰腸吻合組明顯少于端端套入式胰腸吻合組（P < 0.05），但與胰管空腸黏膜端側吻合組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；③術后住院時間在3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；④胰瘺發生率在3組間比較差異亦均無統計學意義（P > 0.05），并且封閉式單層胰腸吻合組的1例胰瘺為A級，胰管空腸黏膜端側吻合組A、B級胰瘺各1例，端端套入式胰腸吻合組A級1例、B級2例。
表2
3組患者術中及術后情況比較
3 討論
胰十二指腸切除術后較常見且最嚴重的并發癥就是胰瘺[18-19]，它嚴重威脅著患者的生命，延長患者術后住院時間，增加患者經濟負擔，降低患者術后生活質量，而且腹部較大手術后胃腸蠕動明顯減慢，各種消化液積存于吻合口周圍，造成其壓力過高，消化液經激活后進一步腐蝕吻合口[20]。目前，胰瘺的發生因素包括胰腺殘端質地、白蛋白水平、主胰管直徑、胰腸吻合方式的選擇[21]等，然而吻合方式是唯一可以通過手術改變的，故近幾年胰腸吻合方式的選擇逐漸被重視。
胰腸吻合方式的選擇是胰十二指腸切除術后是否發生胰瘺的關鍵，其技術操作復雜且缺乏標準性[22]。至今，胰腸吻合方式經文獻報道過的至少80余種，但臨床上各種吻合方式的演變均來源于傳統的Child、Whipple等術式，包括胰管空腸黏膜端側吻合、胰管空腸端端套入式吻合、捆綁式胰腸吻合技術等[23]。Grobmyer等[24]曾提出，理想的胰腸吻合需具備以下幾點：①可適合于所有患者；②容易學習、易于操作、易教；③胰瘺發生率較低。故胰腸吻合方式的選擇需根據外科醫生的手術經驗及術中具體情況而定，其方式的改進及規范化是臨床醫師所迫切需要的。Kwon等[25]詳細描述了單層端側胰腸吻合方式，它雖然明顯縮短了吻合的時間，但是該技術受到操作熟練程度的影響，且并未減少胰瘺的發生。
封閉式單層胰腸吻合方式相對符合消化道重建的解剖關系，真正恢復了消化道的連續性，相對于胰腺殘端來說，此吻合方式避免了套入式吻合所引起的因胰腺殘端被消化液腐蝕而引起的出血、感染等。盡管胰管空腸黏膜的端側吻合也可以真正恢復消化道的連續性，但操作時可能發生胰管的撕裂，而封閉式單層胰腸吻合技術一并縫合胰管及胰腺全層，吻合口不留死腔、張力減小，胰管不易撕裂，可以防止胰瘺的發生。
封閉式單層胰腸吻合方式在原有經典吻合的基礎上有所簡化，文獻報道較少[11]，選擇該術式進行研究主要是探索其安全性和可靠性。本研究回顧性分析了我院采取封閉式單層胰腸吻合的臨床效果，并與胰管空腸黏膜端側吻合和端端套入式胰腸吻合進行對比分析，結果發現，封閉式單層胰腸吻合組的胰腸吻合時間明顯少于其他2組，其主要是因為單層的6針縫合明顯減少了吻合時間。吻合時間的縮短一方面可以降低麻醉及手術的風險，尤其對高齡及心肺功能較差的患者；另一方面，封閉式單層胰腸吻合只需縫合單層組織且針數較少，使操作簡單易行，也更加便于臨床醫師掌握。另外，本研究結果還顯示，封閉式單層胰腸吻合組胰瘺發生例數比其他2組都略少且輕，盡管差異無統計學意義，但至少證明該吻合方式是安全、可靠的，若能收集更多的病例，可能會得出更可靠的結果。
綜上所述，根據經典胰腸吻合方式所改進的封閉式單層胰腸吻合方式具有操作簡單、手術時間短、易于掌握，術后胰瘺的發生率較低的優點，它是一種安全、有效的胰腸吻合方式。
