引用本文： 胡麗萍, 王暉, 史永照, 李學慶, 高斌, 程志儉. 腔鏡輔助下巨大甲狀腺腫物手術中喉返神經監測的臨床效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 573-576. doi: 10.7507/1007-9424.20160154 復制
近年來，隨著微創技術的不斷提高，越來越多的國內外專家開始開展利用小切口的微創技術進行甲狀腺腺葉切除手術的探索，已積累了豐富的經驗并取得了較好的成果[1-2]。但對于巨大甲狀腺腫物的患者，既要做到美觀又要杜絕神經損傷等嚴重并發癥的發生，是目前手術方式選擇的一大難題[3]。我們應用喉返神經監測儀，在腔鏡輔助下，使用超聲刀在頸前行小切口巨大甲狀腺次全或全切除術，取得較好效果并總結了一定的經驗，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入標準
術前均行喉鏡檢查，聲帶活動好、聲音無嘶啞等，以判定喉返神經無損傷；均為腔鏡輔助下行甲狀腺腺葉次全切除或全切除術；良性甲狀腺結節性疾病（包括甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、囊性變、腺腫或腺瘤伴囊性變），低度惡性的分化型甲狀腺癌，孤立的實性甲狀腺結節直徑≥4.0 cm或單側甲狀腺體積≥3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。
1.2 納入患者的一般資料
對上海市第五人民醫院2013年1月至2015年6月期間收治的158例巨大甲狀腺腫物患者進行回顧性分析，其中男29例，女129例（男:女=1 : 4.45）；年齡25～73歲，（46.34±9.26）歲。良性疾病121例，包括甲狀腺腺瘤42例，結節性甲狀腺腫47例，囊性變16例，腺腫或腺瘤伴囊性變16例；惡性腫瘤37例，包括甲狀腺乳頭狀癌17例，甲狀腺微小乳頭狀癌20例。行甲狀腺單側葉次全切除術32例，單側葉及峽部全切除94例，單側葉及峽部全切除加對側葉次全切除12例，雙側葉次全切除20例，其中37例惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃。根據術中是否行喉返神經監測分為喉返神經監測組（79例）和喉返神經未監測組（79例）。術前評估2組在性別、年齡、疾病類型等差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的一般臨床病例資料比較
1.3 方法
1.3.1 喉返神經監測組
患者均取平臥、頭稍后仰位全麻，術中均采用氣管插管式電極的加強型導管進行氣管插管（男、女式導管內徑分別為7.0 mm、6.0 mm），電極與雙側聲帶充分接觸，將刺激探頭的電極與參考電極分別置入患者胸壁皮下及肩背側皮下并固定，使電極連接線與神經監測儀（神經監測儀器為上海諾誠電氣有限公司生產的SmartIOM實時肌電圖監護儀）相連形成回路，直流電刺激的電流范圍為0～3 mA，誘發肌電圖波形振幅的刺激閾值設為100μV。取胸骨上緣正中約20 mm做一2～3 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開白線，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本Olympus公司生產），以超聲刀（美國強生公司ETHICON系列）切割血管及甲狀腺組織，術中在顯露氣管食管溝后開始尋找喉返神經，沿氣管長軸鈍性分離周圍組織，從甲狀腺下極下方的背側到喉返神經入喉處的行走路徑及可疑纖維條索上多位點，用刺激探頭尋找可疑組織，若探測儀發出規律的“嘟嘟”聲音，顯示器上出現明顯的喉肌電圖，則證實喉返神經就在附近。術中常規行冰凍病理切片，惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃，若不符合納入標準，則行相應治療，排除入組，術后置細硅膠管引流。術后出現聲音嘶啞者則術后第1 d復查喉鏡，若聲帶活動異常（如不對稱或固定等）則判定喉返神經損傷，已判定喉返神經損傷者術后每2周復查喉鏡，評估神經恢復情況，聲帶功能恢復后，復查1次喉鏡。
1.3.2 喉返神經未監測組
患者氣管內插管全麻后，取平臥、頭稍后仰位，取胸骨上緣正中20 mm沿皮紋做一2～3 cm弧形切口，電刀依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開白線，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本Olympus公司生產），以超聲刀（美國強生公司ETHICON系列）切割血管及甲狀腺組織，術中在顯露氣管食管溝后開始尋找喉返神經，將腺體向上牽拉，使氣管側壁與頸動脈鞘及甲狀腺下極的三角間隙擴大，沿氣管長軸鈍性分離周圍組織，從甲狀腺下極下方的背側到喉返神經入喉處的行走路徑，肉眼確認喉返神經及分支，神經呈白色發亮的條束狀。術中常規行冰凍病理切片，惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃，若不符合納入標準，則行相應治療，排除入組，術后置細硅膠管引流。術后喉返神經評估及復查同喉返神經監測組。
1.4 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后暫時性及永久性喉返神經損傷發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
158例患者均順利完成腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術。喉返神經監測組的手術時間明顯短于喉返神經未監測組（P < 0.05），喉返神經監測組的術中出血量和術后引流量均明顯少于喉返神經未監測組（均P < 0.05），但2組的術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術后隨訪8周，喉返神經監測組暫時性神經損傷發生率明顯低于喉返神經未監測組（P < 0.05），永久性神經損傷發生率2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者臨床指標比較
3 討論
喉返神經損傷是目前甲狀腺手術中最常見也是最嚴重的并發癥之一[4-8]。術中喉返神經的監測和保護大體分3種方式：①頸叢麻醉下靠詢問患者發音情況以避免神經損傷，但由于術中患者精神緊張、心率、血壓不穩定等因素，目前此法已基本棄用。②傳統手術下主動顯露并保護喉返神經[9-12]。研究[9, 13-14]表明，術中全程顯露喉返神經，術后喉返神經及迷走神經肌電信號與術前相比差異有統計學意義，主要是因為術后疤痕形成、術中過度牽拉等因素，所以顯露需要精細的解剖與豐富的經驗。③喉肌電檢測技術，此大體分為三個階段，第一個階段是1969年，Flisberg等[15]首先在手術中使用肌電圖描記法來監測和識別喉返神經，第二階段是1985年James等[16]報道了手術中使用電流刺激喉返神經的方法，第三階段是1996年Eisele [17]報道術中肌電圖結合氣管插管的方法。2011年美國內分泌外科協會（AAES）推出了甲狀腺及甲狀旁腺術中喉返神經電生理監測的國際標準與指南[18]。
對于巨大甲狀腺結節的治療，做到既要微創美觀，又要手術徹底，并且防止神經損傷。目前對于巨大雖沒有統一的標準，本研究將孤立的實性甲狀腺結節直徑≥4.0 cm或單側甲狀腺體積≥3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm者歸于巨大甲狀腺結節。本研究中的喉返神經未監測組應用腔鏡輔助技術治療，雖然達到了微創美觀的效果，但是切口小而結節大，鈍性分離甲狀腺背側時操作空間狹小，喉返神經暴露較困難[19-21]，
同時術中也會試探性地部分切開可疑條索組織，這樣會造成出血量增加，導致喉返神經損傷的幾率也隨之增高。喉返神經損傷因素較多，包括喉返神經解剖變異、疾病導致的喉返神經行徑變化、縫線誤扎、誤斷等[22-25]。本研究中喉返神經監測組應用腔鏡輔助技術的同時利用喉返神經監測儀監測，既達到美觀的效果，又不會因過度擔心喉返神經損傷而縮小手術的清除范圍、增加術后復發的概率，更不會因為神經與血管的困難鑒別需依靠部分剪斷試驗是否出血區別而增加出血量。
本研究結果發現，喉返神經監測儀可減少暫時性喉返神經損傷的幾率，但永久性喉返神經損傷在2組之間比較差異無統計學意義，這可能與甲狀腺外科醫師精細的喉返神經顯露技術有關[23, 26]。喉返神經監測組的手術時間較喉返神經未監測組明顯縮短，術中利用神經探測儀能方便快捷地尋找神經，將刺激電流量設定為3.0 mA，在可疑條索進行盲探，于波幅最強處鈍性解剖分離，常易暴露神經；刺激電流降低至1.0 mA，可鑒別神經分支與周圍小血管或者纖維筋膜等，有利于喉返神經分支的保護。
腔鏡輔助巨大甲狀腺手術中喉返神經監測的應用，具有創傷小、恢復快、并發癥少、瘢痕不明顯等優點，給患者及家屬心理上帶來安全感，術中形成的肌電圖也可作為證據，大大減少了術后因懷疑神經損傷引起的并發癥等的醫療糾紛；神經監測也有利于青年醫師的培養，使青年醫師對喉返神經的解剖更為熟悉，保證手術安全進行。然而喉返神經監測技術也有一定的不足，如麻醉的影響，麻醉既不能過深以影響神經的傳導功能和監控效果，又要避免麻醉過淺致手術刺激引起不良反應；術中因設備故障、探針漏電等原因導致的信號丟失；臨床監測的最小監測電流閾值未達成共識，術中監測到改變的肌電信號到底是喉返神經哪種程度損傷，目前無相關研究報道。相信隨著我們經驗的累積和國內外各種標準化的推進，喉返神經監測在疑難甲狀腺手術中的應用會更加廣闊。
近年來，隨著微創技術的不斷提高，越來越多的國內外專家開始開展利用小切口的微創技術進行甲狀腺腺葉切除手術的探索，已積累了豐富的經驗并取得了較好的成果[1-2]。但對于巨大甲狀腺腫物的患者，既要做到美觀又要杜絕神經損傷等嚴重并發癥的發生，是目前手術方式選擇的一大難題[3]。我們應用喉返神經監測儀，在腔鏡輔助下，使用超聲刀在頸前行小切口巨大甲狀腺次全或全切除術，取得較好效果并總結了一定的經驗，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者納入標準
術前均行喉鏡檢查，聲帶活動好、聲音無嘶啞等，以判定喉返神經無損傷；均為腔鏡輔助下行甲狀腺腺葉次全切除或全切除術；良性甲狀腺結節性疾病（包括甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫、囊性變、腺腫或腺瘤伴囊性變），低度惡性的分化型甲狀腺癌，孤立的實性甲狀腺結節直徑≥4.0 cm或單側甲狀腺體積≥3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。
1.2 納入患者的一般資料
對上海市第五人民醫院2013年1月至2015年6月期間收治的158例巨大甲狀腺腫物患者進行回顧性分析，其中男29例，女129例（男:女=1 : 4.45）；年齡25～73歲，（46.34±9.26）歲。良性疾病121例，包括甲狀腺腺瘤42例，結節性甲狀腺腫47例，囊性變16例，腺腫或腺瘤伴囊性變16例；惡性腫瘤37例，包括甲狀腺乳頭狀癌17例，甲狀腺微小乳頭狀癌20例。行甲狀腺單側葉次全切除術32例，單側葉及峽部全切除94例，單側葉及峽部全切除加對側葉次全切除12例，雙側葉次全切除20例，其中37例惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃。根據術中是否行喉返神經監測分為喉返神經監測組（79例）和喉返神經未監測組（79例）。術前評估2組在性別、年齡、疾病類型等差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者的一般臨床病例資料比較
1.3 方法
1.3.1 喉返神經監測組
患者均取平臥、頭稍后仰位全麻，術中均采用氣管插管式電極的加強型導管進行氣管插管（男、女式導管內徑分別為7.0 mm、6.0 mm），電極與雙側聲帶充分接觸，將刺激探頭的電極與參考電極分別置入患者胸壁皮下及肩背側皮下并固定，使電極連接線與神經監測儀（神經監測儀器為上海諾誠電氣有限公司生產的SmartIOM實時肌電圖監護儀）相連形成回路，直流電刺激的電流范圍為0～3 mA，誘發肌電圖波形振幅的刺激閾值設為100μV。取胸骨上緣正中約20 mm做一2～3 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開白線，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本Olympus公司生產），以超聲刀（美國強生公司ETHICON系列）切割血管及甲狀腺組織，術中在顯露氣管食管溝后開始尋找喉返神經，沿氣管長軸鈍性分離周圍組織，從甲狀腺下極下方的背側到喉返神經入喉處的行走路徑及可疑纖維條索上多位點，用刺激探頭尋找可疑組織，若探測儀發出規律的“嘟嘟”聲音，顯示器上出現明顯的喉肌電圖，則證實喉返神經就在附近。術中常規行冰凍病理切片，惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃，若不符合納入標準，則行相應治療，排除入組，術后置細硅膠管引流。術后出現聲音嘶啞者則術后第1 d復查喉鏡，若聲帶活動異常（如不對稱或固定等）則判定喉返神經損傷，已判定喉返神經損傷者術后每2周復查喉鏡，評估神經恢復情況，聲帶功能恢復后，復查1次喉鏡。
1.3.2 喉返神經未監測組
患者氣管內插管全麻后，取平臥、頭稍后仰位，取胸骨上緣正中20 mm沿皮紋做一2～3 cm弧形切口，電刀依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開白線，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本Olympus公司生產），以超聲刀（美國強生公司ETHICON系列）切割血管及甲狀腺組織，術中在顯露氣管食管溝后開始尋找喉返神經，將腺體向上牽拉，使氣管側壁與頸動脈鞘及甲狀腺下極的三角間隙擴大，沿氣管長軸鈍性分離周圍組織，從甲狀腺下極下方的背側到喉返神經入喉處的行走路徑，肉眼確認喉返神經及分支，神經呈白色發亮的條束狀。術中常規行冰凍病理切片，惡性腫瘤患者均行中央區淋巴結清掃，若不符合納入標準，則行相應治療，排除入組，術后置細硅膠管引流。術后喉返神經評估及復查同喉返神經監測組。
1.4 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后暫時性及永久性喉返神經損傷發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
158例患者均順利完成腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術。喉返神經監測組的手術時間明顯短于喉返神經未監測組（P < 0.05），喉返神經監測組的術中出血量和術后引流量均明顯少于喉返神經未監測組（均P < 0.05），但2組的術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。術后隨訪8周，喉返神經監測組暫時性神經損傷發生率明顯低于喉返神經未監測組（P < 0.05），永久性神經損傷發生率2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者臨床指標比較
3 討論
喉返神經損傷是目前甲狀腺手術中最常見也是最嚴重的并發癥之一[4-8]。術中喉返神經的監測和保護大體分3種方式：①頸叢麻醉下靠詢問患者發音情況以避免神經損傷，但由于術中患者精神緊張、心率、血壓不穩定等因素，目前此法已基本棄用。②傳統手術下主動顯露并保護喉返神經[9-12]。研究[9, 13-14]表明，術中全程顯露喉返神經，術后喉返神經及迷走神經肌電信號與術前相比差異有統計學意義，主要是因為術后疤痕形成、術中過度牽拉等因素，所以顯露需要精細的解剖與豐富的經驗。③喉肌電檢測技術，此大體分為三個階段，第一個階段是1969年，Flisberg等[15]首先在手術中使用肌電圖描記法來監測和識別喉返神經，第二階段是1985年James等[16]報道了手術中使用電流刺激喉返神經的方法，第三階段是1996年Eisele [17]報道術中肌電圖結合氣管插管的方法。2011年美國內分泌外科協會（AAES）推出了甲狀腺及甲狀旁腺術中喉返神經電生理監測的國際標準與指南[18]。
對于巨大甲狀腺結節的治療，做到既要微創美觀，又要手術徹底，并且防止神經損傷。目前對于巨大雖沒有統一的標準，本研究將孤立的實性甲狀腺結節直徑≥4.0 cm或單側甲狀腺體積≥3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm者歸于巨大甲狀腺結節。本研究中的喉返神經未監測組應用腔鏡輔助技術治療，雖然達到了微創美觀的效果，但是切口小而結節大，鈍性分離甲狀腺背側時操作空間狹小，喉返神經暴露較困難[19-21]，
同時術中也會試探性地部分切開可疑條索組織，這樣會造成出血量增加，導致喉返神經損傷的幾率也隨之增高。喉返神經損傷因素較多，包括喉返神經解剖變異、疾病導致的喉返神經行徑變化、縫線誤扎、誤斷等[22-25]。本研究中喉返神經監測組應用腔鏡輔助技術的同時利用喉返神經監測儀監測，既達到美觀的效果，又不會因過度擔心喉返神經損傷而縮小手術的清除范圍、增加術后復發的概率，更不會因為神經與血管的困難鑒別需依靠部分剪斷試驗是否出血區別而增加出血量。
本研究結果發現，喉返神經監測儀可減少暫時性喉返神經損傷的幾率，但永久性喉返神經損傷在2組之間比較差異無統計學意義，這可能與甲狀腺外科醫師精細的喉返神經顯露技術有關[23, 26]。喉返神經監測組的手術時間較喉返神經未監測組明顯縮短，術中利用神經探測儀能方便快捷地尋找神經，將刺激電流量設定為3.0 mA，在可疑條索進行盲探，于波幅最強處鈍性解剖分離，常易暴露神經；刺激電流降低至1.0 mA，可鑒別神經分支與周圍小血管或者纖維筋膜等，有利于喉返神經分支的保護。
腔鏡輔助巨大甲狀腺手術中喉返神經監測的應用，具有創傷小、恢復快、并發癥少、瘢痕不明顯等優點，給患者及家屬心理上帶來安全感，術中形成的肌電圖也可作為證據，大大減少了術后因懷疑神經損傷引起的并發癥等的醫療糾紛；神經監測也有利于青年醫師的培養，使青年醫師對喉返神經的解剖更為熟悉，保證手術安全進行。然而喉返神經監測技術也有一定的不足，如麻醉的影響，麻醉既不能過深以影響神經的傳導功能和監控效果，又要避免麻醉過淺致手術刺激引起不良反應；術中因設備故障、探針漏電等原因導致的信號丟失；臨床監測的最小監測電流閾值未達成共識，術中監測到改變的肌電信號到底是喉返神經哪種程度損傷，目前無相關研究報道。相信隨著我們經驗的累積和國內外各種標準化的推進，喉返神經監測在疑難甲狀腺手術中的應用會更加廣闊。
