引用本文： 周鳴, 劉溦薇, 顧懿帆, 沈繼穎, 孫鵬. 420例經胸乳入路全腔鏡下甲狀腺手術體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 569-572. doi: 10.7507/1007-9424.20160153 復制
經胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術將頸部切口轉移至胸壁乳暈旁，做到了頸部徹底無疤痕，切口隱蔽，受到了外科醫生的廣泛關注。2008年起我院甲狀腺專業組開展了該手術，現對2008年9月至2015年9月期間在我院普外科甲狀腺專業組實施的420例全腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例搜集標準：腫塊最大徑 < 3 cm，無頸部手術史或者放療史，實驗室檢查排除Graves病。排除標準：甲狀腺二次手術，術前證實甲狀腺惡性腫瘤存在頸側區淋巴結轉移者。我院2008年9月至2015年9月期間共收治符合納入標準的890例甲狀腺疾病患者，對其臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式分為全腔鏡甲狀腺手術組（簡稱“全腔鏡組”，n=420）和行傳統開放甲狀腺手術組（簡稱“傳統組”，n=470），2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者基本資料比較結果
1.2 方法
術中常規行冰凍病理檢查，若術中冰凍證實為惡性，腫瘤直徑≤1.0 cm時則行患側腺葉切除術、中央區淋巴結清掃術，腫瘤直徑 > 1.0 cm時則行甲狀腺全切除術、中央區淋巴結清掃術。
1.2.1 傳統組
行傳統開放手術，按照常規手術學方法行甲狀腺切除手術。
1.2.2 全腔鏡組
行全腔鏡甲狀腺手術，具體措施如下：氣管插管，麻醉全身，平仰臥位，肩頸墊高，頭稍后仰，兩腿分開，腫物、甲狀腺輪廓及胸鎖關節的位置準確標記。術者站病患兩腿中間，其他于外側站立。先于左側胸骨旁切1個約10 mm的皮膚切口至深筋膜層。生理鹽水500 mL+腎上腺素1 mL，采用皮下注水器，注射部位選擇前胸預造空間部位皮下，分離棒潛行分離胸前皮下間隙，形成置管預留空間。置人10 mm Trocar和30°10 mm腔鏡，注入CO2至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后在左右乳暈上緣分別切5 mm切口各1個，經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向置人5 mm Trocar，用于操作通道。通過直視，電鉤將皮下疏松結締組織分離開。沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀軟骨下緣水平，左右至胸鎖乳突肌緣。切開頸白線，縱行切開甲狀腺外層被膜，顯露甲狀腺。用超聲刀先游離甲狀腺峽部，再游離甲狀腺患側葉，順次暴露甲狀腺下動脈、甲狀腺中靜脈，并依次處理。甲狀腺的游離，自下外側而上處理，術中腔鏡下甲狀腺拉鉤進行牽拉暴露。腺葉切除時需自下而上暴露喉返神經至入喉處。標本袋處理切除物。腔鏡下處理中央區淋巴組織同開放手術，提起中央區淋巴組織，用超聲刀進行分離，清掃范圍上界為舌骨水平，外側為頸總動脈，下界為胸骨切跡水平。注意保護喉返神經，辨認及保護甲狀旁腺及其血供。最后縫合頸白線和頸前肌群，手術創口留一引流管，再經乳暈開口而出。
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后暫時性喉返神經損傷率、術后暫時性甲狀旁腺功能減退率、術后24 h疼痛評分、術后7 d切口美容效果評分。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。疼痛依次遞增，臨床評定以1～3分為一般疼痛，4～6分為中等疼痛，7～9分為劇烈疼痛。術后7 d切口美容效果評分亦采用視覺模擬評分法，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示不滿意，美容效果極差，10分代表非常滿意，美容效果極好。滿意程度依次遞增，臨床評定以1～3分為美容效果一般，4～6分為美容效果中等，7～9分為美容效果好。
1.4 統計學方法
采用SAS統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗、計數資料采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。2組患者的術后暫時性喉返神經損傷率和術后暫時性甲狀旁腺功能減退率比較差異亦均無統計學意義（P > 0.05），見表 3。2組患者術后24 h疼痛評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），而患者術后7 d切口美容效果評分全腔鏡組明顯高于傳統組（t=49.14，P < 0.000 1），見表 4。
表2
2組患者手術情況比較（
表3
2組患者手術并發癥比較〔例（%）〕
表4
2組患者術后24 h疼痛評分及術后7 d切口美容效果評分比較（分，3 討論
甲狀腺手術是普外科的常見手術。傳統的甲狀腺手術會在頸部留下6～8 cm的手術疤痕，這給患者，尤其是年輕的女性患者帶來很大困擾[1]。1997年Hüscher等[2]完成世界首例腔鏡甲狀腺手術，獲得了較好的手術效果。2002年仇明等[3]報道了國內首例頸部無疤痕的腔鏡甲狀腺切除術。此后腔鏡甲狀腺手術在國內開始逐步發展。經胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術切口取在被衣物遮蔽的胸壁，切口僅1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm大小，頸部完全無疤痕，有較好的美容效果[4]。但是由于腔鏡甲狀腺手術需分離皮下間隙，即建立一個“操作腔”，其是否屬于微創手術，一直存在爭議[5]。
本研究回顧了2008年9月至2015年9月期間我院的420例行全腔鏡甲狀腺切除術患者與470例行傳統開放手術患者的臨床資料，從比較結果中看出，2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），即與傳統開放手術比較，全腔鏡甲狀腺切除術并沒有延長手術時間和術后住院時間，也沒有增加術中的出血量及術后的引流量，結果提示全腔鏡甲狀腺切除術并未明顯增加手術的創傷。全腔鏡甲狀腺切除術雖然有一個建腔過程，但由于胸前壁淺筋膜深面的獨特膜狀疏松結構的存在，使得分離胸前壁并不會引起出血，也不會增加術后的引流量。術后對患者采取負壓引流和胸壁的加壓包扎，使得分離的胸前壁能夠迅速貼合，因而并不增加術后引流量及延長術后住院時間[6-7]。甲狀腺手術最重要的并發癥為術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷造成的甲狀旁腺功能減退[8-10]。本研究中，2組患者的術后暫時性喉返神經損傷率及術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），即與傳統手術比較，全腔鏡甲狀腺切除術并未增加手術并發癥的發生率。文獻[11-13]也證實，腔鏡甲狀腺手術并不會增加手術的并發癥，是一種較安全的手術。同時本研究中，2組患者術后24 h的疼痛評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），即全腔鏡甲狀腺切除術雖然需分離胸壁皮下組織，但“建腔”過程并未加重患者的疼痛，術后患者主要敘述頸部疼痛，而胸壁及胸壁切口并未有明顯疼痛感；而患者術后7 d切口美容效果評分全腔鏡甲狀腺切除術明顯高于傳統手術，差異有統計學意義（P < 0.05），即頸部等暴露體表部位無疤痕，滿足了患者的美容要求及保護了患者的疾病隱私權。可見，全腔鏡甲狀腺切除術并未給患者帶來更多的疼痛與創傷，但是滿足了患者的美容需求[14-16]。
要充分體現全腔鏡甲狀腺切除術的價值，有兩方面必須注意：第一，腔鏡手術患者的選擇。腔鏡甲狀腺手術的適應證至今尚未有嚴格的標準，但已有學者根據大量臨床經驗總結了腔鏡甲狀腺手術的適應證[17-20]：①甲狀腺結節最大直徑不大于3 cm；②Graves病腺葉容積應小于20 mL；③無甲狀腺手術史；④無頸部手術史或者放療史；⑤早期“低風險”的乳頭狀癌。除此之外，從美容角度考慮，患者的年齡及美容意愿也是手術方式選擇的重要因素。術前與患者充分溝通，有強烈美容意愿且符合適應證者考慮行腔鏡手術。第二，對術者的要求，腔鏡外科醫生必須熟悉解剖知識和熟練掌握傳統開放手術，其次必須有豐富的腔鏡操作經驗。
通過本次研究可以看出，腔鏡甲狀腺手術作為甲狀腺手術的一種新方法，切口位置隱蔽，美容效果好，可作為甲狀腺疾病治療中安全而又有效的術式之一。嚴格地把握腔鏡手術的適應證及術者具有豐富的腔鏡手術經驗是保證手術成功的前提。隨著臨床醫師對腔鏡技術不斷掌握和熟練，相關手術器械的不斷改進[21-22]，其手術安全性和有效性將不斷改善。經腋下腔鏡甲狀腺手術、單孔腔鏡甲狀腺手術等也進一步提升其美容效果[23-28]。
經胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術將頸部切口轉移至胸壁乳暈旁，做到了頸部徹底無疤痕，切口隱蔽，受到了外科醫生的廣泛關注。2008年起我院甲狀腺專業組開展了該手術，現對2008年9月至2015年9月期間在我院普外科甲狀腺專業組實施的420例全腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例搜集標準：腫塊最大徑 < 3 cm，無頸部手術史或者放療史，實驗室檢查排除Graves病。排除標準：甲狀腺二次手術，術前證實甲狀腺惡性腫瘤存在頸側區淋巴結轉移者。我院2008年9月至2015年9月期間共收治符合納入標準的890例甲狀腺疾病患者，對其臨床資料進行回顧性分析，根據手術方式分為全腔鏡甲狀腺手術組（簡稱“全腔鏡組”，n=420）和行傳統開放甲狀腺手術組（簡稱“傳統組”，n=470），2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者基本資料比較結果
1.2 方法
術中常規行冰凍病理檢查，若術中冰凍證實為惡性，腫瘤直徑≤1.0 cm時則行患側腺葉切除術、中央區淋巴結清掃術，腫瘤直徑 > 1.0 cm時則行甲狀腺全切除術、中央區淋巴結清掃術。
1.2.1 傳統組
行傳統開放手術，按照常規手術學方法行甲狀腺切除手術。
1.2.2 全腔鏡組
行全腔鏡甲狀腺手術，具體措施如下：氣管插管，麻醉全身，平仰臥位，肩頸墊高，頭稍后仰，兩腿分開，腫物、甲狀腺輪廓及胸鎖關節的位置準確標記。術者站病患兩腿中間，其他于外側站立。先于左側胸骨旁切1個約10 mm的皮膚切口至深筋膜層。生理鹽水500 mL+腎上腺素1 mL，采用皮下注水器，注射部位選擇前胸預造空間部位皮下，分離棒潛行分離胸前皮下間隙，形成置管預留空間。置人10 mm Trocar和30°10 mm腔鏡，注入CO2至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。然后在左右乳暈上緣分別切5 mm切口各1個，經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向置人5 mm Trocar，用于操作通道。通過直視，電鉤將皮下疏松結締組織分離開。沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀軟骨下緣水平，左右至胸鎖乳突肌緣。切開頸白線，縱行切開甲狀腺外層被膜，顯露甲狀腺。用超聲刀先游離甲狀腺峽部，再游離甲狀腺患側葉，順次暴露甲狀腺下動脈、甲狀腺中靜脈，并依次處理。甲狀腺的游離，自下外側而上處理，術中腔鏡下甲狀腺拉鉤進行牽拉暴露。腺葉切除時需自下而上暴露喉返神經至入喉處。標本袋處理切除物。腔鏡下處理中央區淋巴組織同開放手術，提起中央區淋巴組織，用超聲刀進行分離，清掃范圍上界為舌骨水平，外側為頸總動脈，下界為胸骨切跡水平。注意保護喉返神經，辨認及保護甲狀旁腺及其血供。最后縫合頸白線和頸前肌群，手術創口留一引流管，再經乳暈開口而出。
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后暫時性喉返神經損傷率、術后暫時性甲狀旁腺功能減退率、術后24 h疼痛評分、術后7 d切口美容效果評分。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。疼痛依次遞增，臨床評定以1～3分為一般疼痛，4～6分為中等疼痛，7～9分為劇烈疼痛。術后7 d切口美容效果評分亦采用視覺模擬評分法，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示不滿意，美容效果極差，10分代表非常滿意，美容效果極好。滿意程度依次遞增，臨床評定以1～3分為美容效果一般，4～6分為美容效果中等，7～9分為美容效果好。
1.4 統計學方法
采用SAS統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗、計數資料采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。2組患者的術后暫時性喉返神經損傷率和術后暫時性甲狀旁腺功能減退率比較差異亦均無統計學意義（P > 0.05），見表 3。2組患者術后24 h疼痛評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），而患者術后7 d切口美容效果評分全腔鏡組明顯高于傳統組（t=49.14，P < 0.000 1），見表 4。
表2
2組患者手術情況比較（
表3
2組患者手術并發癥比較〔例（%）〕
表4
2組患者術后24 h疼痛評分及術后7 d切口美容效果評分比較（分，3 討論
甲狀腺手術是普外科的常見手術。傳統的甲狀腺手術會在頸部留下6～8 cm的手術疤痕，這給患者，尤其是年輕的女性患者帶來很大困擾[1]。1997年Hüscher等[2]完成世界首例腔鏡甲狀腺手術，獲得了較好的手術效果。2002年仇明等[3]報道了國內首例頸部無疤痕的腔鏡甲狀腺切除術。此后腔鏡甲狀腺手術在國內開始逐步發展。經胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術切口取在被衣物遮蔽的胸壁，切口僅1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm大小，頸部完全無疤痕，有較好的美容效果[4]。但是由于腔鏡甲狀腺手術需分離皮下間隙，即建立一個“操作腔”，其是否屬于微創手術，一直存在爭議[5]。
本研究回顧了2008年9月至2015年9月期間我院的420例行全腔鏡甲狀腺切除術患者與470例行傳統開放手術患者的臨床資料，從比較結果中看出，2組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），即與傳統開放手術比較，全腔鏡甲狀腺切除術并沒有延長手術時間和術后住院時間，也沒有增加術中的出血量及術后的引流量，結果提示全腔鏡甲狀腺切除術并未明顯增加手術的創傷。全腔鏡甲狀腺切除術雖然有一個建腔過程，但由于胸前壁淺筋膜深面的獨特膜狀疏松結構的存在，使得分離胸前壁并不會引起出血，也不會增加術后的引流量。術后對患者采取負壓引流和胸壁的加壓包扎，使得分離的胸前壁能夠迅速貼合，因而并不增加術后引流量及延長術后住院時間[6-7]。甲狀腺手術最重要的并發癥為術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷造成的甲狀旁腺功能減退[8-10]。本研究中，2組患者的術后暫時性喉返神經損傷率及術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），即與傳統手術比較，全腔鏡甲狀腺切除術并未增加手術并發癥的發生率。文獻[11-13]也證實，腔鏡甲狀腺手術并不會增加手術的并發癥，是一種較安全的手術。同時本研究中，2組患者術后24 h的疼痛評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），即全腔鏡甲狀腺切除術雖然需分離胸壁皮下組織，但“建腔”過程并未加重患者的疼痛，術后患者主要敘述頸部疼痛，而胸壁及胸壁切口并未有明顯疼痛感；而患者術后7 d切口美容效果評分全腔鏡甲狀腺切除術明顯高于傳統手術，差異有統計學意義（P < 0.05），即頸部等暴露體表部位無疤痕，滿足了患者的美容要求及保護了患者的疾病隱私權。可見，全腔鏡甲狀腺切除術并未給患者帶來更多的疼痛與創傷，但是滿足了患者的美容需求[14-16]。
要充分體現全腔鏡甲狀腺切除術的價值，有兩方面必須注意：第一，腔鏡手術患者的選擇。腔鏡甲狀腺手術的適應證至今尚未有嚴格的標準，但已有學者根據大量臨床經驗總結了腔鏡甲狀腺手術的適應證[17-20]：①甲狀腺結節最大直徑不大于3 cm；②Graves病腺葉容積應小于20 mL；③無甲狀腺手術史；④無頸部手術史或者放療史；⑤早期“低風險”的乳頭狀癌。除此之外，從美容角度考慮，患者的年齡及美容意愿也是手術方式選擇的重要因素。術前與患者充分溝通，有強烈美容意愿且符合適應證者考慮行腔鏡手術。第二，對術者的要求，腔鏡外科醫生必須熟悉解剖知識和熟練掌握傳統開放手術，其次必須有豐富的腔鏡操作經驗。
通過本次研究可以看出，腔鏡甲狀腺手術作為甲狀腺手術的一種新方法，切口位置隱蔽，美容效果好，可作為甲狀腺疾病治療中安全而又有效的術式之一。嚴格地把握腔鏡手術的適應證及術者具有豐富的腔鏡手術經驗是保證手術成功的前提。隨著臨床醫師對腔鏡技術不斷掌握和熟練，相關手術器械的不斷改進[21-22]，其手術安全性和有效性將不斷改善。經腋下腔鏡甲狀腺手術、單孔腔鏡甲狀腺手術等也進一步提升其美容效果[23-28]。
