引用本文： 周海濤, 竇利洲, 王貴齊, 梁建偉, 劉騫, 蘇昊, 單毅, 趙宏, 裴煒, 黃振, 王征, 曾維根, 劉昕, 周志祥. 納米炭對術前同步放化療后直腸癌淋巴結檢出狀況的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 565-568. doi: 10.7507/1007-9424.20160152 復制
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術是治療直腸癌的重要手段，而手術標本中檢出的淋巴結狀態是進行直腸癌分期和判斷預后的主要指標。根據UICC（International Union Against Cancer）和AJCC（American Joint Committee on Cancer）制定的分期標準，手術標本中至少需要檢出12枚淋巴結方可進行準確的病理分期[1]。而淋巴結檢出數目過少不僅導致分期不準確，還被認為與更低的無病生存率和總生存率相關[2-4]。國內外的研究[5-6]顯示，新輔助治療在提高腫瘤局部控制率、降低T和N分期的同時，也使得淋巴結的檢出數目減少。雖然新輔助放化療后，直腸癌患者更低的淋巴結檢出率與分期及預后之間的關系尚無明確結論[5]，但若能提高該患者群體的淋巴結檢出率，則可更好地滿足目前準確病理分期的需求，對術后治療及預后判斷有更準確的指導意義。納米炭是一種使用納米技術制備的顆粒，具有高度的淋巴系統示蹤特異性，已有臨床研究[7-8]證實其可用于胃癌、結直腸癌的淋巴示蹤，并可指導直腸癌根治性手術的淋巴結清掃范圍，并提高淋巴結檢出數目。本研究意欲在行新輔助同步放化療且行直腸癌根治性手術的患者中，術前于腫瘤周圍注射納米炭，檢測該方法是否可提高手術標本中淋巴結檢出的數目。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將中國醫學科學院腫瘤醫院在2014年3月1日至2015年10月31日期間行術前放化療及根治性手術切除且在術前24 h于結腸鏡下注射納米炭的36例中低位直腸癌患者作為研究對象（研究組），選取同期行術前放化療及根治性手術切除但術前未注射納米炭的69例中低位直腸癌患者作為對照組。入組標準：①病理診斷為直腸腺癌；②腫瘤下緣距肛門小于10 cm；③已行新輔助放化療；④經腹部CT及胸部CT排除肝臟、肺及其余臟器的遠處轉移；⑤年齡18～75歲；⑥身高體質量指數（BMI）18.5～28.0 kg/m2。排除標準：①結直腸多原發癌；②既往行直腸手術；③既往患惡性腫瘤；④既往曾行化療或放療；⑤曾患免疫系統疾病或結締組織病。
1.2 方法
①所有患者均按照以下標準選擇行新輔助同步放化療：經直腸腔內超聲或盆腔MRI診斷為T3或T4期，或者盆腔CT或MRI提示盆腔淋巴結轉移者。同步放化療方案：總放療劑量50 Gy，分25次；同期化療方案為卡培他濱1 650 mgm2第1～35 d，奧沙利鉑50 mgm2每周1次，共5次。②放化療結束后5～12周內行直腸癌根治術，手術遵循全直腸系膜切除原則，進行腹腔鏡輔助或傳統開放直腸癌根治術，手術方式為低位直腸癌前切除術、Hartmann術或腹會陰聯合切除術。③研究組于手術前24 h在結腸鏡下直腸病灶周圍均勻取4點，向黏膜下層注射納米炭混懸液共1 mL（50 mg）。注射后第2 d行直腸癌根治術，將手術標本送病理檢查。對照組術前不注射納米炭混懸液，直接行直腸癌根治術，術后將手術標本送病理檢查。
1.3 病理檢查
標本離體后30 min，以甲醛溶液浸泡。由病理科醫生依照視診和觸摸尋找淋巴結，然后將原發病灶和淋巴結送常規病理檢查，HE染色后鏡下判斷有無淋巴結轉移。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
根據納入和排除標準，本研究共入組患者105例，其中研究組36例，對照組69例。2組一般資料比較見表 1，差異均無統計學意義，具有可比性。
表1
2組患者的一般資料比較結果
2.2 淋巴結檢出狀況
檢出淋巴結總數研究組為764枚，對照組為1 242枚，其中轉移淋巴結數研究組為19枚，對照組為58枚。雖然研究組和對照組每例患者平均檢出淋巴結數目比較差異無統計學意義（t=1.739，P=0.085），但是每例患者淋巴結檢出數目≥12枚者的比例研究組明顯高于對照組（χ2=4.287，P=0.038）。研究組和對照組發現淋巴結轉移患者比率比較差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.561），每例患者檢出的平均轉移淋巴結數目在2組間比較差異亦無統計學意義（t=0.788，P=0.437）。見表 2。
表2
2組檢出淋巴結數目結果
3 討論
對直腸癌來說，系膜淋巴結的徹底清掃非常重要，不僅可以為腫瘤的準確分期提供基礎，還可以幫助對預后進行評估，指導后續的輔助治療[9-11]。有研究[12-13]報道，淋巴結清掃的數目越多，發現腫瘤受累淋巴結的可能性就越大；并且還有文獻[13-17]報道，清掃更多的淋巴結還可提高局部控制率，降低腫瘤復發，提高長期生存率。
既往研究認為，手術標本中淋巴結檢出數目過少可能與以下因素有關：手術標本的病理檢測不規范[18-19]，未行標準的全直腸系膜切除[20-21]，術前行放化療[22-23]，患者個體因素如年齡、肥胖、免疫狀態等[19-20, 24]。放療可使得淋巴結中的淋巴細胞衰竭，并且其中的間質增生并發生纖維化，從而使得淋巴結縮小，并且從形態上難以區分，因此在肉眼檢查和取材上難以被檢出[5]。國際上的多項研究[20, 25-26]均顯示，在同樣的手術標準和標本病理檢測程序下，新輔助放化療明顯減少了淋巴結的檢出數目，高達72%的患者手術標本的淋巴結檢出數目不足12枚，并且有23%的患者淋巴結檢出數目不到5枚[5]。因此，若能提高新輔助放化療后直腸癌患者的淋巴結檢出率，則對于該群患者的準確分期和預后判斷更有幫助。
納米炭混懸注射液具有高度的淋巴系統趨向性，被注射到腫瘤局部后，會被巨噬細胞吞噬。由于毛細血管壁內皮細胞間隙為20～50 nm，毛細淋巴結內皮細胞間隙為120～150 nm，且發育不完全，因此納米炭顆粒不會進入毛細血管而只進入淋巴管，并聚集滯留于淋巴結中，使得淋巴結黑染，從而實現腫瘤區域淋巴引流的示蹤[27]。目前，已有臨床研究[6-7]證實，在未經新輔助治療的結直腸癌患者中，術前或術中于腫瘤周圍注射納米炭，可以提高手術標本中淋巴結的檢出數目，注射納米炭后可將患者淋巴結檢出數目最多可由平均16.4枚提高到26.0枚，并且在注射納米炭的標本中，通常肉眼難以檢出的直徑小于5 mm的淋巴結檢出率大大增加，可從每例患者13.65枚提高到22.6枚[28]，同時納米炭注射還可提高患者癌性轉移淋巴結的檢查數目，從每例患者1.35枚提高到3.13枚[28]。既往的研究[29]還顯示，術前24 h于腫瘤周圍注射納米炭可以獲得最佳的區域淋巴引流示蹤的效果，間隔時間過短則無法充分顯示區域淋巴引流，而間隔時間過長，則示蹤的淋巴引流過遠，超出了淋巴結清掃的范圍。
在本研究中，在術前注射納米炭后，直腸癌患者手術標本中檢出淋巴結≥12枚的患者比例在研究組中為88.9%，對照組中僅為71.0%，前者明顯高于后者，其差異有統計學意義（P < 0.05）；同時，平均檢出的淋巴結數目由18.00枚/例提高到21.22枚/例，但兩者之間比較差異并無統計學意義（P > 0.05），可能與本研究中樣本量較小有關。從本研究的結果初步可見，術前24 h注射納米炭，不僅可以提高未行新輔助治療的結直腸癌患者的淋巴結檢出數目，在行新輔助放化療后的患者中，還能夠提高淋巴結檢出數目≥12枚的患者比例，能提高分期的準確率。因此，我們認為這可能與納米炭能夠黑染系膜中的微小淋巴結從而使其更容易被肉眼檢出有關。在研究組和對照組中，我們發現2組中淋巴結陽性患者比例比較差異并無統計學意義（P > 0.05），同時淋巴結轉移患者的平均淋巴結轉移數目之間比較差異亦無統計學意義（P > 0.05）。而既往的研究[28]顯示，在未行新輔助放化療的患者中，術前納米炭注射可以提高淋巴結陽性患者的平均癌性轉移淋巴結的檢出數目，這可能還是與本研究中發生淋巴結轉移患者總數較少有關，期待后續更大樣本量的前瞻性隨機對照臨床研究來進一步對此展開研究。
綜上所述，行新輔助放化療后，中低位直腸癌根治性手術后標本中的淋巴結清掃數目減少，但在該部分直腸癌患者中，術前24 h在結腸鏡下于腫瘤周圍注射納米炭可提高淋巴結檢出數目≥12枚的患者比例，從而更好地滿足目前臨床治療指南的要求。而該方法是否可以提高病理分期的準確性，進而指導后續輔助治療以提高療效，還需要進一步開展前瞻性隨機對照臨床研究。
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術是治療直腸癌的重要手段，而手術標本中檢出的淋巴結狀態是進行直腸癌分期和判斷預后的主要指標。根據UICC（International Union Against Cancer）和AJCC（American Joint Committee on Cancer）制定的分期標準，手術標本中至少需要檢出12枚淋巴結方可進行準確的病理分期[1]。而淋巴結檢出數目過少不僅導致分期不準確，還被認為與更低的無病生存率和總生存率相關[2-4]。國內外的研究[5-6]顯示，新輔助治療在提高腫瘤局部控制率、降低T和N分期的同時，也使得淋巴結的檢出數目減少。雖然新輔助放化療后，直腸癌患者更低的淋巴結檢出率與分期及預后之間的關系尚無明確結論[5]，但若能提高該患者群體的淋巴結檢出率，則可更好地滿足目前準確病理分期的需求，對術后治療及預后判斷有更準確的指導意義。納米炭是一種使用納米技術制備的顆粒，具有高度的淋巴系統示蹤特異性，已有臨床研究[7-8]證實其可用于胃癌、結直腸癌的淋巴示蹤，并可指導直腸癌根治性手術的淋巴結清掃范圍，并提高淋巴結檢出數目。本研究意欲在行新輔助同步放化療且行直腸癌根治性手術的患者中，術前于腫瘤周圍注射納米炭，檢測該方法是否可提高手術標本中淋巴結檢出的數目。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將中國醫學科學院腫瘤醫院在2014年3月1日至2015年10月31日期間行術前放化療及根治性手術切除且在術前24 h于結腸鏡下注射納米炭的36例中低位直腸癌患者作為研究對象（研究組），選取同期行術前放化療及根治性手術切除但術前未注射納米炭的69例中低位直腸癌患者作為對照組。入組標準：①病理診斷為直腸腺癌；②腫瘤下緣距肛門小于10 cm；③已行新輔助放化療；④經腹部CT及胸部CT排除肝臟、肺及其余臟器的遠處轉移；⑤年齡18～75歲；⑥身高體質量指數（BMI）18.5～28.0 kg/m2。排除標準：①結直腸多原發癌；②既往行直腸手術；③既往患惡性腫瘤；④既往曾行化療或放療；⑤曾患免疫系統疾病或結締組織病。
1.2 方法
①所有患者均按照以下標準選擇行新輔助同步放化療：經直腸腔內超聲或盆腔MRI診斷為T3或T4期，或者盆腔CT或MRI提示盆腔淋巴結轉移者。同步放化療方案：總放療劑量50 Gy，分25次；同期化療方案為卡培他濱1 650 mgm2第1～35 d，奧沙利鉑50 mgm2每周1次，共5次。②放化療結束后5～12周內行直腸癌根治術，手術遵循全直腸系膜切除原則，進行腹腔鏡輔助或傳統開放直腸癌根治術，手術方式為低位直腸癌前切除術、Hartmann術或腹會陰聯合切除術。③研究組于手術前24 h在結腸鏡下直腸病灶周圍均勻取4點，向黏膜下層注射納米炭混懸液共1 mL（50 mg）。注射后第2 d行直腸癌根治術，將手術標本送病理檢查。對照組術前不注射納米炭混懸液，直接行直腸癌根治術，術后將手術標本送病理檢查。
1.3 病理檢查
標本離體后30 min，以甲醛溶液浸泡。由病理科醫生依照視診和觸摸尋找淋巴結，然后將原發病灶和淋巴結送常規病理檢查，HE染色后鏡下判斷有無淋巴結轉移。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
根據納入和排除標準，本研究共入組患者105例，其中研究組36例，對照組69例。2組一般資料比較見表 1，差異均無統計學意義，具有可比性。
表1
2組患者的一般資料比較結果
2.2 淋巴結檢出狀況
檢出淋巴結總數研究組為764枚，對照組為1 242枚，其中轉移淋巴結數研究組為19枚，對照組為58枚。雖然研究組和對照組每例患者平均檢出淋巴結數目比較差異無統計學意義（t=1.739，P=0.085），但是每例患者淋巴結檢出數目≥12枚者的比例研究組明顯高于對照組（χ2=4.287，P=0.038）。研究組和對照組發現淋巴結轉移患者比率比較差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.561），每例患者檢出的平均轉移淋巴結數目在2組間比較差異亦無統計學意義（t=0.788，P=0.437）。見表 2。
表2
2組檢出淋巴結數目結果
3 討論
對直腸癌來說，系膜淋巴結的徹底清掃非常重要，不僅可以為腫瘤的準確分期提供基礎，還可以幫助對預后進行評估，指導后續的輔助治療[9-11]。有研究[12-13]報道，淋巴結清掃的數目越多，發現腫瘤受累淋巴結的可能性就越大；并且還有文獻[13-17]報道，清掃更多的淋巴結還可提高局部控制率，降低腫瘤復發，提高長期生存率。
既往研究認為，手術標本中淋巴結檢出數目過少可能與以下因素有關：手術標本的病理檢測不規范[18-19]，未行標準的全直腸系膜切除[20-21]，術前行放化療[22-23]，患者個體因素如年齡、肥胖、免疫狀態等[19-20, 24]。放療可使得淋巴結中的淋巴細胞衰竭，并且其中的間質增生并發生纖維化，從而使得淋巴結縮小，并且從形態上難以區分，因此在肉眼檢查和取材上難以被檢出[5]。國際上的多項研究[20, 25-26]均顯示，在同樣的手術標準和標本病理檢測程序下，新輔助放化療明顯減少了淋巴結的檢出數目，高達72%的患者手術標本的淋巴結檢出數目不足12枚，并且有23%的患者淋巴結檢出數目不到5枚[5]。因此，若能提高新輔助放化療后直腸癌患者的淋巴結檢出率，則對于該群患者的準確分期和預后判斷更有幫助。
納米炭混懸注射液具有高度的淋巴系統趨向性，被注射到腫瘤局部后，會被巨噬細胞吞噬。由于毛細血管壁內皮細胞間隙為20～50 nm，毛細淋巴結內皮細胞間隙為120～150 nm，且發育不完全，因此納米炭顆粒不會進入毛細血管而只進入淋巴管，并聚集滯留于淋巴結中，使得淋巴結黑染，從而實現腫瘤區域淋巴引流的示蹤[27]。目前，已有臨床研究[6-7]證實，在未經新輔助治療的結直腸癌患者中，術前或術中于腫瘤周圍注射納米炭，可以提高手術標本中淋巴結的檢出數目，注射納米炭后可將患者淋巴結檢出數目最多可由平均16.4枚提高到26.0枚，并且在注射納米炭的標本中，通常肉眼難以檢出的直徑小于5 mm的淋巴結檢出率大大增加，可從每例患者13.65枚提高到22.6枚[28]，同時納米炭注射還可提高患者癌性轉移淋巴結的檢查數目，從每例患者1.35枚提高到3.13枚[28]。既往的研究[29]還顯示，術前24 h于腫瘤周圍注射納米炭可以獲得最佳的區域淋巴引流示蹤的效果，間隔時間過短則無法充分顯示區域淋巴引流，而間隔時間過長，則示蹤的淋巴引流過遠，超出了淋巴結清掃的范圍。
在本研究中，在術前注射納米炭后，直腸癌患者手術標本中檢出淋巴結≥12枚的患者比例在研究組中為88.9%，對照組中僅為71.0%，前者明顯高于后者，其差異有統計學意義（P < 0.05）；同時，平均檢出的淋巴結數目由18.00枚/例提高到21.22枚/例，但兩者之間比較差異并無統計學意義（P > 0.05），可能與本研究中樣本量較小有關。從本研究的結果初步可見，術前24 h注射納米炭，不僅可以提高未行新輔助治療的結直腸癌患者的淋巴結檢出數目，在行新輔助放化療后的患者中，還能夠提高淋巴結檢出數目≥12枚的患者比例，能提高分期的準確率。因此，我們認為這可能與納米炭能夠黑染系膜中的微小淋巴結從而使其更容易被肉眼檢出有關。在研究組和對照組中，我們發現2組中淋巴結陽性患者比例比較差異并無統計學意義（P > 0.05），同時淋巴結轉移患者的平均淋巴結轉移數目之間比較差異亦無統計學意義（P > 0.05）。而既往的研究[28]顯示，在未行新輔助放化療的患者中，術前納米炭注射可以提高淋巴結陽性患者的平均癌性轉移淋巴結的檢出數目，這可能還是與本研究中發生淋巴結轉移患者總數較少有關，期待后續更大樣本量的前瞻性隨機對照臨床研究來進一步對此展開研究。
綜上所述，行新輔助放化療后，中低位直腸癌根治性手術后標本中的淋巴結清掃數目減少，但在該部分直腸癌患者中，術前24 h在結腸鏡下于腫瘤周圍注射納米炭可提高淋巴結檢出數目≥12枚的患者比例，從而更好地滿足目前臨床治療指南的要求。而該方法是否可以提高病理分期的準確性，進而指導后續輔助治療以提高療效，還需要進一步開展前瞻性隨機對照臨床研究。
