引用本文： 栗海龍, 候立朝, 任利, 樊海寧, 鮑海華, 溫生寶, 李偉霞. MRI在泡型肝包蟲病術前評估中作用的研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 535-538. doi: 10.7507/1007-9424.20160143 復制
泡型肝包蟲病是西北地區相對少見的寄生蟲傳染性疾病，生長方式類似惡性腫瘤，可發生廣泛轉移，故有“蟲癌”之稱。目前主要的治療手段是手術治療。肝臟儲備功能良好的患者，病灶根治性切除術及自體肝移植手術均能達到良好的治療效果[1, 2]。術前對病灶區血管及膽管系統的準確評估，對手術方案選擇的確定至關重要[3-5]。目前常用的影像學評估方法主要包括磁共振成像（MRI）和CT [6]。本研究回顧性分析我院60例泡型肝包蟲病患者行根治性手術前的MRI及CT檢查的影像學資料，對影像學檢測結果與術中所見進行比較，對二者在泡型肝包蟲病術前評價中的作用及各自的優勢進行評估。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2015年7月至2016年3月期間我院手術治療的泡型肝包蟲病患者60例，其中自體肝移植5例。男41例，女19例；年齡22～63歲，平均42.5歲。
1.2 檢查方法
采用PHILIPS Achieve 3.0T TX MR進行平掃加增強掃描，三維增強MR血管造影（MRA）、磁共振胰膽管造影（MRCP）。腹部線圈，層厚6 mm，層距1 mm。造影劑馬根維顯2 mL/kg，流速0.2 mL/kg。選擇序列為eT1WI，T2WI-SPAIR，b值為800 s/mm2的彌散加權成像（DWI），增強序列為eT1WI-SPAIR。CT采用PHILIPS 256 iCT，平掃加三期增強，造影劑優維顯300 （碘濃度300 mg/mL），用層厚、層距1 mm進行下腔靜脈、門靜脈及肝動脈血管重建。
1.3 觀察征象
①病灶的邊緣帶及外周帶。②病灶與血管的關系：肝動脈、門靜脈及下腔靜脈血管是否通暢，有無狹窄，狹窄程度及范圍；血管外緣是否光整。③病灶與膽管系統的關系：膽管走行及形態是否正常，管腔直徑有無改變。
2 結果
2.1 病灶的邊緣帶及外周帶的顯示
60例患者術前病灶MRI的DWI及增強序列均能準確顯示病灶的外周帶和邊緣帶，病灶邊界清晰（圖 1）；而CT平掃及增強圖像中，均無法準確顯示以上結構，病灶邊界模糊（圖 2）。
圖1
示MRI DWI序列，病灶外緣顯示高信號外周帶（黑箭），病灶邊界顯示清晰??圖2??示CT增強掃描，無法清晰顯示病灶外周帶，邊界模糊??圖3??示增強CT靜脈期，與病灶關系密切的下腔靜脈肝內段邊緣不清楚??圖4??示門靜脈CT成像，下腔靜脈通暢，管腔局部狹窄，但無法準確判斷靜脈是否受侵??圖5??示MRI增強掃描病灶后方下腔靜脈管壁低信號完整，考慮無侵犯??圖6??示增強MR靜脈成像，顯示下腔靜脈狹窄部位，管腔通暢??圖7??示術中所見下腔靜脈管壁完整，內壁光滑，被病灶包繞，無明顯受侵??圖8??示MRCP清晰顯示膽管結構，病灶區膽管破壞
2.2 病灶與血管關系
①CT征象。若病灶較大且與血管緊貼、對血管特別是靜脈系統有明顯的擠壓征象時，CT圖像中靜脈無法清晰顯示，導致判讀征象錯誤（圖 3、4）。②MRI征象。3.0T MR增強掃描縮短血液T1時間，提高血液信號，使血管與周圍組織對比強烈，產生明亮的血管影像，將血管壁低信號結構襯托更為清晰，從而更準確地顯示血管受侵犯還是受擠壓。在T1WI增強圖像中，血管壁低信號完整，考慮血管無受侵表現（圖 5）。增強MRA則能清晰顯示管腔狹窄程度及范圍（圖 6），依據MRA征象術前診斷血管無侵犯的病例36例，與術中符合者32例（圖 7）。
CT術前診斷與術中所見完全符合病例為35例，部分符合13例，不符合12例，診斷不符合率為20%。MRI征象完全符合病例為52例，部分符合8例，診斷不符合率為0。
2.3 病灶與膽管系統的關系
在對膽管系統的判斷中，CT對擴張的膽管顯示清楚，但對無擴張的膽管無法顯示，因此在膽管系統改變的分析中缺乏完整性。MRCP能清晰顯示正常及異常膽管形態及走行，準確觀察膽管與病灶關系，是否通暢，有無中斷和狹窄（圖 8）。但在明確膽管壁有無受侵方面，因為膽管壁結構無法顯示，所以準確率不高。60例病灶中心膽管均發生中斷，考慮破壞，也經手術證實。但對穿行病灶中的或病灶邊緣的增寬膽管是否受侵，無法做出準確的判斷。
3 討論
目前，肝臟血管及膽管的影像學檢查方法，尤其是肝臟手術前影像學檢查方法的選擇上，“一站式”MR檢查得到了較普遍認可[7-9]。3.0T MRI多時相肝臟的增強掃描，能提高時間、空間分辨率，精細分辨微小病變，血管影像清晰，提高了病變檢出敏感性和診斷精確性[10-12]。MR三期動態增強及MRA對肝臟主要血管節段的顯示，與采用螺旋CT動態增強無明顯差異[13-15]，但3.0T MR增強掃描能縮短血液T1時間，提高血液信號，產生明亮的血管影像，使血管與周圍組織對比強烈，能更清晰顯示血管結構。
根治性切除術是泡型肝包蟲病治療的首選方法，而自體肝移植手術目前在臨床亦開展較多[16]。此類手術常按照影像學技術顯示的病灶邊界進行切除，即所謂“解剖學邊界”[17]。術前“解剖學邊界”的準確判斷、病灶對血管及膽管系統的侵犯情況的判斷將關系到手術方式的選擇。在病灶的“解剖學邊界”進行準確定位的影像學檢查中，MR較CT能更清晰地顯示其邊緣帶和外周帶（肉芽組織增生帶），在DWI和增強掃描序列中顯示得最為清晰。
在術前泡型肝包蟲病與血管及膽管系統關系的評價中，CT檢查時間短，能夠較好避免呼吸及移動對圖像的干擾；MR相對時間長，受干擾因素多，但對病灶是否侵犯血管及膽管系統的征象判斷上MR較CT更為精準[18-20]。CT增強掃描可以顯示血管是否通暢，但管壁結構不能顯示，所以對血管是否受侵缺乏判斷標準。泡型肝包蟲病的病灶一般體積都比較大，病灶對靜脈血管的擠壓就更明顯，尤其是下腔靜脈系統，下腔靜脈可能因為受壓而無法清晰顯示，對其的影像表現就無法準確判斷。MR由于各種組織結構信號的差異，多序列的檢查，增強掃描提高了血液信號，產生明亮的血管影像，與周圍組織形成強烈對比，從而清晰顯示血管結構。
文獻[21-23]報道，以MR動態增強掃描和增強MRA來顯示肝內血管結構，MRI增強序列及MRA、MR靜脈成像能顯示血管是否通暢、狹窄程度及范圍及與病灶的關系。我們在采用相同的掃描條件對血管系統評價中發現，eT1WI-SPAIR增強序列中血管壁呈低信號影，可以通過觀察血管壁低信號影是否完整來判斷血管受侵狀況，通過此征象診斷血管無侵犯的病例36例，與手術符合者32例，因此將此征象可以作為血管是否受侵的一種判斷標準。
對膽管系統的觀察，CT檢查只能顯示擴張的膽管，不能完全客觀地評價膽管系統。MRCP可準確顯示肝內外膽管結構類型，能清晰立體地顯示膽管走行，能判斷膽管狹窄的部位及程度；在肝移植手術中，MRCP能指導確定供肝切面，有利于減少膽管并發癥的發生[24, 25]。病灶內壞死區或膽管不顯影的部分，可能存在膽管損傷。但因為膽管壁無法在MRI和CT圖像中顯示，所以穿行病灶中或病灶邊緣走行正常的膽管是否受侵，則缺乏判斷標準。
綜上所述，MR在泡型肝包蟲病術前的評估中有明顯的優勢，可作為術前的首選影像學檢查方法。
泡型肝包蟲病是西北地區相對少見的寄生蟲傳染性疾病，生長方式類似惡性腫瘤，可發生廣泛轉移，故有“蟲癌”之稱。目前主要的治療手段是手術治療。肝臟儲備功能良好的患者，病灶根治性切除術及自體肝移植手術均能達到良好的治療效果[1, 2]。術前對病灶區血管及膽管系統的準確評估，對手術方案選擇的確定至關重要[3-5]。目前常用的影像學評估方法主要包括磁共振成像（MRI）和CT [6]。本研究回顧性分析我院60例泡型肝包蟲病患者行根治性手術前的MRI及CT檢查的影像學資料，對影像學檢測結果與術中所見進行比較，對二者在泡型肝包蟲病術前評價中的作用及各自的優勢進行評估。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2015年7月至2016年3月期間我院手術治療的泡型肝包蟲病患者60例，其中自體肝移植5例。男41例，女19例；年齡22～63歲，平均42.5歲。
1.2 檢查方法
采用PHILIPS Achieve 3.0T TX MR進行平掃加增強掃描，三維增強MR血管造影（MRA）、磁共振胰膽管造影（MRCP）。腹部線圈，層厚6 mm，層距1 mm。造影劑馬根維顯2 mL/kg，流速0.2 mL/kg。選擇序列為eT1WI，T2WI-SPAIR，b值為800 s/mm2的彌散加權成像（DWI），增強序列為eT1WI-SPAIR。CT采用PHILIPS 256 iCT，平掃加三期增強，造影劑優維顯300 （碘濃度300 mg/mL），用層厚、層距1 mm進行下腔靜脈、門靜脈及肝動脈血管重建。
1.3 觀察征象
①病灶的邊緣帶及外周帶。②病灶與血管的關系：肝動脈、門靜脈及下腔靜脈血管是否通暢，有無狹窄，狹窄程度及范圍；血管外緣是否光整。③病灶與膽管系統的關系：膽管走行及形態是否正常，管腔直徑有無改變。
2 結果
2.1 病灶的邊緣帶及外周帶的顯示
60例患者術前病灶MRI的DWI及增強序列均能準確顯示病灶的外周帶和邊緣帶，病灶邊界清晰（圖 1）；而CT平掃及增強圖像中，均無法準確顯示以上結構，病灶邊界模糊（圖 2）。
圖1
示MRI DWI序列，病灶外緣顯示高信號外周帶（黑箭），病灶邊界顯示清晰??圖2??示CT增強掃描，無法清晰顯示病灶外周帶，邊界模糊??圖3??示增強CT靜脈期，與病灶關系密切的下腔靜脈肝內段邊緣不清楚??圖4??示門靜脈CT成像，下腔靜脈通暢，管腔局部狹窄，但無法準確判斷靜脈是否受侵??圖5??示MRI增強掃描病灶后方下腔靜脈管壁低信號完整，考慮無侵犯??圖6??示增強MR靜脈成像，顯示下腔靜脈狹窄部位，管腔通暢??圖7??示術中所見下腔靜脈管壁完整，內壁光滑，被病灶包繞，無明顯受侵??圖8??示MRCP清晰顯示膽管結構，病灶區膽管破壞
2.2 病灶與血管關系
①CT征象。若病灶較大且與血管緊貼、對血管特別是靜脈系統有明顯的擠壓征象時，CT圖像中靜脈無法清晰顯示，導致判讀征象錯誤（圖 3、4）。②MRI征象。3.0T MR增強掃描縮短血液T1時間，提高血液信號，使血管與周圍組織對比強烈，產生明亮的血管影像，將血管壁低信號結構襯托更為清晰，從而更準確地顯示血管受侵犯還是受擠壓。在T1WI增強圖像中，血管壁低信號完整，考慮血管無受侵表現（圖 5）。增強MRA則能清晰顯示管腔狹窄程度及范圍（圖 6），依據MRA征象術前診斷血管無侵犯的病例36例，與術中符合者32例（圖 7）。
CT術前診斷與術中所見完全符合病例為35例，部分符合13例，不符合12例，診斷不符合率為20%。MRI征象完全符合病例為52例，部分符合8例，診斷不符合率為0。
2.3 病灶與膽管系統的關系
在對膽管系統的判斷中，CT對擴張的膽管顯示清楚，但對無擴張的膽管無法顯示，因此在膽管系統改變的分析中缺乏完整性。MRCP能清晰顯示正常及異常膽管形態及走行，準確觀察膽管與病灶關系，是否通暢，有無中斷和狹窄（圖 8）。但在明確膽管壁有無受侵方面，因為膽管壁結構無法顯示，所以準確率不高。60例病灶中心膽管均發生中斷，考慮破壞，也經手術證實。但對穿行病灶中的或病灶邊緣的增寬膽管是否受侵，無法做出準確的判斷。
3 討論
目前，肝臟血管及膽管的影像學檢查方法，尤其是肝臟手術前影像學檢查方法的選擇上，“一站式”MR檢查得到了較普遍認可[7-9]。3.0T MRI多時相肝臟的增強掃描，能提高時間、空間分辨率，精細分辨微小病變，血管影像清晰，提高了病變檢出敏感性和診斷精確性[10-12]。MR三期動態增強及MRA對肝臟主要血管節段的顯示，與采用螺旋CT動態增強無明顯差異[13-15]，但3.0T MR增強掃描能縮短血液T1時間，提高血液信號，產生明亮的血管影像，使血管與周圍組織對比強烈，能更清晰顯示血管結構。
根治性切除術是泡型肝包蟲病治療的首選方法，而自體肝移植手術目前在臨床亦開展較多[16]。此類手術常按照影像學技術顯示的病灶邊界進行切除，即所謂“解剖學邊界”[17]。術前“解剖學邊界”的準確判斷、病灶對血管及膽管系統的侵犯情況的判斷將關系到手術方式的選擇。在病灶的“解剖學邊界”進行準確定位的影像學檢查中，MR較CT能更清晰地顯示其邊緣帶和外周帶（肉芽組織增生帶），在DWI和增強掃描序列中顯示得最為清晰。
在術前泡型肝包蟲病與血管及膽管系統關系的評價中，CT檢查時間短，能夠較好避免呼吸及移動對圖像的干擾；MR相對時間長，受干擾因素多，但對病灶是否侵犯血管及膽管系統的征象判斷上MR較CT更為精準[18-20]。CT增強掃描可以顯示血管是否通暢，但管壁結構不能顯示，所以對血管是否受侵缺乏判斷標準。泡型肝包蟲病的病灶一般體積都比較大，病灶對靜脈血管的擠壓就更明顯，尤其是下腔靜脈系統，下腔靜脈可能因為受壓而無法清晰顯示，對其的影像表現就無法準確判斷。MR由于各種組織結構信號的差異，多序列的檢查，增強掃描提高了血液信號，產生明亮的血管影像，與周圍組織形成強烈對比，從而清晰顯示血管結構。
文獻[21-23]報道，以MR動態增強掃描和增強MRA來顯示肝內血管結構，MRI增強序列及MRA、MR靜脈成像能顯示血管是否通暢、狹窄程度及范圍及與病灶的關系。我們在采用相同的掃描條件對血管系統評價中發現，eT1WI-SPAIR增強序列中血管壁呈低信號影，可以通過觀察血管壁低信號影是否完整來判斷血管受侵狀況，通過此征象診斷血管無侵犯的病例36例，與手術符合者32例，因此將此征象可以作為血管是否受侵的一種判斷標準。
對膽管系統的觀察，CT檢查只能顯示擴張的膽管，不能完全客觀地評價膽管系統。MRCP可準確顯示肝內外膽管結構類型，能清晰立體地顯示膽管走行，能判斷膽管狹窄的部位及程度；在肝移植手術中，MRCP能指導確定供肝切面，有利于減少膽管并發癥的發生[24, 25]。病灶內壞死區或膽管不顯影的部分，可能存在膽管損傷。但因為膽管壁無法在MRI和CT圖像中顯示，所以穿行病灶中或病灶邊緣走行正常的膽管是否受侵，則缺乏判斷標準。
綜上所述，MR在泡型肝包蟲病術前的評估中有明顯的優勢，可作為術前的首選影像學檢查方法。
