病例資料??①病例1，女，21歲。3 d前于當地醫院行闌尾切除術，術后發現腹部腫脹，腹痛未緩解，2 d前再次行腹部手術（具體不詳），術后癥狀仍未緩解并出現休克體征，急來我院，以“休克”收入ICU。入院查體：一般狀態差，嚴重貧血貌，體溫36.4 ℃，脈搏165次/min，呼吸24次/min，血壓106/62 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。腹尚軟，全腹壓痛，右側腹部可見一范圍約20 cm×20 cm皮膚腫脹，局部淤青，手術切口包扎完好，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，余未見異常。入院輔助檢查：WBC 29.04×10⁹/L，中性粒細胞89.9%，RBC 1.23×10¹²/L，血紅蛋白36.0 g/L；凝血酶原時間（PT）35.7 s，凝血酶原活動度（PA） 29.0%，PT比值2.5，國際標準化比值（INR） 2.10。腹部超聲示腹腔大量積液。全腹CT示肝周、脾周、腹腔、盆腔大量積液，右下腹皮下巨大血腫。入院診斷：低血容量性休克、闌尾切除術后、腹腔積液。給予擴容、輸血、止血、糾正貧血、保護臟器功能、抗炎、支持對癥治療。因患者腹腔及腹壁大量出血，短期內行兩次手術，出血部位不確定，再次手術風險極高，請血管外科醫生會診，行血管CT造影檢查，但未發現明確出血部位。請血液科醫生會診，行血栓彈力圖檢查，提示為低凝血功能，纖維蛋白水平低，血小板減少。給予補充血漿、冷沉淀及血小板治療，患者病情逐漸好轉，并恢復正常飲食，復查凝血常規及血常規基本正常，腹部彩超及CT示腹腔積液及腹壁血腫消褪、達臨床治愈后出院。②病例2，女，11歲。緣于4 d前于當地醫院行闌尾切除術，術后9 h切口出血，再次縫合切口后出血減少，但未停止，入院前1 d于當地醫院輸血800 mL及冷沉淀若干，病情未見好轉，遂來我院。既往外傷后不易凝血，家屬血友病史。入院查體：心率110次/min左右，血壓120/80 mm Hg左右，腹部平坦，右下腹部見一長約3 cm手術切口，局部腫脹，滲血，壓痛明顯，伴反跳痛，無肌緊張，余未見異常。癲癇病史5年，曾于我院診斷為“右側頂葉增生”，而未行系統治療。入院輔助檢查：RBC 3.42×10⁹/L，血紅蛋白96 g/L。入院診斷失血性休克 、闌尾術后、癲癇。給予禁食水、腸外營養、輸血、止血對癥治療，復查凝血常規：PT 14.7 s，PA 60.0%，INR 1.32，部分活化凝血活酶時間72.5 s。請血液科醫生會診，行相關檢查發現凝血因子Ⅷ缺乏，診斷為血友病A型明確。給予靜脈滴注凝血因子Ⅷ治療后切口出血停止，復查血紅蛋白恢復正常后治愈出院。

討論??闌尾切除術手術技巧及風險相對較低，雖多數外科醫生均可實施，但術前仍應完善病史采集和對相關輔助檢查的判定，明確有無手術禁忌證，完善術前準備，重視術中手術操作的規范性，以降低術后風險的發生。本組病例1患者術后癥狀未緩解、腹部腫脹加重、未明確病因即行二次手術，且二次手術中亦未發現病因，術后出現休克體征、腹腔內大量出血，其手術時機的選擇值得商榷；入我院后積極抗休克治療的同時，追查病因，發現凝血機制嚴重異常，考慮不除外血液系統疾病或術中、術后大量出血導致彌散性血管內凝血，后者多數是由于闌尾系膜結扎不牢、脫落或闌尾殘端腫脹、荷包不理想所致，行二次手術多數能夠發現并解決，短時間內不致于出現彌散性血管內凝血，因此考慮可能性不大；患者既往無血液系統疾病，但復查凝血常規及血栓彈力圖結果異常，詳細追問病史，患者術前進食大量病死狗肉，因此考慮不除外不當進食所致凝血異常，導致術后出血。本組病例2為血友病家族史，術前未詳細采集病史即行手術治療，致術后持續滲血；考慮到下級醫院醫技水平所限，輔助檢查的開展不夠全面，但正因如此，更應重視病史采集的重要性，以便于術前、術中及術后采取對應措施，降低醫療風險。臨床上凝血機制異常患者行闌尾切除手術風險較大，多數采取保守治療，少數術前確診患者積極給予圍手術期治療后行再行手術治療，因此術后出現出血并發癥相關報道極少；部分血液系統疾病發病隱匿，術前常規檢查并不一定能夠發現；亦不除外部分患者隱瞞病情的情況，因此值得臨床醫生重視。

病例資料??①病例1，女，21歲。3 d前于當地醫院行闌尾切除術，術后發現腹部腫脹，腹痛未緩解，2 d前再次行腹部手術（具體不詳），術后癥狀仍未緩解并出現休克體征，急來我院，以“休克”收入ICU。入院查體：一般狀態差，嚴重貧血貌，體溫36.4 ℃，脈搏165次/min，呼吸24次/min，血壓106/62 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。腹尚軟，全腹壓痛，右側腹部可見一范圍約20 cm×20 cm皮膚腫脹，局部淤青，手術切口包扎完好，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，余未見異常。入院輔助檢查：WBC 29.04×10⁹/L，中性粒細胞89.9%，RBC 1.23×10¹²/L，血紅蛋白36.0 g/L；凝血酶原時間（PT）35.7 s，凝血酶原活動度（PA） 29.0%，PT比值2.5，國際標準化比值（INR） 2.10。腹部超聲示腹腔大量積液。全腹CT示肝周、脾周、腹腔、盆腔大量積液，右下腹皮下巨大血腫。入院診斷：低血容量性休克、闌尾切除術后、腹腔積液。給予擴容、輸血、止血、糾正貧血、保護臟器功能、抗炎、支持對癥治療。因患者腹腔及腹壁大量出血，短期內行兩次手術，出血部位不確定，再次手術風險極高，請血管外科醫生會診，行血管CT造影檢查，但未發現明確出血部位。請血液科醫生會診，行血栓彈力圖檢查，提示為低凝血功能，纖維蛋白水平低，血小板減少。給予補充血漿、冷沉淀及血小板治療，患者病情逐漸好轉，并恢復正常飲食，復查凝血常規及血常規基本正常，腹部彩超及CT示腹腔積液及腹壁血腫消褪、達臨床治愈后出院。②病例2，女，11歲。緣于4 d前于當地醫院行闌尾切除術，術后9 h切口出血，再次縫合切口后出血減少，但未停止，入院前1 d于當地醫院輸血800 mL及冷沉淀若干，病情未見好轉，遂來我院。既往外傷后不易凝血，家屬血友病史。入院查體：心率110次/min左右，血壓120/80 mm Hg左右，腹部平坦，右下腹部見一長約3 cm手術切口，局部腫脹，滲血，壓痛明顯，伴反跳痛，無肌緊張，余未見異常。癲癇病史5年，曾于我院診斷為“右側頂葉增生”，而未行系統治療。入院輔助檢查：RBC 3.42×10⁹/L，血紅蛋白96 g/L。入院診斷失血性休克 、闌尾術后、癲癇。給予禁食水、腸外營養、輸血、止血對癥治療，復查凝血常規：PT 14.7 s，PA 60.0%，INR 1.32，部分活化凝血活酶時間72.5 s。請血液科醫生會診，行相關檢查發現凝血因子Ⅷ缺乏，診斷為血友病A型明確。給予靜脈滴注凝血因子Ⅷ治療后切口出血停止，復查血紅蛋白恢復正常后治愈出院。

討論??闌尾切除術手術技巧及風險相對較低，雖多數外科醫生均可實施，但術前仍應完善病史采集和對相關輔助檢查的判定，明確有無手術禁忌證，完善術前準備，重視術中手術操作的規范性，以降低術后風險的發生。本組病例1患者術后癥狀未緩解、腹部腫脹加重、未明確病因即行二次手術，且二次手術中亦未發現病因，術后出現休克體征、腹腔內大量出血，其手術時機的選擇值得商榷；入我院后積極抗休克治療的同時，追查病因，發現凝血機制嚴重異常，考慮不除外血液系統疾病或術中、術后大量出血導致彌散性血管內凝血，后者多數是由于闌尾系膜結扎不牢、脫落或闌尾殘端腫脹、荷包不理想所致，行二次手術多數能夠發現并解決，短時間內不致于出現彌散性血管內凝血，因此考慮可能性不大；患者既往無血液系統疾病，但復查凝血常規及血栓彈力圖結果異常，詳細追問病史，患者術前進食大量病死狗肉，因此考慮不除外不當進食所致凝血異常，導致術后出血。本組病例2為血友病家族史，術前未詳細采集病史即行手術治療，致術后持續滲血；考慮到下級醫院醫技水平所限，輔助檢查的開展不夠全面，但正因如此，更應重視病史采集的重要性，以便于術前、術中及術后采取對應措施，降低醫療風險。臨床上凝血機制異常患者行闌尾切除手術風險較大，多數采取保守治療，少數術前確診患者積極給予圍手術期治療后行再行手術治療，因此術后出現出血并發癥相關報道極少；部分血液系統疾病發病隱匿，術前常規檢查并不一定能夠發現；亦不除外部分患者隱瞞病情的情況，因此值得臨床醫生重視。