引用本文： 尹桂秀, 鮑海華, 趙希鵬, 樊海寧, 李偉霞. MR彌散加權成像對泡型肝包蟲病的評估價值研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 530-534. doi: 10.7507/1007-9424.20160141 復制
泡型肝包蟲病是由多房棘球蚴絳蟲幼蟲寄生在人體肝臟形成，無限制向外以出芽增殖的方式向四周浸潤。可以通過血液循環、淋巴結等轉移至肺部、腦等其他組織器官，所以泡型包蟲病也叫惡性寄生蟲病或“蟲癌”，病灶最終會侵犯門靜脈、肝靜脈及膽管。我國西部（新疆、西藏、甘肅、青海、寧夏等）是泡型包蟲病的高發地區，而青海是全國包蟲病的高度流行區[1]。CT及磁共振（MR）是診斷泡型肝包蟲病常用的影像學檢查手段。CT顯示包蟲鈣化有其優勢，MR更能清晰地顯示泡型肝包蟲的結構特征、血管和膽管的侵犯。彌散加權成像（DWI）是一種對分子運動敏感的成像技術，近年來其在肝臟疾病的診斷及鑒別診斷中得到了一定的應用[2-4]。本研究總結泡型肝包蟲病的3.0 T MR的DWI的影像特點，評估在不同b值下泡型肝包蟲病不同類型、不同區域的表觀彌散系數（ADC）特征。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2013年11月至2015年1月期間青海大學附屬醫院根據流行病學、實驗室檢驗和影像學檢查及外科手術確診為泡型肝包蟲病患者26例，其中男11例，女15例；年齡11～57歲，平均30歲。21例患者行Philips 256排螺旋肝臟CT平掃評估病灶鈣化情況；在CT檢查完1個月內行Philips 3.0 T MR肝臟平掃+動態增強掃描。本研究完全征得患者的同意，并簽署知情同意書。
1.2 檢查方法
掃描使用Philips 3.0 T雙梯度超導型MR掃描儀器。所有被檢查者在訓練呼吸后采用頭足、仰臥位。在平靜呼吸的狀態下采用呼吸觸發，行常規T1WI、T2WI及DWI序列掃描。掃描參數：TR 2 741 ms，TE（37.4～71.2 ms），層間距2 mm，層厚6 mm，FOV 172～350 mm，矩陣128×128，NEX 1。脂肪抑制采用SPAIR技術，b值選用0、600、1 000及1 200 s/mm2。
1.3 圖像分析與數據測量
所有圖像儲存至PACS系統。經兩名副主任醫師診斷并參與評定病灶MR特點，評估病灶大小、分布、鈣化（CT檢查）及血管和膽管的侵犯情況、肝外轉移情況。在Philips IntelliSpace Portal太空站分別測量不同b值下病灶的邊緣區、中心區和周圍肝實質區（簡稱“周邊區”）的ADC值，感興趣區面積盡可能接近1 cm2。為提高測量結果的準確性，盡量避開鈣化、肝內血管及膽管。同一區域取同一部位測量3次，計算3次測量平均值并記錄。
1.4 統計學方法
將測得的數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，所有計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 泡型肝包蟲病的形態學分析結果
26例患者共有29個病灶，病灶最大直徑為（11.01±5.61） cm，其中21個 （72%） 分布于右半肝，同時累及左、右葉者4個。24個 （83%） 病灶侵犯肝靜脈或門靜脈，20個 （68%） 病灶侵犯肝內膽管，10個 （34%） 病灶侵犯右側腎上腺。7例患者出現肝門區、腹膜后多發增大淋巴結，5例患者出現肺轉移，3例患者出現腦轉移，同時有肺轉移及腦轉移患者3例。21例患者行肝臟CT平掃，均有鈣化。
2.2 泡型肝包蟲病的MRI及DWI特征
根據對Kodama泡型包蟲的大體形態分為5型[5]，分型過程中我們發現部分病例不符合Kodama模式，尤其是3型，邊緣并未見小囊。因此根據其中央結構成分的不同分為實性組及中心液化壞死組（簡稱“壞死組”） 兩組。壞死組有20個病灶，其中5個病灶的T2WI邊緣有多發小囊（與典型的Kodama 3型相符，圖 1），15個病灶的T2WI邊緣均為實性成分并未見小囊（Kodama 分型中未見此型，圖 2）；12個病灶的中心區DWI呈明顯高信號（圖 3），8個病灶的中心區DWI呈低信號（圖 4）。實性組有9個病灶，其中有2個病灶的邊緣T2WI有小囊，與典型的Kodama 2型符合（圖 5），有7個病灶的T2WI邊緣為實性成分（與典型的Kodama 4型相符）；實性包蟲的DWI為均勻一致的低信號，邊緣有均勻少量較連續或不連續環形高信號（圖 6）。
圖1
示一35歲男性肝左葉及右葉多發液化壞死性泡型包蟲患者的T2WI圖。典型的Kodama 3型，T2WI見中心液化壞死，壁為實性成分并見小囊（白箭）??圖2??示一30歲女性肝右葉巨大液化壞死性泡型包蟲患者的T2WI圖。T2WI見中心液化壞死，壁為實性成分且無小囊??圖3??示一26歲女性肝右葉液化壞死性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI見中心壞死區呈高信號，周邊壁彌散輕度受限??圖4??示一44歲男性肝右葉液化壞死性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI顯示厚壁并彌散受限，中心液化壞死為低信號??圖5??示一14歲女性肝實性泡型包蟲患者的T2WI圖。典型的Kodama 2型，T2WI見右葉實性低信號，周邊見小囊（白箭）??圖6??示一15歲女性肝右葉實性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI見病灶為均質實性低信號，邊緣有不連續環形高信號（白箭）
2.3 壞死組和實性組在不同b值下邊緣區、中心區及周邊區的ADC值比較結果
①在同一b值下，壞死組中心區的ADC值均明顯高于實性組（P < 0.01），邊緣區和周邊區的ADC值在2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。②在壞死組內不同b值下，周邊區的ADC值明顯低于邊緣區（P < 0.01）和中心區（P < 0.01），邊緣區與中心區的ADC</span>值之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；在實性組內不同b值下，周邊區和邊緣區的ADC值均明顯低于中心區（P < 0.05、P < 0.01），但邊緣區和周邊區的ADC值之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
壞死組和實性組在不同b值下不同組織區域的ADC值比較結果（mm2 /s，3 討論
3.1 泡型肝包蟲病的MRI及DWI表現
泡狀棘球蚴由無數密集微小的囊泡組成，其內為豆腐渣樣或膠凍狀蚴體碎屑和小泡[6]，而生發層向周圍浸潤，因此與正常肝組織界限不清。MR具有出色的軟組織分辨力，它可以顯示泡型肝包蟲病的結構成分，評估膽管、血管和肝外結構侵犯情況，因此MRI對于手術前后、藥物治療前后的評估具有特別重要的價值。壞死性的泡型肝包蟲T2WI上邊緣為不規則厚壁，部分厚壁內可見多個小囊泡，厚壁為略長T1長T2信號，DWI上呈現連續或不連續高信號影，其中心區在DWI上表現為低信號或高信號影，以高信號多見。實性的泡型肝包蟲在T1WI、T2WI及DWI上均呈低信號，DWI邊緣見環形、不連續狀高信號是其特征。實性的泡型肝包蟲T2WI上部分病灶邊緣可見小囊泡，以上表現有助于與肝癌、血管瘤等疾病鑒別。
DWI對泡型肝包蟲病的評估價值
DWI技術能夠對活體組織內水分子自由擴散進行檢測，測量得到的ADC值可早期反映生理活動和功能代謝的改變且特別敏感，可對不同病變進行定量診斷分析，其應用于臨床，具有敏感性和特異性高、無創性等優勢。近年來，隨著DWI技術的不斷發展，其優勢更加得以顯現，在腹部MR中被越來越多地應用，其特別是對肝臟局灶性病灶的診斷或是在泡型肝包蟲病的研究中都表現出重要作用[7, 8, 9]。在本研究病例中，壞死性包蟲病灶20個，有不規則的厚壁，壁為實性成分，DWI呈寬環形高信號，分析原因可能是邊緣實性部分，存在纖維變性組織增生限制水分子的運動，夾雜各種浸潤的炎細胞及殘留肝細胞帶，所以會出現邊緣區的ADC值大于鄰近肝實質的ADC值，并且比中央區ADC值低。但中心區的ADC值大小不一，有9個病灶的中心區ADC值<2.00×10-3 mm2/s，水分子擴散程度明顯受限；3個病灶的中心區ADC值<1.00×10-3 mm2/s，接近膿腫的ADC值，DWI明顯高信號，不排除感染的可能，或因為肝泡狀棘球蚴在肝內浸潤性生長破壞了肝內膽管并繼發感染所致；8個病灶的中心區ADC值較高，為（2.00～3.00） ×10-3 mm2/s，DWI為低信號，為液化壞死的囊液成分。實性包蟲病灶9個，DWI為均勻一致的低信號，周邊見細線狀環形高信號為特征性表現。無論是在壞死性肝包蟲病灶還是實性肝包蟲病灶中，各b值下，中心區的ADC值均明顯高于周邊區，差異有統計學意義（P < 0.01）。在各b值下，壞死性包蟲病灶中心區的ADC值均明顯高于實性包蟲病灶中心區的ADC值（ P < 0.05）。
由于肝臟是雙重血供的器官，測量的ADC值容易受到血流灌注的影響。當DWI敏感度較低時（低b值），血液流動對所測得的水分子運動情況影響較大；而當敏感度增加（b值增加）到一定程度時，血流灌注的水分子運動已超出一個體素的范圍，這時DWI主要反映組織內水分子的運動[10]。一般認為，應選擇800或1 000 s/mm2較高b值來反映病變水分子真實的擴散情況，隨著b值的再增大，血流灌注的影響逐漸減小。擴散時的T2衰減可以直接導致圖像信噪比的降低，隨著b值的增加，擴散敏感性增加，EPI序列需要延長TE來保證擴散敏感梯度脈沖的間期，偽影也相應增多。本研究選用600 s/mm2、1 000 s/mm2、1 200 s/mm2 3個不同b值，結果提示，隨著b值不斷增大，ADC值受血流灌注的影響逐漸減小，但圖像質量也隨之下降；經2名影像副主任醫師一起評估，3個b值下病灶邊緣區均顯示清晰，但b值為1 200 s/mm2時圖像質量較差，偽影明顯增多；在測量病灶ADC值時發現b值為1 000 s/mm2時其測量的ADC值較穩定。
泡型肝包蟲病的不同類型有不同的MR影像表現，這對于臨床醫生很重要；而且不同類型泡型肝包蟲病對于術式的選擇也有重要意義。DWI對于病灶邊緣區比其他序列顯示清晰，因此，外科手術前評價可切除區域可以參考DWI。李亞輝等[11]認為，泡型肝包蟲病的切除，必須擴大手術范圍；國外學者[12]也認為，手術切除應該距離病灶2 cm，才能徹底清除病灶。盡管ADC值不能直接診斷泡型肝包蟲病，但是通過ADC值及DWI對鑒別肝臟其他腫瘤有一定的參考價值。與國外文獻[13]相比，本組病例的特點是泡型包蟲病灶體積大、累及多個肝段、有肝外轉移、肝門侵犯、血管侵犯、淋巴結腫大，分型與Kodama分型不符合，本組中無典型的Kodama 1型，說明青海地區的包蟲患者就診時大部分為晚期。本組大部分壞死性包蟲邊緣無小囊泡，不符合Kodama 3型；并且液化壞死性包蟲中心區DWI高信號多見，準確解釋其原因，需進一步結合手術病理對比研究，以便更好地應用于臨床治療并評估病情。
泡型肝包蟲病是由多房棘球蚴絳蟲幼蟲寄生在人體肝臟形成，無限制向外以出芽增殖的方式向四周浸潤。可以通過血液循環、淋巴結等轉移至肺部、腦等其他組織器官，所以泡型包蟲病也叫惡性寄生蟲病或“蟲癌”，病灶最終會侵犯門靜脈、肝靜脈及膽管。我國西部（新疆、西藏、甘肅、青海、寧夏等）是泡型包蟲病的高發地區，而青海是全國包蟲病的高度流行區[1]。CT及磁共振（MR）是診斷泡型肝包蟲病常用的影像學檢查手段。CT顯示包蟲鈣化有其優勢，MR更能清晰地顯示泡型肝包蟲的結構特征、血管和膽管的侵犯。彌散加權成像（DWI）是一種對分子運動敏感的成像技術，近年來其在肝臟疾病的診斷及鑒別診斷中得到了一定的應用[2-4]。本研究總結泡型肝包蟲病的3.0 T MR的DWI的影像特點，評估在不同b值下泡型肝包蟲病不同類型、不同區域的表觀彌散系數（ADC）特征。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2013年11月至2015年1月期間青海大學附屬醫院根據流行病學、實驗室檢驗和影像學檢查及外科手術確診為泡型肝包蟲病患者26例，其中男11例，女15例；年齡11～57歲，平均30歲。21例患者行Philips 256排螺旋肝臟CT平掃評估病灶鈣化情況；在CT檢查完1個月內行Philips 3.0 T MR肝臟平掃+動態增強掃描。本研究完全征得患者的同意，并簽署知情同意書。
1.2 檢查方法
掃描使用Philips 3.0 T雙梯度超導型MR掃描儀器。所有被檢查者在訓練呼吸后采用頭足、仰臥位。在平靜呼吸的狀態下采用呼吸觸發，行常規T1WI、T2WI及DWI序列掃描。掃描參數：TR 2 741 ms，TE（37.4～71.2 ms），層間距2 mm，層厚6 mm，FOV 172～350 mm，矩陣128×128，NEX 1。脂肪抑制采用SPAIR技術，b值選用0、600、1 000及1 200 s/mm2。
1.3 圖像分析與數據測量
所有圖像儲存至PACS系統。經兩名副主任醫師診斷并參與評定病灶MR特點，評估病灶大小、分布、鈣化（CT檢查）及血管和膽管的侵犯情況、肝外轉移情況。在Philips IntelliSpace Portal太空站分別測量不同b值下病灶的邊緣區、中心區和周圍肝實質區（簡稱“周邊區”）的ADC值，感興趣區面積盡可能接近1 cm2。為提高測量結果的準確性，盡量避開鈣化、肝內血管及膽管。同一區域取同一部位測量3次，計算3次測量平均值并記錄。
1.4 統計學方法
將測得的數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，所有計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 泡型肝包蟲病的形態學分析結果
26例患者共有29個病灶，病灶最大直徑為（11.01±5.61） cm，其中21個 （72%） 分布于右半肝，同時累及左、右葉者4個。24個 （83%） 病灶侵犯肝靜脈或門靜脈，20個 （68%） 病灶侵犯肝內膽管，10個 （34%） 病灶侵犯右側腎上腺。7例患者出現肝門區、腹膜后多發增大淋巴結，5例患者出現肺轉移，3例患者出現腦轉移，同時有肺轉移及腦轉移患者3例。21例患者行肝臟CT平掃，均有鈣化。
2.2 泡型肝包蟲病的MRI及DWI特征
根據對Kodama泡型包蟲的大體形態分為5型[5]，分型過程中我們發現部分病例不符合Kodama模式，尤其是3型，邊緣并未見小囊。因此根據其中央結構成分的不同分為實性組及中心液化壞死組（簡稱“壞死組”） 兩組。壞死組有20個病灶，其中5個病灶的T2WI邊緣有多發小囊（與典型的Kodama 3型相符，圖 1），15個病灶的T2WI邊緣均為實性成分并未見小囊（Kodama 分型中未見此型，圖 2）；12個病灶的中心區DWI呈明顯高信號（圖 3），8個病灶的中心區DWI呈低信號（圖 4）。實性組有9個病灶，其中有2個病灶的邊緣T2WI有小囊，與典型的Kodama 2型符合（圖 5），有7個病灶的T2WI邊緣為實性成分（與典型的Kodama 4型相符）；實性包蟲的DWI為均勻一致的低信號，邊緣有均勻少量較連續或不連續環形高信號（圖 6）。
圖1
示一35歲男性肝左葉及右葉多發液化壞死性泡型包蟲患者的T2WI圖。典型的Kodama 3型，T2WI見中心液化壞死，壁為實性成分并見小囊（白箭）??圖2??示一30歲女性肝右葉巨大液化壞死性泡型包蟲患者的T2WI圖。T2WI見中心液化壞死，壁為實性成分且無小囊??圖3??示一26歲女性肝右葉液化壞死性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI見中心壞死區呈高信號，周邊壁彌散輕度受限??圖4??示一44歲男性肝右葉液化壞死性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI顯示厚壁并彌散受限，中心液化壞死為低信號??圖5??示一14歲女性肝實性泡型包蟲患者的T2WI圖。典型的Kodama 2型，T2WI見右葉實性低信號，周邊見小囊（白箭）??圖6??示一15歲女性肝右葉實性泡型包蟲患者的DWI圖。DWI見病灶為均質實性低信號，邊緣有不連續環形高信號（白箭）
2.3 壞死組和實性組在不同b值下邊緣區、中心區及周邊區的ADC值比較結果
①在同一b值下，壞死組中心區的ADC值均明顯高于實性組（P < 0.01），邊緣區和周邊區的ADC值在2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。②在壞死組內不同b值下，周邊區的ADC值明顯低于邊緣區（P < 0.01）和中心區（P < 0.01），邊緣區與中心區的ADC</span>值之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）；在實性組內不同b值下，周邊區和邊緣區的ADC值均明顯低于中心區（P < 0.05、P < 0.01），但邊緣區和周邊區的ADC值之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
壞死組和實性組在不同b值下不同組織區域的ADC值比較結果（mm2 /s，3 討論
3.1 泡型肝包蟲病的MRI及DWI表現
泡狀棘球蚴由無數密集微小的囊泡組成，其內為豆腐渣樣或膠凍狀蚴體碎屑和小泡[6]，而生發層向周圍浸潤，因此與正常肝組織界限不清。MR具有出色的軟組織分辨力，它可以顯示泡型肝包蟲病的結構成分，評估膽管、血管和肝外結構侵犯情況，因此MRI對于手術前后、藥物治療前后的評估具有特別重要的價值。壞死性的泡型肝包蟲T2WI上邊緣為不規則厚壁，部分厚壁內可見多個小囊泡，厚壁為略長T1長T2信號，DWI上呈現連續或不連續高信號影，其中心區在DWI上表現為低信號或高信號影，以高信號多見。實性的泡型肝包蟲在T1WI、T2WI及DWI上均呈低信號，DWI邊緣見環形、不連續狀高信號是其特征。實性的泡型肝包蟲T2WI上部分病灶邊緣可見小囊泡，以上表現有助于與肝癌、血管瘤等疾病鑒別。
DWI對泡型肝包蟲病的評估價值
DWI技術能夠對活體組織內水分子自由擴散進行檢測，測量得到的ADC值可早期反映生理活動和功能代謝的改變且特別敏感，可對不同病變進行定量診斷分析，其應用于臨床，具有敏感性和特異性高、無創性等優勢。近年來，隨著DWI技術的不斷發展，其優勢更加得以顯現，在腹部MR中被越來越多地應用，其特別是對肝臟局灶性病灶的診斷或是在泡型肝包蟲病的研究中都表現出重要作用[7, 8, 9]。在本研究病例中，壞死性包蟲病灶20個，有不規則的厚壁，壁為實性成分，DWI呈寬環形高信號，分析原因可能是邊緣實性部分，存在纖維變性組織增生限制水分子的運動，夾雜各種浸潤的炎細胞及殘留肝細胞帶，所以會出現邊緣區的ADC值大于鄰近肝實質的ADC值，并且比中央區ADC值低。但中心區的ADC值大小不一，有9個病灶的中心區ADC值<2.00×10-3 mm2/s，水分子擴散程度明顯受限；3個病灶的中心區ADC值<1.00×10-3 mm2/s，接近膿腫的ADC值，DWI明顯高信號，不排除感染的可能，或因為肝泡狀棘球蚴在肝內浸潤性生長破壞了肝內膽管并繼發感染所致；8個病灶的中心區ADC值較高，為（2.00～3.00） ×10-3 mm2/s，DWI為低信號，為液化壞死的囊液成分。實性包蟲病灶9個，DWI為均勻一致的低信號，周邊見細線狀環形高信號為特征性表現。無論是在壞死性肝包蟲病灶還是實性肝包蟲病灶中，各b值下，中心區的ADC值均明顯高于周邊區，差異有統計學意義（P < 0.01）。在各b值下，壞死性包蟲病灶中心區的ADC值均明顯高于實性包蟲病灶中心區的ADC值（ P < 0.05）。
由于肝臟是雙重血供的器官，測量的ADC值容易受到血流灌注的影響。當DWI敏感度較低時（低b值），血液流動對所測得的水分子運動情況影響較大；而當敏感度增加（b值增加）到一定程度時，血流灌注的水分子運動已超出一個體素的范圍，這時DWI主要反映組織內水分子的運動[10]。一般認為，應選擇800或1 000 s/mm2較高b值來反映病變水分子真實的擴散情況，隨著b值的再增大，血流灌注的影響逐漸減小。擴散時的T2衰減可以直接導致圖像信噪比的降低，隨著b值的增加，擴散敏感性增加，EPI序列需要延長TE來保證擴散敏感梯度脈沖的間期，偽影也相應增多。本研究選用600 s/mm2、1 000 s/mm2、1 200 s/mm2 3個不同b值，結果提示，隨著b值不斷增大，ADC值受血流灌注的影響逐漸減小，但圖像質量也隨之下降；經2名影像副主任醫師一起評估，3個b值下病灶邊緣區均顯示清晰，但b值為1 200 s/mm2時圖像質量較差，偽影明顯增多；在測量病灶ADC值時發現b值為1 000 s/mm2時其測量的ADC值較穩定。
泡型肝包蟲病的不同類型有不同的MR影像表現，這對于臨床醫生很重要；而且不同類型泡型肝包蟲病對于術式的選擇也有重要意義。DWI對于病灶邊緣區比其他序列顯示清晰，因此，外科手術前評價可切除區域可以參考DWI。李亞輝等[11]認為，泡型肝包蟲病的切除，必須擴大手術范圍；國外學者[12]也認為，手術切除應該距離病灶2 cm，才能徹底清除病灶。盡管ADC值不能直接診斷泡型肝包蟲病，但是通過ADC值及DWI對鑒別肝臟其他腫瘤有一定的參考價值。與國外文獻[13]相比，本組病例的特點是泡型包蟲病灶體積大、累及多個肝段、有肝外轉移、肝門侵犯、血管侵犯、淋巴結腫大，分型與Kodama分型不符合，本組中無典型的Kodama 1型，說明青海地區的包蟲患者就診時大部分為晚期。本組大部分壞死性包蟲邊緣無小囊泡，不符合Kodama 3型；并且液化壞死性包蟲中心區DWI高信號多見，準確解釋其原因，需進一步結合手術病理對比研究，以便更好地應用于臨床治療并評估病情。
