引用本文： 黨建中, 楊臣禮, 李乃斌, 孟慶鑫, 劉明, 張進良. 單操作孔全胸腔鏡右肺上葉切除、支氣管袖式成形術一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 526-526. doi: 10.7507/1007-4848.20160126 復制
臨床資料????患者，男，70歲，咳嗽、咳痰、間斷痰中帶血40余天。查體：口唇紫紺，淺表淋巴結無腫大，兩側胸廓對稱，聽診左肺呼吸正常，右肺上野呼吸音減低，右肺下野呼吸音正常。胸部CT：右肺上葉占位性病變，大小約2 cm×2 cm×3 cm；纖維支氣管鏡：右肺上葉支氣管開口新生物，阻塞管腔，質脆、觸之易出血，右主支氣管、中間段支氣管及左側各肺葉段支氣管正常。病理檢查提示：鱗狀細胞癌。術前診斷：右肺上葉支氣管肺癌（T3N0N0）。行單操作孔全胸腔鏡下右肺上葉切除、支氣管袖式成形、縱隔及隆突下淋巴結清掃術。采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，單肺通氣，左側臥位。選腋中線第 7 肋間為胸腔鏡觀察孔，長度約 1.5 cm，僅在腋前線第 4肋間做單一手術操作孔，長約4 cm。主刀醫師及扶鏡者均站于患者背側操作，將病肺牽向背側，打開胸膜（縱隔），用組織剪將肺門周圍淋巴結推向病變肺組織，解剖游離上葉尖、前段動脈及上肺靜脈，打開水平裂，游離后升支動脈，分別予以離斷（腔鏡用旋轉切割縫合器及釘匣）。打開斜裂，提起病肺，電凝鉤切開肺門上方及后方胸膜，牽拉病肺，清掃縱隔淋巴結（包括隆突下淋巴結）。充分顯露右主支氣管及中間段支氣管，距右肺上葉支氣管開口上、下1 cm處，經操作孔銳性離斷右主支氣管，切除右肺上野，完整移除病肺送術中冰凍病理檢查提示：右肺鱗狀細胞癌，氣管切緣未見癌組織。長持針器由操作孔進入，以2-0薇蕎從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始作連續縫合并間斷加固，端端吻合支氣管。吻合時先吻合后壁，經后壁縫合1針做牽引，從一端管腔外進針，從另一端管腔外出針，每次在下一針縫合時用無損傷鑷牽拉縫線，避免縫線纏繞；以全周360度每90度采用間斷縫合，每個間斷縫合之間采用連續縫合；用打結器完成腔鏡下打結[1]。吻合完畢后，胸腔內注水，麻醉師鼓肺，通氣、膨脹良好無漏氣。總手術時間2.75 h清掃淋巴結24枚，術中出血量100 ml。術后恢復順利，胸腔閉式引流管帶管時間3 d，住院時間10 d。術后病理：右肺鱗狀細胞癌Ⅱ級，氣管切緣未見癌組織，送檢淋巴結24枚未見癌轉移。TNM分期：T3N0M0。術后復查纖維支氣管鏡提示：無吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥。
討論????肺部惡性腫瘤外科手術的原則是最大限度地切除腫瘤并保留有功能的肺組織，重建氣道。目前除肺葉切除外，支氣管袖式成形術已成為肺癌手術的主要術式之一。胸腔鏡下肺葉切除、支氣管袖式成形術，減輕患者創傷并改善預后[1]。Santambrogio等[2]于2002年率先報道了這方面的嘗試，目前僅有少數報道開展此類胸腔鏡手術。全胸腔鏡下肺葉切除、支氣管袖式成形手術切口多采用三孔或四孔切口，腋前線第4肋間（主操作孔），該孔便于縫合、打結；腋后線偏后第 8 或 9 肋間（副操作孔），該孔便于置入腔鏡用旋轉切割縫合器及便于助手協助操作。我們在前期開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上，對全胸腔鏡肺葉切除、支氣管袖式成形術進行探索，從手術切口分布、肺門解剖游離及支氣管吻合方法三方面進行設計，僅作單一手術操作孔，成功完成1例單操作孔全胸腔鏡下右肺上葉切除、支氣管袖式成形術。
支氣管吻合是單操作孔全胸腔鏡肺葉切除、支氣管袖式成形手術過程中最困難且最關鍵的一步。Nakanishi等[3]采用間斷與連續相結合的方法行支氣管吻合，Mahtabifard等[4]采用可吸收線作間斷縫合。連續縫合可顯著縮短支氣管吻合時間，間斷吻合方法不利之處是縫線之間相互纏繞，影響吻合進程。我們以2-0薇蕎從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始行連續縫合并間斷加固，該縫合法既避免了連續縫合法縫線斷裂出現吻合口瘺，又避免了間斷縫合術后因線頭過多等原因造成的吻合口炎癥反應過重、肉芽組織增生及管腔狹窄。支氣管吻合的另外一個細節是縫合過程中邊距與針距均勻，可避免支氣管壁被縫線切割而出現破口。
臨床資料????患者，男，70歲，咳嗽、咳痰、間斷痰中帶血40余天。查體：口唇紫紺，淺表淋巴結無腫大，兩側胸廓對稱，聽診左肺呼吸正常，右肺上野呼吸音減低，右肺下野呼吸音正常。胸部CT：右肺上葉占位性病變，大小約2 cm×2 cm×3 cm；纖維支氣管鏡：右肺上葉支氣管開口新生物，阻塞管腔，質脆、觸之易出血，右主支氣管、中間段支氣管及左側各肺葉段支氣管正常。病理檢查提示：鱗狀細胞癌。術前診斷：右肺上葉支氣管肺癌（T3N0N0）。行單操作孔全胸腔鏡下右肺上葉切除、支氣管袖式成形、縱隔及隆突下淋巴結清掃術。采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內插管，單肺通氣，左側臥位。選腋中線第 7 肋間為胸腔鏡觀察孔，長度約 1.5 cm，僅在腋前線第 4肋間做單一手術操作孔，長約4 cm。主刀醫師及扶鏡者均站于患者背側操作，將病肺牽向背側，打開胸膜（縱隔），用組織剪將肺門周圍淋巴結推向病變肺組織，解剖游離上葉尖、前段動脈及上肺靜脈，打開水平裂，游離后升支動脈，分別予以離斷（腔鏡用旋轉切割縫合器及釘匣）。打開斜裂，提起病肺，電凝鉤切開肺門上方及后方胸膜，牽拉病肺，清掃縱隔淋巴結（包括隆突下淋巴結）。充分顯露右主支氣管及中間段支氣管，距右肺上葉支氣管開口上、下1 cm處，經操作孔銳性離斷右主支氣管，切除右肺上野，完整移除病肺送術中冰凍病理檢查提示：右肺鱗狀細胞癌，氣管切緣未見癌組織。長持針器由操作孔進入，以2-0薇蕎從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始作連續縫合并間斷加固，端端吻合支氣管。吻合時先吻合后壁，經后壁縫合1針做牽引，從一端管腔外進針，從另一端管腔外出針，每次在下一針縫合時用無損傷鑷牽拉縫線，避免縫線纏繞；以全周360度每90度采用間斷縫合，每個間斷縫合之間采用連續縫合；用打結器完成腔鏡下打結[1]。吻合完畢后，胸腔內注水，麻醉師鼓肺，通氣、膨脹良好無漏氣。總手術時間2.75 h清掃淋巴結24枚，術中出血量100 ml。術后恢復順利，胸腔閉式引流管帶管時間3 d，住院時間10 d。術后病理：右肺鱗狀細胞癌Ⅱ級，氣管切緣未見癌組織，送檢淋巴結24枚未見癌轉移。TNM分期：T3N0M0。術后復查纖維支氣管鏡提示：無吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥。
討論????肺部惡性腫瘤外科手術的原則是最大限度地切除腫瘤并保留有功能的肺組織，重建氣道。目前除肺葉切除外，支氣管袖式成形術已成為肺癌手術的主要術式之一。胸腔鏡下肺葉切除、支氣管袖式成形術，減輕患者創傷并改善預后[1]。Santambrogio等[2]于2002年率先報道了這方面的嘗試，目前僅有少數報道開展此類胸腔鏡手術。全胸腔鏡下肺葉切除、支氣管袖式成形手術切口多采用三孔或四孔切口，腋前線第4肋間（主操作孔），該孔便于縫合、打結；腋后線偏后第 8 或 9 肋間（副操作孔），該孔便于置入腔鏡用旋轉切割縫合器及便于助手協助操作。我們在前期開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上，對全胸腔鏡肺葉切除、支氣管袖式成形術進行探索，從手術切口分布、肺門解剖游離及支氣管吻合方法三方面進行設計，僅作單一手術操作孔，成功完成1例單操作孔全胸腔鏡下右肺上葉切除、支氣管袖式成形術。
支氣管吻合是單操作孔全胸腔鏡肺葉切除、支氣管袖式成形手術過程中最困難且最關鍵的一步。Nakanishi等[3]采用間斷與連續相結合的方法行支氣管吻合，Mahtabifard等[4]采用可吸收線作間斷縫合。連續縫合可顯著縮短支氣管吻合時間，間斷吻合方法不利之處是縫線之間相互纏繞，影響吻合進程。我們以2-0薇蕎從膜部與軟骨環縱隔側交界處開始行連續縫合并間斷加固，該縫合法既避免了連續縫合法縫線斷裂出現吻合口瘺，又避免了間斷縫合術后因線頭過多等原因造成的吻合口炎癥反應過重、肉芽組織增生及管腔狹窄。支氣管吻合的另外一個細節是縫合過程中邊距與針距均勻，可避免支氣管壁被縫線切割而出現破口。