引用本文： 陳哲宇. 泡型肝包蟲病的外科治療現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 513-516. doi: 10.7507/1007-9424.20160136 復制
泡型肝包蟲病是由多房棘球絳蟲的幼蟲致病，可寄生于人體多個臟器，除了主要寄生于肝臟以外，還可寄生在全身多個臟器，如肺、腦、腎、脾、骨等臟器[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為為惡性，呈彌漫性浸潤生長，猶如惡性腫瘤，素有“蟲癌”、“第二癌癥之稱” [2-5]，其致殘率和致死率均較高，預后極差，若得不到及時治療，其5年病死率達52%，10年病死率高達90% [6]。本病在世界范圍內均有報道，以牧區為多見，全世界發病率最高的地區是我國四川和青海的藏區，該病已成為嚴重危害人類健康的人畜共患疾病。
1 泡型肝包蟲病的診斷
1.1 疫區史
泡型肝包蟲病早期可以沒有任何癥狀，或僅有輕微的腹痛、上腹不適、黃疸等，癥狀沒有特異性，診斷比較困難。可根據疫區史對該疾病進行定期篩查，以提高早期診斷率。
1.2 影像學檢查
目前對泡型肝包蟲病的主要影像檢查手段有超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MR）檢查等。
1.2.1 超聲
目前超聲作為泡型肝包蟲病診斷的常用手段，其具有攜帶方便、敏感性高、特異性稍差、無輻射等優點，是篩查和監測泡型肝包蟲病的一種有價值的工具。泡型肝包蟲病在超聲檢查中，團塊內粗顆粒狀強回聲，外形不規則，與周圍肝實質界限不清，內部回聲不均，不規則液化壞死，有多數點狀、粒狀及小環狀鈣化，后方伴有明顯聲衰減及聲影，周邊無低回聲暗暈[7]。近年來，血流連續性好的彩色多普勒能量圖和超聲造影技術大大提高了超聲檢查的臨床應用價值，泡型肝包蟲病多數病灶內部基本無血流存在，少數病灶內部散在分布少許星點狀、短線狀血流，而原發性肝癌病灶內部及周邊有豐富的血流信號，這兩種檢查方式可應用于肝癌與泡型肝包蟲病的鑒別診斷[8]。
1.2.2 CT
CT是診斷泡型肝包蟲病的重要影像學方法。泡型肝包蟲病病灶在CT上表現為不規則、密度不均的低密度實質病灶，常伴顆粒狀或不定形鈣化；病灶邊界模糊，中心常為液性或液性及不規則鈣化混雜密度區。在增強CT上不表現為強化影，因而與周圍強化的肝實質影形成對比，其境界顯示更清楚；病灶內部見小囊泡和鈣化，以及中心可見液化壞死，共同構成“地圖征”樣外觀；病灶鄰近的肝實質邊緣凹陷及健側肝葉或段代償增大[9]。CT能夠對病灶進行清晰、準確的定位，顯示病灶數目、與周圍組織關系，對包蟲病的診斷、分期和治療極為重要。
1.2.3 MR
對于CT不能診斷的泡型肝包蟲病，MR可作為一種診斷方法，能更好地評估疾病的發展程度，其對病灶的顯示比CT更具特異性。MR檢查顯示泡型肝包蟲病不規則實性病灶呈浸潤性生長，邊緣欠清；病灶信號混雜，在T1WI、T2WI上均以低信號為主，尤其是在T2WI上的低信號為其特征性表現，但是小囊泡在T2WI上信號偏高，表現不規則實性腫塊內見多個小囊泡和鈣化；液化壞死居病灶中心偏側，DWI為高信號，表現為“熔巖征”，而腫瘤的壞死灶DWI呈低信號；水成像技術可清楚顯示小泡征，并在顯示病灶與膽管的關系上具有獨特優勢；增強后病灶不發生強化，但因正常組織強化而使病灶的境界顯示更清晰；病灶鄰近的肝實質邊緣收縮凹陷及間葉或段的代償性擴張有別于其他病變。總之，MR對泡型肝包蟲病有良好的診斷價值，DWI對鑒別診斷有定性作用[10-12]。
除了目前以上運用較多的影像檢查方法之外，近年來快速發展的正電子發射計算機斷層顯像（PET） /CT因其顯像靈敏度和分辨率高、圖像清晰也應用于肝包蟲病的影像診斷中，對判斷泡型肝包蟲病是否有轉移有重要價值。
1.3 血清學診斷
對泡型肝包蟲病部分臨床表現和影像學檢查不典型者，血清學檢查可提供重要的參考價值。測定體內相關抗體的變化情況有助于對其早期診斷及鑒別診斷，且抗體的變化趨勢還可以用來評估疾病的治愈、穩定以及進展情況。目前血清學檢查方法主要有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝法（IHA）、膠體金免疫層析等。Knapp等[13]用快速免疫層析法檢測rEm18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為90.0%和92.7% （n=30），ELISA檢測rEm18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為86.7%和91.5%，ELISA檢測Em2-Em18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為96.7%和87.8%。結果提示，Em18抗原試劑盒對泡型肝包蟲病顯示出獨特診斷價值。Em2診斷泡型肝包蟲病也具有較好的靈敏度（89.3%）和特異度（98.0%） [14]。Em2-ELISA已被WHO確定為泡型肝包蟲病免疫學診斷的參照指標[15, 16]。
2 泡型肝包蟲病的治療
2.1 泡型肝包蟲病治療的歷史
泡型肝包蟲病最早被發現于德國南部地區，科學家Virchow發現并報道了被確診為寄生蟲病的2例泡型肝包蟲病[17]。隨后，該病相繼在瑞士、法國、俄羅斯、日本等地被發現，主要發病于牧區。我國最早的病例報道于1960年，患者為來自青海的一位22歲男性，最后也死于泡型肝包蟲病。泡型肝包蟲病生長方式類似于惡性腫瘤，呈浸潤性生長，疾病進展較快。在聯邦德國，一份關于66例泡型肝包蟲病患者的報道[18]顯示，未采取治療的患者或者采取了不適當治療的患者，5年的死亡率高達70%，10年死亡率更是高達94%。所以對本病應該采取積極的治療措施。一直以來，外科手術切除是治療泡型肝包蟲病的主要方法。但是鑒于早期醫療技術的限制，以及對泡型肝包蟲病認識的不深入，泡型肝包蟲病的治療效果并不理想。在20世紀70年代，被診斷為泡型肝包蟲病的患者，能夠實施根治性切除術的比例僅為3%左右；在20世紀80年代，被診斷為泡型肝包蟲病的患者實施根治性切除術的比例增長為20%～30%；20世紀末，行根治性切除術患者的比例達到了20%～58%，但是對于不能行根治性切除術的患者，這一情況仍然很不樂觀，同時期行姑息性切除術的患者，疾病進展很不理想，10年生存率僅為63%，對于一個良性疾病，這一生存率顯然很低[19-21]。
2.2 泡型肝包蟲病治療的現狀
目前，針對泡型肝包蟲的治療方法主要有根治性肝切除、姑息性肝切除、肝移植、介入治療等。
2.2.1 根治性切除術
根治性肝切除術是目前治療泡型肝包蟲病最理想的治療方法，手術方式符合解剖生理，且創傷小，費用低，術后管理相對容易,是首選的治療方法。哪些包蟲病患者能獲得根治性切除呢?一般講，包蟲病灶局限在肝內，且病灶沒有侵犯下腔靜脈和第一肝門的膽總管、門靜脈以及肝總動脈的患者多能獲得根治性切除的治療。根治性切除的主要手術方式有肝段、肝葉、半肝、三肝切除術和病灶完整切除術。根據切肝方法又可分為規則性肝切除術（又稱解剖性切除術）和非規則性肝切除術兩大類。規則性肝切除術按照Couinaud肝臟分段對病灶進行分離并結扎進入肝段（葉）的肝蒂和出肝的肝靜脈，完整切除肝段（葉），該方法適合于病灶局限在某一肝段或累及鄰近部分肝段的病灶；非規則性肝切除術是指只考慮完整切除病灶而不必嚴格按照肝臟的分段進行，切除范圍的安全距離應距病灶2 cm，以保證徹底切除病灶，但臨床工作中很難達到此要求，通常切除范圍都在距病灶至少1 cm以上，同樣能達到根治效果。
2.2.2 肝移植術
由于泡型肝包蟲病早期臨床表現不明顯，早期診斷困難，發現時多屬于中晚期，往往喪失了根治性肝切除術的機會。筆者在臨床工作中發現，約70%的泡型肝包蟲病患者就診時病灶已不能被完整切除。早在20世紀80年代中期，法國Gillet等[22]提出對晚期泡型肝包蟲病實施肝移植術。國內嚴律南等[23]也報道了肝移植成功治療晚期肝包蟲病的經驗。肝移植術是根治晚期泡型肝包蟲病的一種有效手段[14]。泡型肝包蟲病肝移植適應證和手術時機的選擇，國內外尚有爭議。我們認為，肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移的泡型肝包蟲病患者。但該方法又有很大的局限性：①供肝短缺，等候肝移植排隊的患者較多；②肝移植術后要用免疫抑制劑，費用高昂，普及有難度，且應用免疫抑制劑后包蟲容易復發；③由于晚期肝包蟲病多數患者病灶并不僅局限于肝內，常常伴有肝外的侵犯，因此真正適合做肝移植術的受體不是很多。
2.2.3 離體/半離體切除聯合自體移植
離體/半離體切除聯合自體移植是一項比較復雜的技術，它是把整個肝臟切除后按照肝臟移植的技術用灌注液對切下來的肝臟進行離體灌注，然后在后臺進行肝泡型病灶切除術，最后利用血管外科技術將剩余肝臟修整，再植入患者體內。該手術技術要求高，費用較高，并發癥也高，對機體的創傷打擊也大。目前，適合做離體肝臟切除的病例相對較少，再加上該項技術的遠期療效還需要進一步觀察。隨著肝臟外科技術的提高，若能在體下切除病灶則是最好的選擇。
2.2.4 姑息性手術
泡型肝包蟲病呈浸潤性生長，早期診斷困難，多數患者診斷時已為晚期，病灶在肝內?潤性生長可壓迫肝組織、肝管、肝靜脈、鄰近組織等，如包蟲病灶侵犯第二肝門壓迫下腔靜脈，可導致肝靜脈流出道阻塞，引起Budd-Chiari綜合征；如包蟲病灶侵犯第一肝門，會導致膽管梗阻，患者可出現黃疸。一旦發生這些并發癥，患者預后很差。此類晚期復雜性泡型肝包蟲病患者，根治性肝切除術已不再可能；除了肝內病灶以外，肝外器官和組織常常伴有浸潤，即使肝移植也只能解決肝臟的病變，肝外的病變也無法解決，也僅僅只是姑息治療。既然移植都達不到根治效果，就只有考慮姑息切除治療了。姑息切除的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量、延長生命。姑息手術切除范圍應遵循在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除包蟲病灶，殘余包蟲病灶的處理可局部電灼或微波固化治療，根據病情需要還要做膽管重建、內引流術。不管怎樣，晚期泡型肝包蟲病雖然預后差，但其畢竟是寄生蟲感染類疾病，疾病進程比惡性腫瘤慢多了，基于此，姑息切除術才有一定的可行性。有文獻[24]報道，臨床上行姑息手術的患者其生存時間和生活質量并不比做肝移植患者差，且手術操作相對簡單，費用較少。那么對于晚期泡型肝包蟲病患者臨床是選擇肝移植還是姑息治療呢？筆者的經驗是：對于晚期泡型肝包蟲病，如果病變只局限于肝臟，又有合適的供肝，可以考慮行肝移植；而對于晚期肝包蟲病伴有肝外侵犯，顯然只有考慮姑息切除術了。但與根治性切除術相比，姑息性手術切除會導致更高的疾病進展率，術后易并發腹腔內感染及病灶復發、轉移[25]。盡管姑息性手術會導致疾病的進展，但是總體還是能提高患者的生存率，改善其癥狀，提高其生活質量[26]。另有觀點[27]認為，姑息手術并不能給患者的治療帶來益處。因此，姑息手術也要嚴格把握指征，指征掌握得好，則患者受益，反之，患者得不到應有的效果。
經皮經肝膽管引流術
隨著經皮超聲和CT引導下引流技術的不斷發展進步，經皮經肝膽管引流技術越來越受到重視。晚期泡型肝包蟲病可繼發細菌性膽管炎、慢性膽管炎、膽管梗阻，繼而引起黃疸、肝硬化等，病灶中央還可發生壞死，繼發細菌感染、肝膿腫，導致致命性的敗血癥，在這種情況下，不適宜手術治療，采用經皮經肝膽管引流術可改善患者癥狀及全身情況，提高患者的生活質量，或者為進一步手術治療做準備。顧俊鵬等[28]報道，經皮經肝膽管引流術治療肝泡球蚴病致梗阻性黃疸，能使患者黃疽減輕，肝功能改善，提高了患者全身狀況及手術耐受能力。經皮經肝膽管引流術也算是一種姑息治療的方式，它無法處理任何原發病灶，僅僅是緩解癥狀，但可為患者的后續治療贏得時間和機會。
2.2.6 高強度聚焦超聲治療
高強度聚焦超聲治療是將低能量超聲波聚焦到體內，形成瞬間高溫（65～100 ℃），同時發揮超聲波的固有特性，導致組織凝固性壞死，破壞治療區組織，壞死組織可逐漸被吸收或形成瘢痕。普通超聲能有效地診斷肝包蟲囊腫，同樣，在高強度聚焦超聲下，能清晰看清肝包蟲囊腫及明確其邊界，這使得能通過高強度聚焦超聲對肝包蟲囊腫病變進行聚焦并治療。高強度聚焦超聲作為微創治療的一種手段，已初步應用于臨床治療。目前國內外文獻[29-31]都有報道用高強度聚焦超聲治療泡型肝包蟲病的經驗，但關于該病例的中期和長期療效均未被詳細報道。相對外科手術切除而言，應用高強度聚焦超聲治療肝包蟲病，具有損傷小、術后并發癥少等優點，該方法僅僅是一種姑息的治療方式，基礎與臨床研究仍在探索中。
2.2.7 射頻消融術
射頻消融術被廣泛用于小肝癌的治療，取得了較好的療效。其原理是將電極置入特定部位，通過釋放射頻電流，使局部組織發生凝固性壞死，消融病灶不僅液化壞死，而且可以完全消融，具有易操作、創傷小等優點。泡型肝包蟲病不同于肝癌，其病理生理及病灶特點都與肝癌有很大的區別，病灶常常有鈣化，對于較大的泡型肝包蟲病射頻消融術肯定無法達到治療效果。目前，對于泡型肝包蟲病早期微小病灶是否行手術治療一直有爭議，可以借鑒射頻消融成功治療小肝癌的經驗，對于早期微小泡型肝包蟲病可以嘗試用射頻消融治療。
3 展望
隨著醫學不斷進步和發展，通過國內外研究者的不斷努力，目前泡型肝包蟲病的診治已取得了極大的成效。根治性肝切除術仍作為泡型肝包蟲病的首選治療方法，肝移植和姑息性手術的治療方式也取得了一定的進步，改善了患者的生活質量，延長了患者的生命，為晚期泡型肝包蟲病患者的治療帶來了希望。但是，要想真正根除肝包蟲病，必須要一方面防治結合，從源頭抓起，消滅傳染源，切斷傳播途徑，倡導“政府組織領導，部門各負其責并互相配合，全社會共同參與的防控機制”[2, 3]；另一方面，必須早發現病灶，早手術治療，只有這樣才能控制乃至消滅包蟲病。
泡型肝包蟲病是由多房棘球絳蟲的幼蟲致病，可寄生于人體多個臟器，除了主要寄生于肝臟以外，還可寄生在全身多個臟器，如肺、腦、腎、脾、骨等臟器[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為為惡性，呈彌漫性浸潤生長，猶如惡性腫瘤，素有“蟲癌”、“第二癌癥之稱” [2-5]，其致殘率和致死率均較高，預后極差，若得不到及時治療，其5年病死率達52%，10年病死率高達90% [6]。本病在世界范圍內均有報道，以牧區為多見，全世界發病率最高的地區是我國四川和青海的藏區，該病已成為嚴重危害人類健康的人畜共患疾病。
1 泡型肝包蟲病的診斷
1.1 疫區史
泡型肝包蟲病早期可以沒有任何癥狀，或僅有輕微的腹痛、上腹不適、黃疸等，癥狀沒有特異性，診斷比較困難。可根據疫區史對該疾病進行定期篩查，以提高早期診斷率。
1.2 影像學檢查
目前對泡型肝包蟲病的主要影像檢查手段有超聲、計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MR）檢查等。
1.2.1 超聲
目前超聲作為泡型肝包蟲病診斷的常用手段，其具有攜帶方便、敏感性高、特異性稍差、無輻射等優點，是篩查和監測泡型肝包蟲病的一種有價值的工具。泡型肝包蟲病在超聲檢查中，團塊內粗顆粒狀強回聲，外形不規則，與周圍肝實質界限不清，內部回聲不均，不規則液化壞死，有多數點狀、粒狀及小環狀鈣化，后方伴有明顯聲衰減及聲影，周邊無低回聲暗暈[7]。近年來，血流連續性好的彩色多普勒能量圖和超聲造影技術大大提高了超聲檢查的臨床應用價值，泡型肝包蟲病多數病灶內部基本無血流存在，少數病灶內部散在分布少許星點狀、短線狀血流，而原發性肝癌病灶內部及周邊有豐富的血流信號，這兩種檢查方式可應用于肝癌與泡型肝包蟲病的鑒別診斷[8]。
1.2.2 CT
CT是診斷泡型肝包蟲病的重要影像學方法。泡型肝包蟲病病灶在CT上表現為不規則、密度不均的低密度實質病灶，常伴顆粒狀或不定形鈣化；病灶邊界模糊，中心常為液性或液性及不規則鈣化混雜密度區。在增強CT上不表現為強化影，因而與周圍強化的肝實質影形成對比，其境界顯示更清楚；病灶內部見小囊泡和鈣化，以及中心可見液化壞死，共同構成“地圖征”樣外觀；病灶鄰近的肝實質邊緣凹陷及健側肝葉或段代償增大[9]。CT能夠對病灶進行清晰、準確的定位，顯示病灶數目、與周圍組織關系，對包蟲病的診斷、分期和治療極為重要。
1.2.3 MR
對于CT不能診斷的泡型肝包蟲病，MR可作為一種診斷方法，能更好地評估疾病的發展程度，其對病灶的顯示比CT更具特異性。MR檢查顯示泡型肝包蟲病不規則實性病灶呈浸潤性生長，邊緣欠清；病灶信號混雜，在T1WI、T2WI上均以低信號為主，尤其是在T2WI上的低信號為其特征性表現，但是小囊泡在T2WI上信號偏高，表現不規則實性腫塊內見多個小囊泡和鈣化；液化壞死居病灶中心偏側，DWI為高信號，表現為“熔巖征”，而腫瘤的壞死灶DWI呈低信號；水成像技術可清楚顯示小泡征，并在顯示病灶與膽管的關系上具有獨特優勢；增強后病灶不發生強化，但因正常組織強化而使病灶的境界顯示更清晰；病灶鄰近的肝實質邊緣收縮凹陷及間葉或段的代償性擴張有別于其他病變。總之，MR對泡型肝包蟲病有良好的診斷價值，DWI對鑒別診斷有定性作用[10-12]。
除了目前以上運用較多的影像檢查方法之外，近年來快速發展的正電子發射計算機斷層顯像（PET） /CT因其顯像靈敏度和分辨率高、圖像清晰也應用于肝包蟲病的影像診斷中，對判斷泡型肝包蟲病是否有轉移有重要價值。
1.3 血清學診斷
對泡型肝包蟲病部分臨床表現和影像學檢查不典型者，血清學檢查可提供重要的參考價值。測定體內相關抗體的變化情況有助于對其早期診斷及鑒別診斷，且抗體的變化趨勢還可以用來評估疾病的治愈、穩定以及進展情況。目前血清學檢查方法主要有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝法（IHA）、膠體金免疫層析等。Knapp等[13]用快速免疫層析法檢測rEm18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為90.0%和92.7% （n=30），ELISA檢測rEm18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為86.7%和91.5%，ELISA檢測Em2-Em18抗體診斷泡型肝包蟲病的敏感性和特異性分別為96.7%和87.8%。結果提示，Em18抗原試劑盒對泡型肝包蟲病顯示出獨特診斷價值。Em2診斷泡型肝包蟲病也具有較好的靈敏度（89.3%）和特異度（98.0%） [14]。Em2-ELISA已被WHO確定為泡型肝包蟲病免疫學診斷的參照指標[15, 16]。
2 泡型肝包蟲病的治療
2.1 泡型肝包蟲病治療的歷史
泡型肝包蟲病最早被發現于德國南部地區，科學家Virchow發現并報道了被確診為寄生蟲病的2例泡型肝包蟲病[17]。隨后，該病相繼在瑞士、法國、俄羅斯、日本等地被發現，主要發病于牧區。我國最早的病例報道于1960年，患者為來自青海的一位22歲男性，最后也死于泡型肝包蟲病。泡型肝包蟲病生長方式類似于惡性腫瘤，呈浸潤性生長，疾病進展較快。在聯邦德國，一份關于66例泡型肝包蟲病患者的報道[18]顯示，未采取治療的患者或者采取了不適當治療的患者，5年的死亡率高達70%，10年死亡率更是高達94%。所以對本病應該采取積極的治療措施。一直以來，外科手術切除是治療泡型肝包蟲病的主要方法。但是鑒于早期醫療技術的限制，以及對泡型肝包蟲病認識的不深入，泡型肝包蟲病的治療效果并不理想。在20世紀70年代，被診斷為泡型肝包蟲病的患者，能夠實施根治性切除術的比例僅為3%左右；在20世紀80年代，被診斷為泡型肝包蟲病的患者實施根治性切除術的比例增長為20%～30%；20世紀末，行根治性切除術患者的比例達到了20%～58%，但是對于不能行根治性切除術的患者，這一情況仍然很不樂觀，同時期行姑息性切除術的患者，疾病進展很不理想，10年生存率僅為63%，對于一個良性疾病，這一生存率顯然很低[19-21]。
2.2 泡型肝包蟲病治療的現狀
目前，針對泡型肝包蟲的治療方法主要有根治性肝切除、姑息性肝切除、肝移植、介入治療等。
2.2.1 根治性切除術
根治性肝切除術是目前治療泡型肝包蟲病最理想的治療方法，手術方式符合解剖生理，且創傷小，費用低，術后管理相對容易,是首選的治療方法。哪些包蟲病患者能獲得根治性切除呢?一般講，包蟲病灶局限在肝內，且病灶沒有侵犯下腔靜脈和第一肝門的膽總管、門靜脈以及肝總動脈的患者多能獲得根治性切除的治療。根治性切除的主要手術方式有肝段、肝葉、半肝、三肝切除術和病灶完整切除術。根據切肝方法又可分為規則性肝切除術（又稱解剖性切除術）和非規則性肝切除術兩大類。規則性肝切除術按照Couinaud肝臟分段對病灶進行分離并結扎進入肝段（葉）的肝蒂和出肝的肝靜脈，完整切除肝段（葉），該方法適合于病灶局限在某一肝段或累及鄰近部分肝段的病灶；非規則性肝切除術是指只考慮完整切除病灶而不必嚴格按照肝臟的分段進行，切除范圍的安全距離應距病灶2 cm，以保證徹底切除病灶，但臨床工作中很難達到此要求，通常切除范圍都在距病灶至少1 cm以上，同樣能達到根治效果。
2.2.2 肝移植術
由于泡型肝包蟲病早期臨床表現不明顯，早期診斷困難，發現時多屬于中晚期，往往喪失了根治性肝切除術的機會。筆者在臨床工作中發現，約70%的泡型肝包蟲病患者就診時病灶已不能被完整切除。早在20世紀80年代中期，法國Gillet等[22]提出對晚期泡型肝包蟲病實施肝移植術。國內嚴律南等[23]也報道了肝移植成功治療晚期肝包蟲病的經驗。肝移植術是根治晚期泡型肝包蟲病的一種有效手段[14]。泡型肝包蟲病肝移植適應證和手術時機的選擇，國內外尚有爭議。我們認為，肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移的泡型肝包蟲病患者。但該方法又有很大的局限性：①供肝短缺，等候肝移植排隊的患者較多；②肝移植術后要用免疫抑制劑，費用高昂，普及有難度，且應用免疫抑制劑后包蟲容易復發；③由于晚期肝包蟲病多數患者病灶并不僅局限于肝內，常常伴有肝外的侵犯，因此真正適合做肝移植術的受體不是很多。
2.2.3 離體/半離體切除聯合自體移植
離體/半離體切除聯合自體移植是一項比較復雜的技術，它是把整個肝臟切除后按照肝臟移植的技術用灌注液對切下來的肝臟進行離體灌注，然后在后臺進行肝泡型病灶切除術，最后利用血管外科技術將剩余肝臟修整，再植入患者體內。該手術技術要求高，費用較高，并發癥也高，對機體的創傷打擊也大。目前，適合做離體肝臟切除的病例相對較少，再加上該項技術的遠期療效還需要進一步觀察。隨著肝臟外科技術的提高，若能在體下切除病灶則是最好的選擇。
2.2.4 姑息性手術
泡型肝包蟲病呈浸潤性生長，早期診斷困難，多數患者診斷時已為晚期，病灶在肝內?潤性生長可壓迫肝組織、肝管、肝靜脈、鄰近組織等，如包蟲病灶侵犯第二肝門壓迫下腔靜脈，可導致肝靜脈流出道阻塞，引起Budd-Chiari綜合征；如包蟲病灶侵犯第一肝門，會導致膽管梗阻，患者可出現黃疸。一旦發生這些并發癥，患者預后很差。此類晚期復雜性泡型肝包蟲病患者，根治性肝切除術已不再可能；除了肝內病灶以外，肝外器官和組織常常伴有浸潤，即使肝移植也只能解決肝臟的病變，肝外的病變也無法解決，也僅僅只是姑息治療。既然移植都達不到根治效果，就只有考慮姑息切除治療了。姑息切除的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量、延長生命。姑息手術切除范圍應遵循在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除包蟲病灶，殘余包蟲病灶的處理可局部電灼或微波固化治療，根據病情需要還要做膽管重建、內引流術。不管怎樣，晚期泡型肝包蟲病雖然預后差，但其畢竟是寄生蟲感染類疾病，疾病進程比惡性腫瘤慢多了，基于此，姑息切除術才有一定的可行性。有文獻[24]報道，臨床上行姑息手術的患者其生存時間和生活質量并不比做肝移植患者差，且手術操作相對簡單，費用較少。那么對于晚期泡型肝包蟲病患者臨床是選擇肝移植還是姑息治療呢？筆者的經驗是：對于晚期泡型肝包蟲病，如果病變只局限于肝臟，又有合適的供肝，可以考慮行肝移植；而對于晚期肝包蟲病伴有肝外侵犯，顯然只有考慮姑息切除術了。但與根治性切除術相比，姑息性手術切除會導致更高的疾病進展率，術后易并發腹腔內感染及病灶復發、轉移[25]。盡管姑息性手術會導致疾病的進展，但是總體還是能提高患者的生存率，改善其癥狀，提高其生活質量[26]。另有觀點[27]認為，姑息手術并不能給患者的治療帶來益處。因此，姑息手術也要嚴格把握指征，指征掌握得好，則患者受益，反之，患者得不到應有的效果。
經皮經肝膽管引流術
隨著經皮超聲和CT引導下引流技術的不斷發展進步，經皮經肝膽管引流技術越來越受到重視。晚期泡型肝包蟲病可繼發細菌性膽管炎、慢性膽管炎、膽管梗阻，繼而引起黃疸、肝硬化等，病灶中央還可發生壞死，繼發細菌感染、肝膿腫，導致致命性的敗血癥，在這種情況下，不適宜手術治療，采用經皮經肝膽管引流術可改善患者癥狀及全身情況，提高患者的生活質量，或者為進一步手術治療做準備。顧俊鵬等[28]報道，經皮經肝膽管引流術治療肝泡球蚴病致梗阻性黃疸，能使患者黃疽減輕，肝功能改善，提高了患者全身狀況及手術耐受能力。經皮經肝膽管引流術也算是一種姑息治療的方式，它無法處理任何原發病灶，僅僅是緩解癥狀，但可為患者的后續治療贏得時間和機會。
2.2.6 高強度聚焦超聲治療
高強度聚焦超聲治療是將低能量超聲波聚焦到體內，形成瞬間高溫（65～100 ℃），同時發揮超聲波的固有特性，導致組織凝固性壞死，破壞治療區組織，壞死組織可逐漸被吸收或形成瘢痕。普通超聲能有效地診斷肝包蟲囊腫，同樣，在高強度聚焦超聲下，能清晰看清肝包蟲囊腫及明確其邊界，這使得能通過高強度聚焦超聲對肝包蟲囊腫病變進行聚焦并治療。高強度聚焦超聲作為微創治療的一種手段，已初步應用于臨床治療。目前國內外文獻[29-31]都有報道用高強度聚焦超聲治療泡型肝包蟲病的經驗，但關于該病例的中期和長期療效均未被詳細報道。相對外科手術切除而言，應用高強度聚焦超聲治療肝包蟲病，具有損傷小、術后并發癥少等優點，該方法僅僅是一種姑息的治療方式，基礎與臨床研究仍在探索中。
2.2.7 射頻消融術
射頻消融術被廣泛用于小肝癌的治療，取得了較好的療效。其原理是將電極置入特定部位，通過釋放射頻電流，使局部組織發生凝固性壞死，消融病灶不僅液化壞死，而且可以完全消融，具有易操作、創傷小等優點。泡型肝包蟲病不同于肝癌，其病理生理及病灶特點都與肝癌有很大的區別，病灶常常有鈣化，對于較大的泡型肝包蟲病射頻消融術肯定無法達到治療效果。目前，對于泡型肝包蟲病早期微小病灶是否行手術治療一直有爭議，可以借鑒射頻消融成功治療小肝癌的經驗，對于早期微小泡型肝包蟲病可以嘗試用射頻消融治療。
3 展望
隨著醫學不斷進步和發展，通過國內外研究者的不斷努力，目前泡型肝包蟲病的診治已取得了極大的成效。根治性肝切除術仍作為泡型肝包蟲病的首選治療方法，肝移植和姑息性手術的治療方式也取得了一定的進步，改善了患者的生活質量，延長了患者的生命，為晚期泡型肝包蟲病患者的治療帶來了希望。但是，要想真正根除肝包蟲病，必須要一方面防治結合，從源頭抓起，消滅傳染源，切斷傳播途徑，倡導“政府組織領導，部門各負其責并互相配合，全社會共同參與的防控機制”[2, 3]；另一方面，必須早發現病灶，早手術治療，只有這樣才能控制乃至消滅包蟲病。