引用本文： 倪良春, 喬衍禮, 陳國慶, 馬林峰, 安國營, 王為新. 右胸前第3肋間小切口心臟瓣膜手術129例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 515-517. doi: 10.7507/1007-4848.20160121 復制
近年來，隨著心臟外科手術技術、體外循環技術及麻醉技術的提高，在保證手術質量及手術安全的前提下，瓣膜微創手術越來越受到心外科醫師的關注。經第3肋間小切口行主動脈瓣瓣膜置換已非常成熟，但大多需要橫斷肋骨，經第3肋間小切口行雙瓣膜置換國內外鮮有報道[1-3]。與傳統心臟手術相比，右胸前第3肋間小切口心臟瓣膜手術具有無需橫斷胸骨、創傷小、疼痛輕、輸血少等優點。2011年1月至2014年6月，我院共施行經右胸前第3肋間小切口行心臟瓣膜手術129例，取得滿意效果，現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組129例患者，女72例、男57例，年齡23～65 （42±17） 歲，平均體重（57.5±14.5）kg，病史3.5～35.0年，心功能分級（NYHA） Ⅱ～Ⅲ級。超聲心動圖證實存在二尖瓣、主動脈瓣瓣膜病變（狹窄和/或關閉不全，合并三尖瓣關閉不全37例）。心電圖：心房纖顫45例，心臟X線平片：肺淤血，心胸比率0.55～0.68。本組病例根據臨床表現、心電圖、超聲心動圖及心臟X線片明確診斷，具備手術指征，對于該組入院病例，由于受技術限制，合并心房纖顫患者均未行射頻消融手術。所有患者術前常規行股動靜脈超聲檢查排除股動靜脈狹窄、粥樣斑塊形成、畸形等，見表 1。
表1
全組患者臨床資料（例）
1.2 手術方法
均在中度低溫、體外循環下進行。患者平臥于手術臺，右側肩背部墊高30°，雙上肢自然放于身體兩側。在右側腹股溝做一個2 cm切口，游離出股動脈、股靜脈，經股動脈、股靜脈建立周圍體外循環。取右胸前第3肋間橫切口，長約5~7 cm，依次入胸，注意保護右側乳內動脈，女性患者切口在乳腺上緣避免傷及乳腺，在腋中線第6肋間切一1.5 cm小切口，腋中線第4肋間0.5 cm小切口備用。經第3肋間入胸后，縱行切開心包，上到心包返折，下到膈面。于上下腔靜脈水平懸吊2根心包牽引線分別經第4、第6肋間小切口引出，將心臟盡可能牽向右側，下腔靜脈套帶經第6肋間切口引出，上腔靜脈套帶經第3肋間切口引出，左心引流管經第6肋間小切口置入，切開右上肺靜脈放入左心引流管，主動脈根部縫合冷灌荷包，經第3肋間切口引出，Chitwood特制主動脈阻斷鉗第4肋間小切口置入胸腔，經橫竇阻斷主動脈。合并主動脈瓣關閉不全，直接切開升主動脈經冠狀動脈開口直接灌注冷血心臟停跳液。對于26例雙瓣膜病變患者，經房間隔先行二尖瓣置換術，視瓣膜病變情況選用完全切除再行Gore-tex線再造2根人工腱索，或保留后瓣的二尖瓣置換術，左心房血栓在二尖瓣置換前清除，二尖瓣置換術后常規行左心耳縫閉。主動脈縱切口行主動脈瓣置換術，二尖瓣、主動脈瓣均行間斷縫合，合并三尖瓣關閉不全行De Vaga環縮或放置三尖瓣成形環加固瓣環；49例二尖瓣置換術中35例患者有三尖瓣輕-中度以上反流，均加用三尖瓣成形環；21例患者行二尖瓣成形術，其中18例后葉脫垂患者行矩形切除后加用人工瓣環固定，3例前葉腱索斷裂行人工腱索再造技術。術中常規行食管超聲檢查，了解人工瓣功能及左心排氣情況。體外循環結束后，拔出冷灌針及股靜脈插管，肝素中和完畢，拔出股動脈插管，6-0 Prolene線修補股動脈。經第6肋間小切口置入胸腔引流管，心包不縫。
2 結果
129例手術均順利完成，同期行三尖瓣成形術35例，血栓清除12例，體外循環時間67～218 min，主動脈阻斷時間35～148 min，術后呼吸機輔助時間6～18 h，術后胸腔引流量230～550 ml。均痊愈出院，住院時間14～25 d。出院前復查心臟超聲心動圖：人工瓣膜功能正常，無瓣周漏。院外隨訪1～30個月，隨訪124例，心功能均在Ⅱ級以上，人工瓣膜功能正常，無明確瓣周漏、血栓形成等，見表 2。
表2
全組患者臨床早期結果（3 討論
傳統的心臟瓣膜手術通常采用胸骨正中切口，以便獲得良好的手術視野，以便于精細操作和縫合，所以在完成心內直視手術后，體內遺留鋼絲，體表留有20～30 cm的手術疤痕，雖然挽救了患者的生命，但對于患者身體、心理造成很大傷害，使患者的遠期生活質量受到很大影響。現代健康的概念不僅是沒有器質性疾病，而且在身體、心理、社會等方面完全良好的狀態。手術對患者長期健康的影響應最小化—包括生理、心理、社會等方面。因此，微創心臟手術的出現是必然的一種趨勢。隨著心臟外科手術技術的不斷發展及患者對生活質量要求的提高，國內外學者開始采用各種微創切口代替傳統的胸骨正中切口。1993年，首例經右胸切口的微創主動脈瓣置換術完成[1]。目前常用的微創心臟瓣膜置換術的主要方法有[2-15]：（1）胸腔鏡輔助下的小切口二尖瓣置換術；（2）全胸腔鏡下二尖瓣置換術；（3）右側胸骨旁小切口主動脈瓣置換術；（4）右前外側第2肋間主動脈瓣置換術；（5）胸骨上段小切口主動脈瓣置換術；（6）右側腋下第3肋間主動脈瓣置換術或雙瓣置換術；（7）右乳腺下小切口二尖瓣置換術等。國內王東進等[7]報道經右腋下小切口行雙瓣置換術，右腋下第3肋間入胸，經切口內建立體外循環，由于術野深，操作較困難，主動脈切口出血時，止血比較困難。我們采用的右側胸前第3肋間橫切口，離主動脈瓣、二尖瓣較近，便于手術操作，且不切除第3肋軟骨，不結扎右乳內動脈，術后疼痛輕，恢復快。女性患者切口沿乳腺上緣走行，不傷及乳腺組織，且文胸可覆蓋傷口全貌，美容效果好。
但該切口心內顯露不如正中切口，體外循環時間和主動脈阻斷時間均比正中切口長，因此術中要充分注意心肌保護，應用特制手術器械精細操作，避免手術副損傷。為改善手術視野，應注意一下幾點：（1）應用特制肋骨牽開器，擴大手術野；（2）右側肩背部墊高30°，減少胸骨對切口的影響；（3）須經股動脈、股靜脈建立體外循環，避免體外管道對切口的影響；（4）心包牽引線盡可能向右側拉，利于主動脈及心臟向右移位；（5）行二尖瓣置換術時，后瓣環置牽引線經第6肋小切口引出，將二尖瓣向右向外牽拉，同時用小S拉鉤將房間隔向左牽拉，可獲得良好的二尖瓣顯露；（6）主動脈瓣置換時，三個交界置牽引線向外牽拉，從無冠瓣環開始逆時針縫合，縫一針牽一針可利于右冠瓣環的顯露，便于縫合；（7）主動脈切口的縫合采用帶氈條三明治法，避免主動脈開放后切口出血；（8）第3肋間肌用電刀打斷到腋后線以利于肋間牽開，避免肋軟骨切除或肋骨骨折；（9）如條件具備，可在術前放置體表除顫器；如需電除顫，可用嬰幼兒除顫器深入胸腔內除顫，如操作困難，可應用體表+心臟表面結合的方法除顫；（10）如需放置臨時起搏導線，應在開放阻斷前，在未充盈的右心室放置。心臟復跳后放置較為困難。（11）由于切口較小，手術視野僅有術者可以看清楚，助手需要借助胸腔鏡才能看到詳細手術步驟，因此條件許可情況下，術中最好經第6肋間小切口置入胸腔鏡設備。對于病例的選擇，早期選擇女性患者為宜，因為女性患者胸腔較男性淺，利于操作。對于主動脈瓣病變患者，早期選擇主動脈瓣關閉不全患者操作相對容易，較為安全。再則，雙瓣膜置換術本身操作難度大，因此所選患者心功能最好在Ⅲ級以下。
總之，該方法心內操作技術難度大，要求術者必須熟練掌握正中開胸心內操作技術后才能應用該方法。該切口手術視野為側切口視野，不同于正中切口視野，最好有側切口行先心病及單瓣置換術經驗后再考慮行雙瓣膜置換術。我們在行側開胸先心病矯治及完全胸腔鏡下先心病矯治手術的基礎上成功完成129例瓣膜手術。胸腔粘連重，肺結核活動期，重度通氣功能障礙，股動靜脈嚴重病變或畸形以及同期行冠狀動脈旁路移植術的患者不宜采取本手術方式。如果術中操作特別困難，手術時間明顯延長，應及時改為正中切口完成手術，避免嚴重并發癥。
近年來，隨著心臟外科手術技術、體外循環技術及麻醉技術的提高，在保證手術質量及手術安全的前提下，瓣膜微創手術越來越受到心外科醫師的關注。經第3肋間小切口行主動脈瓣瓣膜置換已非常成熟，但大多需要橫斷肋骨，經第3肋間小切口行雙瓣膜置換國內外鮮有報道[1-3]。與傳統心臟手術相比，右胸前第3肋間小切口心臟瓣膜手術具有無需橫斷胸骨、創傷小、疼痛輕、輸血少等優點。2011年1月至2014年6月，我院共施行經右胸前第3肋間小切口行心臟瓣膜手術129例，取得滿意效果，現總結其技術要點。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組129例患者，女72例、男57例，年齡23～65 （42±17） 歲，平均體重（57.5±14.5）kg，病史3.5～35.0年，心功能分級（NYHA） Ⅱ～Ⅲ級。超聲心動圖證實存在二尖瓣、主動脈瓣瓣膜病變（狹窄和/或關閉不全，合并三尖瓣關閉不全37例）。心電圖：心房纖顫45例，心臟X線平片：肺淤血，心胸比率0.55～0.68。本組病例根據臨床表現、心電圖、超聲心動圖及心臟X線片明確診斷，具備手術指征，對于該組入院病例，由于受技術限制，合并心房纖顫患者均未行射頻消融手術。所有患者術前常規行股動靜脈超聲檢查排除股動靜脈狹窄、粥樣斑塊形成、畸形等，見表 1。
表1
全組患者臨床資料（例）
1.2 手術方法
均在中度低溫、體外循環下進行。患者平臥于手術臺，右側肩背部墊高30°，雙上肢自然放于身體兩側。在右側腹股溝做一個2 cm切口，游離出股動脈、股靜脈，經股動脈、股靜脈建立周圍體外循環。取右胸前第3肋間橫切口，長約5~7 cm，依次入胸，注意保護右側乳內動脈，女性患者切口在乳腺上緣避免傷及乳腺，在腋中線第6肋間切一1.5 cm小切口，腋中線第4肋間0.5 cm小切口備用。經第3肋間入胸后，縱行切開心包，上到心包返折，下到膈面。于上下腔靜脈水平懸吊2根心包牽引線分別經第4、第6肋間小切口引出，將心臟盡可能牽向右側，下腔靜脈套帶經第6肋間切口引出，上腔靜脈套帶經第3肋間切口引出，左心引流管經第6肋間小切口置入，切開右上肺靜脈放入左心引流管，主動脈根部縫合冷灌荷包，經第3肋間切口引出，Chitwood特制主動脈阻斷鉗第4肋間小切口置入胸腔，經橫竇阻斷主動脈。合并主動脈瓣關閉不全，直接切開升主動脈經冠狀動脈開口直接灌注冷血心臟停跳液。對于26例雙瓣膜病變患者，經房間隔先行二尖瓣置換術，視瓣膜病變情況選用完全切除再行Gore-tex線再造2根人工腱索，或保留后瓣的二尖瓣置換術，左心房血栓在二尖瓣置換前清除，二尖瓣置換術后常規行左心耳縫閉。主動脈縱切口行主動脈瓣置換術，二尖瓣、主動脈瓣均行間斷縫合，合并三尖瓣關閉不全行De Vaga環縮或放置三尖瓣成形環加固瓣環；49例二尖瓣置換術中35例患者有三尖瓣輕-中度以上反流，均加用三尖瓣成形環；21例患者行二尖瓣成形術，其中18例后葉脫垂患者行矩形切除后加用人工瓣環固定，3例前葉腱索斷裂行人工腱索再造技術。術中常規行食管超聲檢查，了解人工瓣功能及左心排氣情況。體外循環結束后，拔出冷灌針及股靜脈插管，肝素中和完畢，拔出股動脈插管，6-0 Prolene線修補股動脈。經第6肋間小切口置入胸腔引流管，心包不縫。
2 結果
129例手術均順利完成，同期行三尖瓣成形術35例，血栓清除12例，體外循環時間67～218 min，主動脈阻斷時間35～148 min，術后呼吸機輔助時間6～18 h，術后胸腔引流量230～550 ml。均痊愈出院，住院時間14～25 d。出院前復查心臟超聲心動圖：人工瓣膜功能正常，無瓣周漏。院外隨訪1～30個月，隨訪124例，心功能均在Ⅱ級以上，人工瓣膜功能正常，無明確瓣周漏、血栓形成等，見表 2。
表2
全組患者臨床早期結果（3 討論
傳統的心臟瓣膜手術通常采用胸骨正中切口，以便獲得良好的手術視野，以便于精細操作和縫合，所以在完成心內直視手術后，體內遺留鋼絲，體表留有20～30 cm的手術疤痕，雖然挽救了患者的生命，但對于患者身體、心理造成很大傷害，使患者的遠期生活質量受到很大影響。現代健康的概念不僅是沒有器質性疾病，而且在身體、心理、社會等方面完全良好的狀態。手術對患者長期健康的影響應最小化—包括生理、心理、社會等方面。因此，微創心臟手術的出現是必然的一種趨勢。隨著心臟外科手術技術的不斷發展及患者對生活質量要求的提高，國內外學者開始采用各種微創切口代替傳統的胸骨正中切口。1993年，首例經右胸切口的微創主動脈瓣置換術完成[1]。目前常用的微創心臟瓣膜置換術的主要方法有[2-15]：（1）胸腔鏡輔助下的小切口二尖瓣置換術；（2）全胸腔鏡下二尖瓣置換術；（3）右側胸骨旁小切口主動脈瓣置換術；（4）右前外側第2肋間主動脈瓣置換術；（5）胸骨上段小切口主動脈瓣置換術；（6）右側腋下第3肋間主動脈瓣置換術或雙瓣置換術；（7）右乳腺下小切口二尖瓣置換術等。國內王東進等[7]報道經右腋下小切口行雙瓣置換術，右腋下第3肋間入胸，經切口內建立體外循環，由于術野深，操作較困難，主動脈切口出血時，止血比較困難。我們采用的右側胸前第3肋間橫切口，離主動脈瓣、二尖瓣較近，便于手術操作，且不切除第3肋軟骨，不結扎右乳內動脈，術后疼痛輕，恢復快。女性患者切口沿乳腺上緣走行，不傷及乳腺組織，且文胸可覆蓋傷口全貌，美容效果好。
但該切口心內顯露不如正中切口，體外循環時間和主動脈阻斷時間均比正中切口長，因此術中要充分注意心肌保護，應用特制手術器械精細操作，避免手術副損傷。為改善手術視野，應注意一下幾點：（1）應用特制肋骨牽開器，擴大手術野；（2）右側肩背部墊高30°，減少胸骨對切口的影響；（3）須經股動脈、股靜脈建立體外循環，避免體外管道對切口的影響；（4）心包牽引線盡可能向右側拉，利于主動脈及心臟向右移位；（5）行二尖瓣置換術時，后瓣環置牽引線經第6肋小切口引出，將二尖瓣向右向外牽拉，同時用小S拉鉤將房間隔向左牽拉，可獲得良好的二尖瓣顯露；（6）主動脈瓣置換時，三個交界置牽引線向外牽拉，從無冠瓣環開始逆時針縫合，縫一針牽一針可利于右冠瓣環的顯露，便于縫合；（7）主動脈切口的縫合采用帶氈條三明治法，避免主動脈開放后切口出血；（8）第3肋間肌用電刀打斷到腋后線以利于肋間牽開，避免肋軟骨切除或肋骨骨折；（9）如條件具備，可在術前放置體表除顫器；如需電除顫，可用嬰幼兒除顫器深入胸腔內除顫，如操作困難，可應用體表+心臟表面結合的方法除顫；（10）如需放置臨時起搏導線，應在開放阻斷前，在未充盈的右心室放置。心臟復跳后放置較為困難。（11）由于切口較小，手術視野僅有術者可以看清楚，助手需要借助胸腔鏡才能看到詳細手術步驟，因此條件許可情況下，術中最好經第6肋間小切口置入胸腔鏡設備。對于病例的選擇，早期選擇女性患者為宜，因為女性患者胸腔較男性淺，利于操作。對于主動脈瓣病變患者，早期選擇主動脈瓣關閉不全患者操作相對容易，較為安全。再則，雙瓣膜置換術本身操作難度大，因此所選患者心功能最好在Ⅲ級以下。
總之，該方法心內操作技術難度大，要求術者必須熟練掌握正中開胸心內操作技術后才能應用該方法。該切口手術視野為側切口視野，不同于正中切口視野，最好有側切口行先心病及單瓣置換術經驗后再考慮行雙瓣膜置換術。我們在行側開胸先心病矯治及完全胸腔鏡下先心病矯治手術的基礎上成功完成129例瓣膜手術。胸腔粘連重，肺結核活動期，重度通氣功能障礙，股動靜脈嚴重病變或畸形以及同期行冠狀動脈旁路移植術的患者不宜采取本手術方式。如果術中操作特別困難，手術時間明顯延長，應及時改為正中切口完成手術，避免嚴重并發癥。
