引用本文： 何賢祿, 劉偉. 腹腔引流管拔除困難的原因分析及處理方法（附22例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 490-492. doi: 10.7507/1007-9424.20160130 復制
腹腔引流是腹部外科最常用和最重要的基本技術之一，正確選擇和合理應用引流對外科醫師來說至關重要[1]。腹腔引流管在其完成引流或預防作用后需及時拔除，而在拔除過程中偶爾可能遇到引流管拔除困難，盡管臨床上少見，但也遇到不能拔除甚至通過手術拔除者[2-3]。因此探討腹腔引流管拔除困難的原因及處理對策對臨床工作具有重要的意義。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院2003年6月至2015年5月期間22例腹腔引流管拔除困難患者的臨床資料，其中男16例，女6例；年齡26～72歲，平均45歲。腹腔鏡膽囊切除術后1例，開腹膽囊切除術后2例，粘連性腸梗阻剖腹探查術后10例，直腸癌術后5例，闌尾切除術后1例，胃大部分切除術后3例。引流管拔除時間為術后4～7 d者6例，7～10 d者16例。拔除引流管的指征為引流液少于20 mL/d，引流液清亮無膿液或消化液，或胃腸道功能恢復，出血或消化道瘺的風險減小后拔除。
1.2 方法
引流管拔除困難的定義：拔除腹腔引流管時，剪斷固定線、常規用力不能拔除或拔除過程中因患者明顯疼痛不適不能耐受拔除引流管者考慮為拔除困難，禁止暴力拔除。
對于拔除困難的引流管，首先考慮采用持續牽引法，牽引力度為患者無明顯疼痛為度，若患者明顯感覺皮膚戳孔處牽扯痛，檢查引流管穿出皮膚處有無固定線貫穿縫合至引流管，若存在，需要拆除縫線。若持續5～10 min仍無進展，通過旋轉、來回推拉引流管，若反復進行仍不能拔除，或患者明顯疼痛不適應放棄該方法。通過上述方法均難以取出，可考慮使用持續重力牽引法：患者稍靠近放置引流管側床沿平臥或半坐臥位，拆除固定線，用軟繩一端固定在引流管上，另一端固定在軟包裝或塑料包裝生理鹽水袋上，懸吊于床旁，繩子長度以方便懸吊為度。懸吊方向順引流管方向，避免與腹壁戳孔處成角導致疼痛。用細繩約束牽引繩于床沿上避免偏移方向，牽引的重量以患者無疼痛或牽引時僅輕有微牽扯感為度，均以250 mL包裝生理鹽水為初始重量，另用一細繩將懸吊物系于床緣，但讓軟繩稍微松弛，其目的為避免引流管松動后直接掉至地面，導致嵌頓入引流管或側孔的組織撕脫。通過懸吊6 h后無進展，可增加100 mL包裝生理鹽水，再過6 h后無進展，可再增加重量，部分最終增加至500 mL。待引流管脫出后觀察有無組織被牽引出，有無出血、滲液及腹痛。通過觀察拔除前CT及觀察拔除引流管時牽引出的組織，分析腹腔引流管拔除困難的原因。
1.3 結果
本組22例患者中有5例經持續均勻用力牽引5～10 min后拔除；1例發現引流管被固定線縫合，經拆除固定線后拔除；8例通過旋轉、來回牽拉或推送引流管拔除。剩余8例通過上述方法仍難以取出（該8例引流管放置時間均在7 d以上且引流液少），遂采用持續重力牽引法，其中有4例在拔管前行CT檢查以了解引流管的位置以及有無扭曲；然后以250 mL包裝生理鹽水為初始重量，有3例6 h后退出了引流管，另5例通過增加重量24 h仍未脫出而最終增加到500 mL后1～6 h退出了引流管，無出血，無腹痛。22例引流管拔除困難的原因為：1例拔除過程中感覺引流口處皮膚明顯牽扯痛，仔細探查發現為固定引流管時縫線從引流管穿過；4例發現引流管穿出腹壁處凹陷，拔除時腹壁戳孔卡壓感，考慮為戳孔偏小；2例CT檢查發現引流管扭曲；通過觀察拔除的腹腔引流管側孔內的組織及從腹壁戳孔脫出的組織，有5例為纖維條索嵌頓至引流管側孔，4例為大網膜嵌頓至引流管內；6例無法確定原因，初步分析原因可能為腹腔內引流管周圍組織嵌頓或纖維組織包裹，在拔除過程中脫出于引流管側孔。
2 討論
腹腔引流的目的為預防或治療，隨著近年來的放射介入技術的進步，在腹腔并發癥發生后行超聲或CT引導下的穿刺引流操作對腸道損傷的風險減小[4-5]，術中不放置引流管成為可能。但對于手術時間長或并發術中大出血等高風險的腹部手術，仍建議放置腹腔引流管[6-7]。
2.1 引流管拔除困難的原因
引流管拔除困難的原因較多，結合本組病例分析，其主要原因包括：①腹壁戳孔過小，術后腹肌痙攣及皮膚切口卡壓，術后常伴有引流管腹壁戳孔處疼痛。本組有4例，發現引流管穿出腹壁處明顯凹陷，拔除過程中患者感覺腹壁戳孔處疼痛，患者陳述術后引流管處疼痛程度遠重于切口，更應考慮此原因。②腹腔內或引流管腹壁固定時不慎被縫住。③腹壁戳孔與腹腔內引流管成角。本組有2例CT發現腹腔引流管腹腔內部分與穿腹壁部分明顯成角導致拔除困難。④引流管被周圍組織包裹，組織嵌入引流管內口或引流管側孔（嵌入組織包括網膜、腸壁、腹膜，纖維條索等），通過本組病例的仔細觀察，此為引流管拔除困難最可能的原因。觀察還發現，此類拔除困難的引流管放置時間過長，本組有16例超過7 d，且引流液少，其原因可能是由于引流液少，放置時間長，其周圍組織或纖維條索更易進入到引流管側孔或包裹。當然，引流管拔除困難可能還有其他原因，需要進一步觀察總結。
2.2 引流管拔除困難的處理措施
采取適度用力持續牽引、旋轉引流管或向內外推拉引流管，可將引流管周圍的粘連松動，讓嵌入引流管或其側孔內的組織松脫，持續牽引過程中感覺引流管突然松動時一般就能輕易拔除。此類方法能拔除可能是由于周圍組織對引流管的包裹比較疏松，或者引流管側孔內的組織比較松弛而未嵌頓。
對于通過上述方法均難以拔除的情況，可考慮持續重力牽引法，此方法簡便，易操作。莊榮華等[8]曾報道持續牽引法的應用，為解決拔除腹腔引流管困難提供了參考。筆者對此予以了改進和簡化，便于更易應用。其一，將懸吊物改為塑料包裝的生理鹽水，取材方便，即便引流管拔除懸吊物掉地上也不容易破碎；其二，用一軟繩松弛地將懸吊物維系于床沿，避免懸吊物直接掉至地面導致對引流管側孔內嵌頓組織的撕扯；另外，逐漸增加重量，循序漸進地讓嵌頓組織逐漸脫出或斷裂，以避免引起出血或組織損傷。根據經驗，在適度用力牽拉腹腔引流管時，腹腔內牽扯痛明顯或被吸引感，在被牽引出一段引流管后，放松時縮回至腹腔，此類患者尤其適用持續重力牽引法；牽引時注意牽拉方向應順引流管方向，避免與腹壁之間成角；注意觀察引流管脫出的長度，患者有無不適，以及引流情況；拔除后應觀察患者的腹部癥狀及體征，觀察有無因拔管導致的損傷并發癥。本組行持續重力牽引的患者未見損傷出血等并發癥，但因例數偏少，需要更多的實踐與觀察。
關于持續重力牽引法的原理目前無確定解釋，結合本組病例，推斷為：①持續牽引的力量促使周圍纖維組織的包裹逐漸松動，嵌頓至引流管側孔內的組織逐漸退出。②嵌頓組織逐漸被牽拉而斷裂，對于嵌頓的大網膜組織，輕微的撕裂伴有的出血可自行凝固，緩慢的切割作用下將嵌頓部分組織離斷。
2.3 預防措施
2.3.1 減少不必要的引流管放置
有文獻報道，腹腔鏡膽囊切除術中不放置腹腔引流管能減少術后并發癥[9]；急性膽囊炎放置腹腔引流管并不能減少腹腔感染并發癥[10]；結腸癌和胃癌術中不放置腹腔引流管是安全可行的[11-12]。因此，預防性引流管的放置并非應作為常規。腹部手術中是否放置引流管需根據醫生的偏好及患者多方面因素[13]，但應避免無目的的放置引流管[14]。
2.3.2 注意放置引流管的細節
①放置引流管時其末端避免與網膜、腸脂垂等直接接觸；②引流管側孔修剪時避免過大；③就近原則，避免成角；④腹壁戳孔應適度擴張；⑤引流管放置時間不宜太長，腹腔引流管完成引流或預防作用后，應及時拔除[15]。
總之，靈活應用各種方法來處理難以拔除的引流管，持續重力牽引法適宜于常規方法不能拔除的病例。減少不必要的引流管放置，放置引流管時注意其細節，以及及時拔除引流管則可減少或避免引流管的拔除困難。
腹腔引流是腹部外科最常用和最重要的基本技術之一，正確選擇和合理應用引流對外科醫師來說至關重要[1]。腹腔引流管在其完成引流或預防作用后需及時拔除，而在拔除過程中偶爾可能遇到引流管拔除困難，盡管臨床上少見，但也遇到不能拔除甚至通過手術拔除者[2-3]。因此探討腹腔引流管拔除困難的原因及處理對策對臨床工作具有重要的意義。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院2003年6月至2015年5月期間22例腹腔引流管拔除困難患者的臨床資料，其中男16例，女6例；年齡26～72歲，平均45歲。腹腔鏡膽囊切除術后1例，開腹膽囊切除術后2例，粘連性腸梗阻剖腹探查術后10例，直腸癌術后5例，闌尾切除術后1例，胃大部分切除術后3例。引流管拔除時間為術后4～7 d者6例，7～10 d者16例。拔除引流管的指征為引流液少于20 mL/d，引流液清亮無膿液或消化液，或胃腸道功能恢復，出血或消化道瘺的風險減小后拔除。
1.2 方法
引流管拔除困難的定義：拔除腹腔引流管時，剪斷固定線、常規用力不能拔除或拔除過程中因患者明顯疼痛不適不能耐受拔除引流管者考慮為拔除困難，禁止暴力拔除。
對于拔除困難的引流管，首先考慮采用持續牽引法，牽引力度為患者無明顯疼痛為度，若患者明顯感覺皮膚戳孔處牽扯痛，檢查引流管穿出皮膚處有無固定線貫穿縫合至引流管，若存在，需要拆除縫線。若持續5～10 min仍無進展，通過旋轉、來回推拉引流管，若反復進行仍不能拔除，或患者明顯疼痛不適應放棄該方法。通過上述方法均難以取出，可考慮使用持續重力牽引法：患者稍靠近放置引流管側床沿平臥或半坐臥位，拆除固定線，用軟繩一端固定在引流管上，另一端固定在軟包裝或塑料包裝生理鹽水袋上，懸吊于床旁，繩子長度以方便懸吊為度。懸吊方向順引流管方向，避免與腹壁戳孔處成角導致疼痛。用細繩約束牽引繩于床沿上避免偏移方向，牽引的重量以患者無疼痛或牽引時僅輕有微牽扯感為度，均以250 mL包裝生理鹽水為初始重量，另用一細繩將懸吊物系于床緣，但讓軟繩稍微松弛，其目的為避免引流管松動后直接掉至地面，導致嵌頓入引流管或側孔的組織撕脫。通過懸吊6 h后無進展，可增加100 mL包裝生理鹽水，再過6 h后無進展，可再增加重量，部分最終增加至500 mL。待引流管脫出后觀察有無組織被牽引出，有無出血、滲液及腹痛。通過觀察拔除前CT及觀察拔除引流管時牽引出的組織，分析腹腔引流管拔除困難的原因。
1.3 結果
本組22例患者中有5例經持續均勻用力牽引5～10 min后拔除；1例發現引流管被固定線縫合，經拆除固定線后拔除；8例通過旋轉、來回牽拉或推送引流管拔除。剩余8例通過上述方法仍難以取出（該8例引流管放置時間均在7 d以上且引流液少），遂采用持續重力牽引法，其中有4例在拔管前行CT檢查以了解引流管的位置以及有無扭曲；然后以250 mL包裝生理鹽水為初始重量，有3例6 h后退出了引流管，另5例通過增加重量24 h仍未脫出而最終增加到500 mL后1～6 h退出了引流管，無出血，無腹痛。22例引流管拔除困難的原因為：1例拔除過程中感覺引流口處皮膚明顯牽扯痛，仔細探查發現為固定引流管時縫線從引流管穿過；4例發現引流管穿出腹壁處凹陷，拔除時腹壁戳孔卡壓感，考慮為戳孔偏小；2例CT檢查發現引流管扭曲；通過觀察拔除的腹腔引流管側孔內的組織及從腹壁戳孔脫出的組織，有5例為纖維條索嵌頓至引流管側孔，4例為大網膜嵌頓至引流管內；6例無法確定原因，初步分析原因可能為腹腔內引流管周圍組織嵌頓或纖維組織包裹，在拔除過程中脫出于引流管側孔。
2 討論
腹腔引流的目的為預防或治療，隨著近年來的放射介入技術的進步，在腹腔并發癥發生后行超聲或CT引導下的穿刺引流操作對腸道損傷的風險減小[4-5]，術中不放置引流管成為可能。但對于手術時間長或并發術中大出血等高風險的腹部手術，仍建議放置腹腔引流管[6-7]。
2.1 引流管拔除困難的原因
引流管拔除困難的原因較多，結合本組病例分析，其主要原因包括：①腹壁戳孔過小，術后腹肌痙攣及皮膚切口卡壓，術后常伴有引流管腹壁戳孔處疼痛。本組有4例，發現引流管穿出腹壁處明顯凹陷，拔除過程中患者感覺腹壁戳孔處疼痛，患者陳述術后引流管處疼痛程度遠重于切口，更應考慮此原因。②腹腔內或引流管腹壁固定時不慎被縫住。③腹壁戳孔與腹腔內引流管成角。本組有2例CT發現腹腔引流管腹腔內部分與穿腹壁部分明顯成角導致拔除困難。④引流管被周圍組織包裹，組織嵌入引流管內口或引流管側孔（嵌入組織包括網膜、腸壁、腹膜，纖維條索等），通過本組病例的仔細觀察，此為引流管拔除困難最可能的原因。觀察還發現，此類拔除困難的引流管放置時間過長，本組有16例超過7 d，且引流液少，其原因可能是由于引流液少，放置時間長，其周圍組織或纖維條索更易進入到引流管側孔或包裹。當然，引流管拔除困難可能還有其他原因，需要進一步觀察總結。
2.2 引流管拔除困難的處理措施
采取適度用力持續牽引、旋轉引流管或向內外推拉引流管，可將引流管周圍的粘連松動，讓嵌入引流管或其側孔內的組織松脫，持續牽引過程中感覺引流管突然松動時一般就能輕易拔除。此類方法能拔除可能是由于周圍組織對引流管的包裹比較疏松，或者引流管側孔內的組織比較松弛而未嵌頓。
對于通過上述方法均難以拔除的情況，可考慮持續重力牽引法，此方法簡便，易操作。莊榮華等[8]曾報道持續牽引法的應用，為解決拔除腹腔引流管困難提供了參考。筆者對此予以了改進和簡化，便于更易應用。其一，將懸吊物改為塑料包裝的生理鹽水，取材方便，即便引流管拔除懸吊物掉地上也不容易破碎；其二，用一軟繩松弛地將懸吊物維系于床沿，避免懸吊物直接掉至地面導致對引流管側孔內嵌頓組織的撕扯；另外，逐漸增加重量，循序漸進地讓嵌頓組織逐漸脫出或斷裂，以避免引起出血或組織損傷。根據經驗，在適度用力牽拉腹腔引流管時，腹腔內牽扯痛明顯或被吸引感，在被牽引出一段引流管后，放松時縮回至腹腔，此類患者尤其適用持續重力牽引法；牽引時注意牽拉方向應順引流管方向，避免與腹壁之間成角；注意觀察引流管脫出的長度，患者有無不適，以及引流情況；拔除后應觀察患者的腹部癥狀及體征，觀察有無因拔管導致的損傷并發癥。本組行持續重力牽引的患者未見損傷出血等并發癥，但因例數偏少，需要更多的實踐與觀察。
關于持續重力牽引法的原理目前無確定解釋，結合本組病例，推斷為：①持續牽引的力量促使周圍纖維組織的包裹逐漸松動，嵌頓至引流管側孔內的組織逐漸退出。②嵌頓組織逐漸被牽拉而斷裂，對于嵌頓的大網膜組織，輕微的撕裂伴有的出血可自行凝固，緩慢的切割作用下將嵌頓部分組織離斷。
2.3 預防措施
2.3.1 減少不必要的引流管放置
有文獻報道，腹腔鏡膽囊切除術中不放置腹腔引流管能減少術后并發癥[9]；急性膽囊炎放置腹腔引流管并不能減少腹腔感染并發癥[10]；結腸癌和胃癌術中不放置腹腔引流管是安全可行的[11-12]。因此，預防性引流管的放置并非應作為常規。腹部手術中是否放置引流管需根據醫生的偏好及患者多方面因素[13]，但應避免無目的的放置引流管[14]。
2.3.2 注意放置引流管的細節
①放置引流管時其末端避免與網膜、腸脂垂等直接接觸；②引流管側孔修剪時避免過大；③就近原則，避免成角；④腹壁戳孔應適度擴張；⑤引流管放置時間不宜太長，腹腔引流管完成引流或預防作用后，應及時拔除[15]。
總之，靈活應用各種方法來處理難以拔除的引流管，持續重力牽引法適宜于常規方法不能拔除的病例。減少不必要的引流管放置，放置引流管時注意其細節，以及及時拔除引流管則可減少或避免引流管的拔除困難。