引用本文： 胡殿賀, 韓亞東, 侍陽, 朱孝成. 術后早期應用低分子肝素對胃腸道惡性腫瘤術后深靜脈血栓形成的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 487-489. doi: 10.7507/1007-9424.20160129 復制
深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成約占下肢靜脈系統疾病的20%，最嚴重的并發癥是致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），PE的死亡率接近30% [1]。Cheung等[2]對50例行結直腸癌根治術患者的研究發現，在未采取預防措施的情況下，術后下肢DVT發病率為38%；多數血栓于術后3 d內形成，因此術后應盡快采取預防措施以減少DVT發生率。本研究就胃腸道惡性腫瘤患者術后早期應用低分子肝素（low molecular weight heparin），并通過與對照組比較來評價其預防DVT的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象的選擇
因胃腸道惡性腫瘤于全身麻醉下行限期手術的患者92例，隨機分為2組，即患者住院號末尾數為奇數者納入低分子肝素組，偶數者納入對照組。最終低分子肝素組47例，年齡34～80歲，其中男33例，女14例；對照組45例，年齡36～79歲，其中男28例，女17例。本研究遵循醫學倫理會規定，均簽署知情同意書。
1.1.1 入選標準
①因胃腸道惡性腫瘤行限期手術的患者；②術前1周內經彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT（-）。
1.1.2 排除標準
①術前經彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT（+）或合并有下肢血管疾病患者；②肝腎功能明顯異常者；③低體質量患者（女性< 45 kg，男性< 57 kg）；④正在接受抗凝治療者；⑤血小板減少< 100×109/L或凝血功能障礙者；⑥有出血傾向者；⑦合并血液系統疾病者；⑧依諾肝素過敏患者。
1.2 治療方法
低分子肝素組于術后12～24 h開始給予皮下注射依諾肝素4 000 U，以后1次/d，用至術后第7天；對照組未予以用藥。
1.3 觀察指標
①術后第7天測量患者凝血酶源時間（proth-rombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB)、D-二聚體（DD）及血小板計數（pla-telet，PLT）。②記錄術后7 d內腹腔引流量。③術后第7天所有患者檢查雙下肢深靜脈彩超，確診DVT。
1.4 統計學方法
應用SPSS l6.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 一般資料
2014年7月至2015年7月期間共有92例接受胃腸道惡性腫瘤根治術的患者入選，低分子肝素組47例，對照組45例。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
2組患者一般情況比較
2.2 血液檢測指標
術后1周低分子肝素組的PT、APTT及PLT與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；低分子肝素組的FIB及DD明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
術后1周2組患者血液檢測指標的比較（2.3 腹腔引流量及DVT發生情況
術后1周內2組間腹腔引流量差異無統計學意義（P > 0.05）。低分子肝素組術后有1例發生DVT，發生率為2.1%，發生于右下肢小腿肌間靜脈；對照組有7例，發生率為15.6%，5例發生于小腿肌間靜脈（左下肢3例，右下肢1例，雙下肢1例），2例發生于左下肢脛后靜脈。2組患者下肢DVT發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。術后腹腔引流量及DVT總的發生情況見表 3。
表3
術后1周2組患者腹腔引流量及彩超結果比較
3 討論
早在19世紀中期Virchow就提出血栓形成的三要素，即靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。DVT的危險因素包括長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、腫瘤或家族史等。研究[3]表明，危險因素越多，發生DVT的風險越大，40%的住院患者擁有多達3種或3種以上的危險因素。惡性腫瘤被認為是DVT高危因素[4]。國外學者[5-6]研究發現，普外科患者術后若未行預防措施，則DVT風險高達10%～40%。國內袁訓芝等[7]對包括胸外科、泌尿外科及肝膽外科惡性腫瘤的患者研究發現，在未采取預防措施的情況下，術后DVT發生率高達49.3%。術后無癥狀的DVT有更高的發生率（80%以上）, 而臨床上常被忽視。PREVENT多中心試驗[8]表明，近端無癥狀DVT、遠端無癥狀DVT及無DVT的患者90 d內的死亡率分別為13.75%、3.39%及1.92%。可見無癥狀的DVT應得到足夠重視并加以預防。
近年來，低分子肝素因分子量小、生物利用度高、半衰期長、出血風險低等優點，在臨床已經作為抗凝治療的首選藥物[9]。有研究[10]顯示，與未采取預防措施組相比，低分子量肝素減少了72% DVT形成的風險和75%的臨床PE風險。目前，我國尚無胃腸道惡性腫瘤術后預防DVT的相關學科指南指導，相關報道也較少[11]。葉華等[12]對胃癌患者的研究發現，術后早期應用低分子肝素可有效預防下肢DVT形成且未增加出血風險。紀烈辰等[13]對120例行直腸癌根治術的患者研究發現，術后未使用低分子肝素組DVT的發病率為14.3%，而使用低分子肝素組DVT發病率僅為2%。本研究中也證實術后早期應用低分子肝素可有效降低DVT的發生率，且2組患者術后1周腹腔引流量無明顯差異。FIB是血栓形成所必需參與的重要物質，其含量升高可增加血液黏稠度, 有利于靜脈血栓形成。DD是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解后的一種特異性降解產物，臨床上可用于DVT的排除診斷[14]。圍手術期較高的DD也是腹部手術后DVT形成的危險因素[15]。本組病例中，低分子肝素組的FIB及DD明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示術后早期應用低分子肝素可降低血液的高凝狀態，從而降低DVT的風險。對于下肢DVT形成的患者可以采用抗凝、祛聚溶栓為主的非手術治療或介入手術加溶栓治療。有報道[16-17]顯示，介入手術療效明顯優于非手術療效。
綜上，胃腸道惡性腫瘤術后早期使用低分子肝素可改善術后血液的高凝狀態，有效預防下肢DVT形成，且不增加術后出血風險。
深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成約占下肢靜脈系統疾病的20%，最嚴重的并發癥是致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），PE的死亡率接近30% [1]。Cheung等[2]對50例行結直腸癌根治術患者的研究發現，在未采取預防措施的情況下，術后下肢DVT發病率為38%；多數血栓于術后3 d內形成，因此術后應盡快采取預防措施以減少DVT發生率。本研究就胃腸道惡性腫瘤患者術后早期應用低分子肝素（low molecular weight heparin），并通過與對照組比較來評價其預防DVT的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象的選擇
因胃腸道惡性腫瘤于全身麻醉下行限期手術的患者92例，隨機分為2組，即患者住院號末尾數為奇數者納入低分子肝素組，偶數者納入對照組。最終低分子肝素組47例，年齡34～80歲，其中男33例，女14例；對照組45例，年齡36～79歲，其中男28例，女17例。本研究遵循醫學倫理會規定，均簽署知情同意書。
1.1.1 入選標準
①因胃腸道惡性腫瘤行限期手術的患者；②術前1周內經彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT（-）。
1.1.2 排除標準
①術前經彩色多普勒超聲檢查雙下肢DVT（+）或合并有下肢血管疾病患者；②肝腎功能明顯異常者；③低體質量患者（女性< 45 kg，男性< 57 kg）；④正在接受抗凝治療者；⑤血小板減少< 100×109/L或凝血功能障礙者；⑥有出血傾向者；⑦合并血液系統疾病者；⑧依諾肝素過敏患者。
1.2 治療方法
低分子肝素組于術后12～24 h開始給予皮下注射依諾肝素4 000 U，以后1次/d，用至術后第7天；對照組未予以用藥。
1.3 觀察指標
①術后第7天測量患者凝血酶源時間（proth-rombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB)、D-二聚體（DD）及血小板計數（pla-telet，PLT）。②記錄術后7 d內腹腔引流量。③術后第7天所有患者檢查雙下肢深靜脈彩超，確診DVT。
1.4 統計學方法
應用SPSS l6.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 一般資料
2014年7月至2015年7月期間共有92例接受胃腸道惡性腫瘤根治術的患者入選，低分子肝素組47例，對照組45例。2組患者一般情況比較差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。
表1
2組患者一般情況比較
2.2 血液檢測指標
術后1周低分子肝素組的PT、APTT及PLT與對照組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；低分子肝素組的FIB及DD明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
術后1周2組患者血液檢測指標的比較（2.3 腹腔引流量及DVT發生情況
術后1周內2組間腹腔引流量差異無統計學意義（P > 0.05）。低分子肝素組術后有1例發生DVT，發生率為2.1%，發生于右下肢小腿肌間靜脈；對照組有7例，發生率為15.6%，5例發生于小腿肌間靜脈（左下肢3例，右下肢1例，雙下肢1例），2例發生于左下肢脛后靜脈。2組患者下肢DVT發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。術后腹腔引流量及DVT總的發生情況見表 3。
表3
術后1周2組患者腹腔引流量及彩超結果比較
3 討論
早在19世紀中期Virchow就提出血栓形成的三要素，即靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。DVT的危險因素包括長期臥床、肢體制動、大手術或創傷后、腫瘤或家族史等。研究[3]表明，危險因素越多，發生DVT的風險越大，40%的住院患者擁有多達3種或3種以上的危險因素。惡性腫瘤被認為是DVT高危因素[4]。國外學者[5-6]研究發現，普外科患者術后若未行預防措施，則DVT風險高達10%～40%。國內袁訓芝等[7]對包括胸外科、泌尿外科及肝膽外科惡性腫瘤的患者研究發現，在未采取預防措施的情況下，術后DVT發生率高達49.3%。術后無癥狀的DVT有更高的發生率（80%以上）, 而臨床上常被忽視。PREVENT多中心試驗[8]表明，近端無癥狀DVT、遠端無癥狀DVT及無DVT的患者90 d內的死亡率分別為13.75%、3.39%及1.92%。可見無癥狀的DVT應得到足夠重視并加以預防。
近年來，低分子肝素因分子量小、生物利用度高、半衰期長、出血風險低等優點，在臨床已經作為抗凝治療的首選藥物[9]。有研究[10]顯示，與未采取預防措施組相比，低分子量肝素減少了72% DVT形成的風險和75%的臨床PE風險。目前，我國尚無胃腸道惡性腫瘤術后預防DVT的相關學科指南指導，相關報道也較少[11]。葉華等[12]對胃癌患者的研究發現，術后早期應用低分子肝素可有效預防下肢DVT形成且未增加出血風險。紀烈辰等[13]對120例行直腸癌根治術的患者研究發現，術后未使用低分子肝素組DVT的發病率為14.3%，而使用低分子肝素組DVT發病率僅為2%。本研究中也證實術后早期應用低分子肝素可有效降低DVT的發生率，且2組患者術后1周腹腔引流量無明顯差異。FIB是血栓形成所必需參與的重要物質，其含量升高可增加血液黏稠度, 有利于靜脈血栓形成。DD是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解后的一種特異性降解產物，臨床上可用于DVT的排除診斷[14]。圍手術期較高的DD也是腹部手術后DVT形成的危險因素[15]。本組病例中，低分子肝素組的FIB及DD明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示術后早期應用低分子肝素可降低血液的高凝狀態，從而降低DVT的風險。對于下肢DVT形成的患者可以采用抗凝、祛聚溶栓為主的非手術治療或介入手術加溶栓治療。有報道[16-17]顯示，介入手術療效明顯優于非手術療效。
綜上，胃腸道惡性腫瘤術后早期使用低分子肝素可改善術后血液的高凝狀態，有效預防下肢DVT形成，且不增加術后出血風險。
