引用本文： 安嘯海, 程瀅瑞, 高瑩, 楊曉玲, 楊柏霖. 經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺44例臨床療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 484-486. doi: 10.7507/1007-9424.20160128 復制
2007年泰國學者Rojanasakul等[1]首先報道了經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），經觀察，治愈率達94.4%，該術式為完全保留括約肌術式，對肛門周圍括約肌損傷小。筆者現就2009年9月至2014年12月期間南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治且均行LIFT術的44例經括約肌瘺患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2009年9月至2014年12月期間，南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治了44例術前診斷為經括約肌瘺的復雜性肛瘺患者，所有患者均通過詢問病史、專科檢查以及MRI檢查診斷為復雜性肛瘺。其中男33例，女11例；年齡21～62歲（平均37.7歲）；病程1個月～10年（平均3.4年）；其中12例有既往肛瘺手術史。全組中有10例為馬蹄形肛瘺，肛門功能均良好，其肛門失禁評估使用克利夫蘭肛門失禁臨床評分[2]。
1.2 手術方法
①術前行MRI檢查確定瘺管走向，術前一晚予聚乙二醇散劑2包口服導瀉，清空腸道。術晨保留灌腸1次。②患者取側臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉后，手術體位取俯臥折刀位。③手術步驟：首先，用H2O2由外口注入，探明內口位置；然后將探針由外口探入經內口探出，在探針引導下，于括約肌間溝位置皮膚行2～3 cm長弧形切口（圖 1A），沿外括約肌平面充分分離括約肌間溝（圖 1B）；確定瘺管后，用直角鉗在括約肌溝將瘺管游離出來（圖 1C），將探針移去，在靠近內括約肌平面處縫扎瘺管，然后再次用H2O2由外口注入，確定瘺管被結扎；在靠近外括約肌平面縫扎管道，其后于中間切斷瘺管，第3次用H2O2由外口注入，以了解外括約肌平面瘺管結扎是否完全（圖 1D）；將外括約肌外側的管道去除，可行搔刮或是隧道式挖除（圖 1E），用3-0微橋線縫閉弧形切口[1]，術畢。
圖1
示經括約肌間瘺管結扎術。1A：沿括約肌間溝弧形切開（藍箭）；1B：充分游離括約肌間溝（白箭）；1C：用直角鉗將瘺管游離（黃箭）；1D：縫扎內外括約肌平面管道（綠箭）；1E：挖除管道，縫閉括約肌間溝
1.3 術后處理
手術后24 h內建議患者控便，給予抗生素靜脈滴注3 d以預防感染，患者無需坐浴，常規清創換藥至創面愈合。
1.4 觀察指標
手術治愈率、術后住院時間、創面痊愈時間、肛門功能評分、手術用時及復發率。
1.5 療效評價標準
1.5.1 治愈標準
成功定義為開放的外口以及括約肌間切口完全愈合，不存在漏液或者漏氣現象。
1.5.2 失敗標準
失敗定義為瘺管重新出現需要再次手術者。Tan等[3]將其分為以下3種類型：①括約肌間感染，括約肌間切開未愈合。②部分失敗，形成括約肌間瘺。③完全失敗，在之前瘺管的位置再次形成瘺管。
1.6 隨訪
患者在出院后4周至門診復診，后續的隨訪信息由專人電話及問卷調查回訪獲得，無失訪病例。
2 結果
本組行LIFT治療的44例復雜性肛瘺患者，其手術均順利，手術時間30～60 h，平均為44.5 h；術后住院時間10～25 d，平均14 d。一期治愈36例（81.8%）。有6例患者（13.6%）在住院期間出現切口感染，其中2例（4.5%）系單純括約肌間切口感染，改用銀離子輔料填塞換藥后愈合；另外4例（9.0%）切開感染后演變為括約肌間瘺，后經直接切開后愈合。出現完全失敗者2例（4.5%），其中1例于術后第7個月行切開掛線后治愈；另1于術后第7個月復發（在其他醫院行肛瘺切開掛線術）。本組患者術后獲隨訪3～68個月，中位隨訪時間15個月，其隨訪結果的最終統計治愈40例（90.9%），與之前文獻[4-5]報道的相仿。經術后肛門失禁（CCF-FI）評分，均未出現肛門功能受損情況（CCF-FI 0分），其中1例評分為3分，但實際隨訪未出現嚴重肛門功能受損情況。
3 討論
LIFT術主要用于經括約肌肛瘺，伴有急性膿腫或者是處于炎癥期的患者是LIFT術的禁忌，而且括約肌外瘺如克羅恩病[6]或直腸陰道瘺也不宜行LIFT術[7]。LIFT術對于括約肌上瘺或高位經括約肌瘺可能也并不適用，也許是因為括約肌上方瘺或高位經括約肌肛瘺由于需要分離的平面較深或是因為疤痕而導致手術操作受限[8]。
相對于其他肛瘺術式而言，LIFT術有著自身的優勢，主要為以下幾點[3]：①完全保留了肛門括約肌；②切口愈合時間快；③創面小；④操作簡單，費用低；⑤部分失敗或完全失敗后可改行其他術式。有人[9-10]認為，行LIFT術前需要掛線引流，以利于管道形成。根據Wallin等[11]報道，92%的患者術前行掛線術，但結果證實術前掛線和瘺管閉合無必然聯系。Shanwani等[12]報道，42例患者術前均未行掛線術，術后未出現漏液漏氣等現象，認為術前掛線對治愈率無影響。本組病例未行術前掛線術。
本組病例中所有LIFT手術皆由同一醫生完成，經隨訪一期治愈率達81.8%。有6例患者術后切口發生感染，其中2例為括約肌間感染，予銀離子敷料填塞換藥后愈合；4例形成括約肌間瘺，予括約肌間瘺管切開術后均愈合，經3～68個月（中位隨訪時間15個月）的隨訪證實無肛門功能損傷病例。van Onkelen等[13]認為，這也許是因為術中靠近肛門內括約肌側的瘺管結扎不全致使持續性肌間感染。筆者認為，術后如出現切口感染或者肌間瘺應盡早處理，以改善患者的生活質量。Bleier等[14]報道失敗原因可能與既往手術史有關，本組病例中11例有既往手術史，其中復發3例。Liu等[15]研究發現，瘺管的長度是關乎LIFT是否成功的關鍵：短瘺管（≤3 cm）的治愈率高達85%，而長瘺管（> 3 cm）的治愈率只有48%，說明LIFT術治療低位肛瘺較高位肛瘺治愈率要高。本組病例中有10例馬蹄瘺，其中3例經隨訪出現復發，筆者認為瘺管的復雜性與失敗可能存在一定關系，期待后期大樣本臨床研究。
本組資料結果顯示，LIFT術治療復雜性肛瘺的效果較為理想，術后隨訪結果均無肛門功能的損傷，其術后安全性得到肯定。本研究為單中心小樣本回顧性研究，缺乏隨機對照研究，無法對LIFT術療效及安全性做出準確的評價，亟需要大樣本、多中心臨床研究，以對其進行進一步深入探究。
2007年泰國學者Rojanasakul等[1]首先報道了經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），經觀察，治愈率達94.4%，該術式為完全保留括約肌術式，對肛門周圍括約肌損傷小。筆者現就2009年9月至2014年12月期間南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治且均行LIFT術的44例經括約肌瘺患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2009年9月至2014年12月期間，南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治了44例術前診斷為經括約肌瘺的復雜性肛瘺患者，所有患者均通過詢問病史、專科檢查以及MRI檢查診斷為復雜性肛瘺。其中男33例，女11例；年齡21～62歲（平均37.7歲）；病程1個月～10年（平均3.4年）；其中12例有既往肛瘺手術史。全組中有10例為馬蹄形肛瘺，肛門功能均良好，其肛門失禁評估使用克利夫蘭肛門失禁臨床評分[2]。
1.2 手術方法
①術前行MRI檢查確定瘺管走向，術前一晚予聚乙二醇散劑2包口服導瀉，清空腸道。術晨保留灌腸1次。②患者取側臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉后，手術體位取俯臥折刀位。③手術步驟：首先，用H2O2由外口注入，探明內口位置；然后將探針由外口探入經內口探出，在探針引導下，于括約肌間溝位置皮膚行2～3 cm長弧形切口（圖 1A），沿外括約肌平面充分分離括約肌間溝（圖 1B）；確定瘺管后，用直角鉗在括約肌溝將瘺管游離出來（圖 1C），將探針移去，在靠近內括約肌平面處縫扎瘺管，然后再次用H2O2由外口注入，確定瘺管被結扎；在靠近外括約肌平面縫扎管道，其后于中間切斷瘺管，第3次用H2O2由外口注入，以了解外括約肌平面瘺管結扎是否完全（圖 1D）；將外括約肌外側的管道去除，可行搔刮或是隧道式挖除（圖 1E），用3-0微橋線縫閉弧形切口[1]，術畢。
圖1
示經括約肌間瘺管結扎術。1A：沿括約肌間溝弧形切開（藍箭）；1B：充分游離括約肌間溝（白箭）；1C：用直角鉗將瘺管游離（黃箭）；1D：縫扎內外括約肌平面管道（綠箭）；1E：挖除管道，縫閉括約肌間溝
1.3 術后處理
手術后24 h內建議患者控便，給予抗生素靜脈滴注3 d以預防感染，患者無需坐浴，常規清創換藥至創面愈合。
1.4 觀察指標
手術治愈率、術后住院時間、創面痊愈時間、肛門功能評分、手術用時及復發率。
1.5 療效評價標準
1.5.1 治愈標準
成功定義為開放的外口以及括約肌間切口完全愈合，不存在漏液或者漏氣現象。
1.5.2 失敗標準
失敗定義為瘺管重新出現需要再次手術者。Tan等[3]將其分為以下3種類型：①括約肌間感染，括約肌間切開未愈合。②部分失敗，形成括約肌間瘺。③完全失敗，在之前瘺管的位置再次形成瘺管。
1.6 隨訪
患者在出院后4周至門診復診，后續的隨訪信息由專人電話及問卷調查回訪獲得，無失訪病例。
2 結果
本組行LIFT治療的44例復雜性肛瘺患者，其手術均順利，手術時間30～60 h，平均為44.5 h；術后住院時間10～25 d，平均14 d。一期治愈36例（81.8%）。有6例患者（13.6%）在住院期間出現切口感染，其中2例（4.5%）系單純括約肌間切口感染，改用銀離子輔料填塞換藥后愈合；另外4例（9.0%）切開感染后演變為括約肌間瘺，后經直接切開后愈合。出現完全失敗者2例（4.5%），其中1例于術后第7個月行切開掛線后治愈；另1于術后第7個月復發（在其他醫院行肛瘺切開掛線術）。本組患者術后獲隨訪3～68個月，中位隨訪時間15個月，其隨訪結果的最終統計治愈40例（90.9%），與之前文獻[4-5]報道的相仿。經術后肛門失禁（CCF-FI）評分，均未出現肛門功能受損情況（CCF-FI 0分），其中1例評分為3分，但實際隨訪未出現嚴重肛門功能受損情況。
3 討論
LIFT術主要用于經括約肌肛瘺，伴有急性膿腫或者是處于炎癥期的患者是LIFT術的禁忌，而且括約肌外瘺如克羅恩病[6]或直腸陰道瘺也不宜行LIFT術[7]。LIFT術對于括約肌上瘺或高位經括約肌瘺可能也并不適用，也許是因為括約肌上方瘺或高位經括約肌肛瘺由于需要分離的平面較深或是因為疤痕而導致手術操作受限[8]。
相對于其他肛瘺術式而言，LIFT術有著自身的優勢，主要為以下幾點[3]：①完全保留了肛門括約肌；②切口愈合時間快；③創面小；④操作簡單，費用低；⑤部分失敗或完全失敗后可改行其他術式。有人[9-10]認為，行LIFT術前需要掛線引流，以利于管道形成。根據Wallin等[11]報道，92%的患者術前行掛線術，但結果證實術前掛線和瘺管閉合無必然聯系。Shanwani等[12]報道，42例患者術前均未行掛線術，術后未出現漏液漏氣等現象，認為術前掛線對治愈率無影響。本組病例未行術前掛線術。
本組病例中所有LIFT手術皆由同一醫生完成，經隨訪一期治愈率達81.8%。有6例患者術后切口發生感染，其中2例為括約肌間感染，予銀離子敷料填塞換藥后愈合；4例形成括約肌間瘺，予括約肌間瘺管切開術后均愈合，經3～68個月（中位隨訪時間15個月）的隨訪證實無肛門功能損傷病例。van Onkelen等[13]認為，這也許是因為術中靠近肛門內括約肌側的瘺管結扎不全致使持續性肌間感染。筆者認為，術后如出現切口感染或者肌間瘺應盡早處理，以改善患者的生活質量。Bleier等[14]報道失敗原因可能與既往手術史有關，本組病例中11例有既往手術史，其中復發3例。Liu等[15]研究發現，瘺管的長度是關乎LIFT是否成功的關鍵：短瘺管（≤3 cm）的治愈率高達85%，而長瘺管（> 3 cm）的治愈率只有48%，說明LIFT術治療低位肛瘺較高位肛瘺治愈率要高。本組病例中有10例馬蹄瘺，其中3例經隨訪出現復發，筆者認為瘺管的復雜性與失敗可能存在一定關系，期待后期大樣本臨床研究。
本組資料結果顯示，LIFT術治療復雜性肛瘺的效果較為理想，術后隨訪結果均無肛門功能的損傷，其術后安全性得到肯定。本研究為單中心小樣本回顧性研究，缺乏隨機對照研究，無法對LIFT術療效及安全性做出準確的評價，亟需要大樣本、多中心臨床研究，以對其進行進一步深入探究。
