引用本文： 李琦, 張華秦, 吳海斌. 胰腺癌術后肝轉移影響因素的Logistic回歸分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 478-481. doi: 10.7507/1007-9424.20160126 復制
胰腺癌（pancreatic cancer）是消化系統中惡性程度較高的腫瘤，其進展迅速、治療效果及預后差，病死率高[1]。目前，手術仍是胰腺癌的主要治療手段，但術后復發轉移率較高一直是困擾臨床醫師的主要問題[2]。肝臟是胰腺癌術后最常見的轉移部位，因此，探討胰腺癌術后肝轉移的影響因素對預測預后及指導治療具有重要意義[3]。本研究回顧性分析了136例胰腺癌手術患者的臨床及病理資料，分析胰腺癌手術后肝轉移的影響因素，希望能為胰腺癌肝轉移的預測及防治提供一定的幫助，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2004年3月至2014年3月期間筆者所在醫院行手術治療的胰腺癌患者。納入標準：①手術為R0切除；②術后病理確診為胰腺癌；③排除姑息性手術、圍手術期死亡及合并其他部位原發性惡性腫瘤的患者；④臨床及隨訪資料完整者。共有136例患者納入本研究，其中男90例，女46例；年齡（55.56±12.39）歲（25～75歲）；腫瘤部位：胰頭及鉤突癌84例，胰體尾癌48例，全胰癌4例；TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期105例、Ⅲ期12例；手術方式：胰十二指腸切除術78例、胰體尾切除術例45例、全胰腺切除術13例。
1.2 方法
1.2.1 肝轉移情況
136例患者術后均獲隨訪，隨訪截止時間2015年3月31日，通過超聲、CT、手術探查及病理檢查等手段了解肝轉移情況。
1.2.2 肝轉移相關資料
收集肝轉移相關資料：①一般情況，如性別、年齡、體質量指數（BMI）、發病至確診時間、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、乙型肝炎、慢性胰腺炎、脂肪肝等）、術前肝功能（Child-Pugh分級）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、血淀粉酶（AMY）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和手術方式（胰十二指腸切除術、胰體尾切除術例及全胰腺切除術）。②手術情況，包括手術時間、術中出血量、圍手術期輸血量、手術并發癥（出血、胰瘺、膽瘺、肝衰、腎衰、感染、腸梗阻等）、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型（導管腺癌、非導管腺癌）、組織學分級（高分化、中分化、低分化）、浸潤深度（T1～2、T3～4）、脈管癌栓、淋巴結轉移數目以及TNM分期。③術后治療：是否化療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0版統計學軟件進行處理。計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；采用多因素Logistic回歸分析進行胰腺癌根治術后肝轉移獨立影響因素分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析結果
136例胰腺癌根治術患者，至截止隨訪終點時間，平均隨訪18.2個月，發生肝轉移者共54例，發生率為39.7%。單因素分析結果顯示：患者年齡、BMI、是否合并脂肪肝、發病至確診時間、是否有脈管癌栓、浸潤深度、組織學分級及術后是否化療是胰腺癌術后肝轉移的影響因素（P < 0.05），見表 1。
表1
胰腺癌術后肝轉移影響因素的單因素分析結果
2.2 多因素Logistic回歸分析結果
多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI（OR=2.824，95% CI=1.293～3.784，P=0.002）、是否合并脂肪肝（OR=2.709，95% CI=1.126～3.263，P=0.003）、發病至確診時間（OR=1.673，95% CI=1.097～2.354，P=0.005）、是否有脈管癌栓（OR=3.263，95% CI=1.514～5.652，P=0.001）及組織學分級（OR=4.239，95% CI=2.943～6.907，P=0.000）是胰腺癌手術后肝轉移的獨立影響因素，見表 2。
表2
胰腺癌術后肝轉移影響因素的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
肝臟是胰腺癌最常見的轉移部位，也是胰腺癌術后病死的主要原因。文獻[4]報道胰腺癌發生肝轉移的患者的中位生存期僅為5～10個月；文獻[5]報道，胰腺癌術后肝轉移發生率為32%～46%。本組病例資料分析結果顯示：136例胰腺癌根治術患者，平均隨訪18.2個月，發生肝轉移者共54例，發生率為39.7%，與以往的報道基本一致。
胰腺癌術后肝轉移的預測指標一直是臨床探討的熱點話題，但始終未達成統一意見。本研究回顧性分析了136胰腺癌根治術患者的臨床病理資料，分析胰腺癌術后肝轉移的影響因素，發現其與下列因素有關：①年齡。以往文獻[6]報道，> 40歲的胰腺癌患者術后容易發生肝轉移，但本研究發現< 40歲胰腺癌患者術后肝轉移發生率較高。分析其原因為以往胰腺癌患者中< 40歲患者的比例較小，往往容易忽視對< 40歲患者的統計，近年來，胰腺癌在年輕患者中的發病率逐年升高，< 40歲患者的比例升高，本研究中136例胰腺癌手術患者中< 40歲者有20例，占14.7%，較以往統計的7.1%[7]明顯升高，提示應重視對年輕人群的胰腺癌普查，并加強低齡患者的術后復查。②BMI。目前已知肥胖（BMI > 30 kg/m2）是胰腺癌發病的危險因素，并有文獻[8]報道胰腺癌肥胖患者術后生存時間明顯短于體質量正常患者。但BMI對胰腺癌術后肝轉移影響的報道尚較少見。本研究結果發現，隨著BMI的升高，術后肝轉移的發生率升高，BMI是胰腺癌術后肝轉移的獨立影響因素，提示肥胖患者術后發生肝轉移的風險較高。③脂肪肝。脂肪肝對胰腺癌術后肝轉移影響的研究報道近年來逐漸增多[9]。Costa-Silva等[10]研究發現，脂肪肝胰腺癌大鼠肝臟轉移瘤的血管生成程度明顯低于非脂肪肝大鼠，脂肪性肝病可通過抑制腫瘤血管形成而抑制轉移的發生。Peixoto等[11]研究發現，游離脂肪酸可以抑制腫瘤細胞生長，而脂肪肝內沉積著大量的游離脂肪酸，因此胰腺癌脂肪肝患者不易發生肝轉移。本研究結果顯示，脂肪肝是胰腺癌術后肝轉移的保護性因素，與以往的報道基本一直。④發病至確診時間。胰腺癌早期常無癥狀，腫瘤進展至出現疼痛等癥狀后得以發現[12]。本研究發現，胰腺癌發病至確診時間是術后肝轉移的獨立影響因素，發病至確診時間越長，肝轉移的發生概率越高。分析其原因為胰腺癌一旦發生，在無干預的情況下進展迅速，發病至確診時間越長，腫瘤分期越晚，導致難以實施根治性手術，使腫瘤術后播散轉移的風險升高，因此肝轉移發生率升高[13]。⑤病理特征。本研究結果顯示，腫瘤浸潤深度、組織學分級及是否有脈管癌栓是胰腺癌術后肝轉移的影響因素，其中組織學分級和是否有脈管癌栓是獨立影響因素，低分化癌和有脈管癌栓患者術后肝轉移風險較高。本研究發現，低分化癌和有脈管癌栓患者術后肝轉移發生率分別高達50.0%和63.6%，與Kawamoto等[14]學者的報道基本一致。分析原因為低分化癌細胞浸潤及運動能力較強，容易侵襲進入血管和淋巴管，隨血流進入肝臟的概率升高；而腫瘤脈管癌栓容易脫落，多呈團塊狀，與單個腫瘤細胞相比，團塊狀的癌栓不易被免疫系統識別殺滅，從而容易在肝竇內存活，發生肝轉移。⑥術后化療。有研究[15]指出，術后化療可以降低胰腺癌復發轉移的風險，延長患者的生存時間。Bolm等[16]報道，是否化療是胰腺癌術后肝轉移的獨立影響因素。本研究發現，術后化療是胰腺癌術后肝轉移的影響因素，但并不是獨立影響因素，分析原因可能與本研究納入樣本數量較少，并且化療受患者身體情況、化療態度、經濟情況等多種因素影響有關。
綜上所述，肥胖、發病至確診時間長、有脈管癌栓及中低分化癌是胰腺癌術后肝轉移的危險因素，而術前合并脂肪肝是胰腺癌患者術后肝轉移的保護性因素。應加強對年輕人群的胰腺癌篩查，縮短發病至確診時間，及時合理地實施以手術為核心的綜合治療；術后積極復查，以及時了解胰腺癌術后肝轉移的發生情況。但本研究納入樣本數量較少，結果難免存在一定偏倚，尚需擴大樣本數量進一步研究，以獲得更加真實可靠的結果。
胰腺癌（pancreatic cancer）是消化系統中惡性程度較高的腫瘤，其進展迅速、治療效果及預后差，病死率高[1]。目前，手術仍是胰腺癌的主要治療手段，但術后復發轉移率較高一直是困擾臨床醫師的主要問題[2]。肝臟是胰腺癌術后最常見的轉移部位，因此，探討胰腺癌術后肝轉移的影響因素對預測預后及指導治療具有重要意義[3]。本研究回顧性分析了136例胰腺癌手術患者的臨床及病理資料，分析胰腺癌手術后肝轉移的影響因素，希望能為胰腺癌肝轉移的預測及防治提供一定的幫助，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2004年3月至2014年3月期間筆者所在醫院行手術治療的胰腺癌患者。納入標準：①手術為R0切除；②術后病理確診為胰腺癌；③排除姑息性手術、圍手術期死亡及合并其他部位原發性惡性腫瘤的患者；④臨床及隨訪資料完整者。共有136例患者納入本研究，其中男90例，女46例；年齡（55.56±12.39）歲（25～75歲）；腫瘤部位：胰頭及鉤突癌84例，胰體尾癌48例，全胰癌4例；TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期105例、Ⅲ期12例；手術方式：胰十二指腸切除術78例、胰體尾切除術例45例、全胰腺切除術13例。
1.2 方法
1.2.1 肝轉移情況
136例患者術后均獲隨訪，隨訪截止時間2015年3月31日，通過超聲、CT、手術探查及病理檢查等手段了解肝轉移情況。
1.2.2 肝轉移相關資料
收集肝轉移相關資料：①一般情況，如性別、年齡、體質量指數（BMI）、發病至確診時間、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、乙型肝炎、慢性胰腺炎、脂肪肝等）、術前肝功能（Child-Pugh分級）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、血淀粉酶（AMY）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和手術方式（胰十二指腸切除術、胰體尾切除術例及全胰腺切除術）。②手術情況，包括手術時間、術中出血量、圍手術期輸血量、手術并發癥（出血、胰瘺、膽瘺、肝衰、腎衰、感染、腸梗阻等）、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型（導管腺癌、非導管腺癌）、組織學分級（高分化、中分化、低分化）、浸潤深度（T1～2、T3～4）、脈管癌栓、淋巴結轉移數目以及TNM分期。③術后治療：是否化療。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0版統計學軟件進行處理。計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；采用多因素Logistic回歸分析進行胰腺癌根治術后肝轉移獨立影響因素分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析結果
136例胰腺癌根治術患者，至截止隨訪終點時間，平均隨訪18.2個月，發生肝轉移者共54例，發生率為39.7%。單因素分析結果顯示：患者年齡、BMI、是否合并脂肪肝、發病至確診時間、是否有脈管癌栓、浸潤深度、組織學分級及術后是否化療是胰腺癌術后肝轉移的影響因素（P < 0.05），見表 1。
表1
胰腺癌術后肝轉移影響因素的單因素分析結果
2.2 多因素Logistic回歸分析結果
多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI（OR=2.824，95% CI=1.293～3.784，P=0.002）、是否合并脂肪肝（OR=2.709，95% CI=1.126～3.263，P=0.003）、發病至確診時間（OR=1.673，95% CI=1.097～2.354，P=0.005）、是否有脈管癌栓（OR=3.263，95% CI=1.514～5.652，P=0.001）及組織學分級（OR=4.239，95% CI=2.943～6.907，P=0.000）是胰腺癌手術后肝轉移的獨立影響因素，見表 2。
表2
胰腺癌術后肝轉移影響因素的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
肝臟是胰腺癌最常見的轉移部位，也是胰腺癌術后病死的主要原因。文獻[4]報道胰腺癌發生肝轉移的患者的中位生存期僅為5～10個月；文獻[5]報道，胰腺癌術后肝轉移發生率為32%～46%。本組病例資料分析結果顯示：136例胰腺癌根治術患者，平均隨訪18.2個月，發生肝轉移者共54例，發生率為39.7%，與以往的報道基本一致。
胰腺癌術后肝轉移的預測指標一直是臨床探討的熱點話題，但始終未達成統一意見。本研究回顧性分析了136胰腺癌根治術患者的臨床病理資料，分析胰腺癌術后肝轉移的影響因素，發現其與下列因素有關：①年齡。以往文獻[6]報道，> 40歲的胰腺癌患者術后容易發生肝轉移，但本研究發現< 40歲胰腺癌患者術后肝轉移發生率較高。分析其原因為以往胰腺癌患者中< 40歲患者的比例較小，往往容易忽視對< 40歲患者的統計，近年來，胰腺癌在年輕患者中的發病率逐年升高，< 40歲患者的比例升高，本研究中136例胰腺癌手術患者中< 40歲者有20例，占14.7%，較以往統計的7.1%[7]明顯升高，提示應重視對年輕人群的胰腺癌普查，并加強低齡患者的術后復查。②BMI。目前已知肥胖（BMI > 30 kg/m2）是胰腺癌發病的危險因素，并有文獻[8]報道胰腺癌肥胖患者術后生存時間明顯短于體質量正常患者。但BMI對胰腺癌術后肝轉移影響的報道尚較少見。本研究結果發現，隨著BMI的升高，術后肝轉移的發生率升高，BMI是胰腺癌術后肝轉移的獨立影響因素，提示肥胖患者術后發生肝轉移的風險較高。③脂肪肝。脂肪肝對胰腺癌術后肝轉移影響的研究報道近年來逐漸增多[9]。Costa-Silva等[10]研究發現，脂肪肝胰腺癌大鼠肝臟轉移瘤的血管生成程度明顯低于非脂肪肝大鼠，脂肪性肝病可通過抑制腫瘤血管形成而抑制轉移的發生。Peixoto等[11]研究發現，游離脂肪酸可以抑制腫瘤細胞生長，而脂肪肝內沉積著大量的游離脂肪酸，因此胰腺癌脂肪肝患者不易發生肝轉移。本研究結果顯示，脂肪肝是胰腺癌術后肝轉移的保護性因素，與以往的報道基本一直。④發病至確診時間。胰腺癌早期常無癥狀，腫瘤進展至出現疼痛等癥狀后得以發現[12]。本研究發現，胰腺癌發病至確診時間是術后肝轉移的獨立影響因素，發病至確診時間越長，肝轉移的發生概率越高。分析其原因為胰腺癌一旦發生，在無干預的情況下進展迅速，發病至確診時間越長，腫瘤分期越晚，導致難以實施根治性手術，使腫瘤術后播散轉移的風險升高，因此肝轉移發生率升高[13]。⑤病理特征。本研究結果顯示，腫瘤浸潤深度、組織學分級及是否有脈管癌栓是胰腺癌術后肝轉移的影響因素，其中組織學分級和是否有脈管癌栓是獨立影響因素，低分化癌和有脈管癌栓患者術后肝轉移風險較高。本研究發現，低分化癌和有脈管癌栓患者術后肝轉移發生率分別高達50.0%和63.6%，與Kawamoto等[14]學者的報道基本一致。分析原因為低分化癌細胞浸潤及運動能力較強，容易侵襲進入血管和淋巴管，隨血流進入肝臟的概率升高；而腫瘤脈管癌栓容易脫落，多呈團塊狀，與單個腫瘤細胞相比，團塊狀的癌栓不易被免疫系統識別殺滅，從而容易在肝竇內存活，發生肝轉移。⑥術后化療。有研究[15]指出，術后化療可以降低胰腺癌復發轉移的風險，延長患者的生存時間。Bolm等[16]報道，是否化療是胰腺癌術后肝轉移的獨立影響因素。本研究發現，術后化療是胰腺癌術后肝轉移的影響因素，但并不是獨立影響因素，分析原因可能與本研究納入樣本數量較少，并且化療受患者身體情況、化療態度、經濟情況等多種因素影響有關。
綜上所述，肥胖、發病至確診時間長、有脈管癌栓及中低分化癌是胰腺癌術后肝轉移的危險因素，而術前合并脂肪肝是胰腺癌患者術后肝轉移的保護性因素。應加強對年輕人群的胰腺癌篩查，縮短發病至確診時間，及時合理地實施以手術為核心的綜合治療；術后積極復查，以及時了解胰腺癌術后肝轉移的發生情況。但本研究納入樣本數量較少，結果難免存在一定偏倚，尚需擴大樣本數量進一步研究，以獲得更加真實可靠的結果。
