引用本文： 陳世杰, 劉秀蘭, 彭超, 陳卓. 腹會陰聯合切除術兩種乙狀結腸造口對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 462-466. doi: 10.7507/1007-9424.20160122 復制
經腹膜內乙狀結腸造口（Miles術傳統造口），有文獻[1]報道該造口方式術后并發癥發生率較高。Goligher于1958年首次報道了經腹膜外乙狀結腸造口，認為該方法可以有效地減少術后并發癥的發生[2]。目前，經腹膜外造口比經腹膜內造口的術后并發癥少已經獲得肯定，而在經腹膜外造口是否引起腸功能恢復減慢，造成術后首次排氣和排便時間延遲及兩種造口方式術后造口功能方面仍存在一定的爭議[3]，并且術后采取何種有效措施可以進一步減少術后并發癥發生的相關文獻報道尚較少見。本研究對比了兩種造口方式的術后并發癥及術后造口功能，并分析術后早期功能鍛煉對進一步減少并發癥的作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年3月至2014年3月期間內江市第二人民醫院普外科172例行腹會陰聯合切除術患者的臨床資料。納入標準：①肛管、直腸下段惡性腫瘤行腹會陰聯合切除術腹壁乙狀結腸造口者。②隨訪無瘤生存1年以上，臨床及隨訪資料完整者。納入本研究的172例患者中，行經腹膜內乙狀結腸造口60例（經腹膜內組）、經腹膜外乙狀結腸造口76例（經腹膜外組）和經腹膜外乙狀結腸造口并功能鍛煉36例（功能鍛煉組）。經腹膜內組患者中男38例，女22例，年齡（64.53±11.08）歲；經腹膜外組患者中男46例，女30例，年齡（65.21±11.34）歲；功能鍛煉組患者中男20例，女16例，年齡（65.56±11.27）歲。3組患者在性別及年齡方面的差異無統計學意義（P < 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 經腹膜外乙狀結腸造口
將造口處皮膚提起，圓筒型切除直徑約3 cm的皮膚及皮下組織。經腹直肌乙狀結腸造口，將腹直肌前后鞘十字形切開；經腹直肌外側乙狀結腸造口，將腹外斜肌腱膜十字形切開，并切斷一指寬腹內斜肌和腹橫肌。自左側結腸旁溝腹膜切開處向外側行潛行分離，形成一個腹膜外通道并與造口處切口相連通，將造口用乙狀結腸自腹膜外通道向外拉出于腹壁外。經腹直肌乙狀結腸造口，將造口腸壁和腹直肌前鞘固定；經腹直肌外側乙狀結腸造口，將造口結腸漿肌層和腹外斜肌腱膜固定。切除多余的結腸，消毒腸腔后將間斷縫合腸壁邊緣全層和造口處皮膚切口，外貼一次性造口袋。
1.2.2 經腹膜內乙狀結腸造口
皮膚切口同經腹膜外造口，切開腹膜，直接將造口用乙狀結腸自切開處向外拉出腹壁，將腹膜與結腸漿肌層縫合，關閉結腸與側腹膜之間的空隙。其他固定方法同經腹膜外造口。
1.2.3 功能鍛煉方法
術前1周開始學習腹式呼吸方式，自術后第1天有意識地進行腹式呼吸鍛煉，術后第3天，切口疼痛減輕后開始進行造口旁按壓鍛煉，方法為：隨著腹式呼吸節奏自外向造口方向有節律的對腹膜外結腸段位置進行按壓刺激，3 min/次，3次/d，次數及持續時間可隨切口疼痛的減輕而逐漸增加。當出現排氣、排便信號（如腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感等）壓迫造口并同時收縮腹肌，盡量堅持30 s，堅持鍛煉3個月以上。
1.3 觀察指標
1.3.1 圍手術期情況
包括造口定位選擇、手術時間、術中出血量、術后首次排氣及排便時間及術后住院時間。
1.3.2 術后并發癥
包括肺部感染、會陰部出血、切口感染、尿潴留、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮、造口旁疝、造口壞死及內疝。
1.3.3 造口功能
記錄術后1年排便前信號（腹脹或腸鳴或左下腹壁蠕動感）出現時間，記錄排便信號出現后自主控制排便（吸腹收縮腹肌）到排出糞便的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 3組圍手術期情況比較
3組患者在造口定位選擇、手術時間、術中出血量和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；經腹膜內組和功能鍛煉組在術后首次排氣和排便時間明顯早于經腹膜外組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
3組患者圍手術期情況比較
2.2 3組患者術后造口并發癥比較
經腹膜外組和功能鍛煉組的造口并發癥發生率低于經腹膜內組，差異具有統計學意義（P < 0.05）；功能鍛煉組又低于經腹膜外組，差異也具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
3組患者術后造口并發癥比較
2.3 3組患者造口功能比較
經腹膜外組排便信號出現時間> 30 s者所占比例明顯高于經腹膜內組，功能鍛煉組又高于經腹膜外組，其差異均具有統計學意義（P < 0.05）；經腹膜外組排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間> 2 min者所占比例明顯高于經腹膜內組，功能鍛煉組又高于經腹膜外組，其差異均具有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
3組患者排便功能比較〔例（%）〕
3 討論
腹壁乙狀結腸造口術常用于低位直腸癌、肛管癌等疾病的手術治療中，是延續患者生命及改善生活質量的重要治療手段[4]。腹壁乙狀結腸造口術主要有經腹膜內造口及經腹膜外造口兩種方式。臨床發現經腹膜內造口術術后并發癥相對較多[5]。文獻[6]報道，經腹膜內造口術后并發癥發生率在21.0%～42.6%。本研究結果顯示，經腹膜內造口術后造口并發癥發生率為36.7%，與以往的報道基本一致。以往文獻[7]報道，經腹膜外造口術后并發癥發生率相對較低，在10.3%～30.5%，本組病例為14.5%，明顯低于經腹膜內組，與以往的報道基本一致。邢國統[8]報道，經腹膜外造口的腹內疝及腹膜炎發生率明顯低于經腹膜內造口，原因為經腹膜外造口消除了結腸旁溝間隙，降低了小腸鉆入而形成腹內疝的風險。另外，因腹膜具有保護和防御功能，經腹膜外造口感染壞死不至于使炎癥擴散至腹腔內而引起腹膜炎[9]。而經腹膜內造口的結腸與側腹壁之間產生間隙，當此間隙不關閉或關閉不全的情況下，小腸易鉆入而導致腹內疝；若造口回縮內陷可引起腹膜炎[10]。張憲波等[11]報道，經腹膜外造口術后造口缺血、壞死發生、造口狹窄、造口回縮及脫垂的發生率明顯低于經腹膜內組，認為經腹膜外造口無腹膜與腸管的環形固定，從而減少了腹內壓對結腸造口的牽拉作用，所以造口缺血壞死發生率較低。而造口狹窄的原因主要為造口感染或缺血壞死，隨著肉芽組織瘢痕化，逐漸發生造口狹窄。因此，經腹膜外造口術后造口狹窄發生率也低于經腹膜內造口[12]。經腹膜內造口腸管相對游離，造口回縮及脫垂的發生率較高。而經腹膜外造口腸管術后與腹壁、腹膜粘連固定，因此不易發生造口回縮及脫垂[13]。同時本研究發現，經腹膜外造口術后進行功能鍛煉可以進一步減少術后并發癥的發生。
目前，臨床尚缺乏對腹壁造口功能的統一評價標準[14]。本研究參照直腸癌術后原位肛門功能評價方法和會陰原位再造肛門術后功能評價方法評價造口功能。排便前排便信號出現時間表示對腸內容物的感覺和分辨功能，時間越長表示造口對腸內容物的感覺越早，分辨能力越強[15]。而排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間表示對腸內容物的機械控制能力，時間越長表示對腸內容物的機械控制能力越強[16]。本研究結果顯示：經腹膜外造口術后1年時排便前排便信號出現時間> 30 s者所占比例和排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間> 2 min者所占比例均明顯高于經腹膜內組，說明經腹膜外造口在感知排便信號和控便能力方面更強。經腹膜外造口結腸呈U型放置，替代乙狀結腸生理性曲度，可起到暫時性儲留糞便的作用，有利于大便成形及規律排便[17]；另外，壁腹膜內神經末梢豐富，通道內腸段緊貼壁腹膜，當氣體、大便通過腸段刺激壁腹膜，容易產生排便前信號[18]。Lian等[19]報道，經腹膜外造口在感知排便信號及控制排便方面優于經腹膜內造口，與本研究結果相一致。另外，本研究發現，經過功能鍛煉后感知排便信號和控制排便能力進一步提高，分析原因為腹壁肌肉是隨意肌，受到大腦的支配，可以隨人的意愿收縮和舒張，腹壁肌適當的功能鍛煉，可加強人為控制收縮和舒張的能力，從而對控制排便有幫助[20]。
由于經腹膜外造口的乙狀結腸遠段位于腹膜外通道內，腹腔壓力作用于側腹壁，可導致結腸的蠕動功能受限[21]。有學者[22]認為，經腹膜外造口可造成術后腸功能恢復時間減慢引起術后首次排氣、排便時間延后。本研究結果顯示，經腹膜外造口術后首次排氣和排便時間晚于經腹膜內造口，與以往的報道基本一致。而術后進行功能鍛煉的經腹膜外造口患者的術后首次排氣和排便時間明顯提前，說明術后早期功能鍛煉可以有效促進腸道功能恢復，分析原因與術后早期進行腹式呼吸及側腹壁按摩刺激腸管，從而促進腸管蠕動有關[23-25]。
綜上所述，腹會陰聯合切除術經腹膜外乙狀結腸造口較經腹膜內造口術后造口相關并發癥少，且控便和排便能力更好。術后功能鍛煉可以促進腸道功能恢復，進一步減少造口相關并發癥的發生，同時可以提高感知排便信號及控制排便的能力，提高患者的生活質量。
經腹膜內乙狀結腸造口（Miles術傳統造口），有文獻[1]報道該造口方式術后并發癥發生率較高。Goligher于1958年首次報道了經腹膜外乙狀結腸造口，認為該方法可以有效地減少術后并發癥的發生[2]。目前，經腹膜外造口比經腹膜內造口的術后并發癥少已經獲得肯定，而在經腹膜外造口是否引起腸功能恢復減慢，造成術后首次排氣和排便時間延遲及兩種造口方式術后造口功能方面仍存在一定的爭議[3]，并且術后采取何種有效措施可以進一步減少術后并發癥發生的相關文獻報道尚較少見。本研究對比了兩種造口方式的術后并發癥及術后造口功能，并分析術后早期功能鍛煉對進一步減少并發癥的作用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年3月至2014年3月期間內江市第二人民醫院普外科172例行腹會陰聯合切除術患者的臨床資料。納入標準：①肛管、直腸下段惡性腫瘤行腹會陰聯合切除術腹壁乙狀結腸造口者。②隨訪無瘤生存1年以上，臨床及隨訪資料完整者。納入本研究的172例患者中，行經腹膜內乙狀結腸造口60例（經腹膜內組）、經腹膜外乙狀結腸造口76例（經腹膜外組）和經腹膜外乙狀結腸造口并功能鍛煉36例（功能鍛煉組）。經腹膜內組患者中男38例，女22例，年齡（64.53±11.08）歲；經腹膜外組患者中男46例，女30例，年齡（65.21±11.34）歲；功能鍛煉組患者中男20例，女16例，年齡（65.56±11.27）歲。3組患者在性別及年齡方面的差異無統計學意義（P < 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 經腹膜外乙狀結腸造口
將造口處皮膚提起，圓筒型切除直徑約3 cm的皮膚及皮下組織。經腹直肌乙狀結腸造口，將腹直肌前后鞘十字形切開；經腹直肌外側乙狀結腸造口，將腹外斜肌腱膜十字形切開，并切斷一指寬腹內斜肌和腹橫肌。自左側結腸旁溝腹膜切開處向外側行潛行分離，形成一個腹膜外通道并與造口處切口相連通，將造口用乙狀結腸自腹膜外通道向外拉出于腹壁外。經腹直肌乙狀結腸造口，將造口腸壁和腹直肌前鞘固定；經腹直肌外側乙狀結腸造口，將造口結腸漿肌層和腹外斜肌腱膜固定。切除多余的結腸，消毒腸腔后將間斷縫合腸壁邊緣全層和造口處皮膚切口，外貼一次性造口袋。
1.2.2 經腹膜內乙狀結腸造口
皮膚切口同經腹膜外造口，切開腹膜，直接將造口用乙狀結腸自切開處向外拉出腹壁，將腹膜與結腸漿肌層縫合，關閉結腸與側腹膜之間的空隙。其他固定方法同經腹膜外造口。
1.2.3 功能鍛煉方法
術前1周開始學習腹式呼吸方式，自術后第1天有意識地進行腹式呼吸鍛煉，術后第3天，切口疼痛減輕后開始進行造口旁按壓鍛煉，方法為：隨著腹式呼吸節奏自外向造口方向有節律的對腹膜外結腸段位置進行按壓刺激，3 min/次，3次/d，次數及持續時間可隨切口疼痛的減輕而逐漸增加。當出現排氣、排便信號（如腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動感等）壓迫造口并同時收縮腹肌，盡量堅持30 s，堅持鍛煉3個月以上。
1.3 觀察指標
1.3.1 圍手術期情況
包括造口定位選擇、手術時間、術中出血量、術后首次排氣及排便時間及術后住院時間。
1.3.2 術后并發癥
包括肺部感染、會陰部出血、切口感染、尿潴留、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂、造口回縮、造口旁疝、造口壞死及內疝。
1.3.3 造口功能
記錄術后1年排便前信號（腹脹或腸鳴或左下腹壁蠕動感）出現時間，記錄排便信號出現后自主控制排便（吸腹收縮腹肌）到排出糞便的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 3組圍手術期情況比較
3組患者在造口定位選擇、手術時間、術中出血量和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；經腹膜內組和功能鍛煉組在術后首次排氣和排便時間明顯早于經腹膜外組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
3組患者圍手術期情況比較
2.2 3組患者術后造口并發癥比較
經腹膜外組和功能鍛煉組的造口并發癥發生率低于經腹膜內組，差異具有統計學意義（P < 0.05）；功能鍛煉組又低于經腹膜外組，差異也具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
3組患者術后造口并發癥比較
2.3 3組患者造口功能比較
經腹膜外組排便信號出現時間> 30 s者所占比例明顯高于經腹膜內組，功能鍛煉組又高于經腹膜外組，其差異均具有統計學意義（P < 0.05）；經腹膜外組排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間> 2 min者所占比例明顯高于經腹膜內組，功能鍛煉組又高于經腹膜外組，其差異均具有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
3組患者排便功能比較〔例（%）〕
3 討論
腹壁乙狀結腸造口術常用于低位直腸癌、肛管癌等疾病的手術治療中，是延續患者生命及改善生活質量的重要治療手段[4]。腹壁乙狀結腸造口術主要有經腹膜內造口及經腹膜外造口兩種方式。臨床發現經腹膜內造口術術后并發癥相對較多[5]。文獻[6]報道，經腹膜內造口術后并發癥發生率在21.0%～42.6%。本研究結果顯示，經腹膜內造口術后造口并發癥發生率為36.7%，與以往的報道基本一致。以往文獻[7]報道，經腹膜外造口術后并發癥發生率相對較低，在10.3%～30.5%，本組病例為14.5%，明顯低于經腹膜內組，與以往的報道基本一致。邢國統[8]報道，經腹膜外造口的腹內疝及腹膜炎發生率明顯低于經腹膜內造口，原因為經腹膜外造口消除了結腸旁溝間隙，降低了小腸鉆入而形成腹內疝的風險。另外，因腹膜具有保護和防御功能，經腹膜外造口感染壞死不至于使炎癥擴散至腹腔內而引起腹膜炎[9]。而經腹膜內造口的結腸與側腹壁之間產生間隙，當此間隙不關閉或關閉不全的情況下，小腸易鉆入而導致腹內疝；若造口回縮內陷可引起腹膜炎[10]。張憲波等[11]報道，經腹膜外造口術后造口缺血、壞死發生、造口狹窄、造口回縮及脫垂的發生率明顯低于經腹膜內組，認為經腹膜外造口無腹膜與腸管的環形固定，從而減少了腹內壓對結腸造口的牽拉作用，所以造口缺血壞死發生率較低。而造口狹窄的原因主要為造口感染或缺血壞死，隨著肉芽組織瘢痕化，逐漸發生造口狹窄。因此，經腹膜外造口術后造口狹窄發生率也低于經腹膜內造口[12]。經腹膜內造口腸管相對游離，造口回縮及脫垂的發生率較高。而經腹膜外造口腸管術后與腹壁、腹膜粘連固定，因此不易發生造口回縮及脫垂[13]。同時本研究發現，經腹膜外造口術后進行功能鍛煉可以進一步減少術后并發癥的發生。
目前，臨床尚缺乏對腹壁造口功能的統一評價標準[14]。本研究參照直腸癌術后原位肛門功能評價方法和會陰原位再造肛門術后功能評價方法評價造口功能。排便前排便信號出現時間表示對腸內容物的感覺和分辨功能，時間越長表示造口對腸內容物的感覺越早，分辨能力越強[15]。而排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間表示對腸內容物的機械控制能力，時間越長表示對腸內容物的機械控制能力越強[16]。本研究結果顯示：經腹膜外造口術后1年時排便前排便信號出現時間> 30 s者所占比例和排便信號出現后自主控制排便到排出糞便時間> 2 min者所占比例均明顯高于經腹膜內組，說明經腹膜外造口在感知排便信號和控便能力方面更強。經腹膜外造口結腸呈U型放置，替代乙狀結腸生理性曲度，可起到暫時性儲留糞便的作用，有利于大便成形及規律排便[17]；另外，壁腹膜內神經末梢豐富，通道內腸段緊貼壁腹膜，當氣體、大便通過腸段刺激壁腹膜，容易產生排便前信號[18]。Lian等[19]報道，經腹膜外造口在感知排便信號及控制排便方面優于經腹膜內造口，與本研究結果相一致。另外，本研究發現，經過功能鍛煉后感知排便信號和控制排便能力進一步提高，分析原因為腹壁肌肉是隨意肌，受到大腦的支配，可以隨人的意愿收縮和舒張，腹壁肌適當的功能鍛煉，可加強人為控制收縮和舒張的能力，從而對控制排便有幫助[20]。
由于經腹膜外造口的乙狀結腸遠段位于腹膜外通道內，腹腔壓力作用于側腹壁，可導致結腸的蠕動功能受限[21]。有學者[22]認為，經腹膜外造口可造成術后腸功能恢復時間減慢引起術后首次排氣、排便時間延后。本研究結果顯示，經腹膜外造口術后首次排氣和排便時間晚于經腹膜內造口，與以往的報道基本一致。而術后進行功能鍛煉的經腹膜外造口患者的術后首次排氣和排便時間明顯提前，說明術后早期功能鍛煉可以有效促進腸道功能恢復，分析原因與術后早期進行腹式呼吸及側腹壁按摩刺激腸管，從而促進腸管蠕動有關[23-25]。
綜上所述，腹會陰聯合切除術經腹膜外乙狀結腸造口較經腹膜內造口術后造口相關并發癥少，且控便和排便能力更好。術后功能鍛煉可以促進腸道功能恢復，進一步減少造口相關并發癥的發生，同時可以提高感知排便信號及控制排便的能力，提高患者的生活質量。
