引用本文： 成軍, 陳濤, 李曉云, 鄒瑋, 張永康, 廖曉鋒. 改良Onlay法修補腹壁巨大切口疝19例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 466-466. doi: 10.7507/1007-9424.20160123 復制
病例資料????腹壁切口疝是腹部手術常見并發癥之一，疝環直徑大于10 cm則稱為巨大切口疝。各種修補方法都有一定的復發率。筆者所在醫院2006年4月至2012年8月期間采用改良Onlay法修補腹壁巨大切口疝患者19例，效果滿意。其中男11例，女8例；年齡38～76歲，平均58.7歲；疝環直徑10～18 cm，平均13.4 cm；系腸梗阻手術后8例，膽總管探查、膽囊切除術后3例，闌尾周圍膿腫引流術后2例，結直腸癌術后6例。19例患者術前均行腹部CT檢查，以了解確切的腹壁缺損大小（圖 1）；同時行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。手術方法：采用全麻或硬膜外麻醉，經原切口取梭形切口，不打開疝囊，可帶少許皮下脂肪組織游離疝囊，顯露疝環邊緣；游離肌筋膜前疝環周圍至少5 cm以上的皮下組織間隙。還納疝內容物，將疝環與補片間斷縫合固定，針距1～1.5 cm（內圈）；于疝環外側3 cm將肌筋膜與補片再次縫合固定，針距1～1.5 cm（外圈），于外圈以外至少2 cm處裁剪掉補片（圖 2）。徹底止血，皮下置引流管另戳孔引出接負壓引流；術后半年內用腹帶保護，并禁止劇烈活動及重體力勞動。結果：本組19例手術均順利完成，手術時間（55±9）min（45～68 min），術中出血（18±7）mL（15～30 mL），住院時間（10±2）d（9～12 d），切口愈合好。無腸管損傷、皮下積液、血腫、出血，無術區不適等并發癥。隨訪12～36個月，平均18個月，無復發（圖 3）。
圖1
術前CT檢查顯示切口疝巨大 圖 2 示術中保留囊膜、雙圈縫合 圖 3 示術后12個月切口疝愈合良好
討論????腹壁切口疝局部再塑形需6個月以上，再塑形完成后疝環趨于穩定，邊緣組織將有一定韌性，此時方可實施修補術。巨大切口疝內容物還納后可能引起腹內壓增高，術前需行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。Inlay、Onlay、Subby及IPOM法修補腹壁巨大切口疝都有一定的復發率，且Inlay法復發率較高，目前多已棄用；而Onlay法、Subby法和IPOM法哪種術式的復發率更低，無前瞻對照性研究結論。腹壁各層中肌筋膜最為堅韌，以肌筋膜為附著點進行固定最為牢固。通過縫合縮小疝環后維持適當張力再采用Onlay法修補，與疝環穩妥固定后，然后在疝環外3 cm再固定一圈，以減輕內圈縫補處的張力。筆者認為這樣相當于減張縫合，會增加著力點，擴大受力面積，能夠有效防止內圈崩裂導致側方分離誘使疝復發。腹壁切口疝無真正的疝囊，疝內容物常與腹壁淺層組織粘連，分離粘連可能損傷腸管。由于筋膜組織在疝修補中起關鍵作用，多余的疝囊不必切除，將疝囊及粘連的腹腔組織一同還納即可。
病例資料????腹壁切口疝是腹部手術常見并發癥之一，疝環直徑大于10 cm則稱為巨大切口疝。各種修補方法都有一定的復發率。筆者所在醫院2006年4月至2012年8月期間采用改良Onlay法修補腹壁巨大切口疝患者19例，效果滿意。其中男11例，女8例；年齡38～76歲，平均58.7歲；疝環直徑10～18 cm，平均13.4 cm；系腸梗阻手術后8例，膽總管探查、膽囊切除術后3例，闌尾周圍膿腫引流術后2例，結直腸癌術后6例。19例患者術前均行腹部CT檢查，以了解確切的腹壁缺損大小（圖 1）；同時行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。手術方法：采用全麻或硬膜外麻醉，經原切口取梭形切口，不打開疝囊，可帶少許皮下脂肪組織游離疝囊，顯露疝環邊緣；游離肌筋膜前疝環周圍至少5 cm以上的皮下組織間隙。還納疝內容物，將疝環與補片間斷縫合固定，針距1～1.5 cm（內圈）；于疝環外側3 cm將肌筋膜與補片再次縫合固定，針距1～1.5 cm（外圈），于外圈以外至少2 cm處裁剪掉補片（圖 2）。徹底止血，皮下置引流管另戳孔引出接負壓引流；術后半年內用腹帶保護，并禁止劇烈活動及重體力勞動。結果：本組19例手術均順利完成，手術時間（55±9）min（45～68 min），術中出血（18±7）mL（15～30 mL），住院時間（10±2）d（9～12 d），切口愈合好。無腸管損傷、皮下積液、血腫、出血，無術區不適等并發癥。隨訪12～36個月，平均18個月，無復發（圖 3）。
圖1
術前CT檢查顯示切口疝巨大 圖 2 示術中保留囊膜、雙圈縫合 圖 3 示術后12個月切口疝愈合良好
討論????腹壁切口疝局部再塑形需6個月以上，再塑形完成后疝環趨于穩定，邊緣組織將有一定韌性，此時方可實施修補術。巨大切口疝內容物還納后可能引起腹內壓增高，術前需行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。Inlay、Onlay、Subby及IPOM法修補腹壁巨大切口疝都有一定的復發率，且Inlay法復發率較高，目前多已棄用；而Onlay法、Subby法和IPOM法哪種術式的復發率更低，無前瞻對照性研究結論。腹壁各層中肌筋膜最為堅韌，以肌筋膜為附著點進行固定最為牢固。通過縫合縮小疝環后維持適當張力再采用Onlay法修補，與疝環穩妥固定后，然后在疝環外3 cm再固定一圈，以減輕內圈縫補處的張力。筆者認為這樣相當于減張縫合，會增加著力點，擴大受力面積，能夠有效防止內圈崩裂導致側方分離誘使疝復發。腹壁切口疝無真正的疝囊，疝內容物常與腹壁淺層組織粘連，分離粘連可能損傷腸管。由于筋膜組織在疝修補中起關鍵作用，多余的疝囊不必切除，將疝囊及粘連的腹腔組織一同還納即可。
