引用本文： 胡朝輝, 彭永海, 陳思瑞. 腹腔鏡部分脾切除術應用及體會（附11例分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 458-461. doi: 10.7507/1007-9424.20160121 復制
脾臟在人體免疫和抗腫瘤方面有著重要的作用，因此盡量保留脾臟的正常功能已成為脾臟外科手術的原則之一。部分脾切除術正是在這一原則指導下興起的手術方式。隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔鏡全脾臟切除術已經成熟應用于臨床，但對機體免疫功能等影響較大。本研究擬探討和分析腹腔鏡下部分脾臟切除術的臨床效果以及治療體會，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年5月期間筆者所在醫院收治了11例脾臟占位病變患者并行腹腔鏡部分脾臟切除術，年齡（41.3±13.6）歲（31～52歲）；女3例，男8例。其中7例是健康體檢時進行腹部B超檢查發現脾臟占位性病變，另外4例患者因左上腹不適就診進行檢查發現脾臟占位病變。脾臟占位病灶直徑為（8.63±3.15）cm（6.5～10.1 cm）。所有患者在進行腹腔鏡部分脾臟切除前均行CT及CTA檢查，以明確脾臟腫塊位置、大小，與脾臟周圍組織的確切關系；脾門處結構尤其是其中的血管的關系，與脾臟占位的關系，與剩余脾臟的關系等。所有患者術前血常規檢查均在正常范圍內。
1.2 方法
采取常規全身麻醉，患者取頭高10°～20°、右傾30°體位，第1手術者站在患者的右側。取患者臍上1～2 cm處作10 mm長皮膚切口建立觀察孔，通過Veress針建立CO2人工氣腹，設置腹壓在10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），應用腹腔鏡鏡頭探查整個腹腔。以脾門為中心建立3個操作孔：在左腋前線平臍部水平為10～12 mm主操作孔，劍突下及劍突與臍中點處為2個5 mm輔助孔。根據病灶位置術前擬定好保留脾上部或下部，一般認為保留的脾臟應超過原脾臟的1/3, 方能維持脾臟的正常功能[1]。病灶位于脾下部擬定保留脾上部者應保留脾上極血管及胃短血管；若病灶位于脾上部擬定保留脾下部者則應保留脾下極血管和脾胃韌帶下段。手術時先離斷部分脾胃韌帶，顯露脾門，逐一處理擬切除側脾臟的血管及韌帶。對脾門血管的處理筆者根據CTA提供的脾門血管特征，采用二級脾蒂離斷法[2]與脾門血管逐束離斷法[3]處理（圖 1）。血管的離斷采用Endo-GIA、超聲刀聯合可吸收夾。血管離斷后，觀察脾臟缺血線位置直至預定切牌處（圖 2）。在此過程中，若發現脾臟缺血線不明確或未達預定切牌處，應繼續尋找未切斷之血管或韌帶直至滿意，這樣可以盡量減少切牌時出血。切脾方法較多，筆者采用射頻凝血器或超聲刀切牌（圖 3），脾斷面較粗的血管用可吸收夾夾閉，效果滿意。在處理脾血管和切牌過程中若發生惡性出血，應果斷中轉手術。留脾斷面處理可用37℃左右溫鹽水，Prolene線縫合、噴灑生物膠、覆蓋止血紗等方法處理（圖 4、圖 5）。將標本裝袋通過腹部的Trocar孔取出，沖洗腹腔、確定無出血后，在脾窩處放置硅膠引流管1根，自臍左側操作孔引出固定。
圖1
圖 1示離斷脾上極血管 圖 2 示脾上極離斷后出現明顯的缺血線 圖 3 示超聲刀切脾 圖 4 示脾斷面處理 圖 5 示脾斷面止血
2 結果
11例患者均順利完成了腹腔鏡下部分脾臟切除術。11例患者手術時間為（2.5±0.3）h（2.0～3.5）h；術中出血量為（200.3±55.1）mL（155～320）mL。11例患者術程順利，術中無一例出現胰腺損傷、胃腸道損傷、大出血等并發癥。術后患者恢復良好，24 h后能正常下床活動，并能進行正常飲食；硅膠引流管放置時間為(3.5±1.3) d（3～5 d），其引流液呈淡紅色，引流量為（70.3±15.8）mL（60～100 mL）。患者住院時間為（6.3±1.5）d（5～8 d），所有患者術后無感染、脾梗塞等并發癥發生。11例患者術后病理結果提示脾臟血管瘤6例，脾臟假性囊腫3例，脾臟真性上皮性囊腫2例。
3 討論
如前所述，脾臟對維持人體正常的免疫功能的重要性已是共識，腹腔鏡微創手術相較于傳統開腹手術的優點也早已得到醫患雙方的認可。因此，腹腔鏡下部分脾切除術有著顯著的臨床意義。
脾臟占位性病變一般無臨床癥狀，較大的脾臟占位性病變可表現為脾臟腫大或因牽引壓迫鄰近臟器而引起如左上腹不適、消化不良等相應癥狀。隨著超聲及CT等影像技術的發展，患者一般在進行健康檢查或其他手術治療時才發現，檢出率越來越高。
對于脾臟占位性病變，在排除脾臟惡性腫瘤的前提下，如果病變邊緣清晰，位于脾臟的一極或者是脾臟邊緣，距離脾門相對較遠者，應盡量選擇部分病變脾臟切除術，以保留部分脾臟。維持完善的脾臟功能，部分正常脾組織保留的意義在于可保持機體正常的免疫功能[4-7]，通過保留部分記憶性B細胞，其分泌的IgM有助于避免爆發性感染的發生[8-9]；另外也可以保持血小板的數量及功能的穩定，以減少血栓發生的風險，尤其是對于年輕患者[10-12]。
夏穗生[4]認為，部分脾臟切除術后如果想保留殘余脾臟完善的免疫功能必須具備以下條件：①具有脾的正常解剖組織結構；②保證殘余脾臟有完善充分的血液供應；③保留脾臟的體積要大于原脾臟體積的1/3 [13]。因此，進行部分脾臟切除術前要進行充分的術前準備，如完善檢查以明確病灶位置、大小、血液供應情況及脾門的結構，并對病變的性質做出初步的判斷等。
對于脾臟占位病變行部分脾切除手術指征為：脾臟良性占位且病變直徑> 5 cm；有壓迫癥狀和有破裂可能的囊腫以及寄生蟲性和感染性囊腫。對于囊性占位，與莫鋒等[14]采取的手術指征類似。而對于脾囊腫（原發性、復發性或繼發性），有作者[15]認為對于繼發性者可行去頂減壓術，但有待規范。本組11例患者術后病理結果提示脾臟血管瘤6例，脾臟假性囊腫3例，脾臟真性上皮性囊腫2例。對于大多數血液系統疾病導致的繼發性脾功能亢進，馬寧等[16]認為可行腹腔鏡部分脾切除術解決。并且特別適用于兒童的類似疾病[17-18]。
由于部分脾切除術要保留部分血管以保持充分的殘余脾臟的血液供應，因此對于脾門血管的解剖結構[19]要給予充分的認識和重視。李智飛等[20]建議先行控制脾動脈主干，可減少出血，更安全。否則可能導致手術失敗。另外還要做好開腹的準備[21-22]。
通過本組11例脾臟占位病變行腹腔鏡部分脾臟切除術的實踐，關于腹腔鏡部分脾切除術手術要點，筆者有如下體會：①嚴格把握適應證，特別在開展本手術初期，最好選擇無脾周炎表現的病例。②術前通過影像學檢查如CTA等對脾門血管進行詳細了解，并結合病變情況制定好切牌范圍。③脾門血管處理是本手術要點，它直接關系到切脾時對出血的控制[23]。在術前充分準備基礎上，采用二級脾蒂離斷法與脾門血管逐束離斷法處理。并通過觀察缺血線是否明顯來判斷血管處理是否完全。④斷脾是手術的難點，要細心！要耐心！應根據其所在醫院情況，選擇合適的方法，但必須以保證手術安全為第一原則，若發生惡性出血或手術困難者，應果斷采用手助腹腔鏡手術[24]或中轉手術[25]。
部分脾臟切除術包括規則性和不規則性脾部分切除術[26]，脾臟的良性占位一般比較局限，因此，一般采取規則性脾部分切除術，這樣對于減少術中出血，增強手術安全性有重要的意義。在進行脾臟部分切除術時，仔細和耐心是手術順利進行的關鍵因素，但對于懷疑為惡性病變的占位不建議行部分脾臟切除術。對于血管等解剖結構不清，可行鉗夾法粉碎脾實質，剩余管道結構予以夾閉后離斷處理，此法與鉗夾斷肝法相似，使用結扎速血管閉合系統止血效果較好[27]。
總之，腹腔鏡下部分脾臟切除術應充分掌握手術適應證，充分了解病變及脾門等的結構，在認真和細致的手術操作下，腹腔鏡下脾部分切除術是安全的，可行的，臨床療效滿意，值得臨床推廣應用。
脾臟在人體免疫和抗腫瘤方面有著重要的作用，因此盡量保留脾臟的正常功能已成為脾臟外科手術的原則之一。部分脾切除術正是在這一原則指導下興起的手術方式。隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔鏡全脾臟切除術已經成熟應用于臨床，但對機體免疫功能等影響較大。本研究擬探討和分析腹腔鏡下部分脾臟切除術的臨床效果以及治療體會，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2014年5月期間筆者所在醫院收治了11例脾臟占位病變患者并行腹腔鏡部分脾臟切除術，年齡（41.3±13.6）歲（31～52歲）；女3例，男8例。其中7例是健康體檢時進行腹部B超檢查發現脾臟占位性病變，另外4例患者因左上腹不適就診進行檢查發現脾臟占位病變。脾臟占位病灶直徑為（8.63±3.15）cm（6.5～10.1 cm）。所有患者在進行腹腔鏡部分脾臟切除前均行CT及CTA檢查，以明確脾臟腫塊位置、大小，與脾臟周圍組織的確切關系；脾門處結構尤其是其中的血管的關系，與脾臟占位的關系，與剩余脾臟的關系等。所有患者術前血常規檢查均在正常范圍內。
1.2 方法
采取常規全身麻醉，患者取頭高10°～20°、右傾30°體位，第1手術者站在患者的右側。取患者臍上1～2 cm處作10 mm長皮膚切口建立觀察孔，通過Veress針建立CO2人工氣腹，設置腹壓在10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），應用腹腔鏡鏡頭探查整個腹腔。以脾門為中心建立3個操作孔：在左腋前線平臍部水平為10～12 mm主操作孔，劍突下及劍突與臍中點處為2個5 mm輔助孔。根據病灶位置術前擬定好保留脾上部或下部，一般認為保留的脾臟應超過原脾臟的1/3, 方能維持脾臟的正常功能[1]。病灶位于脾下部擬定保留脾上部者應保留脾上極血管及胃短血管；若病灶位于脾上部擬定保留脾下部者則應保留脾下極血管和脾胃韌帶下段。手術時先離斷部分脾胃韌帶，顯露脾門，逐一處理擬切除側脾臟的血管及韌帶。對脾門血管的處理筆者根據CTA提供的脾門血管特征，采用二級脾蒂離斷法[2]與脾門血管逐束離斷法[3]處理（圖 1）。血管的離斷采用Endo-GIA、超聲刀聯合可吸收夾。血管離斷后，觀察脾臟缺血線位置直至預定切牌處（圖 2）。在此過程中，若發現脾臟缺血線不明確或未達預定切牌處，應繼續尋找未切斷之血管或韌帶直至滿意，這樣可以盡量減少切牌時出血。切脾方法較多，筆者采用射頻凝血器或超聲刀切牌（圖 3），脾斷面較粗的血管用可吸收夾夾閉，效果滿意。在處理脾血管和切牌過程中若發生惡性出血，應果斷中轉手術。留脾斷面處理可用37℃左右溫鹽水，Prolene線縫合、噴灑生物膠、覆蓋止血紗等方法處理（圖 4、圖 5）。將標本裝袋通過腹部的Trocar孔取出，沖洗腹腔、確定無出血后，在脾窩處放置硅膠引流管1根，自臍左側操作孔引出固定。
圖1
圖 1示離斷脾上極血管 圖 2 示脾上極離斷后出現明顯的缺血線 圖 3 示超聲刀切脾 圖 4 示脾斷面處理 圖 5 示脾斷面止血
2 結果
11例患者均順利完成了腹腔鏡下部分脾臟切除術。11例患者手術時間為（2.5±0.3）h（2.0～3.5）h；術中出血量為（200.3±55.1）mL（155～320）mL。11例患者術程順利，術中無一例出現胰腺損傷、胃腸道損傷、大出血等并發癥。術后患者恢復良好，24 h后能正常下床活動，并能進行正常飲食；硅膠引流管放置時間為(3.5±1.3) d（3～5 d），其引流液呈淡紅色，引流量為（70.3±15.8）mL（60～100 mL）。患者住院時間為（6.3±1.5）d（5～8 d），所有患者術后無感染、脾梗塞等并發癥發生。11例患者術后病理結果提示脾臟血管瘤6例，脾臟假性囊腫3例，脾臟真性上皮性囊腫2例。
3 討論
如前所述，脾臟對維持人體正常的免疫功能的重要性已是共識，腹腔鏡微創手術相較于傳統開腹手術的優點也早已得到醫患雙方的認可。因此，腹腔鏡下部分脾切除術有著顯著的臨床意義。
脾臟占位性病變一般無臨床癥狀，較大的脾臟占位性病變可表現為脾臟腫大或因牽引壓迫鄰近臟器而引起如左上腹不適、消化不良等相應癥狀。隨著超聲及CT等影像技術的發展，患者一般在進行健康檢查或其他手術治療時才發現，檢出率越來越高。
對于脾臟占位性病變，在排除脾臟惡性腫瘤的前提下，如果病變邊緣清晰，位于脾臟的一極或者是脾臟邊緣，距離脾門相對較遠者，應盡量選擇部分病變脾臟切除術，以保留部分脾臟。維持完善的脾臟功能，部分正常脾組織保留的意義在于可保持機體正常的免疫功能[4-7]，通過保留部分記憶性B細胞，其分泌的IgM有助于避免爆發性感染的發生[8-9]；另外也可以保持血小板的數量及功能的穩定，以減少血栓發生的風險，尤其是對于年輕患者[10-12]。
夏穗生[4]認為，部分脾臟切除術后如果想保留殘余脾臟完善的免疫功能必須具備以下條件：①具有脾的正常解剖組織結構；②保證殘余脾臟有完善充分的血液供應；③保留脾臟的體積要大于原脾臟體積的1/3 [13]。因此，進行部分脾臟切除術前要進行充分的術前準備，如完善檢查以明確病灶位置、大小、血液供應情況及脾門的結構，并對病變的性質做出初步的判斷等。
對于脾臟占位病變行部分脾切除手術指征為：脾臟良性占位且病變直徑> 5 cm；有壓迫癥狀和有破裂可能的囊腫以及寄生蟲性和感染性囊腫。對于囊性占位，與莫鋒等[14]采取的手術指征類似。而對于脾囊腫（原發性、復發性或繼發性），有作者[15]認為對于繼發性者可行去頂減壓術，但有待規范。本組11例患者術后病理結果提示脾臟血管瘤6例，脾臟假性囊腫3例，脾臟真性上皮性囊腫2例。對于大多數血液系統疾病導致的繼發性脾功能亢進，馬寧等[16]認為可行腹腔鏡部分脾切除術解決。并且特別適用于兒童的類似疾病[17-18]。
由于部分脾切除術要保留部分血管以保持充分的殘余脾臟的血液供應，因此對于脾門血管的解剖結構[19]要給予充分的認識和重視。李智飛等[20]建議先行控制脾動脈主干，可減少出血，更安全。否則可能導致手術失敗。另外還要做好開腹的準備[21-22]。
通過本組11例脾臟占位病變行腹腔鏡部分脾臟切除術的實踐，關于腹腔鏡部分脾切除術手術要點，筆者有如下體會：①嚴格把握適應證，特別在開展本手術初期，最好選擇無脾周炎表現的病例。②術前通過影像學檢查如CTA等對脾門血管進行詳細了解，并結合病變情況制定好切牌范圍。③脾門血管處理是本手術要點，它直接關系到切脾時對出血的控制[23]。在術前充分準備基礎上，采用二級脾蒂離斷法與脾門血管逐束離斷法處理。并通過觀察缺血線是否明顯來判斷血管處理是否完全。④斷脾是手術的難點，要細心！要耐心！應根據其所在醫院情況，選擇合適的方法，但必須以保證手術安全為第一原則，若發生惡性出血或手術困難者，應果斷采用手助腹腔鏡手術[24]或中轉手術[25]。
部分脾臟切除術包括規則性和不規則性脾部分切除術[26]，脾臟的良性占位一般比較局限，因此，一般采取規則性脾部分切除術，這樣對于減少術中出血，增強手術安全性有重要的意義。在進行脾臟部分切除術時，仔細和耐心是手術順利進行的關鍵因素，但對于懷疑為惡性病變的占位不建議行部分脾臟切除術。對于血管等解剖結構不清，可行鉗夾法粉碎脾實質，剩余管道結構予以夾閉后離斷處理，此法與鉗夾斷肝法相似，使用結扎速血管閉合系統止血效果較好[27]。
總之，腹腔鏡下部分脾臟切除術應充分掌握手術適應證，充分了解病變及脾門等的結構，在認真和細致的手術操作下，腹腔鏡下脾部分切除術是安全的，可行的，臨床療效滿意，值得臨床推廣應用。
