引用本文： 申連東, 齊文海. 術前營養風險與直腸癌前切除術后吻合口漏的相關性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 454-457. doi: 10.7507/1007-9424.20160120 復制
直腸癌發病率日益增高，手術仍是最有效的治療方法。為了提高患者生活質量，臨床上多選用直腸癌保肛手術，主要術式是直腸癌前切除術。但是該術式最常見并發癥之一的吻合口漏，給患者帶來了痛苦。營養狀態與疾病的轉歸關系非常密切，營養不良的患者死亡率及并發癥發生率明顯升高[1]。直腸癌患者由于腫瘤消耗以及攝入不足，術前常伴有營養不良[2]。近年，Kang等[3]通過對72 055例直腸癌前切除術后吻合口漏患者的資料分析后認為，體質量丟失和吻合口位置較低都是直腸癌前切除術后吻合口漏的獨立危險因素。本研究通過回顧性分析2008年1月至2013年12月期間筆者所在醫院321例行直腸癌前切除術患者的臨床資料，以探討術前營養風險與直腸癌前切除術后吻合口漏的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組321例行直腸癌前切除術患者中男206例，女115例；年齡（56.7±15.3）歲（26～78歲）。所有患者均行直腸全系膜切除術，并采用雙吻合器吻合，術后病理學檢查均證實為直腸腺癌，腫瘤距肛緣距離≤10 cm。對所有患者的詳細資料進行摘錄，包括性別、年齡、身高、體質量及飲食變化、術前合并疾病、術前有無放化療史、是否合并腸梗阻、有無吸煙史、手術方式、臨床病理分期、吻合口距肛緣距離、術中是否預防性造口等。
1.2 方法
根據321例患者原始病歷記載中的年齡、身高、體質量、飲食變化、術前Hb水平等資料，采用營養風險篩查NRS2002評估表對患者營養風險進行評估，NRS2002評分≥3分認為有營養風險。按照患者有無吻合口漏將入組患者分為吻合口漏組和無吻合口漏組。滿足以下任何一條可確診為吻合口漏：①骶前引流管或腹部切口處引流出腸內容物；②術后引流量無持續減少或減少后突然增多；③術后早期引流液由血性轉為膿性；④消化道造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；⑤造影劑灌腸后CT檢查可見吻合口周圍積氣及腸壁不連續顯影；⑥剖腹探查證實吻合口裂開。對比分析2組患者的臨床資料。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 吻合口漏危險因素分析結果
321例患者中，發生吻合口漏18例，占5.6%。通過單因素分析顯示，NRS2002評分≥3分、臨床病理分期為Ⅲ-Ⅳ期及吻合口距肛緣距離≤5 cm是吻合口漏的危險因素（P < 0.01），見表 1。
表1
吻合口漏高危因素分析結果〔例（%）〕
2.2 影響吻合口漏發生的多因素分析
以是否發生吻合口漏為因變量，以單因素分析結果中具有統計學意義的可能影響吻合口漏發生的因素（NRS2002評分、臨床病理分期及吻合口距肛緣距離）進行全變量模型的多因素Logistic回歸分析，結果顯示：NRS2002評分（OR=4.125，95% CI=2.062～7.004）、臨床病理分期（OR=3.334，95% CI=2.062～7.004）及吻合口距肛緣距離（OR=2.341，95% CI=2.559～15.838）是吻合口漏的獨立危險因素，見表 2。
表2
影響吻合口漏發生的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
雖然手術技術不斷提高，但直腸癌前切除術后吻合口漏的發生率仍居高不下。不過吻合口漏發生率文獻報道差異較大，國外報道平均為10.6% [4]。國內徐建等[5]通過對671例直腸癌前切除術患者的臨床資料進行分析顯示，術后吻合口漏發生率為7.15%。于寅波等[6]對958例直腸癌前切除術患者進行統計發現，術后發生吻合口漏的患者占6.68%。本組321例患者中，術后吻合口漏發生率為5.6%。略低于上述報道。
對于直腸癌前切除術后并發吻合口漏的風險因素，業內一直未達成統一觀點。高麗萍等[7]認為吻合口漏的發生與患者年齡、性別、是否合并高血壓及糖尿病、腫瘤下緣距肛緣距離、臨床分期等因素有關。李思源等[8]則認為腫瘤下緣距肛緣距離、術前腸道梗阻、術后低蛋白血癥、術后高血糖等因素與吻合口漏發生有關。本組病例資料分析結果顯示，NRS2002評分、臨床病理分期及吻合口距肛緣距離是吻合口漏的獨立危險因素，其中臨床病理分期及吻合口距肛緣距離是公認的直腸癌前切除術后并發吻合口漏的重要影響因素[9-11]。但對于營養狀態與直腸癌前切除術后吻合口漏的關系，國內卻較少研究。營養風險更強調與營養因素有關的出現臨床并發癥的風險，而不僅限于出現營養不良的風險[12]。NRS2002是國際推薦的住院患者營養風險評估工具。國內學者[13-15]證實NRS2002適用于我國95%～100%的胃腸道手術患者。營養支持對于腫瘤患者而言，不僅可以提高其免疫力，還可以抑制腫瘤細胞的生長[16]。不過有研究[17-18]發現，對于無營養風險的直腸癌患者給予營養支持并不能改善其預后。主要是因為直腸癌患者多為年齡> 60歲的老年人，生理功能減退，對于創傷的適應性下降，加上本身罹患各種基礎疾病，因此導致術后恢復時間長，吻合口漏發生概率高[19-20]。周冉等[21]認為，低蛋白血癥導致患者吻合口張力強度下降，因此可以增加吻合口漏的發生。有關臨床研究[22-24]結果也提示，加強直腸癌患者圍手術期的營養支持，可以改善機體的營養狀態，促進和維護胃腸道功能，增強機體免疫力，從而減少術后吻合口漏及其他并發癥的發生。因此，營養支持治療應該因患者而異。本研究中，吻合口漏組患者中有營養風險（NRS2002≥3分）患者的比例明顯高于無吻合口漏組。可見有營養風險的患者在術后更易于出現吻合口漏，這主要是患者術前存在營養風險，手術打擊使機體消耗增加，肌肉和脂肪分解增快，傷口愈合緩慢，并發癥發生率高。這與吳黎敏等[25]學者的研究結論一致。但是對于無營養風險的患者，營養支持治療對預后無改善，因此應合理選擇營養支持。而對于有營養風險的患者，圍手術期更應重視營養支持，以降低直腸癌術后吻合口漏的發生。因此，營養風險篩查應該作為直腸癌前切除患者營養支持治療的依據。
綜上所述，直腸癌前切除術患者術前NRS2002評分有助于預測術后吻合口漏發生的風險，對于NRS2002評分≥3分的患者，應加強圍手術期營養支持。
直腸癌發病率日益增高，手術仍是最有效的治療方法。為了提高患者生活質量，臨床上多選用直腸癌保肛手術，主要術式是直腸癌前切除術。但是該術式最常見并發癥之一的吻合口漏，給患者帶來了痛苦。營養狀態與疾病的轉歸關系非常密切，營養不良的患者死亡率及并發癥發生率明顯升高[1]。直腸癌患者由于腫瘤消耗以及攝入不足，術前常伴有營養不良[2]。近年，Kang等[3]通過對72 055例直腸癌前切除術后吻合口漏患者的資料分析后認為，體質量丟失和吻合口位置較低都是直腸癌前切除術后吻合口漏的獨立危險因素。本研究通過回顧性分析2008年1月至2013年12月期間筆者所在醫院321例行直腸癌前切除術患者的臨床資料，以探討術前營養風險與直腸癌前切除術后吻合口漏的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組321例行直腸癌前切除術患者中男206例，女115例；年齡（56.7±15.3）歲（26～78歲）。所有患者均行直腸全系膜切除術，并采用雙吻合器吻合，術后病理學檢查均證實為直腸腺癌，腫瘤距肛緣距離≤10 cm。對所有患者的詳細資料進行摘錄，包括性別、年齡、身高、體質量及飲食變化、術前合并疾病、術前有無放化療史、是否合并腸梗阻、有無吸煙史、手術方式、臨床病理分期、吻合口距肛緣距離、術中是否預防性造口等。
1.2 方法
根據321例患者原始病歷記載中的年齡、身高、體質量、飲食變化、術前Hb水平等資料，采用營養風險篩查NRS2002評估表對患者營養風險進行評估，NRS2002評分≥3分認為有營養風險。按照患者有無吻合口漏將入組患者分為吻合口漏組和無吻合口漏組。滿足以下任何一條可確診為吻合口漏：①骶前引流管或腹部切口處引流出腸內容物；②術后引流量無持續減少或減少后突然增多；③術后早期引流液由血性轉為膿性；④消化道造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；⑤造影劑灌腸后CT檢查可見吻合口周圍積氣及腸壁不連續顯影；⑥剖腹探查證實吻合口裂開。對比分析2組患者的臨床資料。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 吻合口漏危險因素分析結果
321例患者中，發生吻合口漏18例，占5.6%。通過單因素分析顯示，NRS2002評分≥3分、臨床病理分期為Ⅲ-Ⅳ期及吻合口距肛緣距離≤5 cm是吻合口漏的危險因素（P < 0.01），見表 1。
表1
吻合口漏高危因素分析結果〔例（%）〕
2.2 影響吻合口漏發生的多因素分析
以是否發生吻合口漏為因變量，以單因素分析結果中具有統計學意義的可能影響吻合口漏發生的因素（NRS2002評分、臨床病理分期及吻合口距肛緣距離）進行全變量模型的多因素Logistic回歸分析，結果顯示：NRS2002評分（OR=4.125，95% CI=2.062～7.004）、臨床病理分期（OR=3.334，95% CI=2.062～7.004）及吻合口距肛緣距離（OR=2.341，95% CI=2.559～15.838）是吻合口漏的獨立危險因素，見表 2。
表2
影響吻合口漏發生的多因素Logistic回歸分析結果
3 討論
雖然手術技術不斷提高，但直腸癌前切除術后吻合口漏的發生率仍居高不下。不過吻合口漏發生率文獻報道差異較大，國外報道平均為10.6% [4]。國內徐建等[5]通過對671例直腸癌前切除術患者的臨床資料進行分析顯示，術后吻合口漏發生率為7.15%。于寅波等[6]對958例直腸癌前切除術患者進行統計發現，術后發生吻合口漏的患者占6.68%。本組321例患者中，術后吻合口漏發生率為5.6%。略低于上述報道。
對于直腸癌前切除術后并發吻合口漏的風險因素，業內一直未達成統一觀點。高麗萍等[7]認為吻合口漏的發生與患者年齡、性別、是否合并高血壓及糖尿病、腫瘤下緣距肛緣距離、臨床分期等因素有關。李思源等[8]則認為腫瘤下緣距肛緣距離、術前腸道梗阻、術后低蛋白血癥、術后高血糖等因素與吻合口漏發生有關。本組病例資料分析結果顯示，NRS2002評分、臨床病理分期及吻合口距肛緣距離是吻合口漏的獨立危險因素，其中臨床病理分期及吻合口距肛緣距離是公認的直腸癌前切除術后并發吻合口漏的重要影響因素[9-11]。但對于營養狀態與直腸癌前切除術后吻合口漏的關系，國內卻較少研究。營養風險更強調與營養因素有關的出現臨床并發癥的風險，而不僅限于出現營養不良的風險[12]。NRS2002是國際推薦的住院患者營養風險評估工具。國內學者[13-15]證實NRS2002適用于我國95%～100%的胃腸道手術患者。營養支持對于腫瘤患者而言，不僅可以提高其免疫力，還可以抑制腫瘤細胞的生長[16]。不過有研究[17-18]發現，對于無營養風險的直腸癌患者給予營養支持并不能改善其預后。主要是因為直腸癌患者多為年齡> 60歲的老年人，生理功能減退，對于創傷的適應性下降，加上本身罹患各種基礎疾病，因此導致術后恢復時間長，吻合口漏發生概率高[19-20]。周冉等[21]認為，低蛋白血癥導致患者吻合口張力強度下降，因此可以增加吻合口漏的發生。有關臨床研究[22-24]結果也提示，加強直腸癌患者圍手術期的營養支持，可以改善機體的營養狀態，促進和維護胃腸道功能，增強機體免疫力，從而減少術后吻合口漏及其他并發癥的發生。因此，營養支持治療應該因患者而異。本研究中，吻合口漏組患者中有營養風險（NRS2002≥3分）患者的比例明顯高于無吻合口漏組。可見有營養風險的患者在術后更易于出現吻合口漏，這主要是患者術前存在營養風險，手術打擊使機體消耗增加，肌肉和脂肪分解增快，傷口愈合緩慢，并發癥發生率高。這與吳黎敏等[25]學者的研究結論一致。但是對于無營養風險的患者，營養支持治療對預后無改善，因此應合理選擇營養支持。而對于有營養風險的患者，圍手術期更應重視營養支持，以降低直腸癌術后吻合口漏的發生。因此，營養風險篩查應該作為直腸癌前切除患者營養支持治療的依據。
綜上所述，直腸癌前切除術患者術前NRS2002評分有助于預測術后吻合口漏發生的風險，對于NRS2002評分≥3分的患者，應加強圍手術期營養支持。
