引用本文： 王敬源, 劉大成, 黃尊顯, 李金良. 內痔自動套扎術和痔上黏膜環切術治療老年內痔的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 450-453. doi: 10.7507/1007-9424.20160119 復制
隨著外科技術和器械的不斷發展，痔的傳統手術方式逐步由微創手術所取代，目前常用的微創手術包括吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prola-psed hemorrhoids，PPH）[1]、多普勒超聲引導下痔動脈結扎術[2]、內痔自動套扎術（automatic ligation of hemorrhoids，ALH）[3]等術式。PPH術中由于環形切除直腸黏膜而形成環形切口，出血、感染及肛門狹窄等并發癥時有發生[4]。ALH是在傳統膠圈套扎技術的基礎上經過改進形成的一種自動套扎技術，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[5]。為探討ALH和PPH治療老年內痔的優缺點，本研究選取了180例在濟寧市第一人民醫院肛腸外科住院的老年內痔患者，采用ALH術或PPH術治療，比較兩種術式的臨床療效與并發癥發生情況，以期為老年內痔患者選擇合適的微創術式提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
參照《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[6]中的診斷標準，選取2012年1月至2014年12月期間在濟寧市第一人民醫院肛腸外科住院，年齡≥60歲的各期內痔患者180例作為研究對象。剔除標準：①嵌頓型痔；②合并嚴重的心腦血管、肝、腎或造血系統疾病者；③肛管部位瘺口和感染者以及合并直腸癌等惡性腫瘤者；④凝血障礙、精神疾病及其他手術禁忌癥者。根據患者采用的手術方法，將180例患者分為ALH組和PPH組，各90例。ALH組：男50例，女40例；年齡（67.2±4.9）歲；病程（20.4±8.1）年；其中Ⅱ期27例，Ⅲ期48例，Ⅳ期15例；合并高血壓8例（8.89%）、糖尿病5例（5.56%）。PPH組：男47例，女43例；年齡（65.6±4.3）歲；病程（19.8±7.5）年；其中Ⅱ期29例，Ⅲ期43例，Ⅳ期18例；合并高血壓7例（7.78%）、糖尿病6例（6.67%）。經統計學分析，2組患者的性別、年齡、病程、病情分期、并存高血壓、糖尿病的比例等基本資料的差異均無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備和麻醉方法
術前晚上口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備。全部病例均采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，術野皮膚及肛管內常規消毒，術中全程監護，保證各項指標在正常范圍內波動。
1.2.2 手術方法
ALH組，應用廣州中大福瑞醫療科技有限公司生產的彈力線自動痔瘡套扎器，手術步驟[3]：①連接自動套扎槍至負壓吸引器，將套扎器槍頭端呈45°角與需套扎組織接觸，內痔基底部或痔上黏膜在負壓抽吸下即被吸入槍管內，當負壓值達到0.08 MPa時，轉動繞線輪360度發射彈力線環套。②打開負壓開關，消除負壓，釋放被套扎的組織[1]。③當彈力線環套被發射后，不要急于退出槍管，先按壓推線管釋放按鈕，釋放推線管，然后緩慢退出套扎器，直至推線管被完全抽出。④助手協助扶穩肛窺器；術者左手握住推線管，右手捏住推線管后端管口處的彈力線尾端，施力于推線管以使其前端管口抵住目標組織，同時用力向后抽拉彈力線尾端，收緊彈力線使環套的孔徑更為縮小，距環套約0.5 cm剪斷彈力線，第1次套扎操作結束。⑤同法進行下一個部位的套扎；最多可以連續進行6～9個點的套扎。PPH組，應用江蘇海達醫療器械有限公司生產的易連牌HDG型吻合器行PPH手術。經透明擴肛器確定齒狀線位置，將在痔上約3 cm處用0號絲線做直腸黏膜下荷包縫合，置入環切吻合器到荷包線以上，收緊荷包后打結。用帶線器把縫線通過吻合器側孔引出，適度牽引縫線并逐漸旋緊吻合器，打開保險，擊發吻合器并保持閉合約30 s，旋開吻合器后輕輕退出，檢查吻合口閉合情況，如有出血，用可吸收線行“8”字縫合止血。
1.2.3 術后處理
所有病例按術后常規處理，術后6 h進流質飲食，必要時留置尿管，應用抗生素3 d，隔日消毒換藥，每日便后肛泰栓l粒納肛，連用15 d，酌量口服聚乙二醇4000散保持大便通暢，注意觀察有無便血，及時對癥處理。術后3～5 d出院，每周門診復查1次直至完全愈合，所有病例至少隨訪半年。
1.3 觀察指標
對比2組患者臨床療效和術后并發癥的發生情況，并發癥包括疼痛、尿潴留、水腫、出血、感染、肛門墜脹及肛門狹窄；分別從手術時間、術中出血、術后出血、術后疼痛、愈合時間、住院費用及術后并發癥等方面評價兩種手術方式。同時對2組患者至少隨訪半年，對比2組患者痔復發情況。
1.4 療效評價
疼痛評分采用國際通用的視覺模擬評分（VAS）法[7]，利用標有面部表情的10分水平尺，讓患者自主選擇疼痛水平，分數為0～10。療效評定標準：①治愈，癥狀消失，痔核明顯萎縮或消失；②好轉，癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；③未愈，癥狀及體征均無變化。有效率=治愈率+好轉率。
1.5 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后疼痛比較
ALH組術后第1～3天的VAS評分均低于PPH組，其差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后第4天的VAS評分差異無統計學意義（P > 0.05）；ALH組止痛劑使用次數少于PPH組，其差異有統計學意義（P < 0.01）。具體見表 1。
表1
2組患者術后疼痛的比較（2.2 2組患者圍手術期指標比較
ALH組術中出血量和愈合時間明顯少于或短于PPH組，2組間的差異均有統計學意義（P < 0.01）。ALH組的手術時間和住院費用長于或高于PPH組，但2組間的差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者圍手術期指標比較（2.3 2組患者術后并發癥比較
如表 3所示：手術后，ALH組尿潴留的發生率明顯低于PPH組，2組間的差異有統計學意義（χ2=23.050，P=0.000）；ALH組肛緣水腫發生率明顯低于PPH組，2組間的差異有統計學意義（χ2=4.766，P=0.029）；ALH組無出血病例，PPH組術后出血的發生率明顯增高（Fisher' s精確概率檢驗，P=0.007）；2組患者肛門墜脹和肛門狹窄的發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。
表3
2組患者術后并發癥比較〔例（%）〕
2.4 2組患者的臨床療效比較
所有病例均隨訪半年以上。2組患者療效比較結果見表 4。由表 4可見，2組的有效率差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.560）。
表4
2組患者臨床療效比較
3 討論
內痔是老年人的常見病，其治療方案包括飲食調整、局部用藥及手術治療，其中手術治療可以更快而有效地消除臨床癥狀，具有療效維持時間長且復發率低等優點，被認為是目前治療內痔的主要方法[8-9]。但內痔的手術方式繁多，選擇合理的術式和規范的操作至關重要。1937年Miligan-Morgan首創的“外剝內扎術”著重于消除腫大的痔核，其優點是近期效果明顯，治療費用低廉[10]，但由于其剝離創面大，對齒線及肛墊破壞大，常常導致肛門劇烈疼痛，患者因此不愿排便，從而導致便秘，大便干結，增加術后疼痛、水腫、出血等并發癥的發生，使術后創面愈合時間延長，恢復緩慢[11]；同時，這種切除痔的手術方法也不能徹底解決內痔患者的不適癥狀，并且有較高的術后復發率[12]。
1975年Thomson [13]提出了“肛墊下移學說”，使人們更加注重肛墊功能的保護，基于該學說，1998年意大利學者Longo [14]首先應用吻合器開展了PPH手術，手術應用吻合器環形切除齒狀線上寬約2 cm的直腸黏膜和部分黏膜下組織，并將直腸黏膜環形吻合，使下移的肛墊向上懸吊，恢復其正常的解剖位置，因PPH手術不切除起精細閉合肛管作用的肛墊組織，保留了正常的齒狀線及肛墊，減少了術后疼痛、肛門失禁等并發癥的發生。經過多年的臨床實踐，在治療Ⅲ～Ⅳ度內痔、環狀混合痔方面取得了很好的療效，但對輕中度混合痔患者并不切實可行[15]，部分患者術后發生了肛門狹窄、大出血等嚴重并發癥[16]。
ALH術是在傳統醫學中“膠圈套扎術”的基礎上發展起來的一種自動套扎技術[17]，ALH通過對痔核根部套扎阻斷痔核的血流供應，減少痔塊部位的充血肥大或血液瘀滯，從而達到使痔核萎縮的目的。通過對齒狀線上3～4 cm的黏膜行套扎，使痔上黏膜皺縮上提，局部壞死后形成黏膜下層的炎癥粘連，起到固定和上提肛墊的作用，從而恢復了肛門的正常解剖狀態。ALH的治療原理兼顧了痔形成的靜脈曲張學說和肛墊下移學說兩種理論基礎[18]，手術不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀，術后不遺留瘢痕，具有傳統手術無法比擬的優勢。
本研究結果顯示：ALH和PPH兩種方法治療老年人痔病的有效率分別為98.9%和97.8%，其差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.560）；ALH組患者術后第1～3天的VAS評分明顯低于PPH組（P < 0.05），ALH組患者使用止痛劑的次數明顯少于PPH組（P < 0.01）。該結果提示ALH手術后患者疼痛程度輕，疼痛持續時間較短。在手術時間及住院費用方面，ALH組和PPH組無明顯差異；在術中出血量和愈合時間方面，ALH組更具有優勢；2組患者術中出血量和愈合時間方面差異無統計學意義（P > 0.05）；在術后并發癥方面，ALH組術后出血、尿潴留和肛緣水腫的發生率均低于PPH組（P < 0.05）；2組患者肛門狹窄和肛門墜脹的發生率均很低，其差異無統計學意義（P > 0.05）；2組患者均未發生術后感染。上述結果提示，ALH治療老年人痔病和PPH一樣具有良好的療效，并且其術后恢復更快，并發癥更少。
綜上所述，ALH術治療老年內痔近期療效確切，具有疼痛輕、恢復快、并發癥少的優點，值得推廣應用。因本研究樣本量較小，隨訪時間短，今后應擴大樣本量和延長隨訪時間以進一步評價ALH治療老年內痔的長期療效。
隨著外科技術和器械的不斷發展，痔的傳統手術方式逐步由微創手術所取代，目前常用的微創手術包括吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prola-psed hemorrhoids，PPH）[1]、多普勒超聲引導下痔動脈結扎術[2]、內痔自動套扎術（automatic ligation of hemorrhoids，ALH）[3]等術式。PPH術中由于環形切除直腸黏膜而形成環形切口，出血、感染及肛門狹窄等并發癥時有發生[4]。ALH是在傳統膠圈套扎技術的基礎上經過改進形成的一種自動套扎技術，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點[5]。為探討ALH和PPH治療老年內痔的優缺點，本研究選取了180例在濟寧市第一人民醫院肛腸外科住院的老年內痔患者，采用ALH術或PPH術治療，比較兩種術式的臨床療效與并發癥發生情況，以期為老年內痔患者選擇合適的微創術式提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
參照《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[6]中的診斷標準，選取2012年1月至2014年12月期間在濟寧市第一人民醫院肛腸外科住院，年齡≥60歲的各期內痔患者180例作為研究對象。剔除標準：①嵌頓型痔；②合并嚴重的心腦血管、肝、腎或造血系統疾病者；③肛管部位瘺口和感染者以及合并直腸癌等惡性腫瘤者；④凝血障礙、精神疾病及其他手術禁忌癥者。根據患者采用的手術方法，將180例患者分為ALH組和PPH組，各90例。ALH組：男50例，女40例；年齡（67.2±4.9）歲；病程（20.4±8.1）年；其中Ⅱ期27例，Ⅲ期48例，Ⅳ期15例；合并高血壓8例（8.89%）、糖尿病5例（5.56%）。PPH組：男47例，女43例；年齡（65.6±4.3）歲；病程（19.8±7.5）年；其中Ⅱ期29例，Ⅲ期43例，Ⅳ期18例；合并高血壓7例（7.78%）、糖尿病6例（6.67%）。經統計學分析，2組患者的性別、年齡、病程、病情分期、并存高血壓、糖尿病的比例等基本資料的差異均無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備和麻醉方法
術前晚上口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備。全部病例均采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，術野皮膚及肛管內常規消毒，術中全程監護，保證各項指標在正常范圍內波動。
1.2.2 手術方法
ALH組，應用廣州中大福瑞醫療科技有限公司生產的彈力線自動痔瘡套扎器，手術步驟[3]：①連接自動套扎槍至負壓吸引器，將套扎器槍頭端呈45°角與需套扎組織接觸，內痔基底部或痔上黏膜在負壓抽吸下即被吸入槍管內，當負壓值達到0.08 MPa時，轉動繞線輪360度發射彈力線環套。②打開負壓開關，消除負壓，釋放被套扎的組織[1]。③當彈力線環套被發射后，不要急于退出槍管，先按壓推線管釋放按鈕，釋放推線管，然后緩慢退出套扎器，直至推線管被完全抽出。④助手協助扶穩肛窺器；術者左手握住推線管，右手捏住推線管后端管口處的彈力線尾端，施力于推線管以使其前端管口抵住目標組織，同時用力向后抽拉彈力線尾端，收緊彈力線使環套的孔徑更為縮小，距環套約0.5 cm剪斷彈力線，第1次套扎操作結束。⑤同法進行下一個部位的套扎；最多可以連續進行6～9個點的套扎。PPH組，應用江蘇海達醫療器械有限公司生產的易連牌HDG型吻合器行PPH手術。經透明擴肛器確定齒狀線位置，將在痔上約3 cm處用0號絲線做直腸黏膜下荷包縫合，置入環切吻合器到荷包線以上，收緊荷包后打結。用帶線器把縫線通過吻合器側孔引出，適度牽引縫線并逐漸旋緊吻合器，打開保險，擊發吻合器并保持閉合約30 s，旋開吻合器后輕輕退出，檢查吻合口閉合情況，如有出血，用可吸收線行“8”字縫合止血。
1.2.3 術后處理
所有病例按術后常規處理，術后6 h進流質飲食，必要時留置尿管，應用抗生素3 d，隔日消毒換藥，每日便后肛泰栓l粒納肛，連用15 d，酌量口服聚乙二醇4000散保持大便通暢，注意觀察有無便血，及時對癥處理。術后3～5 d出院，每周門診復查1次直至完全愈合，所有病例至少隨訪半年。
1.3 觀察指標
對比2組患者臨床療效和術后并發癥的發生情況，并發癥包括疼痛、尿潴留、水腫、出血、感染、肛門墜脹及肛門狹窄；分別從手術時間、術中出血、術后出血、術后疼痛、愈合時間、住院費用及術后并發癥等方面評價兩種手術方式。同時對2組患者至少隨訪半年，對比2組患者痔復發情況。
1.4 療效評價
疼痛評分采用國際通用的視覺模擬評分（VAS）法[7]，利用標有面部表情的10分水平尺，讓患者自主選擇疼痛水平，分數為0～10。療效評定標準：①治愈，癥狀消失，痔核明顯萎縮或消失；②好轉，癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；③未愈，癥狀及體征均無變化。有效率=治愈率+好轉率。
1.5 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術后疼痛比較
ALH組術后第1～3天的VAS評分均低于PPH組，其差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后第4天的VAS評分差異無統計學意義（P > 0.05）；ALH組止痛劑使用次數少于PPH組，其差異有統計學意義（P < 0.01）。具體見表 1。
表1
2組患者術后疼痛的比較（2.2 2組患者圍手術期指標比較
ALH組術中出血量和愈合時間明顯少于或短于PPH組，2組間的差異均有統計學意義（P < 0.01）。ALH組的手術時間和住院費用長于或高于PPH組，但2組間的差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者圍手術期指標比較（2.3 2組患者術后并發癥比較
如表 3所示：手術后，ALH組尿潴留的發生率明顯低于PPH組，2組間的差異有統計學意義（χ2=23.050，P=0.000）；ALH組肛緣水腫發生率明顯低于PPH組，2組間的差異有統計學意義（χ2=4.766，P=0.029）；ALH組無出血病例，PPH組術后出血的發生率明顯增高（Fisher' s精確概率檢驗，P=0.007）；2組患者肛門墜脹和肛門狹窄的發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。
表3
2組患者術后并發癥比較〔例（%）〕
2.4 2組患者的臨床療效比較
所有病例均隨訪半年以上。2組患者療效比較結果見表 4。由表 4可見，2組的有效率差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.560）。
表4
2組患者臨床療效比較
3 討論
內痔是老年人的常見病，其治療方案包括飲食調整、局部用藥及手術治療，其中手術治療可以更快而有效地消除臨床癥狀，具有療效維持時間長且復發率低等優點，被認為是目前治療內痔的主要方法[8-9]。但內痔的手術方式繁多，選擇合理的術式和規范的操作至關重要。1937年Miligan-Morgan首創的“外剝內扎術”著重于消除腫大的痔核，其優點是近期效果明顯，治療費用低廉[10]，但由于其剝離創面大，對齒線及肛墊破壞大，常常導致肛門劇烈疼痛，患者因此不愿排便，從而導致便秘，大便干結，增加術后疼痛、水腫、出血等并發癥的發生，使術后創面愈合時間延長，恢復緩慢[11]；同時，這種切除痔的手術方法也不能徹底解決內痔患者的不適癥狀，并且有較高的術后復發率[12]。
1975年Thomson [13]提出了“肛墊下移學說”，使人們更加注重肛墊功能的保護，基于該學說，1998年意大利學者Longo [14]首先應用吻合器開展了PPH手術，手術應用吻合器環形切除齒狀線上寬約2 cm的直腸黏膜和部分黏膜下組織，并將直腸黏膜環形吻合，使下移的肛墊向上懸吊，恢復其正常的解剖位置，因PPH手術不切除起精細閉合肛管作用的肛墊組織，保留了正常的齒狀線及肛墊，減少了術后疼痛、肛門失禁等并發癥的發生。經過多年的臨床實踐，在治療Ⅲ～Ⅳ度內痔、環狀混合痔方面取得了很好的療效，但對輕中度混合痔患者并不切實可行[15]，部分患者術后發生了肛門狹窄、大出血等嚴重并發癥[16]。
ALH術是在傳統醫學中“膠圈套扎術”的基礎上發展起來的一種自動套扎技術[17]，ALH通過對痔核根部套扎阻斷痔核的血流供應，減少痔塊部位的充血肥大或血液瘀滯，從而達到使痔核萎縮的目的。通過對齒狀線上3～4 cm的黏膜行套扎，使痔上黏膜皺縮上提，局部壞死后形成黏膜下層的炎癥粘連，起到固定和上提肛墊的作用，從而恢復了肛門的正常解剖狀態。ALH的治療原理兼顧了痔形成的靜脈曲張學說和肛墊下移學說兩種理論基礎[18]，手術不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀，術后不遺留瘢痕，具有傳統手術無法比擬的優勢。
本研究結果顯示：ALH和PPH兩種方法治療老年人痔病的有效率分別為98.9%和97.8%，其差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.560）；ALH組患者術后第1～3天的VAS評分明顯低于PPH組（P < 0.05），ALH組患者使用止痛劑的次數明顯少于PPH組（P < 0.01）。該結果提示ALH手術后患者疼痛程度輕，疼痛持續時間較短。在手術時間及住院費用方面，ALH組和PPH組無明顯差異；在術中出血量和愈合時間方面，ALH組更具有優勢；2組患者術中出血量和愈合時間方面差異無統計學意義（P > 0.05）；在術后并發癥方面，ALH組術后出血、尿潴留和肛緣水腫的發生率均低于PPH組（P < 0.05）；2組患者肛門狹窄和肛門墜脹的發生率均很低，其差異無統計學意義（P > 0.05）；2組患者均未發生術后感染。上述結果提示，ALH治療老年人痔病和PPH一樣具有良好的療效，并且其術后恢復更快，并發癥更少。
綜上所述，ALH術治療老年內痔近期療效確切，具有疼痛輕、恢復快、并發癥少的優點，值得推廣應用。因本研究樣本量較小，隨訪時間短，今后應擴大樣本量和延長隨訪時間以進一步評價ALH治療老年內痔的長期療效。
