引用本文： 李利發, 張井瀟, 陳小波, 周瑜, 張廣軍, 周何, 李雨, 周彤. 三種不同縫合線對腹壁手術切口愈合質量影響的研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 445-449. doi: 10.7507/1007-9424.20160117 復制
近年來，腹部外科技術不斷發展，日益增多的腹部疾病得到了外科手術的干預，進而腹壁切口的愈合質量便成為了外科醫生和患者共同關注的重要問題[1]。并且對于外科切口部位感染（surgical site infection，SSI）而言，國內外研究者[2-4]均認為它是與術后肺部感染、泌尿道感染、腹腔內感染等同樣重要的問題，也是導致患者全身性感染甚至死亡的最主要原因之一。盡管切口縫合技術和材料已有較大的進步，但腹部手術后切口并發癥的發生率仍然較高。研究表明，腹部手術后切口裂開的發生率為0.25%～3% [5]，切口感染和切口疝的發生率分別高達16%和26% [5-6]，并且對于危重患者而言，嚴重的切口并發癥不僅阻礙了正常的愈合，而且可能誘導危及生命的臨床表現[7-8]。切口愈合情況不僅與患者自身狀況、手術技術以及術后護理有關，還與切口縫合材料有密不可分的關系[9-11]，因而研究不同縫合材料對腹部手術切口愈合質量的影響是現實可行的。為此，本研究納入了筆者所在醫院普外科2013年6月至2015年6月期間行開腹手術治療的341例患者作為研究對象，旨在探討聚對二氧環己酮Ⅱ縫合線（polydioxanonⅡsuture，PDSⅡ縫合線）、抗菌薇喬線及普通絲線對腹部手術切口愈合質量的影響。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
川北醫學院附屬醫院普通外科2013年6月至2015年6月期間行開腹手術治療的患者341例，男172例，女169例；年齡（49.2±12.1）歲（21～79歲）；包括行直腸手術57例、結腸手術50例、小腸手術20例、胃手術108例、肝臟手術41例、膽道手術37例，胰腺手術10例和脾臟手術18例；其中良性疾病149例，惡性疾病192例。采用腹部正中切口165例、腹直肌切口70例及肋緣下切口106例。
1.2 納入、排除標準
1.2.1 納入標準
①行擇期手術或（和）限期手術患者；②患者及家屬對手術知情同意，并簽訂手術知情同意書的患者。
1.2.2 排除標準
①術前已有彌漫性化療性腹膜炎患者；②術前腹壁已有明顯的感染性傷口患者；③術后因非切口并發癥死亡患者。
1.3 研究設計及分組方法
1.3.1 研究設計
采用隨機對照的方法研究3種縫合線對手術切口愈合質量的影響，整個試驗過程均采用單盲，即受試患者不知道自己使用了何種縫合線，而手術者和資料分析者知道具體的手術方案。
1.3.2 隨機分組方法
本研究采用時間表隨機分組的方法，凡每月1/4/7/10/11/14/17/21/24/27號收治的患者均納入PDSⅡ縫合線組（n=109）；每月2/5/8/12/15/18/20/22/25/28號收治的患者均納入薇橋線組（n=118）；每月3/6/9/13/16/19/23/26/29/30號收治的患者均納入普通絲線組（n=114）。
1.4 材料
PDSⅡ縫合線、抗菌微橋線以及普通絲線，均為美國強生愛惜康公司生產。
1.5 技術方法
1.5.1 PDSⅡ縫合線組
腹內手術操作完畢后，用PDSⅡ縫合線將腹膜與腹白線或腹膜與腹直肌前后鞘做全層縫合。縫針入處距切口邊緣0.5～0.8 cm，針距約1 cm。第1針經切口上端一側入針，依次穿過腹直肌前鞘、后鞘和腹膜（繞開肌肉），再從另一側以相反的順序穿出，然后縫針穿過線環，拉緊縫線對合切口；之后每針（除外最后1針）按上述方法入針和出針后，將縫針從縫線下方繞過，做扣式縫合；最后1針時將縫線的1根剪斷，并打6個以上線結。縫合過程中，需用手指探查腹膜縫合處內側面，防止腹腔內容物被誤縫。常規縫合皮膚及皮下組織。
1.5.2 薇喬線組
除外第1針縫合后需打結和最后1針按常規單線打結方法打結外，其余縫合步驟同PDSⅡ縫合線組。
1.5.3 普通絲線組
用普通絲線分層間斷縫合腹壁。皮膚及皮下組織縫合方法3組均相同，并且均由同一組醫生完成。此外，3組病例術前均使用同樣的方法常規備皮，術中也做到了相同水準的供氧和保溫，且均在術后第3天以同樣的方法進行第1次換藥，以后隔日換藥，并根據患者具體情況調整換藥方案。其他治療措施視情況而定。
1.6 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 研究對象納入結果
共納入341例患者，其數據結果均納入了本次研究的數據分析，無一例患者中途脫落。
2.2 各組患者基線資料的比較
3組患者年齡、性別、病變性質、切口部位、切口長度、體質量指數，血紅蛋白及白蛋白含量差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
3組患者基線資料比較
2.3 3組患者縫合時間、術后住院時間和排異反應的比較
在縫合時間方面，PDSⅡ縫合線組較薇喬線組和普通絲線組更短，差異具有統計學意義（P < 0.05），且薇喬線組又短于普通絲線組，差異也具有統計學意義（P < 0.05）；而在術后住院時間方面，3組間差異無統計學意義（P > 0.05）；在排異反應方面，PDSⅡ縫合線組和薇喬線組少于普通絲線組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
3組患者的縫合時間、術后住院時間和排異反應比較
2.4 3組間切口并發癥的比較
PDSⅡ縫合線組和薇喬線組與普通絲線組相比，出現切口感染、切口裂開的概率更小，差異具有統計學意義（P < 0.05），而PDSⅡ縫合線組與薇喬線組相比，其差異不具有統計學意義（P > 0.05）；在切口脂肪液化和（或）積液方面，3組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
3組間切口并發癥的比較（例）
3 討論
20世紀90年代之前，我國外科醫生對縫合材料的了解還相當缺乏，并且對于腹壁切口的全層連續縫合也不認同，甚至片面的認為這種縫合方式只是為了節約時間[12]。并且長期以來，國內外科醫生青睞于使用絲線做分層間斷縫合，而絲線也以其價格便宜、牢固、成結性好等特點備受外科醫生喜愛。但絲線是一種動物蛋白材料，降解過程需通過機體細胞酶的作用，因而會導致縫線周圍的炎癥反應和變態反應[13]。早期研究[14]發現，與人工合成縫線相比，絲線自身的理化結構使其具有最大的細菌黏附效應，并且絲線縫合的縫線竇道炎發生率可高達7.1%，而可吸收縫線僅為1.3%。國外文獻[15]報道，絲線作為一種異物長期存在于切口內，能增加切口周圍組織感染的易感性，使得切口感染所需的細菌數量降低10 000倍。此外，絲線不可吸收，作為外來植入物將增加切口感染的風險，細菌定植在絲線上形成生物膜，免疫系統更難攻破，抗生素也很難到達縫線中心發揮抗菌作用[16]。
Ray等[17]在1981年研究發現一種新的單絲纖維合成可吸收縫合線—聚對二氧環己酮纖維（PDSⅡ線）。PDSⅡ線組織反應小、無毒、無致畸作用，并且具有良好的生物相容性，水解作用是其降解吸收的主要方式，在降解的全過程中，未見明顯的組織變性、壞死以及異物肉芽腫形成，也不會對周圍組織產生不良刺激和異物反應[18]。外科縫合的意義在于維持切口張力，促進組織愈合，當切口愈合達到自身最大強度后，縫合線即失去了存在的意義。反之，若縫合線在切口愈合后依然長期存在，還可能作為一種異物，持續地刺激切口周圍組織，增加感染的概率。PDSⅡ線作為一種理想的腹壁縫合線，恰到好處地順應了這種可提供短期張力，又可被吸收的特性，即使是在切口感染的情況下，PDSⅡ線仍能保持其抗張力強度[12]。Knotio等[19]研究發現，PDSⅡ線植入組織內2周可保持其張力的70%，6周后仍能保持其張力的25%，180 d可被完全吸收。此外，用PDSⅡ線做全層連續縫合還可以消除分層縫合形成的死腔，減輕縫線過多對組織造成的不良刺激，減少切口組織液化、積液甚至感染的機會，對于一些腹膜外脂肪較厚或過于肥胖的患者，作用更加明顯[20]。據相關文獻[12]報道，應用PDSⅡ線對200例結直腸癌手術患者行連續全層縫合關閉腹壁切口，近期切口感染和切口疝的發生率分別是3.5%和2.9%，縫線竇道形成率為0.5%，無一例切口裂開和內臟脫出。因而，PDSⅡ線是一種較為理想的腹壁切口縫合線。
選擇腹壁切口縫合線時，應考慮影響愈合的各種因素，組織特性以及可能發生的并發癥[12]。并且理想的縫合線還應具備以下幾個條件[21]：①通用性好，易于操作和消毒，不易于細菌的黏附和生長；②能在組織愈合過程中保持適當的張力，且又能水解吸收；③縫合線無毒性、磁性及致癌作用，無過敏反應，對組織不良刺激輕微；④盡可能為單股，若為多股編織，其表明應有光滑的涂層；⑤價格低廉。PDSⅡ線、可吸收薇喬線以及具有涂層的多股編織薇喬線正好具備上述特性，因而能夠成為目前較為理想的腹壁切口縫合線。目前，廣泛使用的抗菌薇喬線（三氯生涂層Polyglactin 910縫線）是一種表面涂有高純度三氯生的可吸收縫合線[22]。三氯生是一種光譜殺菌劑，已被廣泛使用30余年[23]，對導致外科切口感染的常見細菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等均有良好的抑制作用[24]。已有研究[25]證明，抗菌薇喬線具有良好的抗菌活性，并可有效的預防切口感染。
本次研究也發現：①對于縫合時間而言，PDSⅡ縫合線組為（11.23±1.62）min，短于薇喬線組的（14.04±1.20) min，差異具有統計學意義（P < 0.05），且上述2組的縫合時間均短于普通絲線組的（21.95±1.95）min，差異具有統計學意義（P < 0.05）。②在排異反應、切口感染和切口裂開發生率方面，PDSⅡ縫合線組和薇喬線組均較普通絲線組低，差異均具有統計學意義（P < 0.05），而PDSⅡ縫合線組與薇喬線組相比，差異則不具有統計學意義（P > 0.05）。③在術后住院時間和切口脂肪液化、積液方面，3組間相比差異均無統計學意義（P > 0.05）。因此筆者認為，PDSⅡ縫合線和抗菌薇喬線全筋膜層連續縫合腹壁切口可明顯縮短縫合時間，降低術后切口排異反應、切口感染和切口裂開的發生率，有助于患者術后快速康復。
綜上所述，PDSⅡ縫合線和抗菌薇喬線是目前較為理想的腹壁切口縫合線。但本次研究的不足之處在于沒能全面探討縫合材料對腹壁深層感染、盆腹腔內感染，甚至器官感染的影響。因此在未來的工作中，我們將會加強這方面問題的研究，從而為臨床縫合材料的選擇提供更加有力的依據。
近年來，腹部外科技術不斷發展，日益增多的腹部疾病得到了外科手術的干預，進而腹壁切口的愈合質量便成為了外科醫生和患者共同關注的重要問題[1]。并且對于外科切口部位感染（surgical site infection，SSI）而言，國內外研究者[2-4]均認為它是與術后肺部感染、泌尿道感染、腹腔內感染等同樣重要的問題，也是導致患者全身性感染甚至死亡的最主要原因之一。盡管切口縫合技術和材料已有較大的進步，但腹部手術后切口并發癥的發生率仍然較高。研究表明，腹部手術后切口裂開的發生率為0.25%～3% [5]，切口感染和切口疝的發生率分別高達16%和26% [5-6]，并且對于危重患者而言，嚴重的切口并發癥不僅阻礙了正常的愈合，而且可能誘導危及生命的臨床表現[7-8]。切口愈合情況不僅與患者自身狀況、手術技術以及術后護理有關，還與切口縫合材料有密不可分的關系[9-11]，因而研究不同縫合材料對腹部手術切口愈合質量的影響是現實可行的。為此，本研究納入了筆者所在醫院普外科2013年6月至2015年6月期間行開腹手術治療的341例患者作為研究對象，旨在探討聚對二氧環己酮Ⅱ縫合線（polydioxanonⅡsuture，PDSⅡ縫合線）、抗菌薇喬線及普通絲線對腹部手術切口愈合質量的影響。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
川北醫學院附屬醫院普通外科2013年6月至2015年6月期間行開腹手術治療的患者341例，男172例，女169例；年齡（49.2±12.1）歲（21～79歲）；包括行直腸手術57例、結腸手術50例、小腸手術20例、胃手術108例、肝臟手術41例、膽道手術37例，胰腺手術10例和脾臟手術18例；其中良性疾病149例，惡性疾病192例。采用腹部正中切口165例、腹直肌切口70例及肋緣下切口106例。
1.2 納入、排除標準
1.2.1 納入標準
①行擇期手術或（和）限期手術患者；②患者及家屬對手術知情同意，并簽訂手術知情同意書的患者。
1.2.2 排除標準
①術前已有彌漫性化療性腹膜炎患者；②術前腹壁已有明顯的感染性傷口患者；③術后因非切口并發癥死亡患者。
1.3 研究設計及分組方法
1.3.1 研究設計
采用隨機對照的方法研究3種縫合線對手術切口愈合質量的影響，整個試驗過程均采用單盲，即受試患者不知道自己使用了何種縫合線，而手術者和資料分析者知道具體的手術方案。
1.3.2 隨機分組方法
本研究采用時間表隨機分組的方法，凡每月1/4/7/10/11/14/17/21/24/27號收治的患者均納入PDSⅡ縫合線組（n=109）；每月2/5/8/12/15/18/20/22/25/28號收治的患者均納入薇橋線組（n=118）；每月3/6/9/13/16/19/23/26/29/30號收治的患者均納入普通絲線組（n=114）。
1.4 材料
PDSⅡ縫合線、抗菌微橋線以及普通絲線，均為美國強生愛惜康公司生產。
1.5 技術方法
1.5.1 PDSⅡ縫合線組
腹內手術操作完畢后，用PDSⅡ縫合線將腹膜與腹白線或腹膜與腹直肌前后鞘做全層縫合。縫針入處距切口邊緣0.5～0.8 cm，針距約1 cm。第1針經切口上端一側入針，依次穿過腹直肌前鞘、后鞘和腹膜（繞開肌肉），再從另一側以相反的順序穿出，然后縫針穿過線環，拉緊縫線對合切口；之后每針（除外最后1針）按上述方法入針和出針后，將縫針從縫線下方繞過，做扣式縫合；最后1針時將縫線的1根剪斷，并打6個以上線結。縫合過程中，需用手指探查腹膜縫合處內側面，防止腹腔內容物被誤縫。常規縫合皮膚及皮下組織。
1.5.2 薇喬線組
除外第1針縫合后需打結和最后1針按常規單線打結方法打結外，其余縫合步驟同PDSⅡ縫合線組。
1.5.3 普通絲線組
用普通絲線分層間斷縫合腹壁。皮膚及皮下組織縫合方法3組均相同，并且均由同一組醫生完成。此外，3組病例術前均使用同樣的方法常規備皮，術中也做到了相同水準的供氧和保溫，且均在術后第3天以同樣的方法進行第1次換藥，以后隔日換藥，并根據患者具體情況調整換藥方案。其他治療措施視情況而定。
1.6 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 研究對象納入結果
共納入341例患者，其數據結果均納入了本次研究的數據分析，無一例患者中途脫落。
2.2 各組患者基線資料的比較
3組患者年齡、性別、病變性質、切口部位、切口長度、體質量指數，血紅蛋白及白蛋白含量差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
3組患者基線資料比較
2.3 3組患者縫合時間、術后住院時間和排異反應的比較
在縫合時間方面，PDSⅡ縫合線組較薇喬線組和普通絲線組更短，差異具有統計學意義（P < 0.05），且薇喬線組又短于普通絲線組，差異也具有統計學意義（P < 0.05）；而在術后住院時間方面，3組間差異無統計學意義（P > 0.05）；在排異反應方面，PDSⅡ縫合線組和薇喬線組少于普通絲線組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
3組患者的縫合時間、術后住院時間和排異反應比較
2.4 3組間切口并發癥的比較
PDSⅡ縫合線組和薇喬線組與普通絲線組相比，出現切口感染、切口裂開的概率更小，差異具有統計學意義（P < 0.05），而PDSⅡ縫合線組與薇喬線組相比，其差異不具有統計學意義（P > 0.05）；在切口脂肪液化和（或）積液方面，3組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
3組間切口并發癥的比較（例）
3 討論
20世紀90年代之前，我國外科醫生對縫合材料的了解還相當缺乏，并且對于腹壁切口的全層連續縫合也不認同，甚至片面的認為這種縫合方式只是為了節約時間[12]。并且長期以來，國內外科醫生青睞于使用絲線做分層間斷縫合，而絲線也以其價格便宜、牢固、成結性好等特點備受外科醫生喜愛。但絲線是一種動物蛋白材料，降解過程需通過機體細胞酶的作用，因而會導致縫線周圍的炎癥反應和變態反應[13]。早期研究[14]發現，與人工合成縫線相比，絲線自身的理化結構使其具有最大的細菌黏附效應，并且絲線縫合的縫線竇道炎發生率可高達7.1%，而可吸收縫線僅為1.3%。國外文獻[15]報道，絲線作為一種異物長期存在于切口內，能增加切口周圍組織感染的易感性，使得切口感染所需的細菌數量降低10 000倍。此外，絲線不可吸收，作為外來植入物將增加切口感染的風險，細菌定植在絲線上形成生物膜，免疫系統更難攻破，抗生素也很難到達縫線中心發揮抗菌作用[16]。
Ray等[17]在1981年研究發現一種新的單絲纖維合成可吸收縫合線—聚對二氧環己酮纖維（PDSⅡ線）。PDSⅡ線組織反應小、無毒、無致畸作用，并且具有良好的生物相容性，水解作用是其降解吸收的主要方式，在降解的全過程中，未見明顯的組織變性、壞死以及異物肉芽腫形成，也不會對周圍組織產生不良刺激和異物反應[18]。外科縫合的意義在于維持切口張力，促進組織愈合，當切口愈合達到自身最大強度后，縫合線即失去了存在的意義。反之，若縫合線在切口愈合后依然長期存在，還可能作為一種異物，持續地刺激切口周圍組織，增加感染的概率。PDSⅡ線作為一種理想的腹壁縫合線，恰到好處地順應了這種可提供短期張力，又可被吸收的特性，即使是在切口感染的情況下，PDSⅡ線仍能保持其抗張力強度[12]。Knotio等[19]研究發現，PDSⅡ線植入組織內2周可保持其張力的70%，6周后仍能保持其張力的25%，180 d可被完全吸收。此外，用PDSⅡ線做全層連續縫合還可以消除分層縫合形成的死腔，減輕縫線過多對組織造成的不良刺激，減少切口組織液化、積液甚至感染的機會，對于一些腹膜外脂肪較厚或過于肥胖的患者，作用更加明顯[20]。據相關文獻[12]報道，應用PDSⅡ線對200例結直腸癌手術患者行連續全層縫合關閉腹壁切口，近期切口感染和切口疝的發生率分別是3.5%和2.9%，縫線竇道形成率為0.5%，無一例切口裂開和內臟脫出。因而，PDSⅡ線是一種較為理想的腹壁切口縫合線。
選擇腹壁切口縫合線時，應考慮影響愈合的各種因素，組織特性以及可能發生的并發癥[12]。并且理想的縫合線還應具備以下幾個條件[21]：①通用性好，易于操作和消毒，不易于細菌的黏附和生長；②能在組織愈合過程中保持適當的張力，且又能水解吸收；③縫合線無毒性、磁性及致癌作用，無過敏反應，對組織不良刺激輕微；④盡可能為單股，若為多股編織，其表明應有光滑的涂層；⑤價格低廉。PDSⅡ線、可吸收薇喬線以及具有涂層的多股編織薇喬線正好具備上述特性，因而能夠成為目前較為理想的腹壁切口縫合線。目前，廣泛使用的抗菌薇喬線（三氯生涂層Polyglactin 910縫線）是一種表面涂有高純度三氯生的可吸收縫合線[22]。三氯生是一種光譜殺菌劑，已被廣泛使用30余年[23]，對導致外科切口感染的常見細菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等均有良好的抑制作用[24]。已有研究[25]證明，抗菌薇喬線具有良好的抗菌活性，并可有效的預防切口感染。
本次研究也發現：①對于縫合時間而言，PDSⅡ縫合線組為（11.23±1.62）min，短于薇喬線組的（14.04±1.20) min，差異具有統計學意義（P < 0.05），且上述2組的縫合時間均短于普通絲線組的（21.95±1.95）min，差異具有統計學意義（P < 0.05）。②在排異反應、切口感染和切口裂開發生率方面，PDSⅡ縫合線組和薇喬線組均較普通絲線組低，差異均具有統計學意義（P < 0.05），而PDSⅡ縫合線組與薇喬線組相比，差異則不具有統計學意義（P > 0.05）。③在術后住院時間和切口脂肪液化、積液方面，3組間相比差異均無統計學意義（P > 0.05）。因此筆者認為，PDSⅡ縫合線和抗菌薇喬線全筋膜層連續縫合腹壁切口可明顯縮短縫合時間，降低術后切口排異反應、切口感染和切口裂開的發生率，有助于患者術后快速康復。
綜上所述，PDSⅡ縫合線和抗菌薇喬線是目前較為理想的腹壁切口縫合線。但本次研究的不足之處在于沒能全面探討縫合材料對腹壁深層感染、盆腹腔內感染，甚至器官感染的影響。因此在未來的工作中，我們將會加強這方面問題的研究，從而為臨床縫合材料的選擇提供更加有力的依據。
