引用本文： 夏龍, 胡文秀, 歐陽曉暉. 腸外營養與腸內營養結合治療重癥急性胰腺炎的體會（附200例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 439-444. doi: 10.7507/1007-9424.20160116 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為一種常見的急腹癥，其病情兇險，在治療理念上雖經幾度變遷，但時至今日病死率仍然較高，成為治療上的難點，困擾著廣大醫務工作者[1-2]。SAP患者病程早期呈現出高代謝高消耗的特點，短時間內便可導致明顯的蛋白質-脂肪組織消耗，表現為體質量下降、營養不良，隨之而來的是機體免疫功能下降和多器官功能障礙（MODS）[3]。因此，SAP患者的營養支持治療對于其預后和轉歸是一個極為重要的因素[4]。目前，由于腸內營養支持途徑更符合人體消化道的生理過程，因此腸內營養被建議在SAP患者的營養支持方面應作為首選[5-6]。腸外營養雖然不利于腸道屏障功能，但其獨特的優勢也不應被完全忽視[7]。因此筆者認為，針對SAP患者的營養支持策略應當是原則性與個體化相互之間的配合與補充，而不僅僅是簡單的強調早期腸內營養的使用。近年來，筆者所在醫院科室一直堅持腸外營養與腸內營養有效結合的治療理念，認為優化的營養支持策略可以顯著改善SAP患者的臨床預后。為此筆者選取了2005年1月至2014年12月10年期間筆者所在醫院科室收治的200例SAP患者作為研究對象，對其不同的營養支持模式及其治療效果進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 研究對象
選取2005年1月至2014年12月期間在筆者所在醫院肝膽胰外科住院治療的SAP患者200例作為研究對象，其中男87例，女113例；年齡（50.5±12.1）歲（20～88歲）；APACHEⅡ評分為（12.21±2.77）分。納入研究的病例均符合中華外科學會胰腺組制定的SAP診斷標準[8-10]。排除標準為：①自身免疫性胰腺炎及妊娠性胰腺炎；②已在外院接受手術治療病情再次復發者；③既往有炎癥性腸病、自身免疫系統疾病者。200例患者中88例采用傳統的營養支持治療（傳統營養組），其余112例患者采用由早期的腸外營養到中后期逐步結合腸內營養的綜合治療策略（綜合營養組）。傳統營養組88例患者為2005年1月至2009年12月期間收治的。綜合營養組112例患者為2010年1月至2014年12月期間收治的。2組患者的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。詳見表 1。
表1
2組患者基本資料比較
1.2 治療情況
1.2.1 傳統營養組
該組患者采取的是傳統的胰腺炎治療措施，營養支持常規應用腸外營養（PN）途徑[3]。一般根據患者的靜息能量消耗與活動程度，結合每一階段營養治療的目標而決定。根據患者的實際情況，采用實際能量消耗公式[11-12]估算患者日能量需求（actual energy expenditure，AEE）：AEE=BMR×AF×IF×TF。AF為活動因素（activity factor），完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正常活動為1.3。IF為手術創傷（injury factor），根據手術創傷和感染程度不同，系數各異，如中等手術為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF為發熱因素（thermal factor），在以正常體溫系數為1.0的基礎上，體溫每升高1℃，系數增加0.1。
1.2.2 綜合營養組
該組患者根據其者處于不同的病程而采用不同的營養支持策略，總的趨勢是由完全腸外營養（TPN）逐步過渡到腸外（PN）與腸內營養（EN）相結合的綜合營養支持模式。該組患者的日能量需求按照AEE公式并結合患者每日病情變化靈活調整。腸內營養自小劑量、低濃度開始，逐步遞增, 輸注內容物的溫度及速度的把控對于患者的耐受性而言極為重要。具體措施如下：①第1階段（發病入院～3 d）。完全腸外營養（TPN）+人血白蛋白強化+抗感染治療，即患者入院后48～72 h、內環境穩定后開始。②第2階段（入院后4～7 d或10 d）。腸外營養+腸內營養+抗感染治療，在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。③第3階段（入院后7～10 d及以后）。腸內營養為主+腸外營養為輔。隨著胃腸道對EN順應性提高，EN逐漸替代PN，直至全腸內營養（TEN）。這一時期的能量需求總量應參考AEE計算公式。能量給予的趨向是：降低非蛋白熱量與氮的比率，可降至418～523 KJ（100 kcal）：1 g N, 增加使用支鏈氨基酸強化的氨基酸來直接提供組織合成的能量[13-14]。
1.3 觀察分析指標
觀察入院時2組患者的一般狀況和APACHEⅡ評分。分析2組患者在不同營養支持模式下入院時、入院后第2、5、7、10、14及30天的APACHEⅡ評分，C反應蛋白（CRP）和血清白蛋白水平，患者平均住院時間及住院費用，以及治愈率、并發癥發生率和死亡率。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。結果中計量指標用均數±標準差（
2 結果
2.1 APACHEⅡ評分
傳統營養組患者入院及時及入院后第2天及第5天的APACHEⅡ評分與綜合營養組患者對應時間點的評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天，綜合營養組患者的APACHEⅡ評分與傳統營養組患者在對應時間點評分相比明顯降低，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。詳見表 2。
表2
2組患者入院時及住院期間APACHEⅡ評分、CRP及血清白蛋白水平比較（2.2 CRP水平
傳統營養組患者入院時及入院后第2天和第5天的CRP水平與綜合營養組患者對應時間點的比較差異無統計學意義（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天綜合營養組患者CRP水平與傳統營養組患者對應時間點相比明顯降低，差異均具有統計學意義（P < 0.05），詳見表 2。
2.3 血清白蛋白水平
傳統營養組患者入院時及入院后第2天及第5天的血清白蛋白水平與綜合營養組患者對應時間點比較差異無統計學意義（P > 0.05）。而在入院后第7天、10天、14天及30天，綜合營養組患者白蛋白水平與傳統營養組患者對應時間點相比明顯升高，差異均具有統計學意義（P < 0.05），詳見表 2。
2.4 并發癥發生率
傳統營養組患者的多器官功能衰竭（MODS）、腹腔出血、假性囊腫及胰周感染的發生率均顯著高于綜合營養組（P < 0.05）；急性腎功能衰竭（ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胰瘺和腸瘺的發生率2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），詳見表 3。
表3
2組患者并發癥發生率的比較〔例（%）〕
2.5 預后情況比較
2.5.1 手術率
傳統營養組與綜合營養組手術率比較差異無統計學意義（χ2=0.956，P=0.328），見表 4。
表4
2組患者的預后情況比較
2.5.2 病死率
傳統營養組的病死率高于綜合營養組（χ2=9.868，P=0.002），見表 4。
2.5.3 治愈率
傳統營養組的治愈率低于綜合營養組（χ2=18.656，P=0.000），見表 4。
2.5.4 平均住院時間
傳統營養組的平均住院時間長于綜合營養組（P < 0.05），見表 4。
2.5.5 住院費用
傳統營養組的住院費用高于綜合營養組（P < 0.05），見表 4。
3 討論
SAP其胰腺本身處于明顯水腫的同時往往伴隨有局部并發癥及全身系統性功能障礙甚至器官衰竭，起病急驟，來勢兇險，因此對于SAP患者的治療具有很大的挑戰性。SAP患者的營養支持治療對于其預后轉歸是一個極為重要的因素，優化的營養支持策略可顯著改善臨床預后[15]。SAP的治療依據其病程一般可分為3個階段，在不同的階段我們應因地制宜地給予不同的治療策略[11]。
3.1 SAP早期
SAP早期即發病48 h以內，患者劇烈腹痛伴隨有血液循環動力不穩定、低血容量性休克。治療上最重要的是抗休克、預防組織發生低灌注損害[4]。故在此階段可加用人體白蛋白強化治療，以期迅速提高血漿白蛋白水平和膠體滲透壓，減輕組織水腫，改善微循環，平穩渡過危重期。近年來，人們逐漸認識到SAP早期發生大量的液體滲出，胰腺位置深在，屬腹膜后器官，而腹膜后間隙與腹膜腔一樣，是一個能夠滯留大量液體的潛在腔隙，當循環液體停留在這個廣闊的間隙時，稱為“第三間隙”液體潴留或液體隔離，臨床上最突出的例子就是SAP時的腹膜后水腫積液，此種積液意味著循環液體丟失，因為它不再參與機體的體液循環，這種隱蔽性喪失，從患者的臨床表現與體征上很難做出準確估計[12]。但隨著我們認識的不斷深入，對SAP早期抗休克治療的重視，早期死于休克的患者已很少。此階段患者主要以靜脈輸注葡萄糖類溶液來供能，可起到減少組織蛋白分解的作用[16]。在此階段尚處病程早期、機體處于高分解高代謝狀態，起始時熱氮比約為627～752 kJ（150～180 kcal）:1 g N，著重于供能而非提供合成原料。目前學術界關于SAP患者早期的治療措施和營養支持方面，多數學者認為應盡早盡可能地實施腸內營養，這在控制胰周感染、死亡率，器官衰竭、高血糖癥、膿毒性并發癥方面均具有優勢[17-18]。雖然腸內營養支持途徑更符合人體消化道生理，有薈萃分析[19]顯示：腸內營養在控制感染并發癥、保護胃腸道黏膜屏障、臨床支持效果、安全性、可行性及費用方面均優于腸外營養，被認為是SAP患者營養支持方面的首選。但是SAP患者約80%的晚期死亡患者均與細菌感染有關，故預防感染與抗生素使用也是治療中的關鍵事件，并且從患者感染的動態觀察中發現感染的細菌主要是大腸埃希菌，考慮來自結腸內細菌外移所致[20]。結合文獻及過往經驗，我們認為這一時期的患者，應在積極抗休克及營養支持的基礎上盡早使用最有效的預防性抗菌藥物如亞胺培南或第3代頭孢菌素，以期盡量減少腸道細菌外移，避免其在隨后移居至壞死組織中造成感染[21-22]。此外，SAP的并發癥發生率為30%～50%，主要與胃排空延遲有關，其機理較為復雜、涉及諸多因素，它們共同作用導致小腸極易出現機械性腸梗阻，出現局部血管痙攣，最終導致致命性小腸壞死[23]。雖然這樣的例子在臨床上并不多見，但理應引起我們的高度重視。
對于SAP患者的營養支持而言，傳統的治療觀念是應使“胰腺休息”，早期的動物實驗業已證實，“胰腺休息”確能減少胰液及碳酸氫鹽的分泌，利于疾病的恢復。然而關于對SAP進行營養支持途徑及其時機選擇方面一直存在爭議[24-25]。以往的研究[26-27]認為：SAP患者避開胃、十二指腸而將營養物質直接注入空腸不但能很好耐受，而且不存在顯著加重胰腺損害的危險，因此對于SAP患者，應盡早盡可能從腸外營養過渡到腸內營養，早期腸內營養有利于維持腸道微生態環境穩定，在保護腸黏膜屏障、糾正患者低蛋白血癥、改善患者營養狀況、預防感染及降低死亡率方面均優于腸外營養或晚期腸內營養。但是不少的臨床和動物實驗均提示[28-30]在空腸給予腸內營養時亦刺激胰腺的外分泌功能，既然空腸內營養難免有營養物質的十二指腸-胃反流而不影響急性胰腺炎的病情，那為何經胃營養就不可以考慮呢?。諸多Meta分析[28-29, 31]認為：經鼻胃管和鼻空腸營養二者在死亡率、氣管誤吸率、腹痛加重、腹瀉和營養平衡方面均無顯著性差異。其中Petrov等[32]就指出：長期以來，鼻空腸放置腸內營養管被認為是給予SAP患者腸內營養的標準途徑，作者觀察分析了大量的SAP患者，發現經胃管的腸內營養也是安全的并且具有良好的耐受性。膽囊收縮素作為最重要的促胰分泌激素，多次的動物實驗[30, 33]已經證明其血清水平依然會受到空腸進食的影響。在SAP患者的治療過程中，由于常規胃腸減壓時常將膽汁與胰液引出體外，使胰腺腺泡細胞處于高刺激狀態，術后經空腸早期給予腸內營養的刺激，無論通過神經途徑還是體液途徑勢必都會影響胰腺分泌，并不能使胰腺得到“休息”[34]。因此，這些研究結果都顛覆了我們以往“胰腺休息”的傳統觀念。既然如此，那么鼻胃與鼻空腸相比，其操作簡單方便，更安全、具有更好的耐受性，它理應成為SAP患者腸內營養的常規途徑。就腸內營養給予的時機而言，過去多數學者認為SAP的早期腸內營養合適的時機是發病72 h以后或患者排氣后，而當前似乎有越來越早的傾向。有研究[35]認為，SAP患者無論是否存在腸麻痹，發病后24～48 h即可給予腸內營養，患者是可以耐受而且是安全的。更有薈萃分析[36]認為，發病24 h內的腸內營養與24～72 h內的腸內營養在減少患者病死率方面有顯著差異，提倡24 h內入院就給予腸內營養。喂養不足對于SAP患者而言是致命的，將影響患者的白蛋白水平，影響消化功能的恢復。早期腸內營養策略對于SAP患者而言無疑是需要面對風險考驗，暫且不論患者對早期腸內營養的耐受性如何。有臨床研究[19, 37]證明，即使在早期治療中為患者提供足夠的營養與能量，仍難以達到SAP患者的能量需求。Spain等[38]全面分析了一個營養支持方案實現的效果后認為，當為患者注入營養液量達到既定標準的90%而患者又能保持良好的耐受性，最早應該是入院后的第3天，絕非越早越好。
3.2 SAP中期
SAP中期即發病后72 h～10 d左右，這一時期的治療重點應放在對重要器官的支持與維護，預防感染及其他并發癥的發生。在此期間全身代謝支持甚為重要，首先應給予完全腸外營養（TPN）。此期患者能量需求總量大致為基礎代謝率（BMR）。隨著體內蛋白質消耗和組織修復需要的增加，氮攝入量增加，熱氮比相對縮小，約為418～627 kJ（100～150 kcal）:1 g N。非蛋白質供能占總能量的80%～685%，由葡萄糖和脂肪乳劑構成，兩者比例一般以（1.5～2）:1為宜；蛋白質氨基酸約占總能量的15%～20%。脂肪乳劑作為非蛋白質能源之一，其能量密度高，能在禁食狀態下提供必需脂肪酸等優點而有利于代謝過程[14]。但當高脂血癥成為急性胰腺炎的病因時，仍須慎用。臨床經驗表明，TPN并不改變SAP及其并發癥的病程，但能有效提供能源底物以減輕機體消耗，保持一定的防御能力。同時，待患者生命體征平穩后，遵循循序漸進的原則考慮給予患者腸內營養支持，以維護胃腸道屏障，并在前期抗感染的基礎上，持續使用有效抗生素1～2周，防止腸源性細菌移位導致的感染[39]。
3.3 SAP后期
SAP后期即發病后10 d至患者康復期間。對于病情復雜者，這將是個痛苦而漫長的過程。據全國性的調查資料顯示[40-41]，SAP患者的平均住院時間為60 d左右，這期間治療的重點是針對并發癥的處理。對于中晚期患者，一旦出現胰腺壞死感染，并發癥及病死率將明顯增加，胰腺壞死如無感染，病情穩定者，不主張手術；但壞死組織出現感染時，患者情況惡化，出現寒戰高熱，白細胞計數顯著增高，經超聲或CT引導下穿刺，細菌學檢查陽性者，都建議盡快手術，進行壞死組織清除術或膿腫引流術[42]。因此，長時間的營養支持顯得格外重要，因此應以腸內營養為主，適時輔助腸外營養[43]。
由于胰腺本身在消化過程中的重要作用以及SAP的復雜性與特殊性，使得其營養支持在患者中的應用存在較大爭議。認識到急性胰腺炎患者代謝需求的改變和提高，是處理好腸外營養與腸內營養的一個關鍵所在。SAP本身對患者所致的創傷及應激反應，使患者增加了對營養物質的需求，并伴隨有外周胰島素抵抗，優先顯著提高能量水平和克服胰島素抵抗是積極改善臨床預后的中心環節。SAP的營養支持需要一套完善連貫合理的營養治療策略，無論是腸外營養還是腸內營養，都是以幫助患者度過生命危險期，防治并發癥，促進患者康復，并最終恢復經口正常飲食為目的。任何事物均具有兩面性，科學技術的應用同樣是一把雙刃劍，需要在實踐中不斷地探索與思考來權衡利弊。因此，臨床上對于SAP患者，單純追求早期腸內營養，可能會顧此失彼，增加胰腺并發癥的風險。而SAP發病1周左右考慮應用腸內營養支持可能對疾病的恢復更有幫助，不能一味的強調早期腸內營養的優勢而忽略其對胰腺的影響。避免過早的腸內營養，真正的使胰腺得到“休息”，可能更有利病患的恢復。腸內營養與腸外營養作為營養支持的手段，不應作為單獨的孤立因素來進行探討和比較，尤其對于SAP這樣危重復雜的患者而言，腸外營養與腸內營養的治療應該具有結合點，探討腸內營養合適的應用時機，而不是一味強調早期腸內營養，將對患者的康復大有裨益[3, 11]。
綜上所述，對于SAP患者的營養支持策略，我們首先應該評估患者的機體代謝情況，然后適宜地將腸外營養與腸內營養有機結合起來為患者提供營養支持，通過這樣的治療模式不僅縮短患者的住院病程、減輕經濟負擔，而且可降低并發癥發生率與死亡率。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）為一種常見的急腹癥，其病情兇險，在治療理念上雖經幾度變遷，但時至今日病死率仍然較高，成為治療上的難點，困擾著廣大醫務工作者[1-2]。SAP患者病程早期呈現出高代謝高消耗的特點，短時間內便可導致明顯的蛋白質-脂肪組織消耗，表現為體質量下降、營養不良，隨之而來的是機體免疫功能下降和多器官功能障礙（MODS）[3]。因此，SAP患者的營養支持治療對于其預后和轉歸是一個極為重要的因素[4]。目前，由于腸內營養支持途徑更符合人體消化道的生理過程，因此腸內營養被建議在SAP患者的營養支持方面應作為首選[5-6]。腸外營養雖然不利于腸道屏障功能，但其獨特的優勢也不應被完全忽視[7]。因此筆者認為，針對SAP患者的營養支持策略應當是原則性與個體化相互之間的配合與補充，而不僅僅是簡單的強調早期腸內營養的使用。近年來，筆者所在醫院科室一直堅持腸外營養與腸內營養有效結合的治療理念，認為優化的營養支持策略可以顯著改善SAP患者的臨床預后。為此筆者選取了2005年1月至2014年12月10年期間筆者所在醫院科室收治的200例SAP患者作為研究對象，對其不同的營養支持模式及其治療效果進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 研究對象
選取2005年1月至2014年12月期間在筆者所在醫院肝膽胰外科住院治療的SAP患者200例作為研究對象，其中男87例，女113例；年齡（50.5±12.1）歲（20～88歲）；APACHEⅡ評分為（12.21±2.77）分。納入研究的病例均符合中華外科學會胰腺組制定的SAP診斷標準[8-10]。排除標準為：①自身免疫性胰腺炎及妊娠性胰腺炎；②已在外院接受手術治療病情再次復發者；③既往有炎癥性腸病、自身免疫系統疾病者。200例患者中88例采用傳統的營養支持治療（傳統營養組），其余112例患者采用由早期的腸外營養到中后期逐步結合腸內營養的綜合治療策略（綜合營養組）。傳統營養組88例患者為2005年1月至2009年12月期間收治的。綜合營養組112例患者為2010年1月至2014年12月期間收治的。2組患者的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。詳見表 1。
表1
2組患者基本資料比較
1.2 治療情況
1.2.1 傳統營養組
該組患者采取的是傳統的胰腺炎治療措施，營養支持常規應用腸外營養（PN）途徑[3]。一般根據患者的靜息能量消耗與活動程度，結合每一階段營養治療的目標而決定。根據患者的實際情況，采用實際能量消耗公式[11-12]估算患者日能量需求（actual energy expenditure，AEE）：AEE=BMR×AF×IF×TF。AF為活動因素（activity factor），完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正常活動為1.3。IF為手術創傷（injury factor），根據手術創傷和感染程度不同，系數各異，如中等手術為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF為發熱因素（thermal factor），在以正常體溫系數為1.0的基礎上，體溫每升高1℃，系數增加0.1。
1.2.2 綜合營養組
該組患者根據其者處于不同的病程而采用不同的營養支持策略，總的趨勢是由完全腸外營養（TPN）逐步過渡到腸外（PN）與腸內營養（EN）相結合的綜合營養支持模式。該組患者的日能量需求按照AEE公式并結合患者每日病情變化靈活調整。腸內營養自小劑量、低濃度開始，逐步遞增, 輸注內容物的溫度及速度的把控對于患者的耐受性而言極為重要。具體措施如下：①第1階段（發病入院～3 d）。完全腸外營養（TPN）+人血白蛋白強化+抗感染治療，即患者入院后48～72 h、內環境穩定后開始。②第2階段（入院后4～7 d或10 d）。腸外營養+腸內營養+抗感染治療，在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。③第3階段（入院后7～10 d及以后）。腸內營養為主+腸外營養為輔。隨著胃腸道對EN順應性提高，EN逐漸替代PN，直至全腸內營養（TEN）。這一時期的能量需求總量應參考AEE計算公式。能量給予的趨向是：降低非蛋白熱量與氮的比率，可降至418～523 KJ（100 kcal）：1 g N, 增加使用支鏈氨基酸強化的氨基酸來直接提供組織合成的能量[13-14]。
1.3 觀察分析指標
觀察入院時2組患者的一般狀況和APACHEⅡ評分。分析2組患者在不同營養支持模式下入院時、入院后第2、5、7、10、14及30天的APACHEⅡ評分，C反應蛋白（CRP）和血清白蛋白水平，患者平均住院時間及住院費用，以及治愈率、并發癥發生率和死亡率。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。結果中計量指標用均數±標準差（
2 結果
2.1 APACHEⅡ評分
傳統營養組患者入院及時及入院后第2天及第5天的APACHEⅡ評分與綜合營養組患者對應時間點的評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天，綜合營養組患者的APACHEⅡ評分與傳統營養組患者在對應時間點評分相比明顯降低，差異均具有統計學意義（P < 0.05）。詳見表 2。
表2
2組患者入院時及住院期間APACHEⅡ評分、CRP及血清白蛋白水平比較（2.2 CRP水平
傳統營養組患者入院時及入院后第2天和第5天的CRP水平與綜合營養組患者對應時間點的比較差異無統計學意義（P > 0.05），而在入院后第7天、10天、14天及30天綜合營養組患者CRP水平與傳統營養組患者對應時間點相比明顯降低，差異均具有統計學意義（P < 0.05），詳見表 2。
2.3 血清白蛋白水平
傳統營養組患者入院時及入院后第2天及第5天的血清白蛋白水平與綜合營養組患者對應時間點比較差異無統計學意義（P > 0.05）。而在入院后第7天、10天、14天及30天，綜合營養組患者白蛋白水平與傳統營養組患者對應時間點相比明顯升高，差異均具有統計學意義（P < 0.05），詳見表 2。
2.4 并發癥發生率
傳統營養組患者的多器官功能衰竭（MODS）、腹腔出血、假性囊腫及胰周感染的發生率均顯著高于綜合營養組（P < 0.05）；急性腎功能衰竭（ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胰瘺和腸瘺的發生率2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），詳見表 3。
表3
2組患者并發癥發生率的比較〔例（%）〕
2.5 預后情況比較
2.5.1 手術率
傳統營養組與綜合營養組手術率比較差異無統計學意義（χ2=0.956，P=0.328），見表 4。
表4
2組患者的預后情況比較
2.5.2 病死率
傳統營養組的病死率高于綜合營養組（χ2=9.868，P=0.002），見表 4。
2.5.3 治愈率
傳統營養組的治愈率低于綜合營養組（χ2=18.656，P=0.000），見表 4。
2.5.4 平均住院時間
傳統營養組的平均住院時間長于綜合營養組（P < 0.05），見表 4。
2.5.5 住院費用
傳統營養組的住院費用高于綜合營養組（P < 0.05），見表 4。
3 討論
SAP其胰腺本身處于明顯水腫的同時往往伴隨有局部并發癥及全身系統性功能障礙甚至器官衰竭，起病急驟，來勢兇險，因此對于SAP患者的治療具有很大的挑戰性。SAP患者的營養支持治療對于其預后轉歸是一個極為重要的因素，優化的營養支持策略可顯著改善臨床預后[15]。SAP的治療依據其病程一般可分為3個階段，在不同的階段我們應因地制宜地給予不同的治療策略[11]。
3.1 SAP早期
SAP早期即發病48 h以內，患者劇烈腹痛伴隨有血液循環動力不穩定、低血容量性休克。治療上最重要的是抗休克、預防組織發生低灌注損害[4]。故在此階段可加用人體白蛋白強化治療，以期迅速提高血漿白蛋白水平和膠體滲透壓，減輕組織水腫，改善微循環，平穩渡過危重期。近年來，人們逐漸認識到SAP早期發生大量的液體滲出，胰腺位置深在，屬腹膜后器官，而腹膜后間隙與腹膜腔一樣，是一個能夠滯留大量液體的潛在腔隙，當循環液體停留在這個廣闊的間隙時，稱為“第三間隙”液體潴留或液體隔離，臨床上最突出的例子就是SAP時的腹膜后水腫積液，此種積液意味著循環液體丟失，因為它不再參與機體的體液循環，這種隱蔽性喪失，從患者的臨床表現與體征上很難做出準確估計[12]。但隨著我們認識的不斷深入，對SAP早期抗休克治療的重視，早期死于休克的患者已很少。此階段患者主要以靜脈輸注葡萄糖類溶液來供能，可起到減少組織蛋白分解的作用[16]。在此階段尚處病程早期、機體處于高分解高代謝狀態，起始時熱氮比約為627～752 kJ（150～180 kcal）:1 g N，著重于供能而非提供合成原料。目前學術界關于SAP患者早期的治療措施和營養支持方面，多數學者認為應盡早盡可能地實施腸內營養，這在控制胰周感染、死亡率，器官衰竭、高血糖癥、膿毒性并發癥方面均具有優勢[17-18]。雖然腸內營養支持途徑更符合人體消化道生理，有薈萃分析[19]顯示：腸內營養在控制感染并發癥、保護胃腸道黏膜屏障、臨床支持效果、安全性、可行性及費用方面均優于腸外營養，被認為是SAP患者營養支持方面的首選。但是SAP患者約80%的晚期死亡患者均與細菌感染有關，故預防感染與抗生素使用也是治療中的關鍵事件，并且從患者感染的動態觀察中發現感染的細菌主要是大腸埃希菌，考慮來自結腸內細菌外移所致[20]。結合文獻及過往經驗，我們認為這一時期的患者，應在積極抗休克及營養支持的基礎上盡早使用最有效的預防性抗菌藥物如亞胺培南或第3代頭孢菌素，以期盡量減少腸道細菌外移，避免其在隨后移居至壞死組織中造成感染[21-22]。此外，SAP的并發癥發生率為30%～50%，主要與胃排空延遲有關，其機理較為復雜、涉及諸多因素，它們共同作用導致小腸極易出現機械性腸梗阻，出現局部血管痙攣，最終導致致命性小腸壞死[23]。雖然這樣的例子在臨床上并不多見，但理應引起我們的高度重視。
對于SAP患者的營養支持而言，傳統的治療觀念是應使“胰腺休息”，早期的動物實驗業已證實，“胰腺休息”確能減少胰液及碳酸氫鹽的分泌，利于疾病的恢復。然而關于對SAP進行營養支持途徑及其時機選擇方面一直存在爭議[24-25]。以往的研究[26-27]認為：SAP患者避開胃、十二指腸而將營養物質直接注入空腸不但能很好耐受，而且不存在顯著加重胰腺損害的危險，因此對于SAP患者，應盡早盡可能從腸外營養過渡到腸內營養，早期腸內營養有利于維持腸道微生態環境穩定，在保護腸黏膜屏障、糾正患者低蛋白血癥、改善患者營養狀況、預防感染及降低死亡率方面均優于腸外營養或晚期腸內營養。但是不少的臨床和動物實驗均提示[28-30]在空腸給予腸內營養時亦刺激胰腺的外分泌功能，既然空腸內營養難免有營養物質的十二指腸-胃反流而不影響急性胰腺炎的病情，那為何經胃營養就不可以考慮呢?。諸多Meta分析[28-29, 31]認為：經鼻胃管和鼻空腸營養二者在死亡率、氣管誤吸率、腹痛加重、腹瀉和營養平衡方面均無顯著性差異。其中Petrov等[32]就指出：長期以來，鼻空腸放置腸內營養管被認為是給予SAP患者腸內營養的標準途徑，作者觀察分析了大量的SAP患者，發現經胃管的腸內營養也是安全的并且具有良好的耐受性。膽囊收縮素作為最重要的促胰分泌激素，多次的動物實驗[30, 33]已經證明其血清水平依然會受到空腸進食的影響。在SAP患者的治療過程中，由于常規胃腸減壓時常將膽汁與胰液引出體外，使胰腺腺泡細胞處于高刺激狀態，術后經空腸早期給予腸內營養的刺激，無論通過神經途徑還是體液途徑勢必都會影響胰腺分泌，并不能使胰腺得到“休息”[34]。因此，這些研究結果都顛覆了我們以往“胰腺休息”的傳統觀念。既然如此，那么鼻胃與鼻空腸相比，其操作簡單方便，更安全、具有更好的耐受性，它理應成為SAP患者腸內營養的常規途徑。就腸內營養給予的時機而言，過去多數學者認為SAP的早期腸內營養合適的時機是發病72 h以后或患者排氣后，而當前似乎有越來越早的傾向。有研究[35]認為，SAP患者無論是否存在腸麻痹，發病后24～48 h即可給予腸內營養，患者是可以耐受而且是安全的。更有薈萃分析[36]認為，發病24 h內的腸內營養與24～72 h內的腸內營養在減少患者病死率方面有顯著差異，提倡24 h內入院就給予腸內營養。喂養不足對于SAP患者而言是致命的，將影響患者的白蛋白水平，影響消化功能的恢復。早期腸內營養策略對于SAP患者而言無疑是需要面對風險考驗，暫且不論患者對早期腸內營養的耐受性如何。有臨床研究[19, 37]證明，即使在早期治療中為患者提供足夠的營養與能量，仍難以達到SAP患者的能量需求。Spain等[38]全面分析了一個營養支持方案實現的效果后認為，當為患者注入營養液量達到既定標準的90%而患者又能保持良好的耐受性，最早應該是入院后的第3天，絕非越早越好。
3.2 SAP中期
SAP中期即發病后72 h～10 d左右，這一時期的治療重點應放在對重要器官的支持與維護，預防感染及其他并發癥的發生。在此期間全身代謝支持甚為重要，首先應給予完全腸外營養（TPN）。此期患者能量需求總量大致為基礎代謝率（BMR）。隨著體內蛋白質消耗和組織修復需要的增加，氮攝入量增加，熱氮比相對縮小，約為418～627 kJ（100～150 kcal）:1 g N。非蛋白質供能占總能量的80%～685%，由葡萄糖和脂肪乳劑構成，兩者比例一般以（1.5～2）:1為宜；蛋白質氨基酸約占總能量的15%～20%。脂肪乳劑作為非蛋白質能源之一，其能量密度高，能在禁食狀態下提供必需脂肪酸等優點而有利于代謝過程[14]。但當高脂血癥成為急性胰腺炎的病因時，仍須慎用。臨床經驗表明，TPN并不改變SAP及其并發癥的病程，但能有效提供能源底物以減輕機體消耗，保持一定的防御能力。同時，待患者生命體征平穩后，遵循循序漸進的原則考慮給予患者腸內營養支持，以維護胃腸道屏障，并在前期抗感染的基礎上，持續使用有效抗生素1～2周，防止腸源性細菌移位導致的感染[39]。
3.3 SAP后期
SAP后期即發病后10 d至患者康復期間。對于病情復雜者，這將是個痛苦而漫長的過程。據全國性的調查資料顯示[40-41]，SAP患者的平均住院時間為60 d左右，這期間治療的重點是針對并發癥的處理。對于中晚期患者，一旦出現胰腺壞死感染，并發癥及病死率將明顯增加，胰腺壞死如無感染，病情穩定者，不主張手術；但壞死組織出現感染時，患者情況惡化，出現寒戰高熱，白細胞計數顯著增高，經超聲或CT引導下穿刺，細菌學檢查陽性者，都建議盡快手術，進行壞死組織清除術或膿腫引流術[42]。因此，長時間的營養支持顯得格外重要，因此應以腸內營養為主，適時輔助腸外營養[43]。
由于胰腺本身在消化過程中的重要作用以及SAP的復雜性與特殊性，使得其營養支持在患者中的應用存在較大爭議。認識到急性胰腺炎患者代謝需求的改變和提高，是處理好腸外營養與腸內營養的一個關鍵所在。SAP本身對患者所致的創傷及應激反應，使患者增加了對營養物質的需求，并伴隨有外周胰島素抵抗，優先顯著提高能量水平和克服胰島素抵抗是積極改善臨床預后的中心環節。SAP的營養支持需要一套完善連貫合理的營養治療策略，無論是腸外營養還是腸內營養，都是以幫助患者度過生命危險期，防治并發癥，促進患者康復，并最終恢復經口正常飲食為目的。任何事物均具有兩面性，科學技術的應用同樣是一把雙刃劍，需要在實踐中不斷地探索與思考來權衡利弊。因此，臨床上對于SAP患者，單純追求早期腸內營養，可能會顧此失彼，增加胰腺并發癥的風險。而SAP發病1周左右考慮應用腸內營養支持可能對疾病的恢復更有幫助，不能一味的強調早期腸內營養的優勢而忽略其對胰腺的影響。避免過早的腸內營養，真正的使胰腺得到“休息”，可能更有利病患的恢復。腸內營養與腸外營養作為營養支持的手段，不應作為單獨的孤立因素來進行探討和比較，尤其對于SAP這樣危重復雜的患者而言，腸外營養與腸內營養的治療應該具有結合點，探討腸內營養合適的應用時機，而不是一味強調早期腸內營養，將對患者的康復大有裨益[3, 11]。
綜上所述，對于SAP患者的營養支持策略，我們首先應該評估患者的機體代謝情況，然后適宜地將腸外營養與腸內營養有機結合起來為患者提供營養支持，通過這樣的治療模式不僅縮短患者的住院病程、減輕經濟負擔，而且可降低并發癥發生率與死亡率。
