引用本文： 鄒玉鋒, 馮志強, 張洪義, 趙剛, 徐新保, 趙二鵬, 李新慧. 切割閉合器在腹腔鏡保膽取石中應用的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(4): 421-424. doi: 10.7507/1007-9424.20160112 復制
膽囊結石是一種常見病、多發病，根據流行病學研究，在西方發達國家，其發病率為10%～15% [1]，在我國膽囊結石的平均發病率為5.56%，部分大城市其發病率達10% [2]。傳統治療方法是膽囊切除，自1882年Langenbuch完成了第1例膽囊切除術以來，膽囊切除一直是膽囊結石治療的“金標準”[3]。然而100多年來，隨著膽囊切除病例的增加，膽囊切除術后的弊端逐漸被發現，人們越來越認識到切除膽囊對人體造成的危害，建議保留膽囊的呼聲也越來越高[4]。隨著內鏡、腹腔鏡等微創外科技術的發展，保膽取石手術受到臨床上的重視。筆者在腹腔鏡保膽取石中運用切割閉合器縫合膽囊，進行技術創新，取得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014年10月至2015年2月期間在筆者所在醫院行腹腔鏡保膽取石的患者130例，年齡（38.6±12.2）歲（18～65歲）；其中男45例，女85例。根據膽囊縫合方法的不同分為閉合器組58例和傳統手工縫合組72例。病例納入標準[5-10]：①有反復右上腹疼痛或不適，超聲確診為膽囊結石，囊壁厚度小于0.3 cm，結石直徑小于2 cm，結石數量少于3枚；②膽囊收縮功能正常；③無膽囊管結石、膽總管結石等膽囊外肝外膽管梗阻情況；④無嚴重凝血功能障礙及心肺肝功能不全。2組患者在性別比例、年齡、病程、結石數量等方面的差異不具有統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 手術器械
2個10 mm穿刺套管，1個5 mm穿刺套管，Olympus一體化高清腹腔鏡，Olympus電子膽道鏡，取石網籃，直線切割閉合器及釘匣（槍、釘，博朗森斯）。
1.2.2 手術方法
2組患者均采用全身麻醉，臍部穿刺Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，確定膽囊位置，再于劍突下及右側腹部穿刺Trocar，觀察膽囊的生理狀態及與周圍組織的關系，膽囊有粘連者盡量松解粘連。于膽囊底部做2 cm切口，全層切開膽囊，吸盡膽汁，于劍突下戳孔置入膽道鏡取石網取石，取出結石后，用生理鹽水沖洗膽囊，觀察結石有無殘留，探查至膽囊管開口處，如無殘留，行膽囊縫合。閉合器組采用切割閉合器縫合膽囊，自劍突下置入切割閉合器，膽囊切口兩端盡可能對齊，確保切割閉合器準確縫合；傳統手工縫合組采用4-poline線連續縫合。縫合結束后，腹腔鏡再次探查，縫合口無漏膽，膽囊床無損傷，撤出腹腔鏡，排空腹內氣體，縫合腹部切口。
1.3 觀察指標
觀察2組的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率及術后6～12個月膽囊結石復發情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術中及術后情況比較
結果見表 2。由表 2可見，閉合器組的手術時間、術后腸蠕動恢復時間及住院費用短于或高于傳統手工縫合組（P < 0.05），術中出血量及住院時間2組間的差異無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者術中及術后情況比較結果（2.2 術后并發癥及隨訪結果
2組患者術后均無腹腔感染、腹腔出血、膽漏及粘連性腸梗阻并發癥發生。術后隨訪6～12個月，平均8個月，均未發現膽囊結石復發者。
3 討論
膽囊是人體重要的消化器官，不僅具有儲存、濃縮和排空膽汁的作用，還能分泌黏液和IgA抗體[3, 10-11]。膽囊切除后，機體缺乏對膽汁的進一步加工和處理，從而引起一些列的臨床癥狀，據文獻[12-14]報道的并發癥有消化不良、腹脹、腹瀉、十二指腸液胃反流及胃液食管反流、膽囊切除術后綜合征、手術導致膽管損傷、膽總管結石發病率增加等，有些并發癥治療非常困難，給患者帶來巨大痛苦。另外，膽囊切除術后是某些惡性腫瘤的潛在因素，Leticia等[15]的一項最新研究表明，膽囊切除術后因炎癥、膽汁流量和激素分泌水平的改變，增加了結腸癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、胃癌及小腸類癌發生的風險。Zhang等[16]進行的一項對照試驗發現，膽囊切除術后胰腺癌的發病率明顯增高。Emily等[17]對我國134 546例有膽囊炎或膽囊切除病史的患者進行隨訪分析，發現膽囊切除可能與肝癌的發生有關，因而對于有功能的膽囊不應一概切除。張寶善教授[3, 4]通過多地域、大樣本的研究指出，膽道鏡可觀察膽囊黏膜的真實面貌，直視下清楚地取凈結石，揭示了傳統“溫床學說”的弊端，降低了膽道術后殘余結石的發生率。最近幾十年隨著腹腔鏡技術的發展，其在保膽取石中的作用越來越受人重視，腹腔鏡能確定膽囊底距腹壁的最近點，全面觀察了解腹腔臟器情況和膽囊的病變程度及位置，減少操作的盲目性，對不適合做保膽取石的患者，可及時中轉腹腔鏡膽囊切除術[18]。因此，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術得到了廣泛的推廣。
盡管腹腔鏡保膽取石手術得到了越來越多的關注，但相較于腹腔鏡膽囊切除手術，還有很多問題有待解決，腹腔鏡下保膽取石術對手術技藝要求較高，對手術醫師需要腹腔鏡外科再培訓，術中膽囊的縫合，不同于開腹直視下的操作，如沒有扎實的基本功，很容易出現膽囊切口殘余，導致術后很容易出現出血、膽漏等并發癥，給患者的安全帶來隱患，不利于腹腔鏡操作技術處于剛起步階段的醫院開展[9, 19]。另外，腹腔鏡手術要求腹腔注入CO2氣體，利用氣腹制造手術操作空間。有研究表明[20-21]，長時間的腹壓升高可影響靜脈回流，對手術患者循環功能產生不利影響，CO2氣腹還有引起心臟驟停風險，隨著手術進行，CO2氣體可通過腹膜及手術創面進入血液循環，加上膈肌上抬，雙肺順應性下降，氣道壓升高，通氣/灌注比失調，易引起高碳酸血癥、造成患者內環境紊亂。
運用切割閉合器來縫合膽囊，可明顯縮短腹腔鏡保膽取石的時間。本組資料顯示，運用閉合器縫合膽囊的手術時間僅為（32±5）min，明顯短于手工縫合組的（54±11）min，也短于國內（52±6）min的報道[22]。手術時間的縮短減少了因麻醉及CO2充填引起的一系列心肺并發癥，也有利于患者術后的恢復。本組資料顯示，閉合器組患者術后胃腸功能恢復時間明顯短于傳統手工縫合組。
不同于傳統的開腹手術，腹腔鏡下縫合受空間及視野的限制，進針和出針都受到很大的影響，因此膽囊縫合是腹腔鏡保膽取石的難點，如沒有豐富的腔鏡操作經驗，很容易縫合不緊密致術后膽漏[19, 23]。切割閉合器能降低膽囊縫合方面的技術要求，特別適合于初期開展保膽取石的外科醫師，術中運用切割閉合器時只要膽囊切緣對齊，幾乎都能做到膽囊的完全縫合，術后一般不會出現膽漏等相關并發癥。
保膽取石術后結石復發是影響保膽手術的發展的重要因素[24]，目前研究較多，張寶善等[25]報道的1 520例保膽取石術術后15年結石復發率為5.39%，朱宏亮等[26]報道304例膽囊結石經過保膽取石患者結石復發率為7.54%。本組病例術后隨訪6～12個月（平均8個月）無一例復發。筆者認為原因可能有以下幾點：①手術適應證選擇得當。本組所選病例均為膽囊功能正常、結石數量少于3枚的病例，減少了保膽取石術后復發的風險。②術中運用膽道鏡。纖維膽道鏡能徹底看清膽囊各個角落，避免了因結石殘留而導致的復發。③術后是否藥物治療。本組患者術后常規服用3個月利膽藥物，有預防膽囊結石形成的作用。
綜上所述，切割閉合器在保膽取石中縫合膽囊具有快速、精確、安全等優點，可縮短手術時間，促進術后恢復，避免了膽囊及周圍毗鄰組織的損傷，術后結石復發率低，并發癥少，且易于掌握，在臨床上具有較好的應用前景。但切割閉合器費用較昂貴，進一步發展，尚需降低成本，加強臨床推廣。
膽囊結石是一種常見病、多發病，根據流行病學研究，在西方發達國家，其發病率為10%～15% [1]，在我國膽囊結石的平均發病率為5.56%，部分大城市其發病率達10% [2]。傳統治療方法是膽囊切除，自1882年Langenbuch完成了第1例膽囊切除術以來，膽囊切除一直是膽囊結石治療的“金標準”[3]。然而100多年來，隨著膽囊切除病例的增加，膽囊切除術后的弊端逐漸被發現，人們越來越認識到切除膽囊對人體造成的危害，建議保留膽囊的呼聲也越來越高[4]。隨著內鏡、腹腔鏡等微創外科技術的發展，保膽取石手術受到臨床上的重視。筆者在腹腔鏡保膽取石中運用切割閉合器縫合膽囊，進行技術創新，取得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014年10月至2015年2月期間在筆者所在醫院行腹腔鏡保膽取石的患者130例，年齡（38.6±12.2）歲（18～65歲）；其中男45例，女85例。根據膽囊縫合方法的不同分為閉合器組58例和傳統手工縫合組72例。病例納入標準[5-10]：①有反復右上腹疼痛或不適，超聲確診為膽囊結石，囊壁厚度小于0.3 cm，結石直徑小于2 cm，結石數量少于3枚；②膽囊收縮功能正常；③無膽囊管結石、膽總管結石等膽囊外肝外膽管梗阻情況；④無嚴重凝血功能障礙及心肺肝功能不全。2組患者在性別比例、年齡、病程、結石數量等方面的差異不具有統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 手術器械
2個10 mm穿刺套管，1個5 mm穿刺套管，Olympus一體化高清腹腔鏡，Olympus電子膽道鏡，取石網籃，直線切割閉合器及釘匣（槍、釘，博朗森斯）。
1.2.2 手術方法
2組患者均采用全身麻醉，臍部穿刺Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，確定膽囊位置，再于劍突下及右側腹部穿刺Trocar，觀察膽囊的生理狀態及與周圍組織的關系，膽囊有粘連者盡量松解粘連。于膽囊底部做2 cm切口，全層切開膽囊，吸盡膽汁，于劍突下戳孔置入膽道鏡取石網取石，取出結石后，用生理鹽水沖洗膽囊，觀察結石有無殘留，探查至膽囊管開口處，如無殘留，行膽囊縫合。閉合器組采用切割閉合器縫合膽囊，自劍突下置入切割閉合器，膽囊切口兩端盡可能對齊，確保切割閉合器準確縫合；傳統手工縫合組采用4-poline線連續縫合。縫合結束后，腹腔鏡再次探查，縫合口無漏膽，膽囊床無損傷，撤出腹腔鏡，排空腹內氣體，縫合腹部切口。
1.3 觀察指標
觀察2組的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率及術后6～12個月膽囊結石復發情況。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術中及術后情況比較
結果見表 2。由表 2可見，閉合器組的手術時間、術后腸蠕動恢復時間及住院費用短于或高于傳統手工縫合組（P < 0.05），術中出血量及住院時間2組間的差異無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者術中及術后情況比較結果（2.2 術后并發癥及隨訪結果
2組患者術后均無腹腔感染、腹腔出血、膽漏及粘連性腸梗阻并發癥發生。術后隨訪6～12個月，平均8個月，均未發現膽囊結石復發者。
3 討論
膽囊是人體重要的消化器官，不僅具有儲存、濃縮和排空膽汁的作用，還能分泌黏液和IgA抗體[3, 10-11]。膽囊切除后，機體缺乏對膽汁的進一步加工和處理，從而引起一些列的臨床癥狀，據文獻[12-14]報道的并發癥有消化不良、腹脹、腹瀉、十二指腸液胃反流及胃液食管反流、膽囊切除術后綜合征、手術導致膽管損傷、膽總管結石發病率增加等，有些并發癥治療非常困難，給患者帶來巨大痛苦。另外，膽囊切除術后是某些惡性腫瘤的潛在因素，Leticia等[15]的一項最新研究表明，膽囊切除術后因炎癥、膽汁流量和激素分泌水平的改變，增加了結腸癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、胃癌及小腸類癌發生的風險。Zhang等[16]進行的一項對照試驗發現，膽囊切除術后胰腺癌的發病率明顯增高。Emily等[17]對我國134 546例有膽囊炎或膽囊切除病史的患者進行隨訪分析，發現膽囊切除可能與肝癌的發生有關，因而對于有功能的膽囊不應一概切除。張寶善教授[3, 4]通過多地域、大樣本的研究指出，膽道鏡可觀察膽囊黏膜的真實面貌，直視下清楚地取凈結石，揭示了傳統“溫床學說”的弊端，降低了膽道術后殘余結石的發生率。最近幾十年隨著腹腔鏡技術的發展，其在保膽取石中的作用越來越受人重視，腹腔鏡能確定膽囊底距腹壁的最近點，全面觀察了解腹腔臟器情況和膽囊的病變程度及位置，減少操作的盲目性，對不適合做保膽取石的患者，可及時中轉腹腔鏡膽囊切除術[18]。因此，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術得到了廣泛的推廣。
盡管腹腔鏡保膽取石手術得到了越來越多的關注，但相較于腹腔鏡膽囊切除手術，還有很多問題有待解決，腹腔鏡下保膽取石術對手術技藝要求較高，對手術醫師需要腹腔鏡外科再培訓，術中膽囊的縫合，不同于開腹直視下的操作，如沒有扎實的基本功，很容易出現膽囊切口殘余，導致術后很容易出現出血、膽漏等并發癥，給患者的安全帶來隱患，不利于腹腔鏡操作技術處于剛起步階段的醫院開展[9, 19]。另外，腹腔鏡手術要求腹腔注入CO2氣體，利用氣腹制造手術操作空間。有研究表明[20-21]，長時間的腹壓升高可影響靜脈回流，對手術患者循環功能產生不利影響，CO2氣腹還有引起心臟驟停風險，隨著手術進行，CO2氣體可通過腹膜及手術創面進入血液循環，加上膈肌上抬，雙肺順應性下降，氣道壓升高，通氣/灌注比失調，易引起高碳酸血癥、造成患者內環境紊亂。
運用切割閉合器來縫合膽囊，可明顯縮短腹腔鏡保膽取石的時間。本組資料顯示，運用閉合器縫合膽囊的手術時間僅為（32±5）min，明顯短于手工縫合組的（54±11）min，也短于國內（52±6）min的報道[22]。手術時間的縮短減少了因麻醉及CO2充填引起的一系列心肺并發癥，也有利于患者術后的恢復。本組資料顯示，閉合器組患者術后胃腸功能恢復時間明顯短于傳統手工縫合組。
不同于傳統的開腹手術，腹腔鏡下縫合受空間及視野的限制，進針和出針都受到很大的影響，因此膽囊縫合是腹腔鏡保膽取石的難點，如沒有豐富的腔鏡操作經驗，很容易縫合不緊密致術后膽漏[19, 23]。切割閉合器能降低膽囊縫合方面的技術要求，特別適合于初期開展保膽取石的外科醫師，術中運用切割閉合器時只要膽囊切緣對齊，幾乎都能做到膽囊的完全縫合，術后一般不會出現膽漏等相關并發癥。
保膽取石術后結石復發是影響保膽手術的發展的重要因素[24]，目前研究較多，張寶善等[25]報道的1 520例保膽取石術術后15年結石復發率為5.39%，朱宏亮等[26]報道304例膽囊結石經過保膽取石患者結石復發率為7.54%。本組病例術后隨訪6～12個月（平均8個月）無一例復發。筆者認為原因可能有以下幾點：①手術適應證選擇得當。本組所選病例均為膽囊功能正常、結石數量少于3枚的病例，減少了保膽取石術后復發的風險。②術中運用膽道鏡。纖維膽道鏡能徹底看清膽囊各個角落，避免了因結石殘留而導致的復發。③術后是否藥物治療。本組患者術后常規服用3個月利膽藥物，有預防膽囊結石形成的作用。
綜上所述，切割閉合器在保膽取石中縫合膽囊具有快速、精確、安全等優點，可縮短手術時間，促進術后恢復，避免了膽囊及周圍毗鄰組織的損傷，術后結石復發率低，并發癥少，且易于掌握，在臨床上具有較好的應用前景。但切割閉合器費用較昂貴，進一步發展，尚需降低成本，加強臨床推廣。
