引用本文： 蔣雷, 劉明, 林磊, 張雷, 姜格寧. 單孔胸腔鏡右肺上葉袖式切除術兩例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 419-420. doi: 10.7507/1007-4848.20160099 復制
臨床資料
患者1，男，52歲，因反復咳嗽，低熱6個月入院。有吸煙史，既往史和體格檢查無特殊。氣管鏡檢查顯示右肺上葉前段新生物阻塞伴黏膜水腫；病理活檢未能明確診斷。胸部CT檢查發現右肺上葉前段支氣管完全阻塞，前段肺組織不張實變（圖 1A，圖 1B），惡性腫瘤不能除外。肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1） 3.16 L （占預計值91.0%），最大通氣量（maximum ventilatory volume，MVV） 100.95 L （91.9%），用力肺活量（forced vital capacity，FVC） 3.90 L （占預計值91.3%）。其他全身檢查均正常，排除腫瘤轉移。術后病理診斷為機化性肺炎實變伴支氣管壁膠原組織形成。
圖1
術前氣管鏡和胸部CT檢查
注：A為患者1胸部CT見右肺上葉前段支氣管阻塞，前段肺組織實變；B為患者1氣管鏡，見右肺上葉前段支氣管新生物阻塞；C為患者2胸部CT右肺上葉支氣管壁增厚；D為患者2氣管鏡示右肺上葉開口處黏膜糜爛充血，后段口可見新生物，管腔狹窄
患者2，男，70歲，因咯血1個月入院。有吸煙史40年，體格檢查無特殊。氣管鏡檢查發現右肺上葉開口處黏膜糜爛充血，后段口可見新生物，管腔狹窄。胸部CT檢查可見右上葉支氣管壁增厚，未見明顯占位。各項功能檢查指標均正常。全身檢查沒有發現腫瘤轉移。術后病理診斷為鱗癌（圖 1C，圖 1D）。
患者全身麻醉后，于腋前線第4肋間隙做4.5 cm切口，放置切口保護器。采用30度胸腔鏡。分離右肺上葉粘連，打開縱隔胸膜，游離肺動脈上干和肺上靜脈，分別用3 cm EndoGIA直線切割縫合器（Covidien,Mansfield，Mass）切斷；從前向后，用6 cm EndoGIA直線切割縫合器打開水平裂和后斜裂，暴露前段動脈和后段動脈后分別結扎切斷。從起始部切斷右肺上葉支氣管，將患肺置入標本袋后經切口取出。離斷右主支氣管，切緣病理冰凍檢查陰性后，右主支氣管和中間支氣管行端端吻合，采用3-0 Prolene （Ethicon,Somerville，NJ） 縫線連續縫合。常規淋巴結清掃，放置上、下胸腔引流管，縫合切口（圖 2 A、B、C、D）。手術時間分別為190 min和210 min，術后恢復順利，無并發癥。術后1個月，氣管鏡檢查吻合口愈合良好，管腔通暢。
圖2
手術步驟
注：A為連續吻合支氣管后壁；B為連續吻合支氣管前壁；C為打結完成吻合；D為手術切口和引流管
討論
單孔胸腔鏡作為一種新的手術入路，日益受到重視，開始逐步替代傳統的三孔胸腔鏡（即兩個操作孔，一個觀察孔），可以用于診斷和治療各類肺部良、惡性疾病，尤其是高齡和臨界心肺功能患者。單孔胸腔鏡較常規胸腔鏡的優勢是：縮短住院時間，降低住院費用和更好的美觀效果，具有廣泛的手術適應證。但胸腔鏡手術視野局限，手術器械和鏡頭均通過一個孔進入胸腔，時常出現器械之間的干擾沖突，大大降低了可操作性，需要更高的手術技巧。
Gonzalez-Rivas報道了首例單孔胸腔鏡肺葉和肺段切除術，并且進一步報道了單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術[1-3]，證明了該技術趨于成熟，正迅速推廣。目前，國內尚未見單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術的相關報道。我院胸外科自2014年5月，完成兩例單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術。單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術，手術操作難度大。手術切口選擇在腋前線第4肋間隙，目的是與目標肺組織有足夠操作空間和角度，便于腔鏡器械的放置；但若距離太遠，器械之間的干擾增大，可操作性越差。手術步驟沒有固定模式，通常先打開肺裂，再處理血管，最后剪斷支氣管；若處理肺裂困難，也可先處理肺動脈上干，然后處理肺上靜脈，再解剖肺裂，結扎剩余的前段和后段動脈，支氣管最后處理盡量減少管腔內容物污染胸膜腔。支氣管吻合是手術最關鍵的環節。我們選擇3-0?雙針Prolene線連續吻合有以下考慮：第一，3-0 Prolene線可以承受較大張力，不易斷裂；第二，Prolene線較可吸收線更加光滑，線容易收緊而不需要神經拉鉤輔助，從而吻合口對合緊密，便于單孔下操作；第三，連續縫合可以最大程度減少縫線數量，方便理線和打結；第四，Prolene線的組織相容性好，縫線反應小，長期隨訪未見有任何不良后果。第一針縫在8點位（從腳向頭觀），先縫合后壁，從8點位逆時針縫至2點位；然后用另一針縫合前壁，從8點位順時針縫至2點位，與第一針會合打結。該吻合方法簡便流暢，耗時25～30 min。手術結束前，對于上葉切除常規胸腔內放置兩個引流管，分別朝上和朝下，充分排氣排液，以利于余肺擴張，消除胸膜腔殘腔，減少術后并發癥。
臨床資料
患者1，男，52歲，因反復咳嗽，低熱6個月入院。有吸煙史，既往史和體格檢查無特殊。氣管鏡檢查顯示右肺上葉前段新生物阻塞伴黏膜水腫；病理活檢未能明確診斷。胸部CT檢查發現右肺上葉前段支氣管完全阻塞，前段肺組織不張實變（圖 1A，圖 1B），惡性腫瘤不能除外。肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1） 3.16 L （占預計值91.0%），最大通氣量（maximum ventilatory volume，MVV） 100.95 L （91.9%），用力肺活量（forced vital capacity，FVC） 3.90 L （占預計值91.3%）。其他全身檢查均正常，排除腫瘤轉移。術后病理診斷為機化性肺炎實變伴支氣管壁膠原組織形成。
圖1
術前氣管鏡和胸部CT檢查
注：A為患者1胸部CT見右肺上葉前段支氣管阻塞，前段肺組織實變；B為患者1氣管鏡，見右肺上葉前段支氣管新生物阻塞；C為患者2胸部CT右肺上葉支氣管壁增厚；D為患者2氣管鏡示右肺上葉開口處黏膜糜爛充血，后段口可見新生物，管腔狹窄
患者2，男，70歲，因咯血1個月入院。有吸煙史40年，體格檢查無特殊。氣管鏡檢查發現右肺上葉開口處黏膜糜爛充血，后段口可見新生物，管腔狹窄。胸部CT檢查可見右上葉支氣管壁增厚，未見明顯占位。各項功能檢查指標均正常。全身檢查沒有發現腫瘤轉移。術后病理診斷為鱗癌（圖 1C，圖 1D）。
患者全身麻醉后，于腋前線第4肋間隙做4.5 cm切口，放置切口保護器。采用30度胸腔鏡。分離右肺上葉粘連，打開縱隔胸膜，游離肺動脈上干和肺上靜脈，分別用3 cm EndoGIA直線切割縫合器（Covidien,Mansfield，Mass）切斷；從前向后，用6 cm EndoGIA直線切割縫合器打開水平裂和后斜裂，暴露前段動脈和后段動脈后分別結扎切斷。從起始部切斷右肺上葉支氣管，將患肺置入標本袋后經切口取出。離斷右主支氣管，切緣病理冰凍檢查陰性后，右主支氣管和中間支氣管行端端吻合，采用3-0 Prolene （Ethicon,Somerville，NJ） 縫線連續縫合。常規淋巴結清掃，放置上、下胸腔引流管，縫合切口（圖 2 A、B、C、D）。手術時間分別為190 min和210 min，術后恢復順利，無并發癥。術后1個月，氣管鏡檢查吻合口愈合良好，管腔通暢。
圖2
手術步驟
注：A為連續吻合支氣管后壁；B為連續吻合支氣管前壁；C為打結完成吻合；D為手術切口和引流管
討論
單孔胸腔鏡作為一種新的手術入路，日益受到重視，開始逐步替代傳統的三孔胸腔鏡（即兩個操作孔，一個觀察孔），可以用于診斷和治療各類肺部良、惡性疾病，尤其是高齡和臨界心肺功能患者。單孔胸腔鏡較常規胸腔鏡的優勢是：縮短住院時間，降低住院費用和更好的美觀效果，具有廣泛的手術適應證。但胸腔鏡手術視野局限，手術器械和鏡頭均通過一個孔進入胸腔，時常出現器械之間的干擾沖突，大大降低了可操作性，需要更高的手術技巧。
Gonzalez-Rivas報道了首例單孔胸腔鏡肺葉和肺段切除術，并且進一步報道了單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術[1-3]，證明了該技術趨于成熟，正迅速推廣。目前，國內尚未見單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術的相關報道。我院胸外科自2014年5月，完成兩例單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術。單孔胸腔鏡袖式肺葉切除術，手術操作難度大。手術切口選擇在腋前線第4肋間隙，目的是與目標肺組織有足夠操作空間和角度，便于腔鏡器械的放置；但若距離太遠，器械之間的干擾增大，可操作性越差。手術步驟沒有固定模式，通常先打開肺裂，再處理血管，最后剪斷支氣管；若處理肺裂困難，也可先處理肺動脈上干，然后處理肺上靜脈，再解剖肺裂，結扎剩余的前段和后段動脈，支氣管最后處理盡量減少管腔內容物污染胸膜腔。支氣管吻合是手術最關鍵的環節。我們選擇3-0?雙針Prolene線連續吻合有以下考慮：第一，3-0 Prolene線可以承受較大張力，不易斷裂；第二，Prolene線較可吸收線更加光滑，線容易收緊而不需要神經拉鉤輔助，從而吻合口對合緊密，便于單孔下操作；第三，連續縫合可以最大程度減少縫線數量，方便理線和打結；第四，Prolene線的組織相容性好，縫線反應小，長期隨訪未見有任何不良后果。第一針縫在8點位（從腳向頭觀），先縫合后壁，從8點位逆時針縫至2點位；然后用另一針縫合前壁，從8點位順時針縫至2點位，與第一針會合打結。該吻合方法簡便流暢，耗時25～30 min。手術結束前，對于上葉切除常規胸腔內放置兩個引流管，分別朝上和朝下，充分排氣排液，以利于余肺擴張，消除胸膜腔殘腔，減少術后并發癥。
