引用本文： 張哲, 范興龍, 張璐, 尹志伊, 胡波. 大劑量放化療后局部進展挽救性肺切除術五例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 417-418. doi: 10.7507/1007-4848.20160098 復制
在肺腫瘤的治療中，有部分Ⅱ期、Ⅲ期肺癌患者和部分結直腸癌等肺轉移患者，由于各種原因未行手術治療，而是行化療和放療結合的治療。有部分患者在行大劑量放療和化療后出現了局部病灶進展，同時也未發現有遠處轉移證據，對此類患者如何選擇治療，是選擇繼續化療觀察還是積極手術治療，臨床上仍存爭議。我們自2009年以來，對5例此類患者進行了手術切除，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共5例患者，其中男4例、女1例，年齡61.4 （52～76）歲，行左全肺切除3例，右全肺切除1例，左肺下葉切除1例。
1例乳腺癌轉移患者在乳腺癌術后曾行6周期化療，手術后3年發現左肺下葉轉移，再次行4周期化療并局部全量放療。半年后發現局部腫瘤進展。1例男性結腸癌患者，術后1年發現左肺上葉轉移，經過4周期化療，觀察半年，腫瘤進展，再次同步放療化療，治療完成1個月后，發現腫瘤繼續進展，出現左側主支氣管阻塞，左肺實變，患者出現胸悶憋氣高熱急癥入院。另3例肺癌患者在明確診斷后因各種原因未接受手術，均給予化療4～6周期結合放療400～6 000 rad。分別在治療6～10個月后出現腫瘤進展，3例患者均出現肺實變，伴有不同程度的胸悶憋氣、端坐呼吸等癥狀。1例右肺癌患者強化CT檢查發現有左房受累。2例患者行正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查，其余經常規檢查，均未發現遠處轉移。
1.2 手術方法
全部手術采用雙腔氣管內插管加靜脈麻醉方法，切口根據病灶位置采用經左胸或右胸后外側切口。首先探查肺癌侵犯周圍組織結構等情況，確定手術方式。然后圍繞肺門切開縱隔胸膜，按照靜脈、動脈、氣管的順序進行游離。因放化療后組織致密，游離采用銳性分離的方式，在血管氣管周圍分離出操作間隙，采用結扎加縫扎的方式處理血管，支氣管殘端用直線切割縫合器處理，全肺切除者，氣管殘段用游離肋間肌瓣包埋。對淋巴結切除同樣采用銳性切除的方式進行清掃。右肺癌累及左心房者，在距腫瘤2～3 cm處環形切開心包，距腫瘤3 cm處放置2把心耳鉗鉗夾左心房，在心耳鉗遠心側1 cm處離斷左心房壁，生理鹽水沖洗后，用3-0 Prolene線連續交錯縫合心房，然后松開心耳鉗，切除右肺，清掃淋巴結。
2 結果
手術后發生支氣管胸膜瘺1例，保守治療3個月后治愈。生存超過3年1例，存活2年2例，1例術后1年出現右主支氣管轉移死亡，1例術后8個月因反復心衰死亡，見表 1。
表1
患者臨床資料
手術后病理：乳腺癌（浸潤性導管癌）肺轉移1例，結腸癌（腺癌）肺轉移1例，大細胞癌1例，鱗癌2例。
3 討論
大劑量放化療后的挽救性切除手術在肝癌、食管癌、結直腸癌、鼻咽癌等的治療中得到確認，大量研究表明挽救性切除手術可以為患者帶來臨床獲益[1-3]。
手術切除是目前肝癌、結腸癌等肺轉移癌的主要治療方式，從大量的臨床資料看，手術治療的遠期生存率遠好于單純放療化療[4]。臨床研究證據表明對于Ⅲa期肺癌患者，手術后5年生存率在30%左右，遠高于非手術的5年生存率[5-6]。在肺轉移癌的治療中，針對孤立轉移灶，手術切除可以獲得較好的療效，尤其是結腸癌的肺轉移治療上，肺切除的療效得到肯定，因此在發現肺轉移灶出現的早期應積極手術。本組2例患者均是在發現肺轉移后首先給予大劑量化療及放療后，發現腫瘤進展而不得不手術。盡管手術是有效的治療方式，但在大劑量放化療后，可以導致小動脈及纖維組織透明變致微循環栓塞，誘發局部纖維組織增生及瘢痕形成，給手術造成極大困難。既往經驗表明，在新輔助化療后局部出現瘢痕粘連，操作困難，出血增多[7]。在本組病例中，由于大劑量放化療的實施，血管支氣管周圍瘢痕化尤其明顯，在血管支氣管周圍的正常間隙消失，代之以致密的瘢痕結締組織，必須采用銳性分離的方式才可以將血管、支氣管游離。周圍淋巴結也呈現出質韌改變，游離困難。盡管大量病例報告誘導化療后增加手術難度與風險，但沒有由于化療導致胸腔粘連的報道，在我們的病例中也發現大劑量的放化療未導致胸膜腔粘連。
手術后1例行左全肺切除患者手術后7 d發生支氣管胸膜瘺，考慮與殘端閉合器砧釘脫落有關，經保守治療后3個月治愈。在此后全肺切除患者中，為避免出現手術后氣管殘端愈合不良出現支氣管胸膜瘺，支氣管殘端采用肋間肌瓣進行包埋。1例行右全肺切除并部分左心房切除患者術后出現反復心衰，手術后半年出現心包積液，8個月后死亡，考慮與左心房切除過多有關。
放化療后與手術時間間隔對手術的影響隨時間間隔不同而不同。從我們的經驗看，間隔越短，瘢痕相對越重，手術難度就越大，放化療后1個月的1例患者，手術中發現瘢痕致密粘連，幾乎全部需要銳性分離。而另1例間隔6個月以上者，則瘢痕相對較輕，分離時難度相對較小，僅在血管周圍有部分致密粘連。這種情況的原因可能與腫瘤復發，局部組織血管新生及重新塑形改造有關。在Shinya的7例報告中，手術間隔為8～25個月，未發現致密困難的粘連[8]。當然由于病例較少，還有待于進一步總結觀察。
放化療后的隨訪尤其重要，有研究者提出在隨訪中CT如發現有病變密度的變化對判斷復發有重要價值。如果在隨訪中發現在大劑量放化療后有病灶密度變化、病灶周圍放射性肺炎或纖維灶出現，提示腫瘤復發[9]。對于無遠處轉移的肺癌及肺轉移癌者，在放化療后局部復發進展者，手術是一個優化的選擇。
臨床實踐中，由于多數醫生擔心大劑量放化療后局部的瘢痕及粘連，手術操作困難、風險大而不愿意對此類患者實施手術治療。我們的經驗表明，在大劑量放化療后，雖然有局部的瘢痕粘連，但絕非手術禁忌，經過仔細的分離，謹慎操作，利用器械閉合血管氣管，對支氣管殘端采用肋間肌瓣包埋，可以方便手術操作，減少手術并發癥。獲得滿意的手術效果。
在肺腫瘤的治療中，有部分Ⅱ期、Ⅲ期肺癌患者和部分結直腸癌等肺轉移患者，由于各種原因未行手術治療，而是行化療和放療結合的治療。有部分患者在行大劑量放療和化療后出現了局部病灶進展，同時也未發現有遠處轉移證據，對此類患者如何選擇治療，是選擇繼續化療觀察還是積極手術治療，臨床上仍存爭議。我們自2009年以來，對5例此類患者進行了手術切除，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共5例患者，其中男4例、女1例，年齡61.4 （52～76）歲，行左全肺切除3例，右全肺切除1例，左肺下葉切除1例。
1例乳腺癌轉移患者在乳腺癌術后曾行6周期化療，手術后3年發現左肺下葉轉移，再次行4周期化療并局部全量放療。半年后發現局部腫瘤進展。1例男性結腸癌患者，術后1年發現左肺上葉轉移，經過4周期化療，觀察半年，腫瘤進展，再次同步放療化療，治療完成1個月后，發現腫瘤繼續進展，出現左側主支氣管阻塞，左肺實變，患者出現胸悶憋氣高熱急癥入院。另3例肺癌患者在明確診斷后因各種原因未接受手術，均給予化療4～6周期結合放療400～6 000 rad。分別在治療6～10個月后出現腫瘤進展，3例患者均出現肺實變，伴有不同程度的胸悶憋氣、端坐呼吸等癥狀。1例右肺癌患者強化CT檢查發現有左房受累。2例患者行正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT檢查，其余經常規檢查，均未發現遠處轉移。
1.2 手術方法
全部手術采用雙腔氣管內插管加靜脈麻醉方法，切口根據病灶位置采用經左胸或右胸后外側切口。首先探查肺癌侵犯周圍組織結構等情況，確定手術方式。然后圍繞肺門切開縱隔胸膜，按照靜脈、動脈、氣管的順序進行游離。因放化療后組織致密，游離采用銳性分離的方式，在血管氣管周圍分離出操作間隙，采用結扎加縫扎的方式處理血管，支氣管殘端用直線切割縫合器處理，全肺切除者，氣管殘段用游離肋間肌瓣包埋。對淋巴結切除同樣采用銳性切除的方式進行清掃。右肺癌累及左心房者，在距腫瘤2～3 cm處環形切開心包，距腫瘤3 cm處放置2把心耳鉗鉗夾左心房，在心耳鉗遠心側1 cm處離斷左心房壁，生理鹽水沖洗后，用3-0 Prolene線連續交錯縫合心房，然后松開心耳鉗，切除右肺，清掃淋巴結。
2 結果
手術后發生支氣管胸膜瘺1例，保守治療3個月后治愈。生存超過3年1例，存活2年2例，1例術后1年出現右主支氣管轉移死亡，1例術后8個月因反復心衰死亡，見表 1。
表1
患者臨床資料
手術后病理：乳腺癌（浸潤性導管癌）肺轉移1例，結腸癌（腺癌）肺轉移1例，大細胞癌1例，鱗癌2例。
3 討論
大劑量放化療后的挽救性切除手術在肝癌、食管癌、結直腸癌、鼻咽癌等的治療中得到確認，大量研究表明挽救性切除手術可以為患者帶來臨床獲益[1-3]。
手術切除是目前肝癌、結腸癌等肺轉移癌的主要治療方式，從大量的臨床資料看，手術治療的遠期生存率遠好于單純放療化療[4]。臨床研究證據表明對于Ⅲa期肺癌患者，手術后5年生存率在30%左右，遠高于非手術的5年生存率[5-6]。在肺轉移癌的治療中，針對孤立轉移灶，手術切除可以獲得較好的療效，尤其是結腸癌的肺轉移治療上，肺切除的療效得到肯定，因此在發現肺轉移灶出現的早期應積極手術。本組2例患者均是在發現肺轉移后首先給予大劑量化療及放療后，發現腫瘤進展而不得不手術。盡管手術是有效的治療方式，但在大劑量放化療后，可以導致小動脈及纖維組織透明變致微循環栓塞，誘發局部纖維組織增生及瘢痕形成，給手術造成極大困難。既往經驗表明，在新輔助化療后局部出現瘢痕粘連，操作困難，出血增多[7]。在本組病例中，由于大劑量放化療的實施，血管支氣管周圍瘢痕化尤其明顯，在血管支氣管周圍的正常間隙消失，代之以致密的瘢痕結締組織，必須采用銳性分離的方式才可以將血管、支氣管游離。周圍淋巴結也呈現出質韌改變，游離困難。盡管大量病例報告誘導化療后增加手術難度與風險，但沒有由于化療導致胸腔粘連的報道，在我們的病例中也發現大劑量的放化療未導致胸膜腔粘連。
手術后1例行左全肺切除患者手術后7 d發生支氣管胸膜瘺，考慮與殘端閉合器砧釘脫落有關，經保守治療后3個月治愈。在此后全肺切除患者中，為避免出現手術后氣管殘端愈合不良出現支氣管胸膜瘺，支氣管殘端采用肋間肌瓣進行包埋。1例行右全肺切除并部分左心房切除患者術后出現反復心衰，手術后半年出現心包積液，8個月后死亡，考慮與左心房切除過多有關。
放化療后與手術時間間隔對手術的影響隨時間間隔不同而不同。從我們的經驗看，間隔越短，瘢痕相對越重，手術難度就越大，放化療后1個月的1例患者，手術中發現瘢痕致密粘連，幾乎全部需要銳性分離。而另1例間隔6個月以上者，則瘢痕相對較輕，分離時難度相對較小，僅在血管周圍有部分致密粘連。這種情況的原因可能與腫瘤復發，局部組織血管新生及重新塑形改造有關。在Shinya的7例報告中，手術間隔為8～25個月，未發現致密困難的粘連[8]。當然由于病例較少，還有待于進一步總結觀察。
放化療后的隨訪尤其重要，有研究者提出在隨訪中CT如發現有病變密度的變化對判斷復發有重要價值。如果在隨訪中發現在大劑量放化療后有病灶密度變化、病灶周圍放射性肺炎或纖維灶出現，提示腫瘤復發[9]。對于無遠處轉移的肺癌及肺轉移癌者，在放化療后局部復發進展者，手術是一個優化的選擇。
臨床實踐中，由于多數醫生擔心大劑量放化療后局部的瘢痕及粘連，手術操作困難、風險大而不愿意對此類患者實施手術治療。我們的經驗表明，在大劑量放化療后，雖然有局部的瘢痕粘連，但絕非手術禁忌，經過仔細的分離，謹慎操作，利用器械閉合血管氣管，對支氣管殘端采用肋間肌瓣包埋，可以方便手術操作，減少手術并發癥。獲得滿意的手術效果。
