病例資料?以右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝癥狀為主要表現的老年急性闌尾炎臨床上少見，2012年1月至2015年1月期間遵義市第一人民醫院收治了該類患者7例。患者均為急診入院，發病至入院時間為4～8 d。主要臨床表現及體征如下。① 腹痛：發病初期均為下腹部隱痛不適，腹痛逐漸明顯及加重，不具轉移性右下腹痛病史。② 發現右側腹股溝區或大腿根部不可復性包塊：5例患者發病約24 h后感相應區域疼痛或發現不可復性包塊，2例患者發病約48 h后發現包塊。7例患者的術前包塊大小為2.0 cm×2.0 cm～ 3.0 cm×2.8 cm（平均2.5 cm×2.3 cm）。③ 腹脹及排氣排便異常：5例患者發病24 h后出現腹脹及排氣排便不暢，2例患者發病約48 h后出現腹脹及排氣排便不暢。至入院前24～48 h出現停止排氣排便。④ 發熱：4例發病2～3 d后出現發熱，體溫37.5～38.2 ℃；3例發病24 h后出現發熱，體溫37.2～38.3 ℃。在入院前24 h之內發熱癥狀均逐漸加重。⑤ 腹部體征：就診時壓痛均以下腹為主，右下腹壓痛較對側明顯。既往相關病史：4例患者曾偶然發現過相應區域包塊，3例患者曾偶然出現相應區域隱痛情況，但均因癥狀一過性未引起重視及就診。腹部X線平片檢查示腸管部分積液及脹氣5例，顯著積液及脹氣2例；術前B超檢查均提示嵌頓性疝；術前腹部CT檢查均提示不同程度的腸梗阻征象，均以下腹腸管擴張為主，其中2例報告為嵌頓性疝，5例因包塊較小報告為右側腹股溝區或大腿根部腫大疝囊，7例均報告右下腹腸管水腫及局部局限性滲出并腹膜增厚。所有病例術前診斷為右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝，均行急診剖腹探查術，術中情況如下。① 壞疽性闌尾炎5例，穿孔性闌尾炎2例，所有病例術中腹腔膿性分泌物的量為50～100 mL，分布于腸間及盆腔，以下腹及盆腔為主；腹腔內腸管尤以下腹部小腸擴張脹氣較為明顯，同時右下腹闌尾及局部腸管和腸系膜形成粘連，造成不完全包裹；② 發現右側隱匿性腹股溝疝或股疝，因疝囊口較為細小，右側闌尾病變所產生的膿液集聚于疝囊內導致疝囊充血水腫，疝囊口處組織因水腫而閉合使得疝囊形成一閉合性炎性囊腫。術中行闌尾切除，根據術中腸管擴張情況，4例腸管擴張積液較為明顯者術中同時行小腸減壓術；針對隱匿性疝，松解疝囊口后將疝囊內翻，切除多余疝囊組織，于腹腔內高位結扎并縫合修補。術后7例患者均獲訪，隨訪時間為4～6個月，中位數為4.5個月，其中1例復發（于外院行右側腹股溝斜疝無張力修補術），余6例無復發。

討論?闌尾炎合并嵌頓性疝的情況臨床較為少見，目前國外報道較為常見的類型為阿米亞德疝，病理解剖上主要表現為闌尾掉入右側腹股溝或股疝疝囊并嵌頓而出現相應區域不可復性、疼痛性包塊及相關癥狀。闌尾炎同時合并腹股溝區包塊病例也不多見，國外曾有學者報道闌尾周圍膿腫侵及右側腹股溝疝形成腹股溝膿腫。CT檢查在急診闌尾炎的診斷方面具備一定優勢及陽性率，但值得注意的是，本組7例患者術前的CT檢查均未明確提示闌尾炎征象，而表現為右下腹腸管水腫及局部局限性滲出并腹膜增厚。由于本組病例發病時間偏長且癥狀均不典型，且術前均存在一定程度的腹部腸管脹氣，這對CT觀察造成了一定程度的干擾；同時因為患者存在右側腹股溝區及大腿根部包塊、右下腹膜炎性增厚、腸管水腫等情況，也對CT的綜合診斷增加了不小的干擾因素。結合術前B超檢查及術中所見可知所有病例在本次發病前均存在右側隱匿性疝。老年人的腹壁組織薄弱，腹壓增加因素相對較多，為隱匿性疝的高發人群。本組7例患者均無確切腹股溝或大腿根部可復性包塊病史，僅描述為局部一過性偶發包塊或局部區域隱痛不適，因就診時難以發現局部包塊且超聲檢查特異性不佳，故不能充分引起醫生及患者的注意。根據上述病例的術前特點及術中情況進行分析，總結老年急性闌尾炎合并嵌頓性疝特殊臨床表現及體征的病理過程為：患者發生急性闌尾炎，因老年人感覺定位功能減退、腹腔內病變包裹不完全等因素，導致以下腹隱痛不適為首發癥狀，隨病程的發展形成腹腔內炎性粘連而出現腸梗阻癥狀，同時隨著腹腔內滲出的增多及其在隱匿疝囊內的集聚導致疝囊充血水腫，疝囊口處組織因水腫而閉合使得疝囊形成一閉合性炎性囊腫。綜上所述，筆者認為，無確切腹股溝疝或股疝病史的老年患者短期內若出現右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝的癥狀和體征時，需注意老年急性闌尾炎合并右側嵌頓性疝的可能。

病例資料?以右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝癥狀為主要表現的老年急性闌尾炎臨床上少見，2012年1月至2015年1月期間遵義市第一人民醫院收治了該類患者7例。患者均為急診入院，發病至入院時間為4～8 d。主要臨床表現及體征如下。① 腹痛：發病初期均為下腹部隱痛不適，腹痛逐漸明顯及加重，不具轉移性右下腹痛病史。② 發現右側腹股溝區或大腿根部不可復性包塊：5例患者發病約24 h后感相應區域疼痛或發現不可復性包塊，2例患者發病約48 h后發現包塊。7例患者的術前包塊大小為2.0 cm×2.0 cm～ 3.0 cm×2.8 cm（平均2.5 cm×2.3 cm）。③ 腹脹及排氣排便異常：5例患者發病24 h后出現腹脹及排氣排便不暢，2例患者發病約48 h后出現腹脹及排氣排便不暢。至入院前24～48 h出現停止排氣排便。④ 發熱：4例發病2～3 d后出現發熱，體溫37.5～38.2 ℃；3例發病24 h后出現發熱，體溫37.2～38.3 ℃。在入院前24 h之內發熱癥狀均逐漸加重。⑤ 腹部體征：就診時壓痛均以下腹為主，右下腹壓痛較對側明顯。既往相關病史：4例患者曾偶然發現過相應區域包塊，3例患者曾偶然出現相應區域隱痛情況，但均因癥狀一過性未引起重視及就診。腹部X線平片檢查示腸管部分積液及脹氣5例，顯著積液及脹氣2例；術前B超檢查均提示嵌頓性疝；術前腹部CT檢查均提示不同程度的腸梗阻征象，均以下腹腸管擴張為主，其中2例報告為嵌頓性疝，5例因包塊較小報告為右側腹股溝區或大腿根部腫大疝囊，7例均報告右下腹腸管水腫及局部局限性滲出并腹膜增厚。所有病例術前診斷為右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝，均行急診剖腹探查術，術中情況如下。① 壞疽性闌尾炎5例，穿孔性闌尾炎2例，所有病例術中腹腔膿性分泌物的量為50～100 mL，分布于腸間及盆腔，以下腹及盆腔為主；腹腔內腸管尤以下腹部小腸擴張脹氣較為明顯，同時右下腹闌尾及局部腸管和腸系膜形成粘連，造成不完全包裹；② 發現右側隱匿性腹股溝疝或股疝，因疝囊口較為細小，右側闌尾病變所產生的膿液集聚于疝囊內導致疝囊充血水腫，疝囊口處組織因水腫而閉合使得疝囊形成一閉合性炎性囊腫。術中行闌尾切除，根據術中腸管擴張情況，4例腸管擴張積液較為明顯者術中同時行小腸減壓術；針對隱匿性疝，松解疝囊口后將疝囊內翻，切除多余疝囊組織，于腹腔內高位結扎并縫合修補。術后7例患者均獲訪，隨訪時間為4～6個月，中位數為4.5個月，其中1例復發（于外院行右側腹股溝斜疝無張力修補術），余6例無復發。

討論?闌尾炎合并嵌頓性疝的情況臨床較為少見，目前國外報道較為常見的類型為阿米亞德疝，病理解剖上主要表現為闌尾掉入右側腹股溝或股疝疝囊并嵌頓而出現相應區域不可復性、疼痛性包塊及相關癥狀。闌尾炎同時合并腹股溝區包塊病例也不多見，國外曾有學者報道闌尾周圍膿腫侵及右側腹股溝疝形成腹股溝膿腫。CT檢查在急診闌尾炎的診斷方面具備一定優勢及陽性率，但值得注意的是，本組7例患者術前的CT檢查均未明確提示闌尾炎征象，而表現為右下腹腸管水腫及局部局限性滲出并腹膜增厚。由于本組病例發病時間偏長且癥狀均不典型，且術前均存在一定程度的腹部腸管脹氣，這對CT觀察造成了一定程度的干擾；同時因為患者存在右側腹股溝區及大腿根部包塊、右下腹膜炎性增厚、腸管水腫等情況，也對CT的綜合診斷增加了不小的干擾因素。結合術前B超檢查及術中所見可知所有病例在本次發病前均存在右側隱匿性疝。老年人的腹壁組織薄弱，腹壓增加因素相對較多，為隱匿性疝的高發人群。本組7例患者均無確切腹股溝或大腿根部可復性包塊病史，僅描述為局部一過性偶發包塊或局部區域隱痛不適，因就診時難以發現局部包塊且超聲檢查特異性不佳，故不能充分引起醫生及患者的注意。根據上述病例的術前特點及術中情況進行分析，總結老年急性闌尾炎合并嵌頓性疝特殊臨床表現及體征的病理過程為：患者發生急性闌尾炎，因老年人感覺定位功能減退、腹腔內病變包裹不完全等因素，導致以下腹隱痛不適為首發癥狀，隨病程的發展形成腹腔內炎性粘連而出現腸梗阻癥狀，同時隨著腹腔內滲出的增多及其在隱匿疝囊內的集聚導致疝囊充血水腫，疝囊口處組織因水腫而閉合使得疝囊形成一閉合性炎性囊腫。綜上所述，筆者認為，無確切腹股溝疝或股疝病史的老年患者短期內若出現右側嵌頓性腹股溝疝或嵌頓性股疝的癥狀和體征時，需注意老年急性闌尾炎合并右側嵌頓性疝的可能。