引用本文： 茍文梟, 印隆林, 謝歡, 陳小煜, 王富民. 黃色肉芽腫性膽囊炎的MRI表現（附7例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 355-359. doi: 10.7507/1007-9424.20160094 復制
黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）又稱蠟質樣組織細胞肉芽腫、纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎，是一種少見的類型特殊的膽囊炎。此病雖為良性但具有侵襲性，臨床及影像學診斷有時較困難，術前極易誤診為膽囊癌。MRI檢查為該病的重要診斷方法。筆者回顧性分析了7例在四川省人民醫院行MRI檢查且經手術病理學檢查證實為XGC患者的影像學資料，并探討其影像學表現的病理學基礎，以期提高對該病的認識及術前診斷的準確性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
經檢索醫院信息系統，2013年1月至2015年11月期間在四川省人民醫院行上腹部MRI檢查且術后病理學檢查證實為XGC患者有7例，所有患者均在MRI檢查后1個月內進行了手術切除。7例患者中，男5例，女2例；年齡45～77歲，平均年齡為59.9歲。所有患者均出現右上腹疼痛，2例皮膚、鞏膜黃染。2例Murphy征陽性，4例CA19-9水平升高，5例總膽紅素水平升高，7例直接膽紅素水平升高，2例白細胞計數升高。
1.2 檢查設備及參數
所有患者的掃描設備均為德國西門子Avanto 1.5 T超導高場強MRI掃描機，采用8通道體部相陣控線圈。每例患者在檢查前均簽署了知情同意書。患者取仰臥位，頭先進，檢查前進行呼吸訓練以減少運動偽影發生。首先行冠狀位真實穩態進動快速成像（TRUE-FISP） 掃描 （TR/TE：3.7 ms/1.9 ms；視野：350 mm×350 mm；層厚：5 mm；矩陣：512×512；層間隔：6.5 mm；帶寬：500 Hz）、軸位同反相位雙回波T1W平掃（TR/TE：110 ms/2.4 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：384×512；層間隔：7.8 mm；帶寬：380 Hz）、軸位半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列（HASTE） T2W平掃（TR/TE：1 000 ms/85 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：192×256；層間隔：7.8 mm；帶寬：390 Hz）、HASTE薄層半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列薄層3D磁共振胰膽管造影（3D-MRCP）掃描（TR/TE：1 250 ms/90 ms；視野：300 mm×300 mm；層厚：4 mm； 矩陣：512×512；層間隔：4 mm；帶寬：195 Hz）及HASTE厚層半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列厚層2D磁共振胰膽管造影（2D-MRCP）掃描（TR/TE：4 500 ms/750 ms；視野：350 mm×350 mm；層厚：40 mm；矩陣：384×384；層間隔：40 mm；帶寬：150 Hz，多角度采集6～8幅圖像）。7例患者均行上腹部三維容積插值屏氣檢查（3D-VIBE）序列多期動態增強掃描（TR/TE：4.8 ms/2.3 ms，激勵角12°；視野：280 mm×370 mm；層厚：2.5 mm；矩陣：320×512；層間隔：2.5 mm；帶寬：300 Hz），注射對比劑后分別延遲20、40及60 s掃描，以獲得動脈早期、動脈晚期及門靜脈期圖像，掃描范圍盡可能覆蓋肝臟膈頂部至十二指腸水平部。多期動態增強掃描完成后立即行常規2D梯度回波（GRE） T1W序列軸位（TR/TE：180 ms/2.5 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：320×512；層間隔：7.8 mm；帶寬：260 Hz）和冠狀位（TR/TE：180 ms/2.5 ms；視野：400 mm×400 mm；層厚：7 mm；矩陣：384×384；層間隔：9 mm；帶寬：260 Hz）掃描以獲取平衡期增強圖像。扎噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）對比劑（北京北陸藥業股份公司）均經前臂靜脈采用高壓注射器注入，對比劑劑量為0.2 mmol/kg，注射速率為2 mL/s，然后以同樣速率推注50 mL生理鹽水灌洗。
1.3 圖像分析
所有患者的MRI圖像資料均由醫院信息中心數據庫回傳到工作站，然后在工作站上完成圖像分析工作。由2位長期從事MRI腹部影像診斷工作的高年資醫師及1位住院醫師共同組成閱片小組，2位高年資醫師負責圖像的分析工作（有爭議者2位醫師需達成共識），住院醫師負責記錄觀察分析結果。在全面觀察分析圖像的基礎上，重點觀察以下內容：膽囊壁增厚及強化情況、膽囊壁內結節、膽囊黏膜線是否完整、膽囊結石、膽囊周圍組織（包括周圍脂肪間隙、肝臟、胃、腸管、腹膜等）改變情況、腫大淋巴結等。
2 結果
2.1 MRI表現
2.1.1 膽囊壁
7例患者的膽囊壁均不同程度增厚（4～11 mm），其中2例呈局限性增厚，5例呈彌漫性增厚（膽囊壁增厚程度＞50%稱為彌漫性增厚）；彌漫性增厚病例中有4例呈均勻性增厚，1例呈不均勻性增厚。增厚的膽囊壁在T1WI圖像上呈不均勻等、稍低信號，在T2WI圖像上呈不均勻稍高信號。增強掃描示膽囊壁均不同程度強化，黏膜層強化明顯，并且在門靜脈期及平衡期最為明顯；其中4例表現為“夾心餅干”樣強化（圖 1），即黏膜層與漿膜層強化明顯，中間肌層無明顯強化。增強掃描示膽囊黏膜線連續者6例，1例不連續（其膽囊壁表現為彌漫性增厚）。
圖1
示一63 歲女性XGC 的MRI 圖像。1A：T2WI 軸位圖像示泥沙樣膽囊結石（黑箭），壁內結節呈高信號（白箭）；1B：T1WI 軸位圖像示壁內結節呈低信號（白箭）；1C：動態增強門靜脈期軸位圖像示膽囊壁呈“夾心餅干征”（白箭）? ?圖 2示一51 歲男性XGC 患者的MRI 圖像。2A：T2WI 軸位圖像示膽囊壁增厚（白箭）、與肝臟分界不清；2B：動態增強門靜脈期軸位圖像示膽囊壁內結節不強化（白箭），黏膜線連續性強化（黑箭）；2C：T1W 增強掃描冠狀位圖像示膽囊（黑箭）炎癥侵及鄰近結腸（白箭）? ?圖 3示一66 歲男性XGC 患者的MRI 圖像。3A：動態增強掃描門靜脈期軸位圖像示黏膜線連續性強化（黑箭），壁內結節不強化（白箭）；3B：動態增強動脈期軸位圖像示鄰近肝實質一過性強化（黑箭），膽囊結石（白箭）；3C：T2WI 橫軸位圖像示肝內膿腫（白箭）；3D：T1W 增強掃描冠狀位圖像示肝內膿腫環形強化（細黑箭），膽囊（粗黑箭）炎癥侵及鄰近結腸（白箭）
2.1.2 壁內結節
7例患者中，5例觀察到壁內結節，其在T1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，增強掃描均未見明顯強化（圖 1～3）。5例壁內結節患者中，4例表現為壁內多發結節，1例為壁內單發結節。4例患者壁內結節的T1WI平掃反相位信號均較同相位減低，僅1例壁內結節同相位信號較反相位稍低。在這5例患者中，膽汁均表現為T1WI反相位信號低于同相位，在T2WI圖像上膽汁信號均較壁內結節高。
2.1.3 膽囊結石
1例患者膽囊內的膽汁黏稠（T1WI圖像上膽汁呈高信號），其余6例均見膽囊結石〔1例為泥沙樣結石（圖 1），1例結石位于膽囊管與肝總管匯合處，1例膽總管下端見結石〕 。
2.1.4 膽囊周圍組織及腫大淋巴結
7例患者均表現為膽囊周圍脂肪間隙模糊、肝實質與膽囊分界不清（2例為局限性分界不清）。鄰近膽囊的肝實質在T2WI圖像上呈稍高信號。增強掃描示所有患者均出現動脈期膽囊周圍肝實質斑片狀一過性強化，1例出現肝膿腫。2例膽囊與結腸肝曲粘連（圖 2和圖 3），1例與胃竇部粘連，2例累及前腹壁腹膜致局限性增厚。
7例患者中，2例肝門部膽管狹窄、肝內膽管擴張，2例（1例伴有膽總管下端結石）肝內外膽管均輕度擴張。3例伴發肝囊腫，4例見單或雙腎囊腫。所有患者均未發現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結（圖 1～3）。
2.2 術中所見及病理學表現
7例患者中，1例行腹腔鏡手術，6例行開腹手術（其中1例由于膽囊與腹膜、肝臟緊密粘連，呈纖維化，分離膽囊較困難，故腹腔鏡術中轉為開腹手術）。術中見1例膽囊與腹膜及結腸肝曲粘連，1例與結腸肝曲粘連，1例與腹膜粘連，1例與胃竇粘連，1例見肝內膿腫形成。大體標本：剖開膽囊，7例患者的膽囊壁均呈不同程度增厚、質硬；6例膽囊內見結石，其中1例結石位于膽囊管與肝總管匯合處。鏡下所見：7例膽囊壁內均見纖維組織增生伴炎性細胞浸潤、大量泡沫細胞聚集形成的肉芽腫性結構，1例伴膽囊腺肌癥，1例見膽囊低級別上皮內瘤變。
3 討論
XGC是一種以膽囊慢性炎癥為基礎、以膽囊壁內黃色肉芽腫形成為特征的類型特殊的膽囊炎性病變，其發病率占膽囊炎性疾病的1.46%～5.0% [1]，由McCoy等[2]于1976年正式命名。該病男女均可發病，女性多于男性，50～60歲為其好發年齡[3]。XGC的臨床表現無特異性，可表現為急性或慢性膽囊炎的臨床特征[4-5]。該病患者的血清CA19-9水平可升高，相關文獻[6]報道，CA19-9異常者的比例甚至可達52.4%，本組7例患者中有4例增高。XGC的病因和發病機理尚不十分清楚，Takahashi等[7]首先發現羅-阿竇與XGC的發生有關，認為XGC的發病可能是由膽囊急慢性炎癥和膽汁淤積共同作用所致。目前多數學者[8-9]認為，XGC的基本病因是結石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅-阿竇破裂，膽汁沿著膽囊壁黏膜潰瘍面或羅-阿竇不斷滲入至膽囊壁，組織細胞受膽汁中膽固醇和脂質誘發后增生并吞噬膽固醇、磷脂、膽色素等，形成泡沫樣細胞，伴隨纖維組織增生而形成黃色肉芽腫。
XGC多合并膽囊結石，膽囊結石可造成膽管梗阻、膽囊內壓增高及急慢性膽囊炎，從而引起肉芽腫性炎，進而導致XGC [10]。文獻[11]報道，XGC合并膽囊結石的比例高達85%～100%，本組7例XGC中6例合并膽囊結石。馬黎斌等[12]認為，因受結石成分的影響，MRI檢查發現膽囊結石的敏感性、特異性和準確性均高于CT檢查。XGC時膽囊多增大，膽囊壁呈彌漫性或局限性增厚。在增厚的膽囊壁內，因泡沫細胞伴纖維組織增生而形成的黃色肉芽腫在T1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，增強掃描時不強化。由于泡沫細胞吞噬膽固醇、磷脂等而富含脂質成分，故多數黃色肉芽腫在T1WI平掃反相位圖像上信號較同相位減低。本組4例患者的壁內結節的T1WI平掃反相位信號較同相位減低，1例患者反相位信號較同相位稍高，可能是因為此壁內結節包含泡沫細胞、炎性細胞、纖維化組織、膿腫、壞死細胞等各種復雜成分。有文獻[13]表明，在T2WI圖像上表現為高信號的肉芽腫結節內可見低信號分隔，故認為結節內低信號分隔可作為XGC的診斷線索。Zhao等[14]報道，49例XGC患者的MRI圖像上的壁內結節顯示率為85.7%，本組7例XGC患者中有5例可見壁內結節影，但不是所有壁內結節均是黃色肉芽腫，膿腫或壞死也可表現為壁內結節影[15]。膽囊癌也可能含有壁內結節，但是其結節表面多不規則且形態多成小裂片狀[16]。由于XGC時大量膽汁滲入膽囊壁肌層，增強掃描時黏膜層與漿膜層強化明顯，而水腫的肌層未強化，形成特征性的“夾心餅干”征，本組有4例。
XGC主要應與膽囊癌相鑒別。有學者[17]研究發現，XGC患者并無P53突變，說明XGC與腺癌并無直接關系，但XGC與膽囊癌在MRI圖像上的表現有時難以鑒別。黏膜線在影像學上是由黏膜層與肌層組成[18]，增強掃描時膽囊黏膜線是否連續是XGC與膽囊癌相鑒別的重要征象。Goshima等[19]報道，有66.7%的XGC患者的黏膜線完整，有82.2%的膽囊癌患者的黏膜線被破壞，本組病例增強掃描示黏膜線完整者6例。這是因為膽囊黏膜線覆于壁表面，多數情況下位于壁內的肉芽腫是推擠黏膜而不破壞其完整性；而膽囊癌起源于膽囊壁的黏膜層，病變容易破壞膽囊黏膜。當然，黃色肉芽腫或黏膜潰瘍的破壞可導致少部分XGC患者的膽囊壁黏膜線中斷，本組病例中僅1例黏膜線不連續，并且其膽囊壁呈彌漫性增厚，這與Zhao等[14]的報道相符（其報道的10例黏膜線不連續患者的膽囊壁均呈彌漫性增厚）。這或許可以推斷出，如果膽囊壁黏膜線不連續的病例表現為膽囊壁局限性增厚，診斷XGC的可能性應明顯減低。Chun等[18]報道，有91%的XGC患者的膽囊壁呈彌漫性增厚，而只有47%的膽囊癌的膽囊壁呈彌漫性增厚。Goshima等[19]報道，有88.9%的XGC患者及35.3%的膽囊癌患者的膽囊壁呈彌漫性增厚，這說明了XGC的膽囊壁較膽囊癌更易發生彌漫性增厚。本組7例患者中有5例表現為膽囊壁彌漫性增厚，僅2例呈局限性增厚。
XGC容易累及膽囊周圍組織[20]，包括周圍脂肪間隙，鄰近肝實質、十二指腸及結腸肝曲、胃竇、前腹壁腹膜等結構。鄰近肝實質侵犯多表現為炎性細胞浸潤及纖維化[21]，在T2WI圖像上呈高信號。Zhao等[14]報道，膽囊壁黏膜線不完整的XGC患者更容易侵及鄰近肝實質及周圍其他組織。XGC常見鄰近膽囊的肝實質在動脈期一過性強化，有學者[22]認為這是由于XGC刺激膽囊靜脈，導致其擴張、血流量增多并直接回流到肝實質而引起強化。而膽囊癌侵犯肝臟形成的軟組織腫塊，其強化方式與腫瘤強化方式類似。有學者[23]認為，有無肝內膽管擴張比觀察鄰近肝實質的改變對二者的鑒別更有價值，Goshima等[19]報道，有72.2%的XGC及23.5%的膽囊癌不出現肝內膽管擴張，Guermazi等[23]認為，不出現肝內膽管擴張是診斷XGC的重要間接征象。本組病例中僅2例出現肝門部膽管狹窄、肝內膽管擴張。
XGC患者不易出現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結[24]，本組7例患者的MRI圖像均未發現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結，而膽囊癌容易發生腹腔及腹膜后淋巴結轉移[25]。
總之，XGC的影像學表現具有一定的特征性，包括膽囊壁彌漫性增厚、膽囊壁內結節、“夾心餅干”征、黏膜線連續、容易伴有膽囊結石、鄰近膽囊的肝實質在動脈期一過性強化、侵犯膽囊周圍組織、不容易伴有腹腔及腹膜后腫大淋巴結等，綜合分析這些影像學特點對術前準確診斷XGC及其與膽囊癌的鑒別均有重要價值，對臨床治療方案的制定并準確評價患者的預后也有重要的指導意義。
黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）又稱蠟質樣組織細胞肉芽腫、纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎，是一種少見的類型特殊的膽囊炎。此病雖為良性但具有侵襲性，臨床及影像學診斷有時較困難，術前極易誤診為膽囊癌。MRI檢查為該病的重要診斷方法。筆者回顧性分析了7例在四川省人民醫院行MRI檢查且經手術病理學檢查證實為XGC患者的影像學資料，并探討其影像學表現的病理學基礎，以期提高對該病的認識及術前診斷的準確性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
經檢索醫院信息系統，2013年1月至2015年11月期間在四川省人民醫院行上腹部MRI檢查且術后病理學檢查證實為XGC患者有7例，所有患者均在MRI檢查后1個月內進行了手術切除。7例患者中，男5例，女2例；年齡45～77歲，平均年齡為59.9歲。所有患者均出現右上腹疼痛，2例皮膚、鞏膜黃染。2例Murphy征陽性，4例CA19-9水平升高，5例總膽紅素水平升高，7例直接膽紅素水平升高，2例白細胞計數升高。
1.2 檢查設備及參數
所有患者的掃描設備均為德國西門子Avanto 1.5 T超導高場強MRI掃描機，采用8通道體部相陣控線圈。每例患者在檢查前均簽署了知情同意書。患者取仰臥位，頭先進，檢查前進行呼吸訓練以減少運動偽影發生。首先行冠狀位真實穩態進動快速成像（TRUE-FISP） 掃描 （TR/TE：3.7 ms/1.9 ms；視野：350 mm×350 mm；層厚：5 mm；矩陣：512×512；層間隔：6.5 mm；帶寬：500 Hz）、軸位同反相位雙回波T1W平掃（TR/TE：110 ms/2.4 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：384×512；層間隔：7.8 mm；帶寬：380 Hz）、軸位半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列（HASTE） T2W平掃（TR/TE：1 000 ms/85 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：192×256；層間隔：7.8 mm；帶寬：390 Hz）、HASTE薄層半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列薄層3D磁共振胰膽管造影（3D-MRCP）掃描（TR/TE：1 250 ms/90 ms；視野：300 mm×300 mm；層厚：4 mm； 矩陣：512×512；層間隔：4 mm；帶寬：195 Hz）及HASTE厚層半傅里葉采集單次激發快速自旋回波序列厚層2D磁共振胰膽管造影（2D-MRCP）掃描（TR/TE：4 500 ms/750 ms；視野：350 mm×350 mm；層厚：40 mm；矩陣：384×384；層間隔：40 mm；帶寬：150 Hz，多角度采集6～8幅圖像）。7例患者均行上腹部三維容積插值屏氣檢查（3D-VIBE）序列多期動態增強掃描（TR/TE：4.8 ms/2.3 ms，激勵角12°；視野：280 mm×370 mm；層厚：2.5 mm；矩陣：320×512；層間隔：2.5 mm；帶寬：300 Hz），注射對比劑后分別延遲20、40及60 s掃描，以獲得動脈早期、動脈晚期及門靜脈期圖像，掃描范圍盡可能覆蓋肝臟膈頂部至十二指腸水平部。多期動態增強掃描完成后立即行常規2D梯度回波（GRE） T1W序列軸位（TR/TE：180 ms/2.5 ms；視野：260 mm×350 mm；層厚：6 mm；矩陣：320×512；層間隔：7.8 mm；帶寬：260 Hz）和冠狀位（TR/TE：180 ms/2.5 ms；視野：400 mm×400 mm；層厚：7 mm；矩陣：384×384；層間隔：9 mm；帶寬：260 Hz）掃描以獲取平衡期增強圖像。扎噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）對比劑（北京北陸藥業股份公司）均經前臂靜脈采用高壓注射器注入，對比劑劑量為0.2 mmol/kg，注射速率為2 mL/s，然后以同樣速率推注50 mL生理鹽水灌洗。
1.3 圖像分析
所有患者的MRI圖像資料均由醫院信息中心數據庫回傳到工作站，然后在工作站上完成圖像分析工作。由2位長期從事MRI腹部影像診斷工作的高年資醫師及1位住院醫師共同組成閱片小組，2位高年資醫師負責圖像的分析工作（有爭議者2位醫師需達成共識），住院醫師負責記錄觀察分析結果。在全面觀察分析圖像的基礎上，重點觀察以下內容：膽囊壁增厚及強化情況、膽囊壁內結節、膽囊黏膜線是否完整、膽囊結石、膽囊周圍組織（包括周圍脂肪間隙、肝臟、胃、腸管、腹膜等）改變情況、腫大淋巴結等。
2 結果
2.1 MRI表現
2.1.1 膽囊壁
7例患者的膽囊壁均不同程度增厚（4～11 mm），其中2例呈局限性增厚，5例呈彌漫性增厚（膽囊壁增厚程度＞50%稱為彌漫性增厚）；彌漫性增厚病例中有4例呈均勻性增厚，1例呈不均勻性增厚。增厚的膽囊壁在T1WI圖像上呈不均勻等、稍低信號，在T2WI圖像上呈不均勻稍高信號。增強掃描示膽囊壁均不同程度強化，黏膜層強化明顯，并且在門靜脈期及平衡期最為明顯；其中4例表現為“夾心餅干”樣強化（圖 1），即黏膜層與漿膜層強化明顯，中間肌層無明顯強化。增強掃描示膽囊黏膜線連續者6例，1例不連續（其膽囊壁表現為彌漫性增厚）。
圖1
示一63 歲女性XGC 的MRI 圖像。1A：T2WI 軸位圖像示泥沙樣膽囊結石（黑箭），壁內結節呈高信號（白箭）；1B：T1WI 軸位圖像示壁內結節呈低信號（白箭）；1C：動態增強門靜脈期軸位圖像示膽囊壁呈“夾心餅干征”（白箭）? ?圖 2示一51 歲男性XGC 患者的MRI 圖像。2A：T2WI 軸位圖像示膽囊壁增厚（白箭）、與肝臟分界不清；2B：動態增強門靜脈期軸位圖像示膽囊壁內結節不強化（白箭），黏膜線連續性強化（黑箭）；2C：T1W 增強掃描冠狀位圖像示膽囊（黑箭）炎癥侵及鄰近結腸（白箭）? ?圖 3示一66 歲男性XGC 患者的MRI 圖像。3A：動態增強掃描門靜脈期軸位圖像示黏膜線連續性強化（黑箭），壁內結節不強化（白箭）；3B：動態增強動脈期軸位圖像示鄰近肝實質一過性強化（黑箭），膽囊結石（白箭）；3C：T2WI 橫軸位圖像示肝內膿腫（白箭）；3D：T1W 增強掃描冠狀位圖像示肝內膿腫環形強化（細黑箭），膽囊（粗黑箭）炎癥侵及鄰近結腸（白箭）
2.1.2 壁內結節
7例患者中，5例觀察到壁內結節，其在T1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，增強掃描均未見明顯強化（圖 1～3）。5例壁內結節患者中，4例表現為壁內多發結節，1例為壁內單發結節。4例患者壁內結節的T1WI平掃反相位信號均較同相位減低，僅1例壁內結節同相位信號較反相位稍低。在這5例患者中，膽汁均表現為T1WI反相位信號低于同相位，在T2WI圖像上膽汁信號均較壁內結節高。
2.1.3 膽囊結石
1例患者膽囊內的膽汁黏稠（T1WI圖像上膽汁呈高信號），其余6例均見膽囊結石〔1例為泥沙樣結石（圖 1），1例結石位于膽囊管與肝總管匯合處，1例膽總管下端見結石〕 。
2.1.4 膽囊周圍組織及腫大淋巴結
7例患者均表現為膽囊周圍脂肪間隙模糊、肝實質與膽囊分界不清（2例為局限性分界不清）。鄰近膽囊的肝實質在T2WI圖像上呈稍高信號。增強掃描示所有患者均出現動脈期膽囊周圍肝實質斑片狀一過性強化，1例出現肝膿腫。2例膽囊與結腸肝曲粘連（圖 2和圖 3），1例與胃竇部粘連，2例累及前腹壁腹膜致局限性增厚。
7例患者中，2例肝門部膽管狹窄、肝內膽管擴張，2例（1例伴有膽總管下端結石）肝內外膽管均輕度擴張。3例伴發肝囊腫，4例見單或雙腎囊腫。所有患者均未發現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結（圖 1～3）。
2.2 術中所見及病理學表現
7例患者中，1例行腹腔鏡手術，6例行開腹手術（其中1例由于膽囊與腹膜、肝臟緊密粘連，呈纖維化，分離膽囊較困難，故腹腔鏡術中轉為開腹手術）。術中見1例膽囊與腹膜及結腸肝曲粘連，1例與結腸肝曲粘連，1例與腹膜粘連，1例與胃竇粘連，1例見肝內膿腫形成。大體標本：剖開膽囊，7例患者的膽囊壁均呈不同程度增厚、質硬；6例膽囊內見結石，其中1例結石位于膽囊管與肝總管匯合處。鏡下所見：7例膽囊壁內均見纖維組織增生伴炎性細胞浸潤、大量泡沫細胞聚集形成的肉芽腫性結構，1例伴膽囊腺肌癥，1例見膽囊低級別上皮內瘤變。
3 討論
XGC是一種以膽囊慢性炎癥為基礎、以膽囊壁內黃色肉芽腫形成為特征的類型特殊的膽囊炎性病變，其發病率占膽囊炎性疾病的1.46%～5.0% [1]，由McCoy等[2]于1976年正式命名。該病男女均可發病，女性多于男性，50～60歲為其好發年齡[3]。XGC的臨床表現無特異性，可表現為急性或慢性膽囊炎的臨床特征[4-5]。該病患者的血清CA19-9水平可升高，相關文獻[6]報道，CA19-9異常者的比例甚至可達52.4%，本組7例患者中有4例增高。XGC的病因和發病機理尚不十分清楚，Takahashi等[7]首先發現羅-阿竇與XGC的發生有關，認為XGC的發病可能是由膽囊急慢性炎癥和膽汁淤積共同作用所致。目前多數學者[8-9]認為，XGC的基本病因是結石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅-阿竇破裂，膽汁沿著膽囊壁黏膜潰瘍面或羅-阿竇不斷滲入至膽囊壁，組織細胞受膽汁中膽固醇和脂質誘發后增生并吞噬膽固醇、磷脂、膽色素等，形成泡沫樣細胞，伴隨纖維組織增生而形成黃色肉芽腫。
XGC多合并膽囊結石，膽囊結石可造成膽管梗阻、膽囊內壓增高及急慢性膽囊炎，從而引起肉芽腫性炎，進而導致XGC [10]。文獻[11]報道，XGC合并膽囊結石的比例高達85%～100%，本組7例XGC中6例合并膽囊結石。馬黎斌等[12]認為，因受結石成分的影響，MRI檢查發現膽囊結石的敏感性、特異性和準確性均高于CT檢查。XGC時膽囊多增大，膽囊壁呈彌漫性或局限性增厚。在增厚的膽囊壁內，因泡沫細胞伴纖維組織增生而形成的黃色肉芽腫在T1WI圖像上呈低信號，在T2WI圖像上呈高信號，增強掃描時不強化。由于泡沫細胞吞噬膽固醇、磷脂等而富含脂質成分，故多數黃色肉芽腫在T1WI平掃反相位圖像上信號較同相位減低。本組4例患者的壁內結節的T1WI平掃反相位信號較同相位減低，1例患者反相位信號較同相位稍高，可能是因為此壁內結節包含泡沫細胞、炎性細胞、纖維化組織、膿腫、壞死細胞等各種復雜成分。有文獻[13]表明，在T2WI圖像上表現為高信號的肉芽腫結節內可見低信號分隔，故認為結節內低信號分隔可作為XGC的診斷線索。Zhao等[14]報道，49例XGC患者的MRI圖像上的壁內結節顯示率為85.7%，本組7例XGC患者中有5例可見壁內結節影，但不是所有壁內結節均是黃色肉芽腫，膿腫或壞死也可表現為壁內結節影[15]。膽囊癌也可能含有壁內結節，但是其結節表面多不規則且形態多成小裂片狀[16]。由于XGC時大量膽汁滲入膽囊壁肌層，增強掃描時黏膜層與漿膜層強化明顯，而水腫的肌層未強化，形成特征性的“夾心餅干”征，本組有4例。
XGC主要應與膽囊癌相鑒別。有學者[17]研究發現，XGC患者并無P53突變，說明XGC與腺癌并無直接關系，但XGC與膽囊癌在MRI圖像上的表現有時難以鑒別。黏膜線在影像學上是由黏膜層與肌層組成[18]，增強掃描時膽囊黏膜線是否連續是XGC與膽囊癌相鑒別的重要征象。Goshima等[19]報道，有66.7%的XGC患者的黏膜線完整，有82.2%的膽囊癌患者的黏膜線被破壞，本組病例增強掃描示黏膜線完整者6例。這是因為膽囊黏膜線覆于壁表面，多數情況下位于壁內的肉芽腫是推擠黏膜而不破壞其完整性；而膽囊癌起源于膽囊壁的黏膜層，病變容易破壞膽囊黏膜。當然，黃色肉芽腫或黏膜潰瘍的破壞可導致少部分XGC患者的膽囊壁黏膜線中斷，本組病例中僅1例黏膜線不連續，并且其膽囊壁呈彌漫性增厚，這與Zhao等[14]的報道相符（其報道的10例黏膜線不連續患者的膽囊壁均呈彌漫性增厚）。這或許可以推斷出，如果膽囊壁黏膜線不連續的病例表現為膽囊壁局限性增厚，診斷XGC的可能性應明顯減低。Chun等[18]報道，有91%的XGC患者的膽囊壁呈彌漫性增厚，而只有47%的膽囊癌的膽囊壁呈彌漫性增厚。Goshima等[19]報道，有88.9%的XGC患者及35.3%的膽囊癌患者的膽囊壁呈彌漫性增厚，這說明了XGC的膽囊壁較膽囊癌更易發生彌漫性增厚。本組7例患者中有5例表現為膽囊壁彌漫性增厚，僅2例呈局限性增厚。
XGC容易累及膽囊周圍組織[20]，包括周圍脂肪間隙，鄰近肝實質、十二指腸及結腸肝曲、胃竇、前腹壁腹膜等結構。鄰近肝實質侵犯多表現為炎性細胞浸潤及纖維化[21]，在T2WI圖像上呈高信號。Zhao等[14]報道，膽囊壁黏膜線不完整的XGC患者更容易侵及鄰近肝實質及周圍其他組織。XGC常見鄰近膽囊的肝實質在動脈期一過性強化，有學者[22]認為這是由于XGC刺激膽囊靜脈，導致其擴張、血流量增多并直接回流到肝實質而引起強化。而膽囊癌侵犯肝臟形成的軟組織腫塊，其強化方式與腫瘤強化方式類似。有學者[23]認為，有無肝內膽管擴張比觀察鄰近肝實質的改變對二者的鑒別更有價值，Goshima等[19]報道，有72.2%的XGC及23.5%的膽囊癌不出現肝內膽管擴張，Guermazi等[23]認為，不出現肝內膽管擴張是診斷XGC的重要間接征象。本組病例中僅2例出現肝門部膽管狹窄、肝內膽管擴張。
XGC患者不易出現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結[24]，本組7例患者的MRI圖像均未發現腹腔內、腹膜后腫大淋巴結，而膽囊癌容易發生腹腔及腹膜后淋巴結轉移[25]。
總之，XGC的影像學表現具有一定的特征性，包括膽囊壁彌漫性增厚、膽囊壁內結節、“夾心餅干”征、黏膜線連續、容易伴有膽囊結石、鄰近膽囊的肝實質在動脈期一過性強化、侵犯膽囊周圍組織、不容易伴有腹腔及腹膜后腫大淋巴結等，綜合分析這些影像學特點對術前準確診斷XGC及其與膽囊癌的鑒別均有重要價值，對臨床治療方案的制定并準確評價患者的預后也有重要的指導意義。
