引用本文： 雷澤善, 薛菊存, 楊富財, 曹延玲, 張明平. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術848例回顧分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 352-354. doi: 10.7507/1007-9424.20160093 復制
國內自2008年[1]首次開展單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single site surgery，LESS） [2]以來，至2015年已歷時7年。自張掖市中醫醫院于2010年底開展LESS以來[3]，5年時間內共完成單孔腹腔鏡膽囊切除手術1 000例，其中成功實施完全經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS） 848例（2010年12月至2014年 12月期間），現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
張掖市中醫醫院成功實施完全TU-LESS 848例，其中男65例，女性783例；年齡16～76歲、 （42±5）歲；膽囊結石800例，膽囊息肉18例，慢性膽囊炎30例；擇期手術810例，急診手術38例。
1.2 手術
患者行全麻，取仰臥位。取臍上橫弧形或沿臍上緣腹壁橫紋“一”字形橫切口，長約2.5 cm，從右至左依次置入直徑為10、5、10 mm的3枚戳卡，以分別置入腹腔鏡、抓鉗和主操作器械（圖 1），然后將腹腔鏡視管斜面根據手術操作的不同做適當調整（圖 2）。手術步驟：常規探查腹腔，以抓鉗抓持膽囊體部向肝上緣至肝臟膈面上頂膽囊，充分顯露膽囊后三角區域，以Rouviere溝[4]為定位點，在安全區內向后打開膽囊后三角，解剖出膽囊管，用鈦夾或結扎夾夾閉膽囊管，離斷膽囊管；解剖出膽囊動脈，用超聲刀離斷或結扎夾夾閉后以電凝鉤離斷之。其他操作步驟同常規腹腔鏡膽囊切除術。
圖1
示在“-”字形橫切口內分別置入腹腔鏡、抓鉗和主操作器械? ?圖 2示將腹腔鏡視管斜面做適當調整? ?圖 3示術后3 d 患者的臍部切口愈合后無明顯手術瘢痕
1.3 結果
本組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。手術時間為15～90 min、 （45±15） min；術中出血為1～5 mL、 （2±1） mL；術后住院時間為2～7 d、（3±1） d。術后3 d患者的臍部切口愈合后無明顯手術瘢痕（圖 3）。有1例患者因黃疸（術后第3天）接受了非計劃再次手術，其余無出血、膽汁漏等其他并發癥發生。所有患者均獲訪，隨訪時間為1～58個月、（12±6）個月，患者對治療效果及美容效果均滿意。
2 討論
完全TU-LESS后的臍部切口愈合較好，以無可辯駁的事實證明了其美容和微創效果[5-7]，與此同時帶來的對患者的心理微創[8-9]效果亦是顯著的。筆者所在團隊常規使用的“一口多點法”切口建立技術并不切開臍部的筋膜[5]，這使腹部創傷更是微乎其微。臍部切口的建立是開展LESS的第一步。在筆者開展LESS的早期，國內外一些前輩和同行已經做了大量卓有成效的探索，并提供了很多寶貴的經驗。特別是胡三元教授，他于2008年底在甘肅省天水市召開的“全國微創外科新進展高峰論壇暨甘肅省第十二屆腹腔鏡內鏡新技術研討會”上所做的精彩講解和手術演示，既讓我們初步掌握了LESS的精髓，又給了我們莫大鼓舞，提振了我們開展此手術的信心。在胡三元教授開創的以手套自制穿刺器[10]的基礎上，筆者所在團隊借鑒郭偉等[11]和張振明等[12]的方法，于2010年12月按“一口多點法”的單孔切口建立方法和“品”字形的戳卡布局技術完成了前期的單孔手術[3]。后來隨著手術例數的增加和經驗的積累，對一些手術的細節又進行了改進和完善[13]，并逐步形成了自已的操作流程[14]，先后在民樂縣中醫醫院[3]、甘肅省武威市涼州區中醫醫院[14]、重慶市民族醫院等多家醫院進行推廣，取得了滿意的效果。早期開展的200多例手術中，筆者所在團隊多采用臍周橫弧形切口，后來通過學習和借鑒縱形切口建立技術[15]的優點，經過反復實踐和改進，結合開展大量手術的體會，進一步改進，形成了快速、美觀及簡單的“一”字形切口建立技術。近年來開展的600多例手術多采用“一”字形切口建立技術。“一”字形切口技術利用人體臍孔上緣天然的腹壁橫紋，建立切口時沿臍上緣腹壁橫紋線切開約2.5 cm長的皮膚，對皮下組織略微游離后，戳卡直接從筋膜入腹建立戳孔。術畢，縫合前鞘，皮膚切口采用可吸收線皮內縫合，切口愈合后腹壁無明顯瘢痕，因此患者對治療效果及美容效果高度滿意。“一”字形切口戳卡布局與“品”字形戳卡布局的不同之處在于，前者是從右至左以“一”字形依次置入3枚戳卡（圖 1），然后將腹腔鏡視管斜面根據手術操作的不同，適當調整（圖 2），這樣可以最大限度地減少腹腔鏡鏡體與手術操作器械之間的相互干擾。
筆者體會，“一”字形切口有以下優勢：① 建立方法簡單，成本低，使用常規的腹腔鏡戳卡即可完成；② 切口利用人體腹壁的天然橫紋，美容效果滿意，完全體現出了LESS的優點；③ 戳卡和器械呈“一”字形布局，術中根據需要調整視管斜面的角度，減少了器械之間的干擾。“一”字形切口的不足之處在于，在運用視管攝像頭一體化的電子腹腔鏡操作時，隨著視管斜面的調整，顯示器畫面也隨之旋轉，術者在適應上有一定難度。
在手術器械的選用上，一開始筆者所在團隊限于條件，使用普通的腹腔鏡設備和器械，后來購置了5 mm視管、可彎曲加長操作器械等。5 mm視管可以使皮膚切口縮短至1.5 cm，但光線略顯不足，圖像質量欠滿意。可彎曲加長器械減少了器械的互相干擾，但抓持力差一些，而且這些器械壽命不及常規腹腔鏡器械。目前，筆者更多使用常規腹腔鏡手術器械開展TU-LESS。
和傳統腹腔鏡手術一樣，TU-LESS也存在一定的并發癥。本組有1例患者在分離膽囊與十二腸之間的粘連時發生腸壁出血。在以結扎夾夾閉十二指腸腸管上的出血點時，施夾鉗將腸壁頂入過深，導致結扎夾前端部分夾閉了膽總管，因此術后第3天該患者的黃疸指數升高，給予重新拆除結扎夾后順利康復出院。這提示我們，在單孔操作下，手術視野的缺損有可能導致誤傷。但更主要的是提醒我們，無論是做哪一種手術，術者都要嚴格遵循正確的手術操作原則和堅持謹慎的操作態度，避免不必要的并發癥發生。經過大量手術經驗的總結和手術技能的提高，常規腹腔鏡下可開展的膽囊手術基本上都可以在單孔下完成。當經過300～500例的學習曲線后，術者對各種膽囊疾病的單孔手術駕輕就熟，對病例已無特殊選擇的顧慮。筆者堅信，隨著技術的更加成熟和器械的進步，TU-LESS有取代常規腹腔鏡下膽囊切除術而逐漸成為主流手術方式的趨勢。
國內自2008年[1]首次開展單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single site surgery，LESS） [2]以來，至2015年已歷時7年。自張掖市中醫醫院于2010年底開展LESS以來[3]，5年時間內共完成單孔腹腔鏡膽囊切除手術1 000例，其中成功實施完全經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS） 848例（2010年12月至2014年 12月期間），現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
張掖市中醫醫院成功實施完全TU-LESS 848例，其中男65例，女性783例；年齡16～76歲、 （42±5）歲；膽囊結石800例，膽囊息肉18例，慢性膽囊炎30例；擇期手術810例，急診手術38例。
1.2 手術
患者行全麻，取仰臥位。取臍上橫弧形或沿臍上緣腹壁橫紋“一”字形橫切口，長約2.5 cm，從右至左依次置入直徑為10、5、10 mm的3枚戳卡，以分別置入腹腔鏡、抓鉗和主操作器械（圖 1），然后將腹腔鏡視管斜面根據手術操作的不同做適當調整（圖 2）。手術步驟：常規探查腹腔，以抓鉗抓持膽囊體部向肝上緣至肝臟膈面上頂膽囊，充分顯露膽囊后三角區域，以Rouviere溝[4]為定位點，在安全區內向后打開膽囊后三角，解剖出膽囊管，用鈦夾或結扎夾夾閉膽囊管，離斷膽囊管；解剖出膽囊動脈，用超聲刀離斷或結扎夾夾閉后以電凝鉤離斷之。其他操作步驟同常規腹腔鏡膽囊切除術。
圖1
示在“-”字形橫切口內分別置入腹腔鏡、抓鉗和主操作器械? ?圖 2示將腹腔鏡視管斜面做適當調整? ?圖 3示術后3 d 患者的臍部切口愈合后無明顯手術瘢痕
1.3 結果
本組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。手術時間為15～90 min、 （45±15） min；術中出血為1～5 mL、 （2±1） mL；術后住院時間為2～7 d、（3±1） d。術后3 d患者的臍部切口愈合后無明顯手術瘢痕（圖 3）。有1例患者因黃疸（術后第3天）接受了非計劃再次手術，其余無出血、膽汁漏等其他并發癥發生。所有患者均獲訪，隨訪時間為1～58個月、（12±6）個月，患者對治療效果及美容效果均滿意。
2 討論
完全TU-LESS后的臍部切口愈合較好，以無可辯駁的事實證明了其美容和微創效果[5-7]，與此同時帶來的對患者的心理微創[8-9]效果亦是顯著的。筆者所在團隊常規使用的“一口多點法”切口建立技術并不切開臍部的筋膜[5]，這使腹部創傷更是微乎其微。臍部切口的建立是開展LESS的第一步。在筆者開展LESS的早期，國內外一些前輩和同行已經做了大量卓有成效的探索，并提供了很多寶貴的經驗。特別是胡三元教授，他于2008年底在甘肅省天水市召開的“全國微創外科新進展高峰論壇暨甘肅省第十二屆腹腔鏡內鏡新技術研討會”上所做的精彩講解和手術演示，既讓我們初步掌握了LESS的精髓，又給了我們莫大鼓舞，提振了我們開展此手術的信心。在胡三元教授開創的以手套自制穿刺器[10]的基礎上，筆者所在團隊借鑒郭偉等[11]和張振明等[12]的方法，于2010年12月按“一口多點法”的單孔切口建立方法和“品”字形的戳卡布局技術完成了前期的單孔手術[3]。后來隨著手術例數的增加和經驗的積累，對一些手術的細節又進行了改進和完善[13]，并逐步形成了自已的操作流程[14]，先后在民樂縣中醫醫院[3]、甘肅省武威市涼州區中醫醫院[14]、重慶市民族醫院等多家醫院進行推廣，取得了滿意的效果。早期開展的200多例手術中，筆者所在團隊多采用臍周橫弧形切口，后來通過學習和借鑒縱形切口建立技術[15]的優點，經過反復實踐和改進，結合開展大量手術的體會，進一步改進，形成了快速、美觀及簡單的“一”字形切口建立技術。近年來開展的600多例手術多采用“一”字形切口建立技術。“一”字形切口技術利用人體臍孔上緣天然的腹壁橫紋，建立切口時沿臍上緣腹壁橫紋線切開約2.5 cm長的皮膚，對皮下組織略微游離后，戳卡直接從筋膜入腹建立戳孔。術畢，縫合前鞘，皮膚切口采用可吸收線皮內縫合，切口愈合后腹壁無明顯瘢痕，因此患者對治療效果及美容效果高度滿意。“一”字形切口戳卡布局與“品”字形戳卡布局的不同之處在于，前者是從右至左以“一”字形依次置入3枚戳卡（圖 1），然后將腹腔鏡視管斜面根據手術操作的不同，適當調整（圖 2），這樣可以最大限度地減少腹腔鏡鏡體與手術操作器械之間的相互干擾。
筆者體會，“一”字形切口有以下優勢：① 建立方法簡單，成本低，使用常規的腹腔鏡戳卡即可完成；② 切口利用人體腹壁的天然橫紋，美容效果滿意，完全體現出了LESS的優點；③ 戳卡和器械呈“一”字形布局，術中根據需要調整視管斜面的角度，減少了器械之間的干擾。“一”字形切口的不足之處在于，在運用視管攝像頭一體化的電子腹腔鏡操作時，隨著視管斜面的調整，顯示器畫面也隨之旋轉，術者在適應上有一定難度。
在手術器械的選用上，一開始筆者所在團隊限于條件，使用普通的腹腔鏡設備和器械，后來購置了5 mm視管、可彎曲加長操作器械等。5 mm視管可以使皮膚切口縮短至1.5 cm，但光線略顯不足，圖像質量欠滿意。可彎曲加長器械減少了器械的互相干擾，但抓持力差一些，而且這些器械壽命不及常規腹腔鏡器械。目前，筆者更多使用常規腹腔鏡手術器械開展TU-LESS。
和傳統腹腔鏡手術一樣，TU-LESS也存在一定的并發癥。本組有1例患者在分離膽囊與十二腸之間的粘連時發生腸壁出血。在以結扎夾夾閉十二指腸腸管上的出血點時，施夾鉗將腸壁頂入過深，導致結扎夾前端部分夾閉了膽總管，因此術后第3天該患者的黃疸指數升高，給予重新拆除結扎夾后順利康復出院。這提示我們，在單孔操作下，手術視野的缺損有可能導致誤傷。但更主要的是提醒我們，無論是做哪一種手術，術者都要嚴格遵循正確的手術操作原則和堅持謹慎的操作態度，避免不必要的并發癥發生。經過大量手術經驗的總結和手術技能的提高，常規腹腔鏡下可開展的膽囊手術基本上都可以在單孔下完成。當經過300～500例的學習曲線后，術者對各種膽囊疾病的單孔手術駕輕就熟，對病例已無特殊選擇的顧慮。筆者堅信，隨著技術的更加成熟和器械的進步，TU-LESS有取代常規腹腔鏡下膽囊切除術而逐漸成為主流手術方式的趨勢。
