引用本文： 高迎飛, 杜正文, 王玉明, 韓斐, 李雅瓊. 超聲定位下擴張導管碳化治療漿細胞性乳腺炎的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 349-350. doi: 10.7507/1007-9424.20160092 復制
漿細胞性乳腺炎是發生在非哺乳期的自身免疫性炎癥，目前臨床發病率逐年增高，其治療主要以手術為主。對于病變范圍大、病情遷延、形成區段性膿腫及多發竇道的漿細胞性乳腺炎，因病變較為復雜，臨床處理較為困難。2010年5月至2014年6月期間筆者采用超聲定位下擴張導管碳化治療該類患者43例，療效確切，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組43例患者均為非哺乳期女性，年齡18～45歲，中位年齡為28歲；43例患者均為單側乳腺發病，其中1例為妊娠7個月臨產患者，3例為未婚未孕患者。所有患者均有3個月以上的慢性發病過程。臨床表現：多發膿腫及竇道形成28例，反復發作炎性腫塊10例，乳暈區硬結伴豆渣樣滲出5例。病變涉及乳頭乳暈區或乳頭內陷畸形30例（3例未婚未孕患者均有乳頭內陷畸形），其余13例患者乳頭無畸形（乳頭無畸形患者中有5例曾正常哺乳）。超聲探查定位時均可見大范圍的低回聲乳腺擴張導管。術前臨床診斷均為漿細胞性乳腺炎。
1.2 手術
所有患者均行超聲定位下擴張導管碳化治療。手術所需器械及物品包括：高頻電刀（德國KLS martin公司）、 超聲定位系統（Healthcare Autria Gmgh 公司）、鈍頭探針（2 mm×10 mm，北京康爾恒醫療器械有限公司）、皮下注水器（2.5 mm×25 mm，康基公司）、美藍注射液及高負壓引流瓶（貝朗公司）。在超聲定位下用記號筆標記出擴張導管范圍及走向。B超標記的導管擴張范圍一般比臨床體檢的范圍準確可靠，因皮膚顯示的紅腫區域并不是病變的全部，顯露出來的病變往往只是冰山一角（圖 1）。在病灶相對集中的區域以乳頭為中心做弧形切口，切口長度一般超過5 cm，以便于皮下分離腺體，清除竇道（圖 2）。在乳暈區弧形切開能有較好的美觀效果，術后不容易留下讓人難以忍受的瘢痕，但切忌為了美觀而不顧及病灶的切除，病灶清除的徹底性是切口選擇的首要要素。進入竇道后，用探針探查，竇道內被肉芽組織充填者，可用皮下注水器注射美藍標記竇道；竇道內為漿液性滲出者，直接注射美藍標記（圖 3）。1次標記顯然不能完全清除病灶，在處理到標記盡頭而B超顯示仍有擴張導管病變的時候，需再次定位標記。沿標記方向用高頻電刀電凝碳化（圖 4），徹底清除竇道內豆渣樣分泌物及炎性肉芽組織，盡量保留正常腺體（圖 5）。病變竇道雖然復雜多變，但清除竇道后保留腺體組織，相比整塊區段切除而言，更能保持較好的乳腺外型。乳頭內陷者在切除擴張導管后行乳頭外翻（圖 6）。最后行局部創腔內高負壓引流，必須保證滲出物的有效引流。
圖1
示病變的紅腫區域與B 超定位下標記的乳腺導管擴張區域，藍色圈內即為B 超定位下的乳腺導管擴張區域? ?圖 2示切開乳暈區? ?圖 3示在病變竇道內注射美藍標記的效果? ?圖 4示碳化病變竇道? ?圖 5示術中保留了較多的正常乳腺腺體組織，術后外觀效果較為滿意? ?圖 6示乳頭外翻整形
1.3 結果
本組患者的手術均順利完成，手術時間為45～90 min，平均55 min；術中出血量為15～45 mL，平均25 mL；術后住院時間為6~15 d，平均9 d；高負壓引流管拔出時間為4～12 d，平均6 d。術后經病理學檢查均確診為漿細胞性乳腺炎。所有患者的術后美容效果均滿意。術后無乳頭壞死、皮瓣缺血、膿腫形成等并發癥發生。術后所有患者均獲隨訪1年，有3例患者于術后1年內復發，復發范圍較首次病變小，由大范圍的乳腺區段發病變成局部小范圍發病，給予再次定位竇道切除后治愈。
2 討論
漿細胞性乳腺炎是乳腺良性疾病中處理起來較為棘手的類型之一，臨床上又稱為“乳腺導管擴張癥” [1]，發病人群主要集中在中青年女性。目前其發病逐年增多，發病后遷延不愈，易形成慢性瘺管及竇道[2]。該病雖是一種良性疾病，預后良好，但難以自愈，手術仍然是當前最徹底的治療手段[3]。治療中病灶難于清除干凈的問題一直困擾著我們外科醫生。丁曉雯等[4]采用中醫外治法治療漿細胞乳腺炎有一定效果。李有懷等[5]應用超區段切除治療漿細胞性乳腺炎，結果效果確切，然而大范圍的腺體區段切除及全乳切除雖然能取得較好的治療效果，但影響外觀。在徹底清除病灶的基礎上兼顧乳腺的美觀，是筆者采用該術式的目的所在。本組資料結果顯示，術后所有患者均無乳頭壞死、皮瓣缺血、膿腫形成等并發癥發生，且美容效果均滿意，僅3例患者復發。
2.1 徹底清除病灶的原則要把握
對于漿細胞性乳腺炎發病中的導管擴張問題，現在認為，乳腺導管的擴張是漿細胞性乳腺炎的發病基礎，乳腺導管擴張導致分泌物潴留淤積、脂質外溢，刺激周圍乳管組織產生炎性反應[6]。所以在清除病灶過程中，對于病變的擴張導管務必要求清除干凈。吉華明等[7]報道，漿細胞性乳腺炎時炎性腫塊多位于乳暈后中央區，李瑞等[8]報道腫塊多位于乳腺深部。有學者[9]曾經認為，在清除病灶過程中應該將周圍的炎性腺體一并切除，以達到最好的治療效果，但在較大范圍病變的手術治療中，這種方法最終導致的是乳腺的美觀缺陷。筆者通過術中觀察發現，多數病變只是在擴張的導管內，未向周圍廣泛延伸，在通過電刀碳化清理完擴張的病變導管后，導管周圍的乳腺腺體如果血供良好，則沒有必要完全切除，以盡可能地保留正常腺體組織。
2.2 超聲定位及竇道探查的靈活應用
在采用術中超聲定位后，所有擴張導管均無所遁形。發生漿細胞性乳腺炎時分泌物聚集在乳腺導管且引流不暢，與大導管相通形成瘺管，進而發展成局限性膿腫，局部破潰后形成竇道[10-11]。上曉霞等[12]認為，竇道或瘺管形成時需行單純乳房切除或區段切除術，但筆者在手術中發現，竇道的走行往往蜿蜒曲折，為保證手術的進行速度及避免直視下漏切病變導管，筆者輔助應用了探針及美藍行竇道內注射，這樣即使在存在出血的視野下筆者也能很好地辨認出擴張的導管及竇道。筆者的步驟是超聲定位后切開，以探針探查，然后用注水器注射美藍染色，需注意控制美藍劑量，避免整個視野藍染而影響效果。
2.3 術后必須保證通暢的引流
何春蘭等[13]指出，術中創面置管引流是保證術后傷口愈合的關鍵。對于術中保留了大量血供較好的擴張導管周圍腺體者，在術后會有較多的滲出物，呈淡紅色血清樣。病變范圍的大小及止血是否徹底也會影響到引流量的多少，為了避免創腔積液及滲出物所致的創面遷延不愈，有效的引流是必須的。皮下皮膚對合縫合即可，在皮下及腺體間置入高負壓引流管，可讓腺體組織及皮膚自然貼緊，在保證引流的情況下也有利于美觀。
2.4 正確對待復發問題
漿細胞性乳腺炎是一個慢性的發病過程，能夠一次性完全解除患者病痛是醫者的夙愿。雖然通過超聲定位、探針探查、輔助美藍標記等手段，我們仍不能說完全除凈了病灶，仍要給患者樹立一個正確的治療理念，有可能需反復多次的治療。黃永耀[14]建議傷口愈合后再采用中藥調理，張思義等[15]認為慢性期可配合局部外用中藥外敷。但經過治療后再次發病的范圍會明顯縮小，往往小范圍切除就可取得較好的治療效果。
漿細胞性乳腺炎是發生在非哺乳期的自身免疫性炎癥，目前臨床發病率逐年增高，其治療主要以手術為主。對于病變范圍大、病情遷延、形成區段性膿腫及多發竇道的漿細胞性乳腺炎，因病變較為復雜，臨床處理較為困難。2010年5月至2014年6月期間筆者采用超聲定位下擴張導管碳化治療該類患者43例，療效確切，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組43例患者均為非哺乳期女性，年齡18～45歲，中位年齡為28歲；43例患者均為單側乳腺發病，其中1例為妊娠7個月臨產患者，3例為未婚未孕患者。所有患者均有3個月以上的慢性發病過程。臨床表現：多發膿腫及竇道形成28例，反復發作炎性腫塊10例，乳暈區硬結伴豆渣樣滲出5例。病變涉及乳頭乳暈區或乳頭內陷畸形30例（3例未婚未孕患者均有乳頭內陷畸形），其余13例患者乳頭無畸形（乳頭無畸形患者中有5例曾正常哺乳）。超聲探查定位時均可見大范圍的低回聲乳腺擴張導管。術前臨床診斷均為漿細胞性乳腺炎。
1.2 手術
所有患者均行超聲定位下擴張導管碳化治療。手術所需器械及物品包括：高頻電刀（德國KLS martin公司）、 超聲定位系統（Healthcare Autria Gmgh 公司）、鈍頭探針（2 mm×10 mm，北京康爾恒醫療器械有限公司）、皮下注水器（2.5 mm×25 mm，康基公司）、美藍注射液及高負壓引流瓶（貝朗公司）。在超聲定位下用記號筆標記出擴張導管范圍及走向。B超標記的導管擴張范圍一般比臨床體檢的范圍準確可靠，因皮膚顯示的紅腫區域并不是病變的全部，顯露出來的病變往往只是冰山一角（圖 1）。在病灶相對集中的區域以乳頭為中心做弧形切口，切口長度一般超過5 cm，以便于皮下分離腺體，清除竇道（圖 2）。在乳暈區弧形切開能有較好的美觀效果，術后不容易留下讓人難以忍受的瘢痕，但切忌為了美觀而不顧及病灶的切除，病灶清除的徹底性是切口選擇的首要要素。進入竇道后，用探針探查，竇道內被肉芽組織充填者，可用皮下注水器注射美藍標記竇道；竇道內為漿液性滲出者，直接注射美藍標記（圖 3）。1次標記顯然不能完全清除病灶，在處理到標記盡頭而B超顯示仍有擴張導管病變的時候，需再次定位標記。沿標記方向用高頻電刀電凝碳化（圖 4），徹底清除竇道內豆渣樣分泌物及炎性肉芽組織，盡量保留正常腺體（圖 5）。病變竇道雖然復雜多變，但清除竇道后保留腺體組織，相比整塊區段切除而言，更能保持較好的乳腺外型。乳頭內陷者在切除擴張導管后行乳頭外翻（圖 6）。最后行局部創腔內高負壓引流，必須保證滲出物的有效引流。
圖1
示病變的紅腫區域與B 超定位下標記的乳腺導管擴張區域，藍色圈內即為B 超定位下的乳腺導管擴張區域? ?圖 2示切開乳暈區? ?圖 3示在病變竇道內注射美藍標記的效果? ?圖 4示碳化病變竇道? ?圖 5示術中保留了較多的正常乳腺腺體組織，術后外觀效果較為滿意? ?圖 6示乳頭外翻整形
1.3 結果
本組患者的手術均順利完成，手術時間為45～90 min，平均55 min；術中出血量為15～45 mL，平均25 mL；術后住院時間為6~15 d，平均9 d；高負壓引流管拔出時間為4～12 d，平均6 d。術后經病理學檢查均確診為漿細胞性乳腺炎。所有患者的術后美容效果均滿意。術后無乳頭壞死、皮瓣缺血、膿腫形成等并發癥發生。術后所有患者均獲隨訪1年，有3例患者于術后1年內復發，復發范圍較首次病變小，由大范圍的乳腺區段發病變成局部小范圍發病，給予再次定位竇道切除后治愈。
2 討論
漿細胞性乳腺炎是乳腺良性疾病中處理起來較為棘手的類型之一，臨床上又稱為“乳腺導管擴張癥” [1]，發病人群主要集中在中青年女性。目前其發病逐年增多，發病后遷延不愈，易形成慢性瘺管及竇道[2]。該病雖是一種良性疾病，預后良好，但難以自愈，手術仍然是當前最徹底的治療手段[3]。治療中病灶難于清除干凈的問題一直困擾著我們外科醫生。丁曉雯等[4]采用中醫外治法治療漿細胞乳腺炎有一定效果。李有懷等[5]應用超區段切除治療漿細胞性乳腺炎，結果效果確切，然而大范圍的腺體區段切除及全乳切除雖然能取得較好的治療效果，但影響外觀。在徹底清除病灶的基礎上兼顧乳腺的美觀，是筆者采用該術式的目的所在。本組資料結果顯示，術后所有患者均無乳頭壞死、皮瓣缺血、膿腫形成等并發癥發生，且美容效果均滿意，僅3例患者復發。
2.1 徹底清除病灶的原則要把握
對于漿細胞性乳腺炎發病中的導管擴張問題，現在認為，乳腺導管的擴張是漿細胞性乳腺炎的發病基礎，乳腺導管擴張導致分泌物潴留淤積、脂質外溢，刺激周圍乳管組織產生炎性反應[6]。所以在清除病灶過程中，對于病變的擴張導管務必要求清除干凈。吉華明等[7]報道，漿細胞性乳腺炎時炎性腫塊多位于乳暈后中央區，李瑞等[8]報道腫塊多位于乳腺深部。有學者[9]曾經認為，在清除病灶過程中應該將周圍的炎性腺體一并切除，以達到最好的治療效果，但在較大范圍病變的手術治療中，這種方法最終導致的是乳腺的美觀缺陷。筆者通過術中觀察發現，多數病變只是在擴張的導管內，未向周圍廣泛延伸，在通過電刀碳化清理完擴張的病變導管后，導管周圍的乳腺腺體如果血供良好，則沒有必要完全切除，以盡可能地保留正常腺體組織。
2.2 超聲定位及竇道探查的靈活應用
在采用術中超聲定位后，所有擴張導管均無所遁形。發生漿細胞性乳腺炎時分泌物聚集在乳腺導管且引流不暢，與大導管相通形成瘺管，進而發展成局限性膿腫，局部破潰后形成竇道[10-11]。上曉霞等[12]認為，竇道或瘺管形成時需行單純乳房切除或區段切除術，但筆者在手術中發現，竇道的走行往往蜿蜒曲折，為保證手術的進行速度及避免直視下漏切病變導管，筆者輔助應用了探針及美藍行竇道內注射，這樣即使在存在出血的視野下筆者也能很好地辨認出擴張的導管及竇道。筆者的步驟是超聲定位后切開，以探針探查，然后用注水器注射美藍染色，需注意控制美藍劑量，避免整個視野藍染而影響效果。
2.3 術后必須保證通暢的引流
何春蘭等[13]指出，術中創面置管引流是保證術后傷口愈合的關鍵。對于術中保留了大量血供較好的擴張導管周圍腺體者，在術后會有較多的滲出物，呈淡紅色血清樣。病變范圍的大小及止血是否徹底也會影響到引流量的多少，為了避免創腔積液及滲出物所致的創面遷延不愈，有效的引流是必須的。皮下皮膚對合縫合即可，在皮下及腺體間置入高負壓引流管，可讓腺體組織及皮膚自然貼緊，在保證引流的情況下也有利于美觀。
2.4 正確對待復發問題
漿細胞性乳腺炎是一個慢性的發病過程，能夠一次性完全解除患者病痛是醫者的夙愿。雖然通過超聲定位、探針探查、輔助美藍標記等手段，我們仍不能說完全除凈了病灶，仍要給患者樹立一個正確的治療理念，有可能需反復多次的治療。黃永耀[14]建議傷口愈合后再采用中藥調理，張思義等[15]認為慢性期可配合局部外用中藥外敷。但經過治療后再次發病的范圍會明顯縮小，往往小范圍切除就可取得較好的治療效果。
