引用本文： 何賢祿, 劉偉. 巨大毒性結節性甲狀腺腫的手術體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 346-348. doi: 10.7507/1007-9424.20160091 復制
巨大結節性甲狀腺腫由于對周圍組織及結構的推擠，導致喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等結構解剖變異，因此手術風險大。若同時伴有甲狀腺功能亢進 〔即巨大毒性結節性甲狀腺腫（huge toxic nodular goiter，HTNG）〕，則由于血管增粗、增多成網狀，血供豐富，更增加手術風險，因此對HTNG的手術相關問題進行分析總結具有重要價值。筆者以甲狀腺Ⅲ度以上腫大或甲狀腺最大長徑＞10 cm、同時伴有甲狀腺功能亢進界定為HTNG [1]，回顧性分析了25例HTNG患者的臨床資料，總結了HTNG的手術治療經驗，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2005年1月至2014年6月期間于筆者所在醫院接受手術治療的25例HTNG患者的臨床資料，其中男6例，女19例，平均年齡為45歲（35～65歲）。查體：甲狀腺均顯著增大，外側超過胸鎖乳突肌外側緣（Ⅲ度），其中10例達到斜方肌前緣，20例甲狀腺下極突入到胸骨后方，4例伴不同程度的呼吸困難。輔助檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平均升高，促甲狀腺激素（TSH）水平均降低。術前超聲檢查結果均提示結節性甲狀腺腫（最大結節直徑5.0～10.2 cm，平均8.2 cm），同時伴甲狀腺彌漫性腫大、血流豐富；術前頸部X線平片檢查示25例均有不同程度的氣管偏移，其中13例進一步行CT平掃，4例示氣管顯著狹窄。術前診斷均為HTNG。23例為初次手術病例，2例為復發病例。
1.2 手術
1.2.1 術前準備
20例門診口服甲巰咪唑及普萘洛爾控制甲狀腺功能亢進后入院，5例因甲巰咪唑藥物反應直接入院，術前均口服盧戈液及普萘洛爾準備，并監測基礎代謝率。25例行纖維喉鏡檢查均無聲帶麻痹。行CT和（或）超聲檢查以了解有無胸骨后甲狀腺。估計術中出血量大者術前備血。復查甲狀腺功能基本正常、基礎代謝率小于20%時施行手術。
1.2.2 手術方法
常規全身麻醉，氣管插管，取頸部過伸位。于胸骨上方2 cm處取衣領狀切口，于頸闊肌深面分離皮瓣，下至胸骨切跡，上至甲狀軟骨切跡，橫斷胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌，必要時橫斷胸鎖乳突肌。估計術中甲狀腺下極難以從胸骨后方拖出時取胸骨前縱形切口，劈開胸骨，加強暴露。分離甲狀腺外側及上下極容易分離區域，結扎甲狀腺下靜脈，離斷峽部；氣管前面及兩側予以分離，切斷部分Berry韌帶，以便于將甲狀腺向前內牽拉，再緊貼甲狀腺分離甲狀腺咽旁間隙。根據甲狀腺上下極分離的難易程度，先分離簡單部位，貼甲狀腺逐一結扎血管分支。操作過程中動作應輕柔，避免廣泛鈍性分離導致難以控制的大出血。在解剖清楚時，行精細被膜解剖法，顯露喉返神經。在操作過程中出現難以控制的出血時，快速緊貼甲狀腺逐一鉗夾甲狀腺血管并離斷，注意辨認喉返神經及甲狀旁腺，快速切除甲狀腺，再逐一結扎血管止血。常規檢查切除標本中有無甲狀旁腺被切除。氣管軟化明顯或氣管拔管后呼吸困難者，立即行氣管切開術。
1.3 結果
25例患者均順利完成手術，手術時間90～180 min，平均120 min；術后住院時間4～10 d，平均6 d。其中20例行雙側甲狀腺近全切除術，5例行雙側甲狀腺全切除術。3例劈開胸骨，3例行氣管切開，4例橫斷胸鎖乳突肌。1例在未充分暴露時的鈍性分離甲狀腺過程中出血迅猛，1例復發病例因致密粘連廣泛而出血、并致頸內靜脈破裂，出血量分別為1 200 mL和1 500 mL，均輸紅細胞懸液4 U，其余出血量為50～200 mL （平均80 mL）。術中無甲狀旁腺被切除。術中冰凍病理學檢查結果均符合結節性甲狀腺腫的診斷，術后行病理學檢查示2例合并微小乳頭狀癌，直徑分別為0.2 cm和0.5 cm，予以隨訪觀察。術后均無甲狀腺危象發生。1例復發病例術后便出現聲音嘶啞，喉鏡檢查示單側聲帶麻痹，考慮單側喉返神經損傷，予以觀察隨訪；1例術后1 d出現飲水嗆咳，于術后7 d恢復；4例術后2～4 d出現手足麻木，予以靜脈輸入葡萄糖酸鈣后緩解，口服鈣劑3個月后逐漸減量停止。術后所有患者終身口服左甲狀腺素片替代治療。術后25例患者均獲訪，隨訪時間1～10年，平均5.5年。1例發生單側喉返神經損傷者于術后1.5年聲音基本代償，隨訪期間所有患者均無甲狀腺功能亢進及甲狀腺結節復發。
2 討論
毒性結節性甲狀腺腫的治療包括抗甲狀腺功能亢進治療、131碘治療以及手術治療[2]。手術治療仍為主要手段，當出現局部壓迫癥狀時為手術的絕對指征[2-3]，因手術切除了甲狀腺結節，解除了氣管壓迫，同時迅速地緩解了甲狀腺激素毒血癥。雙側甲狀腺近全切除術或全切除術可避免因術后病理學檢查發現結節癌變而需再次手術，并減少術后復發[4-5]，且甲狀腺結節復發手術的并發癥發生率遠高于初次手術[6]。
2.1 術前準備
甲狀腺危象的病死率達20%以上[7]。甲狀腺術后發生甲狀腺危象的主要原因為甲狀腺功能亢進癥狀未能得到很好地控制便手術[8]。充分的術前準備是手術的前提。入院前口服抗甲狀腺功能亢進藥物控制甲狀腺功能亢進，可縮短住院時間。術前應行甲狀腺超聲、頸胸部X線平片和（或） CT平掃，了解是否為胸骨后甲狀腺腫以及氣管移位、狹窄情況，充分評估病情及麻醉氣管插管的難易程度。入院后給予盧戈液口服準備7～10 d，以減少甲狀腺的血流，增加腺體硬度，從而減少術中出血。本組病例的術前準備均充分，無甲狀腺危象發生。
2.2 術中暴露及大出血的預防
術中控制出血是HTNG手術的重要環節。結合筆者的實踐，以下方案有助于減少出血：① 充分暴露是關鍵，切口要足夠大，充分分離皮瓣，橫斷胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌。橫斷肌肉的位置選擇在環狀軟骨下方1 cm處，其優點為避免損傷頸袢所支配的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的分支[9]。必要時橫斷胸鎖乳突肌，充分顯露甲狀腺外側及其上下極。本組有4例橫斷了胸鎖乳突肌，因甲狀腺外側緣達到斜方肌前緣。多數Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺可通過頸部入路切除[10]。但當峽部肥厚、幾乎填滿胸骨與氣管之間時，其分離空間小，難以通過頸部途徑將甲狀腺向上牽拉，此時仍建議及時劈開胸骨增加暴露，本組有3例。② 遵循先易后難的操作順序，即從簡單的部位開始分離（分離外側相對容易），若峽部組織相對較薄，可先離斷峽部，切開部分Berry韌帶，以便于將甲狀腺組織向前內側牽拉。根據上下極分離的難易程度先分離易操作極。③ 分離過程中應避免暴力，尤其是存在周圍粘連時。因甲狀腺靜脈及表面血管壁薄，容易破裂出血，甲狀腺組織脆而易碎裂，當破裂時出血迅猛影響手術視野，應盡量避免。盲目鉗夾可加重出血。本組有1例復發病例在分離過程中出現頸內靜脈破裂大出血，經緊急控制出血后行修補。④ 未充分暴露前不適宜地用手指鈍性分離甲狀腺是不可取的[11]，其可能導致廣泛出血，且因無法暴露出血創面而導致出血難以控制。⑤ 甲狀腺創面及周圍多處大量出血時，應當機立斷，可在不影響暴露時用紗布填塞創面，緊貼甲狀腺快速分離鉗夾，待甲狀腺移除后再逐一結扎；或者快速將甲狀腺大部切除，增加手術視野，壓迫創面，再逐一止血和切除殘余甲狀腺，甲狀腺被切下時即為出血控制時。本組術中有2例出現難以控制的出血，其原因為未充分暴露就冒然分離，請經驗豐富的上級醫師快速分離切除甲狀腺后方得以控制。
2.3 喉返和喉上神經的保護
由于巨大甲狀腺的壓迫及推擠，喉返神經可能向外側或后方移位，從而導致損傷機會增加。采用精細被膜解剖法解剖喉返神經，以氣管食管溝、甲狀腺下動脈和（或）甲狀軟骨下角為標志進行解剖[12]，可減少損傷。但彌漫性出血時卻難以細致分離，筆者的經驗為，在甲狀腺背側區域盡量緊貼甲狀腺分離。每一束組織內均可能存在神經，任何條索狀組織均可能為神經，甲狀腺的牽拉也可能導致神經的移位，因此每一個步驟都要考慮到損傷神經的可能性。在分離過程中發生大量出血時，需要在助手的輔助下盡量保持術野清晰，直視下快速分離，避免視野不清時盲目鉗夾及分離。本組有1例復發病例出現單側喉返神經損傷，其原因考慮為甲狀腺背側粘連導致解剖不清，同時出血迅猛，視野顯露差。使用喉返神經探測儀能較好地幫助發現和保護喉返神經，減少醫源性喉返神經損傷，值得在甲狀腺再次手術中應用[13]，但在大出血時價值有限。由于喉上神經也可能發生移位，分離甲狀腺咽旁間隙時應盡量靠近甲狀腺，遠離甲狀軟骨板，盡可能貼緊甲狀腺逐一離斷上極血管分支，結扎前向上推開可能存在的喉上神經。
2.4 甲狀旁腺的保護
甲狀旁腺也可有不同程度的位置改變，對于甲狀旁腺損傷的預防，一方面應緊貼甲狀腺組織分離，對任何疑似的甲狀旁腺均予以保留，把每一個甲狀旁腺都要當作最后一枚來對待。上甲狀旁腺位置相對恒定，更應仔細辨認保護，避免損傷。另一方面應避免甲狀腺動脈后支主干的結扎，以減少對甲狀旁腺血供的影響。切除的組織應仔細檢查有無被誤切的甲狀旁腺，可疑時應取部分組織送冰凍病理學檢查鑒別，若被切除則行自體移植。術中于甲狀腺內注射納米碳混懸液，通過甲狀旁腺負顯影，有助于辨認和保護甲狀旁腺，減少甲狀旁腺的損傷[14]。此方法筆者目前正在臨床使用中。少數患者術后出現低鈣血癥，可能是由于甲狀旁腺缺血所致，本組有4例患者術后出現短期內低鈣血癥，給予鈣劑后逐漸恢復。近期出版的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》 [15]對術中甲狀旁腺的保護進行了全面的總結，對減少術后甲狀旁腺功能低下具有重要的指導作用。
2.5 氣管軟化及狹窄的處理
HTNG常伴有氣管偏移或壓扁、狹窄，以及氣管軟化。對于術中見明顯塌陷者，直接行氣管切開或氣管懸吊術；若氣管拔管后或術后出現呼吸困難，則及時行氣管切開，術后常規備氣管切開包于床旁，以防意外。
總之，HTNG手術的難度、風險及術后并發癥遠超普通甲狀腺手術，手術治療HTNG需要充分的術前準備，充分的手術暴露，并靈活應用各種手術技巧，以保證手術安全。
巨大結節性甲狀腺腫由于對周圍組織及結構的推擠，導致喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等結構解剖變異，因此手術風險大。若同時伴有甲狀腺功能亢進 〔即巨大毒性結節性甲狀腺腫（huge toxic nodular goiter，HTNG）〕，則由于血管增粗、增多成網狀，血供豐富，更增加手術風險，因此對HTNG的手術相關問題進行分析總結具有重要價值。筆者以甲狀腺Ⅲ度以上腫大或甲狀腺最大長徑＞10 cm、同時伴有甲狀腺功能亢進界定為HTNG [1]，回顧性分析了25例HTNG患者的臨床資料，總結了HTNG的手術治療經驗，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集2005年1月至2014年6月期間于筆者所在醫院接受手術治療的25例HTNG患者的臨床資料，其中男6例，女19例，平均年齡為45歲（35～65歲）。查體：甲狀腺均顯著增大，外側超過胸鎖乳突肌外側緣（Ⅲ度），其中10例達到斜方肌前緣，20例甲狀腺下極突入到胸骨后方，4例伴不同程度的呼吸困難。輔助檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平均升高，促甲狀腺激素（TSH）水平均降低。術前超聲檢查結果均提示結節性甲狀腺腫（最大結節直徑5.0～10.2 cm，平均8.2 cm），同時伴甲狀腺彌漫性腫大、血流豐富；術前頸部X線平片檢查示25例均有不同程度的氣管偏移，其中13例進一步行CT平掃，4例示氣管顯著狹窄。術前診斷均為HTNG。23例為初次手術病例，2例為復發病例。
1.2 手術
1.2.1 術前準備
20例門診口服甲巰咪唑及普萘洛爾控制甲狀腺功能亢進后入院，5例因甲巰咪唑藥物反應直接入院，術前均口服盧戈液及普萘洛爾準備，并監測基礎代謝率。25例行纖維喉鏡檢查均無聲帶麻痹。行CT和（或）超聲檢查以了解有無胸骨后甲狀腺。估計術中出血量大者術前備血。復查甲狀腺功能基本正常、基礎代謝率小于20%時施行手術。
1.2.2 手術方法
常規全身麻醉，氣管插管，取頸部過伸位。于胸骨上方2 cm處取衣領狀切口，于頸闊肌深面分離皮瓣，下至胸骨切跡，上至甲狀軟骨切跡，橫斷胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌，必要時橫斷胸鎖乳突肌。估計術中甲狀腺下極難以從胸骨后方拖出時取胸骨前縱形切口，劈開胸骨，加強暴露。分離甲狀腺外側及上下極容易分離區域，結扎甲狀腺下靜脈，離斷峽部；氣管前面及兩側予以分離，切斷部分Berry韌帶，以便于將甲狀腺向前內牽拉，再緊貼甲狀腺分離甲狀腺咽旁間隙。根據甲狀腺上下極分離的難易程度，先分離簡單部位，貼甲狀腺逐一結扎血管分支。操作過程中動作應輕柔，避免廣泛鈍性分離導致難以控制的大出血。在解剖清楚時，行精細被膜解剖法，顯露喉返神經。在操作過程中出現難以控制的出血時，快速緊貼甲狀腺逐一鉗夾甲狀腺血管并離斷，注意辨認喉返神經及甲狀旁腺，快速切除甲狀腺，再逐一結扎血管止血。常規檢查切除標本中有無甲狀旁腺被切除。氣管軟化明顯或氣管拔管后呼吸困難者，立即行氣管切開術。
1.3 結果
25例患者均順利完成手術，手術時間90～180 min，平均120 min；術后住院時間4～10 d，平均6 d。其中20例行雙側甲狀腺近全切除術，5例行雙側甲狀腺全切除術。3例劈開胸骨，3例行氣管切開，4例橫斷胸鎖乳突肌。1例在未充分暴露時的鈍性分離甲狀腺過程中出血迅猛，1例復發病例因致密粘連廣泛而出血、并致頸內靜脈破裂，出血量分別為1 200 mL和1 500 mL，均輸紅細胞懸液4 U，其余出血量為50～200 mL （平均80 mL）。術中無甲狀旁腺被切除。術中冰凍病理學檢查結果均符合結節性甲狀腺腫的診斷，術后行病理學檢查示2例合并微小乳頭狀癌，直徑分別為0.2 cm和0.5 cm，予以隨訪觀察。術后均無甲狀腺危象發生。1例復發病例術后便出現聲音嘶啞，喉鏡檢查示單側聲帶麻痹，考慮單側喉返神經損傷，予以觀察隨訪；1例術后1 d出現飲水嗆咳，于術后7 d恢復；4例術后2～4 d出現手足麻木，予以靜脈輸入葡萄糖酸鈣后緩解，口服鈣劑3個月后逐漸減量停止。術后所有患者終身口服左甲狀腺素片替代治療。術后25例患者均獲訪，隨訪時間1～10年，平均5.5年。1例發生單側喉返神經損傷者于術后1.5年聲音基本代償，隨訪期間所有患者均無甲狀腺功能亢進及甲狀腺結節復發。
2 討論
毒性結節性甲狀腺腫的治療包括抗甲狀腺功能亢進治療、131碘治療以及手術治療[2]。手術治療仍為主要手段，當出現局部壓迫癥狀時為手術的絕對指征[2-3]，因手術切除了甲狀腺結節，解除了氣管壓迫，同時迅速地緩解了甲狀腺激素毒血癥。雙側甲狀腺近全切除術或全切除術可避免因術后病理學檢查發現結節癌變而需再次手術，并減少術后復發[4-5]，且甲狀腺結節復發手術的并發癥發生率遠高于初次手術[6]。
2.1 術前準備
甲狀腺危象的病死率達20%以上[7]。甲狀腺術后發生甲狀腺危象的主要原因為甲狀腺功能亢進癥狀未能得到很好地控制便手術[8]。充分的術前準備是手術的前提。入院前口服抗甲狀腺功能亢進藥物控制甲狀腺功能亢進，可縮短住院時間。術前應行甲狀腺超聲、頸胸部X線平片和（或） CT平掃，了解是否為胸骨后甲狀腺腫以及氣管移位、狹窄情況，充分評估病情及麻醉氣管插管的難易程度。入院后給予盧戈液口服準備7～10 d，以減少甲狀腺的血流，增加腺體硬度，從而減少術中出血。本組病例的術前準備均充分，無甲狀腺危象發生。
2.2 術中暴露及大出血的預防
術中控制出血是HTNG手術的重要環節。結合筆者的實踐，以下方案有助于減少出血：① 充分暴露是關鍵，切口要足夠大，充分分離皮瓣，橫斷胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌。橫斷肌肉的位置選擇在環狀軟骨下方1 cm處，其優點為避免損傷頸袢所支配的胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的分支[9]。必要時橫斷胸鎖乳突肌，充分顯露甲狀腺外側及其上下極。本組有4例橫斷了胸鎖乳突肌，因甲狀腺外側緣達到斜方肌前緣。多數Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺可通過頸部入路切除[10]。但當峽部肥厚、幾乎填滿胸骨與氣管之間時，其分離空間小，難以通過頸部途徑將甲狀腺向上牽拉，此時仍建議及時劈開胸骨增加暴露，本組有3例。② 遵循先易后難的操作順序，即從簡單的部位開始分離（分離外側相對容易），若峽部組織相對較薄，可先離斷峽部，切開部分Berry韌帶，以便于將甲狀腺組織向前內側牽拉。根據上下極分離的難易程度先分離易操作極。③ 分離過程中應避免暴力，尤其是存在周圍粘連時。因甲狀腺靜脈及表面血管壁薄，容易破裂出血，甲狀腺組織脆而易碎裂，當破裂時出血迅猛影響手術視野，應盡量避免。盲目鉗夾可加重出血。本組有1例復發病例在分離過程中出現頸內靜脈破裂大出血，經緊急控制出血后行修補。④ 未充分暴露前不適宜地用手指鈍性分離甲狀腺是不可取的[11]，其可能導致廣泛出血，且因無法暴露出血創面而導致出血難以控制。⑤ 甲狀腺創面及周圍多處大量出血時，應當機立斷，可在不影響暴露時用紗布填塞創面，緊貼甲狀腺快速分離鉗夾，待甲狀腺移除后再逐一結扎；或者快速將甲狀腺大部切除，增加手術視野，壓迫創面，再逐一止血和切除殘余甲狀腺，甲狀腺被切下時即為出血控制時。本組術中有2例出現難以控制的出血，其原因為未充分暴露就冒然分離，請經驗豐富的上級醫師快速分離切除甲狀腺后方得以控制。
2.3 喉返和喉上神經的保護
由于巨大甲狀腺的壓迫及推擠，喉返神經可能向外側或后方移位，從而導致損傷機會增加。采用精細被膜解剖法解剖喉返神經，以氣管食管溝、甲狀腺下動脈和（或）甲狀軟骨下角為標志進行解剖[12]，可減少損傷。但彌漫性出血時卻難以細致分離，筆者的經驗為，在甲狀腺背側區域盡量緊貼甲狀腺分離。每一束組織內均可能存在神經，任何條索狀組織均可能為神經，甲狀腺的牽拉也可能導致神經的移位，因此每一個步驟都要考慮到損傷神經的可能性。在分離過程中發生大量出血時，需要在助手的輔助下盡量保持術野清晰，直視下快速分離，避免視野不清時盲目鉗夾及分離。本組有1例復發病例出現單側喉返神經損傷，其原因考慮為甲狀腺背側粘連導致解剖不清，同時出血迅猛，視野顯露差。使用喉返神經探測儀能較好地幫助發現和保護喉返神經，減少醫源性喉返神經損傷，值得在甲狀腺再次手術中應用[13]，但在大出血時價值有限。由于喉上神經也可能發生移位，分離甲狀腺咽旁間隙時應盡量靠近甲狀腺，遠離甲狀軟骨板，盡可能貼緊甲狀腺逐一離斷上極血管分支，結扎前向上推開可能存在的喉上神經。
2.4 甲狀旁腺的保護
甲狀旁腺也可有不同程度的位置改變，對于甲狀旁腺損傷的預防，一方面應緊貼甲狀腺組織分離，對任何疑似的甲狀旁腺均予以保留，把每一個甲狀旁腺都要當作最后一枚來對待。上甲狀旁腺位置相對恒定，更應仔細辨認保護，避免損傷。另一方面應避免甲狀腺動脈后支主干的結扎，以減少對甲狀旁腺血供的影響。切除的組織應仔細檢查有無被誤切的甲狀旁腺，可疑時應取部分組織送冰凍病理學檢查鑒別，若被切除則行自體移植。術中于甲狀腺內注射納米碳混懸液，通過甲狀旁腺負顯影，有助于辨認和保護甲狀旁腺，減少甲狀旁腺的損傷[14]。此方法筆者目前正在臨床使用中。少數患者術后出現低鈣血癥，可能是由于甲狀旁腺缺血所致，本組有4例患者術后出現短期內低鈣血癥，給予鈣劑后逐漸恢復。近期出版的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》 [15]對術中甲狀旁腺的保護進行了全面的總結，對減少術后甲狀旁腺功能低下具有重要的指導作用。
2.5 氣管軟化及狹窄的處理
HTNG常伴有氣管偏移或壓扁、狹窄，以及氣管軟化。對于術中見明顯塌陷者，直接行氣管切開或氣管懸吊術；若氣管拔管后或術后出現呼吸困難，則及時行氣管切開，術后常規備氣管切開包于床旁，以防意外。
總之，HTNG手術的難度、風險及術后并發癥遠超普通甲狀腺手術，手術治療HTNG需要充分的術前準備，充分的手術暴露，并靈活應用各種手術技巧，以保證手術安全。