引用本文： 劉鵬, 袁偉升, 宮琳, 陸小亮, 王鵬. 肝細胞癌合并膽管癌栓的肝移植治療（附3例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 343-344. doi: 10.7507/1007-9424.20160090 復制
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）大多通過門靜脈系統擴散，因此門靜脈癌栓在進展期HCC中占有很高的比例，而HCC合并膽管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT）則較為少見[1-2]。關于HCC合并BDTT的臨床分型較多，但無統一標準。Ueda等[3]最早提出BDTT的分型（UEDA分型）及根治性外科治療方法。Satoh等[4]簡化了UEDA分型，更加簡潔、實用（Satoh分型）：Ⅰ型，癌栓位于膽道的一級分支，未到達左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。隨著影像學技術的發展及外科手術技術的提高，HCC合并BDTT的根治性切除率逐年增加，但以肝移植治療HCC合并BDTT較少見。中國人民解放軍第401醫院于2003年10月至2012年12月期間共施行了原位肝移植139例，其中3例為HCC合并BDTT、梗阻性黃疸患者，現將該3例患者的診治過程報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組3例患者中，2例為Ⅱ型，1例為Ⅲ型，其一般資料見表 1。3例患者術前肝功能均為Child-Pugh B級，影像學檢查結果示均無門靜脈浸潤。
1.2 治療及結果
例3患者多次行肝癌射頻消融術、肝動脈化療栓塞術、肝癌微波消融治療、伽馬刀放療等治療。3例患者均行改良背馱式原位肝移植術，2例（例1和例2）為尸體供肝，1例（例3）為心臟死亡器官捐獻（DCD）供肝；膽道重建方式均采用供受體膽管端端吻合。手術均順利，術后恢復好。術后免疫抑制劑方案均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍，于術后1～3個月內停用激素，于術后半年至1年內停用嗎替麥考酚酯。在抗病毒治療方面，2例（例1和例2）口服拉米夫定，1例（例3）口服恩替卡韋；3例患者均聯合應用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）預防乙肝復發。例1術后應用表阿霉素、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶聯合全身化療6個療程。1年后自行停用HBIG，僅口服拉米夫定抗病毒治療。術后140個月復查肝功能和甲胎蛋白（AFP）均正常，乙肝表面抗原陰性，他克莫司血藥濃度在正常范圍內；移植肝彩超檢查、腹部CT及胸部CT檢查均未見異常，仍無瘤生存。例2術后采用吉西他濱、順鉑聯合全身化療4個療程。2年后發生腫瘤肺轉移，于術后3年死于腫瘤廣泛轉移。例3術后口服他克莫司+恩替卡韋治療，未行全身化療，術后37個月復查肝功能和AFP均正常，無乙肝復發；移植肝彩超、腹部彩超及胸部CT檢查均未見異常，仍無瘤生存（表 1）。
表1
3 例患者的一般資料
2 討論
大多數HCC合并BDTT由于沒有有效的治療措施，目前普遍認為其生存率較低。對于HCC合并BDTT患者來說，只有外科手術切除能夠改善患者的生存情況，甚至達到治愈效果[5-8]。但值得注意的是，雖然HCC合并BDTT行手術切除后的生存率令人滿意，但手術只適合高度審慎選擇的病例。HCC合并BDTT通常合并大血管浸潤，如門靜脈癌栓，而門靜脈癌栓已經被確認是HCC行肝移植術后復發的危險因素，因此對于HCC合并BDTT患者來說，能夠適合肝臟移植手術的只有少部分患者[7]。
對于肝硬變合并HCC患者，肝移植既能治療HCC又能同時解決肝硬變問題，尤其是在HCC合并BDTT的情況下，往往伴有嚴重的黃疸，肝功能差，失去了肝切除手術的機會，此時肝移植可能是最適合的治療方式。我國目前大多數HCC的肝移植適應證仍沿用國際上公認的Milan標準[9]，即肝硬變基礎上合并小HCC （單個腫瘤≤5 cm，或2～3個腫瘤，每個腫瘤直徑≤3 cm；無血管侵犯與遠處轉移）時，肝移植的療效顯著優于肝切除。雖然多個中心各自對腫瘤直徑和數目的要求標準有所不同，但對無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移已形成共識，而對于合并BDTT還沒有包括在內。肝移植治療HCC合并BDTT術后存在復發，這使大多數學者對肝移植治療HCC合并BDTT持謹慎態度[10]。本組例1和例3患者除了Satoh分型為Ⅱ型外，其余均符合 Milan標準，肝移植術后效果滿意。分析其原因可能與以下因素有關：① 術中嚴格的無瘤操作技術以及術后個體化免疫抑制劑方案，且盡早停用了激素；② 術前的介入治療、術后化療等綜合治療可能有助于預防術后腫瘤復發；③ 腫瘤的大小、生物學特性、癌栓部位，以及是否有血管浸潤均可能與預后有關。本組例1符合Milan標準，無門靜脈浸潤，癌栓位于肝總管及一級分支，故預后較好；例2的腫瘤直徑超出Milan標準，且膽總管內癌栓巨大，故肝移植術后預后較差；例3雖然腫瘤多發，術前經過多次肝癌射頻消融術、肝動脈化療栓塞術、肝癌微波消融治療等，BDTT經過伽馬刀放療等治療，控制了腫瘤生長，因此肝移植術后效果滿意。
彭淑牖等[11]報道了1例病變位于中肝葉的HCC合并左右肝管BDTT患者，該患者行肝移植術后無瘤生存了27個月，他建議膽管吻合方式采用膽腸吻合。譚蔚鋒等[12]報道，5例HCC合并BDTT患者行肝移植術后，3例存活，其中1例于術后15個月發生肝內復發，另2例至報道時已分別無瘤生存11個月和37個月。Lee等[13]報道，4例HCC合并BDTT患者實施肝移植術后，1例于術后20個月因肝內復發轉移死亡，其余3例至隨訪結束時仍存活。Liu等[14]報道，1例HCC合并BDTT患者行肝移植術后82個月以上無腫瘤復發，他認為膽管是HCC傳播的特殊通道，僅僅合并BDTT并不是HCC行肝移植術后預后的負面因素。Ha等[7]回顧性分析了14例行肝移植的HCC合并BDTT患者的臨床資料，14例患者的BDTT范圍在UEDA分型1～3之間，術后1、3及5年HCC復發率分別為15.4%、46.2%和46.2%，1、3及5年生存率分別為92.9%、57.1%和50%。Ha等[7]認為，大血管侵犯是術后HCC復發的重要因素，且合并大范圍BDTT患者術后的HCC復發率較高，但結論仍需大樣本研究加以驗證。Kim等[15]總結了8例行肝移植的HCC合并肝外BDTT患者的臨床資料，其1年和5年無瘤生存率分別為37.5%和25.0%；HCC無復發者的AFP水平較其他組低；通過比較HCC合并BDTT的肝移植受者與HCC合并門靜脈癌栓的肝移植受者的病理學特征，發現兩組的差異并無統計學意義。故認為HCC合并肝外BDTT與HCC合并門靜脈癌栓一樣，預后差；移植前AFP低水平者有望獲得更長的無瘤生存期。
盡管筆者報道的病例數少，僅有3例，難以作出任何結論。但筆者認為，對于無大血管侵犯的HCC合并BDTT患者，除外BDTT的其他條件，只要腫瘤學特征符合Milan標準，以積極且謹慎態度選擇肝移植手術，可能是一種更有效的治療措施，但其效果有待于深入研究和探討。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）大多通過門靜脈系統擴散，因此門靜脈癌栓在進展期HCC中占有很高的比例，而HCC合并膽管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT）則較為少見[1-2]。關于HCC合并BDTT的臨床分型較多，但無統一標準。Ueda等[3]最早提出BDTT的分型（UEDA分型）及根治性外科治療方法。Satoh等[4]簡化了UEDA分型，更加簡潔、實用（Satoh分型）：Ⅰ型，癌栓位于膽道的一級分支，未到達左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。隨著影像學技術的發展及外科手術技術的提高，HCC合并BDTT的根治性切除率逐年增加，但以肝移植治療HCC合并BDTT較少見。中國人民解放軍第401醫院于2003年10月至2012年12月期間共施行了原位肝移植139例，其中3例為HCC合并BDTT、梗阻性黃疸患者，現將該3例患者的診治過程報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組3例患者中，2例為Ⅱ型，1例為Ⅲ型，其一般資料見表 1。3例患者術前肝功能均為Child-Pugh B級，影像學檢查結果示均無門靜脈浸潤。
1.2 治療及結果
例3患者多次行肝癌射頻消融術、肝動脈化療栓塞術、肝癌微波消融治療、伽馬刀放療等治療。3例患者均行改良背馱式原位肝移植術，2例（例1和例2）為尸體供肝，1例（例3）為心臟死亡器官捐獻（DCD）供肝；膽道重建方式均采用供受體膽管端端吻合。手術均順利，術后恢復好。術后免疫抑制劑方案均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍，于術后1～3個月內停用激素，于術后半年至1年內停用嗎替麥考酚酯。在抗病毒治療方面，2例（例1和例2）口服拉米夫定，1例（例3）口服恩替卡韋；3例患者均聯合應用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）預防乙肝復發。例1術后應用表阿霉素、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶聯合全身化療6個療程。1年后自行停用HBIG，僅口服拉米夫定抗病毒治療。術后140個月復查肝功能和甲胎蛋白（AFP）均正常，乙肝表面抗原陰性，他克莫司血藥濃度在正常范圍內；移植肝彩超檢查、腹部CT及胸部CT檢查均未見異常，仍無瘤生存。例2術后采用吉西他濱、順鉑聯合全身化療4個療程。2年后發生腫瘤肺轉移，于術后3年死于腫瘤廣泛轉移。例3術后口服他克莫司+恩替卡韋治療，未行全身化療，術后37個月復查肝功能和AFP均正常，無乙肝復發；移植肝彩超、腹部彩超及胸部CT檢查均未見異常，仍無瘤生存（表 1）。
表1
3 例患者的一般資料
2 討論
大多數HCC合并BDTT由于沒有有效的治療措施，目前普遍認為其生存率較低。對于HCC合并BDTT患者來說，只有外科手術切除能夠改善患者的生存情況，甚至達到治愈效果[5-8]。但值得注意的是，雖然HCC合并BDTT行手術切除后的生存率令人滿意，但手術只適合高度審慎選擇的病例。HCC合并BDTT通常合并大血管浸潤，如門靜脈癌栓，而門靜脈癌栓已經被確認是HCC行肝移植術后復發的危險因素，因此對于HCC合并BDTT患者來說，能夠適合肝臟移植手術的只有少部分患者[7]。
對于肝硬變合并HCC患者，肝移植既能治療HCC又能同時解決肝硬變問題，尤其是在HCC合并BDTT的情況下，往往伴有嚴重的黃疸，肝功能差，失去了肝切除手術的機會，此時肝移植可能是最適合的治療方式。我國目前大多數HCC的肝移植適應證仍沿用國際上公認的Milan標準[9]，即肝硬變基礎上合并小HCC （單個腫瘤≤5 cm，或2～3個腫瘤，每個腫瘤直徑≤3 cm；無血管侵犯與遠處轉移）時，肝移植的療效顯著優于肝切除。雖然多個中心各自對腫瘤直徑和數目的要求標準有所不同，但對無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移已形成共識，而對于合并BDTT還沒有包括在內。肝移植治療HCC合并BDTT術后存在復發，這使大多數學者對肝移植治療HCC合并BDTT持謹慎態度[10]。本組例1和例3患者除了Satoh分型為Ⅱ型外，其余均符合 Milan標準，肝移植術后效果滿意。分析其原因可能與以下因素有關：① 術中嚴格的無瘤操作技術以及術后個體化免疫抑制劑方案，且盡早停用了激素；② 術前的介入治療、術后化療等綜合治療可能有助于預防術后腫瘤復發；③ 腫瘤的大小、生物學特性、癌栓部位，以及是否有血管浸潤均可能與預后有關。本組例1符合Milan標準，無門靜脈浸潤，癌栓位于肝總管及一級分支，故預后較好；例2的腫瘤直徑超出Milan標準，且膽總管內癌栓巨大，故肝移植術后預后較差；例3雖然腫瘤多發，術前經過多次肝癌射頻消融術、肝動脈化療栓塞術、肝癌微波消融治療等，BDTT經過伽馬刀放療等治療，控制了腫瘤生長，因此肝移植術后效果滿意。
彭淑牖等[11]報道了1例病變位于中肝葉的HCC合并左右肝管BDTT患者，該患者行肝移植術后無瘤生存了27個月，他建議膽管吻合方式采用膽腸吻合。譚蔚鋒等[12]報道，5例HCC合并BDTT患者行肝移植術后，3例存活，其中1例于術后15個月發生肝內復發，另2例至報道時已分別無瘤生存11個月和37個月。Lee等[13]報道，4例HCC合并BDTT患者實施肝移植術后，1例于術后20個月因肝內復發轉移死亡，其余3例至隨訪結束時仍存活。Liu等[14]報道，1例HCC合并BDTT患者行肝移植術后82個月以上無腫瘤復發，他認為膽管是HCC傳播的特殊通道，僅僅合并BDTT并不是HCC行肝移植術后預后的負面因素。Ha等[7]回顧性分析了14例行肝移植的HCC合并BDTT患者的臨床資料，14例患者的BDTT范圍在UEDA分型1～3之間，術后1、3及5年HCC復發率分別為15.4%、46.2%和46.2%，1、3及5年生存率分別為92.9%、57.1%和50%。Ha等[7]認為，大血管侵犯是術后HCC復發的重要因素，且合并大范圍BDTT患者術后的HCC復發率較高，但結論仍需大樣本研究加以驗證。Kim等[15]總結了8例行肝移植的HCC合并肝外BDTT患者的臨床資料，其1年和5年無瘤生存率分別為37.5%和25.0%；HCC無復發者的AFP水平較其他組低；通過比較HCC合并BDTT的肝移植受者與HCC合并門靜脈癌栓的肝移植受者的病理學特征，發現兩組的差異并無統計學意義。故認為HCC合并肝外BDTT與HCC合并門靜脈癌栓一樣，預后差；移植前AFP低水平者有望獲得更長的無瘤生存期。
盡管筆者報道的病例數少，僅有3例，難以作出任何結論。但筆者認為，對于無大血管侵犯的HCC合并BDTT患者，除外BDTT的其他條件，只要腫瘤學特征符合Milan標準，以積極且謹慎態度選擇肝移植手術，可能是一種更有效的治療措施，但其效果有待于深入研究和探討。
