引用本文： 李東冰, 謝振年, 楊士斌, 王芳麗, 曹威崴, 儀秀麗. 非環形PPH術聯合外痔切除術治療混合痔環形脫出的療效評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 339-341. doi: 10.7507/1007-9424.20160089 復制
混合痔嚴重時需手術治療，伴或不伴出血的內痔區環形脫出是其主要癥狀，且是治療的重點之一。齒線上痔及直腸黏膜部分切除釘合術（PPH術）適用于此類疾病，并且在臨床已經得到了廣泛應用[1]，但是術后出現吻合口狹窄、繼發出血、直腸黏膜下膿腫、術后吻合釘殘留導致的長期刺激性疼痛等諸多并發癥，進而受到詬病[2-3]。筆者在經肛門吻合器直腸部分切除吻合術（STAPRE術）的啟發下[4]，采用非環形PPH術（non-ring PPH）+外痔切除術治療以內痔環形脫出為主要癥狀的混合痔患者245例（154例合并痔出血），取得了滿意療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 有外痔，內痔Ⅱ度以上且為環形脫出；② 年齡20～98歲；③ 能遵循醫囑，定期復診；④ 簽署知情同意書。排除標準：① 過敏體質；② 合并有惡性腫瘤，腸結核，克羅恩病及嚴重心、肺、腦病；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 有嚴重未控制的疾病或全身急性感染。前瞻性收集2014年1月至2014年12月期間由中國中醫科學院西苑醫院、中國航天科工集團731醫院及內蒙科爾沁右翼中旗醫院收治的以內痔環形脫出為主要癥狀的混合痔患者469例，隨機（隨機數字表法）分為觀察組和對照組。觀察組245例，行非環形PPH術+外痔切除術，其中男163例，女82例；年齡21～98歲、 （52.2±5.3） 歲；病程2～35年、 （9.4±3.9） 年；內痔脫出程度為Ⅱ度131例，Ⅲ度108例，Ⅳ度6例；154例伴有近期便血，17例形成嵌頓，41例合并肛裂；59例合并糖尿病或高血壓。對照組224例，行普通PPH術+外痔切除術，男149例，女75例；年齡26～74歲、 （43.6±6.2） 歲；病程3～11年、（5.7±4.2） 年；內痔脫出程度為Ⅱ度132例，Ⅲ度88例，Ⅳ度4例；132例伴有近期便血，12例形成嵌頓，35例合并肛裂；52例合并高血壓或糖尿病。2組患者的年齡、性別、內痔脫出嚴重程度、病程、近期出血、嵌頓、合并肛裂及合并糖尿病或高血壓情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3家醫院的患者均由以筆者為核心的同一醫生團隊實施手術。本研究內容獲得中國中醫科學院西苑醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術
3家醫院依據各自招標條件，分別使用了天津瑞奇手術器械廠、常州康迪手術器械廠及蘇州法蘭克曼手術器械廠生產的直徑為34 mm的PPH手術吻合器（同一醫院的患者使用同一廠家器械）。患者行蹲位檢查以明確脫出的位置及程度，并完成術前常規檢查。手術當天灌腸2次。手術時患者取截石位，采用骶管麻醉或蛛網膜下腔麻醉。用碘伏消毒后，首先用電刀切除肛緣以外外痔。在合并肛裂時，于6點位用電刀切開皮膚、皮下及內括約肌下緣以處理肛裂。用0號絲線（1-0）分2處或3處固定擴肛器。
1.2.1 觀察組
根據內痔區域在齒線上2 cm處自 5點半至6點半用0號絲線做1個黏膜下次環形荷包縫合，荷包應包括部分內痔組織。然后在9點、12點及3點處各用0號絲線做1個黏膜下“8”字牽引縫合。完成縫合后，在5點半至6點半的次環形縫合空白區域放入寬刀柄以起到切割阻隔作用。插入吻合器時，頭端不要超過寬刀柄上端。在旋緊吻合器時，同時牽拉荷包及“8”字牽引縫線。擊發后應該即刻取出吻合器，隨即用血管鉗挑開5點半至6點半的黏膜切除阻隔區，有活動性出血時，可用電刀止血，同時用3-0可吸收線在5點半和6點半的吻合游離區做“8”字縫合，檢查其他區域有出血時用同樣方法處理。最后放入以油紗包裹的排氣管后取出擴肛器。
1.2.2 對照組
根據內痔區域在觀察組同樣位置、深度做1個環形荷包縫合（不留空白區）和同樣的3個“8”字牽引縫合。后續吻合器操作和處理同觀察組。
1.2.3 術后處理
2組患者術后均每隔1～3天換藥1次，直至肛緣創面愈合（一般換藥2周）。術后2周時，以食指檢查吻合口狹窄情況。
1.3 療效評價
術后對全部469例患者進行了術后2周、1個月、3個月及6個月的門診隨訪和1年時的電話隨訪。① 內痔脫出[5]。治愈：內痔脫出消失并經1年隨訪無復發；顯效：痔脫出基本消失，仍存留部分皮贅，隨訪1年無變化；有效：痔脫出消失，但隨訪1年內復發；無效：痔仍舊脫出（內痔脫出標準以蹲位檢查時有無內痔外翻為準）。② 痔出血[6]。痊愈：創面愈合后便血消失，隨訪1年無復發；有效：隨訪1年內復發；無效：癥狀及體征均無改善。同時記錄：并發癥發生情況（包括需要二次手術止血的出血、術后持續大于30 d的疼痛、需要二次手術處理的狹窄及患者堅決要求拔出吻合釘而被迫二次手術）、住院時間及限制外出時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.1軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、限制外出時間、輕微并發癥發生率和需二次手術的并發癥發生率均低于對照組（P＜0.01），見表 1。隨訪期間，所有患者的痔出血均無復發，但觀察組有2例痔脫出復發（術后1個月和術后5個月），對照組有1例痔脫出復發（術后3個月），2組復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。痔脫出復發患者均接受銅離子電化學療法+外痔切除術后痊愈。
表1
2組患者的臨床療效比較
2 討論
傳統大范圍損傷肛門皮膚的痔結扎手術被戲稱為最疼痛的手術[7]。PPH手術是使用吻合器在感覺神經末梢缺乏的齒線上區域環狀切除直腸下端黏膜，故該手術適用于內痔環形脫出的患者。對混合痔的內痔環形脫出使用PPH術+外痔切除后，較好地解決了術后早期疼痛這一問題[8]。但隨著該項技術的廣泛應用，在臨床上也遇到了一系列問題[9]，筆者為此在STAPRE術[10]的基礎上提出了非環形PPH的概念。
2.1 PPH術的定義
PPH術在切除部分內痔的基礎上部分阻斷痔供血，起到治療痔脫出的作用。如果不切除痔區，勢必殘留過多脫垂痔體而導致近期就出現的復發[11]。西苑醫院在開展PPH手術的早期未認識到這一特點，術后痔復發者占手術治療的36.4% [12]。改變手術方法以后，這一問題得到了解決。因此，對該手術應重新定義為“齒線上痔及直腸黏膜部分切除釘合術”。
2.2 非環形PPH術的優勢
2.2.1 非環形PPH術實施的必要性與可行性
然而，隨后因機體差異導致的吻合口狹窄卻又變得十分棘手[13]，放射狀切開的手術固然可以當時解決部分問題，但隨著時間的推移，狹窄區域又會在1個月左右呈現戒指樣縮窄，這種排便通道阻力增大與患者關注度提高后的情緒緊張相互作用，使得排便障礙凸顯。針對這一金屬釘+瘢痕形成的戒指樣狹窄環，筆者開展了非環形PPH術+外痔切除術，也就是給戒指樣狹窄環預留出了擴展的正常組織，既可以解決肛門的保護問題，又避免了吻合釘連續成環形成的炎癥刺激導致的瘢痕和金屬密集導致的鋼筋效應，從而解決了困擾我們的戒指樣狹窄的問題。這段非環形切除保留的區域黏膜成為生長和擴展的基礎，既破壞了狹窄形成的條件又不至于出現部分手術方式（如選擇性痔切除術的3孔方式[14]）過多保留痔區后出現的痔脫出或復發。非環形PPH術針對性地消除了PPH術的環形戒指樣狹窄弊端，故簡稱為non-ring PPH術。本研究結果表明，觀察組無一例發生吻合口狹窄，證明了其可行性。但是，術后2周的指檢和手指擴張仍是必要的（以對抗可以通過物理擴張消除的狹窄傾向）。
2.2.2 非環形PPH術繼發出血減少的原因
非環形PPH術由于避免了吻合口閉環牽拉，使其應力降低，從而去除了創面的不均勻閉合，進而大幅度地降低了術中和術后崩裂性出血的概率，使得術中一般不再需要縫合止血，只需要電刀止血即可。術中和術后都變得安全。本研究結果顯示：觀察組的住院時間和限制外出時間都短于對照組，而且沒有發生術后需要上臺止血的情況。這就對手術者的技術和器械的質量要求大幅降低，帶動了成本和價格的下降，減輕了患者和醫保的負擔。
2.2.3 非環形PPH術消除了術后拔釘的隱患
PPH 術后因為吻合釘對6點及其附近區域的刺激作用明顯，常常出現嚴重的痙攣性疼痛而促使患者再次就醫。觀察組因為在6點周圍區域沒有置釘，術后不易引起括約肌痙攣，從而較好地解決了術后的痙攣性疼痛等問題。正因為癥狀的減輕，拔釘的訴求也隨之消失。在臨床工作中，實施完全、有效地拔釘經常是十分困難和耗費各方精力、財力的。本研究結果顯示，觀察組患者無一例患者要求拔釘，拔釘率低于對照組。
2.3 非環形PPH術的適用范圍
非環形PPH術適用于以混合痔內痔環狀脫出或單純內痔環狀脫出為主要癥狀的患者。合并肛裂時可一并處理而不會影響療效。痔嵌頓不影響手術的進行，手術可以迅速緩解癥狀。對合并嚴重全身疾患時如能得到糾正仍可以使用，否則應該用銅離子電化學療法治療以保證安全[15]。國產可重復用吻合器的價格低廉，總體花費小于傳統外剝內扎手術，但安裝較麻煩，只要正確安裝，可靠性是有保障的，這就為醫保承受度提供了依托。
痔術后的出血是必須關注的問題[16]，觀察組共有13例（5.3%）術后7～10 d出現明顯出血，均經局部壓迫治療痊愈。其發生的主要原因可能與排便時怒張和吻合釘脫落有關，行肛門鏡觀察此種出血，發現出血主要來自切除空白區的兩側。這種情況的發生率低，但應有警惕，經油紗等局部壓迫止血可迅速恢復。為慎重起見，可以在術中用可吸收線在5點半和6點半的吻合游離區做保護性縫合。筆者采用這項措施的近1年多來再無明顯出血發生。相對來說，PPH術后7～10 d也會出現明顯出血[17]，對照組出血患者中的18例（8.0%）經局部壓迫治療痊愈，另外的11例（占術后出血的37.9%，11/29）則必須上臺止血。這種差異與非環形PPH術吻合口應力較PPH術大幅降低直接相關，也說明非環形PPH術的安全性較PPH術高，因此使得患者在術后5～7 d承受工作成為可能。
2.4 圍手術期處理
圍手術期需注意：手術當日早晨灌腸1～2次。不宜術后當日排便，提倡48 h后排便，但術后次日的失控性排便也是安全的。術后可以不預防性使用抗生素靜脈滴注。術后1 h觀察肛門有無出血即可，因為本組病例均無3 d內出血發生。
非環形PPH術可以在痛苦很小的情況下解決內痔環形脫出問題，在注意執行以上操作要求的前提下可以同時保證療效和安全性，但絕不應將其應用于單純痔出血和痔非環形脫出的患者[18]，因為其他療法會相對簡單、方便。
混合痔嚴重時需手術治療，伴或不伴出血的內痔區環形脫出是其主要癥狀，且是治療的重點之一。齒線上痔及直腸黏膜部分切除釘合術（PPH術）適用于此類疾病，并且在臨床已經得到了廣泛應用[1]，但是術后出現吻合口狹窄、繼發出血、直腸黏膜下膿腫、術后吻合釘殘留導致的長期刺激性疼痛等諸多并發癥，進而受到詬病[2-3]。筆者在經肛門吻合器直腸部分切除吻合術（STAPRE術）的啟發下[4]，采用非環形PPH術（non-ring PPH）+外痔切除術治療以內痔環形脫出為主要癥狀的混合痔患者245例（154例合并痔出血），取得了滿意療效，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 有外痔，內痔Ⅱ度以上且為環形脫出；② 年齡20～98歲；③ 能遵循醫囑，定期復診；④ 簽署知情同意書。排除標準：① 過敏體質；② 合并有惡性腫瘤，腸結核，克羅恩病及嚴重心、肺、腦病；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 有嚴重未控制的疾病或全身急性感染。前瞻性收集2014年1月至2014年12月期間由中國中醫科學院西苑醫院、中國航天科工集團731醫院及內蒙科爾沁右翼中旗醫院收治的以內痔環形脫出為主要癥狀的混合痔患者469例，隨機（隨機數字表法）分為觀察組和對照組。觀察組245例，行非環形PPH術+外痔切除術，其中男163例，女82例；年齡21～98歲、 （52.2±5.3） 歲；病程2～35年、 （9.4±3.9） 年；內痔脫出程度為Ⅱ度131例，Ⅲ度108例，Ⅳ度6例；154例伴有近期便血，17例形成嵌頓，41例合并肛裂；59例合并糖尿病或高血壓。對照組224例，行普通PPH術+外痔切除術，男149例，女75例；年齡26～74歲、 （43.6±6.2） 歲；病程3～11年、（5.7±4.2） 年；內痔脫出程度為Ⅱ度132例，Ⅲ度88例，Ⅳ度4例；132例伴有近期便血，12例形成嵌頓，35例合并肛裂；52例合并高血壓或糖尿病。2組患者的年齡、性別、內痔脫出嚴重程度、病程、近期出血、嵌頓、合并肛裂及合并糖尿病或高血壓情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3家醫院的患者均由以筆者為核心的同一醫生團隊實施手術。本研究內容獲得中國中醫科學院西苑醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術
3家醫院依據各自招標條件，分別使用了天津瑞奇手術器械廠、常州康迪手術器械廠及蘇州法蘭克曼手術器械廠生產的直徑為34 mm的PPH手術吻合器（同一醫院的患者使用同一廠家器械）。患者行蹲位檢查以明確脫出的位置及程度，并完成術前常規檢查。手術當天灌腸2次。手術時患者取截石位，采用骶管麻醉或蛛網膜下腔麻醉。用碘伏消毒后，首先用電刀切除肛緣以外外痔。在合并肛裂時，于6點位用電刀切開皮膚、皮下及內括約肌下緣以處理肛裂。用0號絲線（1-0）分2處或3處固定擴肛器。
1.2.1 觀察組
根據內痔區域在齒線上2 cm處自 5點半至6點半用0號絲線做1個黏膜下次環形荷包縫合，荷包應包括部分內痔組織。然后在9點、12點及3點處各用0號絲線做1個黏膜下“8”字牽引縫合。完成縫合后，在5點半至6點半的次環形縫合空白區域放入寬刀柄以起到切割阻隔作用。插入吻合器時，頭端不要超過寬刀柄上端。在旋緊吻合器時，同時牽拉荷包及“8”字牽引縫線。擊發后應該即刻取出吻合器，隨即用血管鉗挑開5點半至6點半的黏膜切除阻隔區，有活動性出血時，可用電刀止血，同時用3-0可吸收線在5點半和6點半的吻合游離區做“8”字縫合，檢查其他區域有出血時用同樣方法處理。最后放入以油紗包裹的排氣管后取出擴肛器。
1.2.2 對照組
根據內痔區域在觀察組同樣位置、深度做1個環形荷包縫合（不留空白區）和同樣的3個“8”字牽引縫合。后續吻合器操作和處理同觀察組。
1.2.3 術后處理
2組患者術后均每隔1～3天換藥1次，直至肛緣創面愈合（一般換藥2周）。術后2周時，以食指檢查吻合口狹窄情況。
1.3 療效評價
術后對全部469例患者進行了術后2周、1個月、3個月及6個月的門診隨訪和1年時的電話隨訪。① 內痔脫出[5]。治愈：內痔脫出消失并經1年隨訪無復發；顯效：痔脫出基本消失，仍存留部分皮贅，隨訪1年無變化；有效：痔脫出消失，但隨訪1年內復發；無效：痔仍舊脫出（內痔脫出標準以蹲位檢查時有無內痔外翻為準）。② 痔出血[6]。痊愈：創面愈合后便血消失，隨訪1年無復發；有效：隨訪1年內復發；無效：癥狀及體征均無改善。同時記錄：并發癥發生情況（包括需要二次手術止血的出血、術后持續大于30 d的疼痛、需要二次手術處理的狹窄及患者堅決要求拔出吻合釘而被迫二次手術）、住院時間及限制外出時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.1軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
1.5 結果
觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、限制外出時間、輕微并發癥發生率和需二次手術的并發癥發生率均低于對照組（P＜0.01），見表 1。隨訪期間，所有患者的痔出血均無復發，但觀察組有2例痔脫出復發（術后1個月和術后5個月），對照組有1例痔脫出復發（術后3個月），2組復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。痔脫出復發患者均接受銅離子電化學療法+外痔切除術后痊愈。
表1
2組患者的臨床療效比較
2 討論
傳統大范圍損傷肛門皮膚的痔結扎手術被戲稱為最疼痛的手術[7]。PPH手術是使用吻合器在感覺神經末梢缺乏的齒線上區域環狀切除直腸下端黏膜，故該手術適用于內痔環形脫出的患者。對混合痔的內痔環形脫出使用PPH術+外痔切除后，較好地解決了術后早期疼痛這一問題[8]。但隨著該項技術的廣泛應用，在臨床上也遇到了一系列問題[9]，筆者為此在STAPRE術[10]的基礎上提出了非環形PPH的概念。
2.1 PPH術的定義
PPH術在切除部分內痔的基礎上部分阻斷痔供血，起到治療痔脫出的作用。如果不切除痔區，勢必殘留過多脫垂痔體而導致近期就出現的復發[11]。西苑醫院在開展PPH手術的早期未認識到這一特點，術后痔復發者占手術治療的36.4% [12]。改變手術方法以后，這一問題得到了解決。因此，對該手術應重新定義為“齒線上痔及直腸黏膜部分切除釘合術”。
2.2 非環形PPH術的優勢
2.2.1 非環形PPH術實施的必要性與可行性
然而，隨后因機體差異導致的吻合口狹窄卻又變得十分棘手[13]，放射狀切開的手術固然可以當時解決部分問題，但隨著時間的推移，狹窄區域又會在1個月左右呈現戒指樣縮窄，這種排便通道阻力增大與患者關注度提高后的情緒緊張相互作用，使得排便障礙凸顯。針對這一金屬釘+瘢痕形成的戒指樣狹窄環，筆者開展了非環形PPH術+外痔切除術，也就是給戒指樣狹窄環預留出了擴展的正常組織，既可以解決肛門的保護問題，又避免了吻合釘連續成環形成的炎癥刺激導致的瘢痕和金屬密集導致的鋼筋效應，從而解決了困擾我們的戒指樣狹窄的問題。這段非環形切除保留的區域黏膜成為生長和擴展的基礎，既破壞了狹窄形成的條件又不至于出現部分手術方式（如選擇性痔切除術的3孔方式[14]）過多保留痔區后出現的痔脫出或復發。非環形PPH術針對性地消除了PPH術的環形戒指樣狹窄弊端，故簡稱為non-ring PPH術。本研究結果表明，觀察組無一例發生吻合口狹窄，證明了其可行性。但是，術后2周的指檢和手指擴張仍是必要的（以對抗可以通過物理擴張消除的狹窄傾向）。
2.2.2 非環形PPH術繼發出血減少的原因
非環形PPH術由于避免了吻合口閉環牽拉，使其應力降低，從而去除了創面的不均勻閉合，進而大幅度地降低了術中和術后崩裂性出血的概率，使得術中一般不再需要縫合止血，只需要電刀止血即可。術中和術后都變得安全。本研究結果顯示：觀察組的住院時間和限制外出時間都短于對照組，而且沒有發生術后需要上臺止血的情況。這就對手術者的技術和器械的質量要求大幅降低，帶動了成本和價格的下降，減輕了患者和醫保的負擔。
2.2.3 非環形PPH術消除了術后拔釘的隱患
PPH 術后因為吻合釘對6點及其附近區域的刺激作用明顯，常常出現嚴重的痙攣性疼痛而促使患者再次就醫。觀察組因為在6點周圍區域沒有置釘，術后不易引起括約肌痙攣，從而較好地解決了術后的痙攣性疼痛等問題。正因為癥狀的減輕，拔釘的訴求也隨之消失。在臨床工作中，實施完全、有效地拔釘經常是十分困難和耗費各方精力、財力的。本研究結果顯示，觀察組患者無一例患者要求拔釘，拔釘率低于對照組。
2.3 非環形PPH術的適用范圍
非環形PPH術適用于以混合痔內痔環狀脫出或單純內痔環狀脫出為主要癥狀的患者。合并肛裂時可一并處理而不會影響療效。痔嵌頓不影響手術的進行，手術可以迅速緩解癥狀。對合并嚴重全身疾患時如能得到糾正仍可以使用，否則應該用銅離子電化學療法治療以保證安全[15]。國產可重復用吻合器的價格低廉，總體花費小于傳統外剝內扎手術，但安裝較麻煩，只要正確安裝，可靠性是有保障的，這就為醫保承受度提供了依托。
痔術后的出血是必須關注的問題[16]，觀察組共有13例（5.3%）術后7～10 d出現明顯出血，均經局部壓迫治療痊愈。其發生的主要原因可能與排便時怒張和吻合釘脫落有關，行肛門鏡觀察此種出血，發現出血主要來自切除空白區的兩側。這種情況的發生率低，但應有警惕，經油紗等局部壓迫止血可迅速恢復。為慎重起見，可以在術中用可吸收線在5點半和6點半的吻合游離區做保護性縫合。筆者采用這項措施的近1年多來再無明顯出血發生。相對來說，PPH術后7～10 d也會出現明顯出血[17]，對照組出血患者中的18例（8.0%）經局部壓迫治療痊愈，另外的11例（占術后出血的37.9%，11/29）則必須上臺止血。這種差異與非環形PPH術吻合口應力較PPH術大幅降低直接相關，也說明非環形PPH術的安全性較PPH術高，因此使得患者在術后5～7 d承受工作成為可能。
2.4 圍手術期處理
圍手術期需注意：手術當日早晨灌腸1～2次。不宜術后當日排便，提倡48 h后排便，但術后次日的失控性排便也是安全的。術后可以不預防性使用抗生素靜脈滴注。術后1 h觀察肛門有無出血即可，因為本組病例均無3 d內出血發生。
非環形PPH術可以在痛苦很小的情況下解決內痔環形脫出問題，在注意執行以上操作要求的前提下可以同時保證療效和安全性，但絕不應將其應用于單純痔出血和痔非環形脫出的患者[18]，因為其他療法會相對簡單、方便。
