引用本文： 張誠, 楊玉龍, 李婧伊, 馬躍峰, 史力軍, 張洪威, 林美舉. 保膽取石術后膽囊泥沙樣結石發生原因的臨床分析及應對策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 333-337. doi: 10.7507/1007-9424.20160088 復制
膽囊結石是臨床上的一種常見病、多發病。隨著對膽囊功能和膽囊切除術后病理生理改變認識的不斷深入，且伴隨膽道鏡、腹腔鏡等微創外科技術的發展，更多的膽囊得以成功保留，患者生活質量也得到明顯改善，如今保膽取石逐步發展為治療膽囊結石的一種理性選擇[1]，但是結石復發仍是制約該手術發展的主要因素。筆者回顧性分析了2008年12月至2014年12月期間大連大學附屬中山醫院膽道微創外科診治的內鏡保膽取石術后反復出現膽囊泥沙樣結石的62例患者的臨床資料，總結經驗教訓，以共勉，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
大連大學附屬中山醫院膽道微創外科2008年12月至2014年12月期間行內鏡保膽取石術1 423例，術前均行上腹部CT、肝膽脾胰超聲、脂餐試驗及胰膽管水成像（MRCP）檢查，均符合保膽手術指征，并除外手術禁忌證。術后復查肝膽胰脾超聲及脂餐試驗確定膽囊內無結石殘留，脂餐后1 h膽囊排空指數≥30%。其中62例患者術后反復出現膽囊泥沙樣結石（圖 1和圖 2），發生率為4.4%；男37例，女25例；年齡32～76歲，平均48.6歲；脂餐后1 h膽囊收縮率為30%～82%、 （42±12） %。19例患者表現為不同程度的右上腹疼痛、腹脹、惡心等急性膽囊炎癥狀，其他43例患者無癥狀。入院后再次行上腹部CT、肝膽超聲、十二指腸鏡檢查及內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancereatography，ERCP） 明確膽囊泥沙樣結石發生原因，對病情平穩者行脂餐試驗，評估膽囊收縮功能；病情不平穩者先給予對癥治療，病情穩定后再行脂餐試驗。
圖1
超聲檢查示膽囊內泥沙樣結石? ?圖 2CT 檢查示膽囊內泥沙樣結石? ?圖 3經PTGD 管造影示P-B 型膽胰合流異常? ?圖 4膽道鏡下見膽囊腔內分隔，直徑＜5 mm（4A），且分隔處黏膜呈放射狀排列（4B）? ?圖 5MRCP 檢查示膽囊管與肝總管低位匯合（屬于膽囊管迂曲過長）
1.2 保膽取石手術的適應證及禁忌證
適應證：① 膽囊結石診斷明確；② 膽囊壁厚度≤5 mm；③ 脂餐后1 h膽囊排空指數≥30%；④ 膽囊壁層次分明；⑤ 膽道造影或膽道鏡檢查確定膽囊管通暢。禁忌證：① 膽囊萎縮、膽囊腔消失；② 膽囊管內結石無法取出或取凈；③ 膽囊管閉塞不通；④ 膽囊有彌漫性羅-阿竇結石；⑤ 膽囊癌變。相對適應證及禁忌證：① 膽囊分隔；② 膽囊壁厚度＞5 mm，膽囊形態結構及收縮功能均正常；③ 膽囊收縮功能低于正常，膽囊形態結構正常，判斷為膽囊結石過大或膽囊壺腹部結石嵌頓所致；④ 合并腺瘤性膽囊息肉；⑤ 膽固醇沉積癥。
1.3 設備
日本Olympus CYF-VA2電子膽道鏡，日本Olympus CHF-P20/XP20纖維膽道鏡及其附件，日本Olympus JF-260v/TJF-240電子十二指腸鏡及其配件，德國ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston擴張氣囊（氣囊長度為30～60 mm，有效直徑為60～150 mm，壓力為304～810 kPa），膽道擴張探條 〔直徑為5.0～10.2 Fr（1 Fr=0.33 mm）〕，美國Boston Wall-Flex膽道金屬支架（直徑為10 mm，長度為6～10 cm），美國Boston導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲），美國COOK取石網籃、 取石氣囊、 鼻膽引流管（直徑為7.0～8.5 Fr）以及膽道內引流管（直徑為5.0～8.5 Fr，長度為5～12 cm）。
1.4 治療
1.4.1 藥物治療
對有膽囊炎者，予以抗生素抗感染、丁溴東莨菪堿解痙、泮托拉唑抑酸、熊去氧膽酸膠囊（優思弗）或牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特）溶石治療；對于無癥狀者，口服膽石利通片利膽排石及優思弗/滔羅特溶石治療。
1.4.2 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepafic gallbladder drainage，PTGD）
急性膽囊炎患者經藥物治療不滿意，且積極要求保膽者，于局麻下行超聲引導下的PTGD，置入8.5 Fr豬尾型引流管，術后每日行膽囊沖洗，膽囊炎癥消退后行順行膽道造影檢查。
1.4.3 ERCP
無癥狀或經藥物及PTGD治療后膽囊炎緩解，經MRCP、膽道造影或CT檢查證實或高度懷疑存在膽總管結石及膽胰匯合部病變者，于數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室、在咽喉部黏膜麻醉下行ERCP，口咽部麻醉不能耐受者采用得普利麻丙泊酚注射液3～5 mg/ （kg ? h）泵入。先行十二指腸鏡檢查，明確有無十二指腸乳頭憩室及乳頭部腫瘤，了解十二指腸乳頭類型及形態，測量十二指腸壁外乳頭長度。再行ERCP了解有無膽胰合流異常、膽總管結石、膽管狹窄等病變。對存在上述病變者，分別實施內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），內鏡下胰管括約肌切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic balloon dilation，EPBD），取石、經內鏡膽管塑料支架內引流術（endosopic retrograde biliary drainage，ERBD），經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nosalbiliary drainage，ENBD）和經內鏡膽道金屬支架置入術（endoscopic biliay metal stent drainage，EBMSD）。
1.4.4 膽囊肝膽管成形術（hepatocholangioplasty with the use of gallbladder，HG）
膽囊管過長或近膽囊管開口處分隔膽囊，而膽囊形態、結構及收縮功能均正常，強烈要求保留膽囊者，行HG。
1.4.5 膽囊切除
膽囊管結石、PTGD引流無膽汁流出或膽囊炎癥未緩解、EST或EPBD后泥沙樣結石復發、無法實施HG者，行膽囊切除術。
2 結果
2.1 膽囊泥沙樣結石形成原因
結合既往膽道鏡檢查、MRCP、十二指腸鏡檢查及膽道造影確定膽囊泥沙樣結石可能的病因。結石發生部位所占比例由高到低依次為膽胰匯合部、膽囊管及膽囊，泥沙樣結石發生原因前3位為十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭炎及膽胰合流異常（圖 3），少部分因膽囊分隔（圖 4）、膽囊管迂曲過長（圖 5）、十二指腸乳頭腺癌等所致。具體結石發生部位及原因見表 1。
表1
62例膽囊泥沙樣結石發生部位及原因
2.2 治療結果
62例患者中，2例因膽囊管結石行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）。5例行MRCP檢查示膽囊管迂曲過長，而十二指腸鏡檢查及逆行膽管造影未見異常，行單純HG治療。首次行EST/EPBD治療（EST和EPBD統稱為ERCP治療） 39例，其中1例為Ⅲ型分隔膽囊（圖 4），ERCP治療后3個月再次出現泥沙樣結石，再行LC治療；1例為膽囊管膽囊管細長迂曲，與肝總管低位匯合，ERCP治療后泥沙樣結石未完全消退，再行HG治療；3例存在十二指腸乳頭占位，內鏡下組織活檢后的病理學檢查證實為乳頭癌，因患者年齡＞65歲，且伴有嚴重心肺腎并發癥，因而行EBMSD治療。首次行PTGD治療16例，其中1例無膽汁流出，經PTGD管造影膽囊管不顯影，因而行開腹膽囊切除治療；1例行MRCP及經PTGD管造影顯示膽囊管細長迂曲，與肝總管低位匯合（圖 3），造影劑經膽總管順利排入十二指腸，但拔出PTGD管后2個月，膽囊泥沙樣結石復發而行HG治療；余下14例經PTGD管造影見造影劑經膽總管排空延遲，再行ERCP治療。具體治療方案見表 2。55例成功保留膽囊〔除外3例 EBMSD（1例膽囊萎縮，2例家屬拒絕）及4例膽囊切除者〕，經上述方案治療后膽囊泥沙樣結石均消失，脂餐后1 h膽囊收縮率上升至（59±16） % （42%～81%）。術后53例患者獲訪，隨訪時間為0.5～6.0年（中位隨訪時間為3.6年），隨訪率為85.5%。其中膽囊結石復發3例，采取膽囊切除治療；發生膽總管結石2例，采取ERCP取石手術治療；發生肝內外膽管結石2例，采取膽道鏡取石手術治療。膽道鏡及ERCP取石治療后無結石復發。
表2
62例膽囊泥沙樣結石患者的處理
3 討論
膽囊具有儲存、濃縮及排泄膽汁，調節膽道壓力和一定的免疫功能，是不可缺少或替代的重要消化器官和免疫器官[1-2]。與膽囊切除術相比，保膽取石術的損傷更小，且不影響膽囊的生理功能，符合21世紀的微創理念，而保膽取石術后結石復發是影響該手術廣泛開展的最為重要的原因[3]。在保膽取石術后早期，膽囊內膽泥淤積是一種常見現象，大多數患者無明顯不適癥狀，隨著膽囊壁炎性水腫的逐步消退及膽囊收縮功能的恢復，膽囊內絮狀物及淤積的膽泥多能自行排出。但是少部分患者存在餐后右上腹腹脹以及反復出現膽囊膽泥淤積，部分患者逐漸發展為泥沙樣結石，最終導致結石的復發[4]。對保膽取石失去信心的患者被迫選擇膽囊切除術，但是術后腹脹癥狀更重，甚至出現膽管結石[5]。
膽囊結石形成是遺傳因素與環境影響的共同結果[6]，目前的研究[4]證實膽囊結石形成的主要機制包括：膽汁內膽固醇過度分泌及過飽和、膽固醇結晶、黏液過度分泌、凝膠形成、膽汁淤積等，其中膽囊排空障礙及Oddi括約肌張力過高是導致膽囊膽固醇過飽和及膽汁析出晶體的關鍵因素[7]，因此能引起膽汁排泄障礙的因素均可導致泥沙樣結石的形成。本組資料結果顯示，膽囊、膽囊管、膽總管及膽胰匯合部病變均可導致膽汁排泄障礙，其中以膽胰匯合部病變為主。國外研究[8-11]資料顯示：膽胰匯合部疾病，包括十二指腸乳頭旁憩室、膽胰合流異常、十二指腸乳頭炎性狹窄、十二指腸乳頭腺瘤、Oddi括約肌功能障礙等疾病均與膽囊及膽總管結石的形成有密切的關系，這與筆者的研究結果相符。
3.1 膽囊分隔與泥沙樣結石
膽囊分隔是指膽囊由于先天或后天因素導致膽囊被分隔成兩個相通的腔隙，根據分隔所在部位，膽囊分隔可分為膽囊底部、體部及頸部三型[12]。劉穎等[13]在超聲測量分隔膽囊收縮功能的研究中發現，遠端與近端分隔膽囊的排空指數具有顯著差異，說明膽囊分隔是導致遠端膽囊腔內膽汁淤積及結石形成的重要原因。筆者根據既往的臨床經驗判斷，分隔孔直徑＞5 mm、膽道鏡可自由進出時，此類分隔一般不會引起膽汁的淤積；如超細膽道鏡不能或難以通過，則患者術后結石復發的概率較高，但是因本組病例數較少，該結論有待大樣本隨機對照試驗去證實。
由于遠端膽囊腔容易發生膽汁淤積、炎性增生、羅-阿竇形成等，因此目前對分隔膽囊仍以膽囊切除為主[12]，但是對近端膽囊形態功能正常者也可選擇部分膽囊切除，以保留近端膽囊的功能[14]。關于部分膽囊切除的手術適應證目前仍存爭議，北京大學附屬首鋼醫院劉京山教授認為，膽囊分隔距離膽囊頸管開口長于5 cm者，可進行部分膽囊切除，殘留的膽囊可發揮正常的功能，如果殘留膽囊腔過小，如同憩室一般，則無保留價值。但也有研究[15]發現，殘留膽囊腔僅占原膽囊體積的1/3也可能進行保膽，因為部分膽囊切除術后，殘留膽囊會出現代償性擴張，部分膽囊甚至可擴張到正常大小。除上述情況之外，筆者在臨床中觀察到，還有一類近膽囊管開口的分隔，很容易被誤認為膽囊管開口，因分隔遠端無有效的膽囊腔，因此無法實施部分膽囊切除術。為此筆者開展了HG，該手術原本用于肝門部膽管狹窄的治療中，以膽囊作為肝門狹窄切開整形的修補物，既解決了狹窄問題，又保留了膽囊功能[16]。將此手術用于近膽囊管開口的分隔膽囊，可成功保留有功能的膽囊，改善分隔遠端膽汁淤積現象，但需注意的是，為促進膽囊內絮狀物、黏蛋白等物質的排出，宜盡早控制膽囊炎癥，HG中應使用帶側孔的T管[17]。
3.2 膽囊管與泥沙樣結石
膽囊管的平均長度為2～3 cm，平均直徑為2～3 mm，而且膽囊管內壁有連續的5～12個Heister瓣。臨床大樣本資料[18]統計顯示，膽囊管變異率達16.33%，以匯入點的變異為主，其中膽囊管與肝總管平行低位匯入占11.36%，膽囊管橫過肝總管前面匯入占30.47%，膽囊管繞過肝總管后面再匯入占19.69%，膽囊頸部之囊狀凸與膽總管粘連占29.49%，膽囊管與膽總管高位匯合占6.98%。膽囊管走行與膽總管的位置關系對保膽手術的指導意義較小，但是在評估膽囊排空指數方面卻有非常重要的作用。
工程流量（Q）、管道口徑（D）及水壓差（P）三者的關系：Q=（H/SL）1/2=〔（PD5.33）/（10.3n2 pgL）〕1/2，式中：H為壓力水頭（H=P/pg），S為管道比阻，S=10.3n2（n為管內壁糙率）；P為管道首尾的壓力差；p為水的密度；g為重力加速度；D為管內徑；L為管長。將此流體力學公式應用于膽汁經膽囊管排泄可見，膽汁經膽囊管進入膽總管的膽汁量與膽囊管直徑呈正相關，而與膽囊管的長度、膽汁密度及膽道阻力呈負相關，因此膽囊管越細越長、Heister瓣膜越多、走行曲折或者膽囊管內有碎石，更容易導致膽汁淤積，而隨著膽汁的濃縮及密度的增大，則引起膽汁淤積的惡性循環。
在目前條件下對膽囊管結石的治療仍以膽囊切除為主，但是對于細長、迂曲、無結石殘留的膽囊管可通過HG建立旁路，以縮短流出道長度、擴大流出道直徑并降低流出道阻力。上述公示在理論上證實，通過實施HG可以增加膽囊排空指數，這也與筆者的臨床研究結果相符。膽囊內殘留膽汁的減少，可以改善膽固醇的過飽和狀態，進而降低膽固醇結石的發生概率。除此之外，HG后肝門部膽汁酸的濃度明顯升高，Ca2+和游離膽紅素濃度無明顯變化，黏蛋白和過氧化脂質水平明顯降低，而過氧化物歧化酶水平顯著升高，上述膽汁成分的改變有助于防止膽色素結石的復發[19]。
3.3 膽胰匯合部疾病與泥沙樣結石
十二指腸乳頭位于十二指腸壁外，為膽總管及主胰管的共同開口，具有膽胰門戶之稱。Oddi括約肌不僅控制著膽汁及胰液的排泄，同時能預防腸液的反流及膽汁-胰液反流。膽胰匯合部常見的疾病包括十二指腸乳頭旁憩室、胰膽管合流異常、十二指乳頭炎、十二指腸乳頭狹窄、膽總管下端結石、Oddi括約肌功能障礙、 十二指腸乳頭腫瘤等，其發生率高達32.4%～64.1% [20-21]。膽胰匯合部疾病引起的膽道高壓及乳頭收縮舒張功能失調是導致膽囊內泥沙樣結石形成的根本原因[22]。
針對膽胰匯合部疾病引起的膽道高壓，內鏡下EST及膽道柱型球囊擴張術是其首選的治療方案，通過實施EST可以縮短十二指腸乳頭長度，擴大開口直徑，而球囊擴張可解除狹窄，進而降低膽道內壓力，易于膽汁的排泄[23]。動物實驗[24]結果顯示，括約肌切開顯著增加膽囊排空指數。關于EST后膽囊排空膽汁情況的人體研究[25]也表明，EST可以改善膽囊膽汁淤滯，增加膽囊排空。這與筆者的研究結果相符，為了降低EST相關性胰腺炎和反流性膽管炎的發生率，筆者通常采取內鏡下乳頭括約肌小切開，同時使用柱型球囊擴張，既開放出口，又不會破壞膽管及胰管括約肌。
綜上所述，膽囊泥沙樣結石的形成與膽囊分隔、膽囊管細長迂曲及膽胰匯合部疾病引起的膽汁排泄不暢相關，在上述疾病未解決之前應慎行保膽取石手術。HG、內鏡下EST及球囊擴張術是保持膽道通暢的重要方法，可有效減少膽囊結石復發。
膽囊結石是臨床上的一種常見病、多發病。隨著對膽囊功能和膽囊切除術后病理生理改變認識的不斷深入，且伴隨膽道鏡、腹腔鏡等微創外科技術的發展，更多的膽囊得以成功保留，患者生活質量也得到明顯改善，如今保膽取石逐步發展為治療膽囊結石的一種理性選擇[1]，但是結石復發仍是制約該手術發展的主要因素。筆者回顧性分析了2008年12月至2014年12月期間大連大學附屬中山醫院膽道微創外科診治的內鏡保膽取石術后反復出現膽囊泥沙樣結石的62例患者的臨床資料，總結經驗教訓，以共勉，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
大連大學附屬中山醫院膽道微創外科2008年12月至2014年12月期間行內鏡保膽取石術1 423例，術前均行上腹部CT、肝膽脾胰超聲、脂餐試驗及胰膽管水成像（MRCP）檢查，均符合保膽手術指征，并除外手術禁忌證。術后復查肝膽胰脾超聲及脂餐試驗確定膽囊內無結石殘留，脂餐后1 h膽囊排空指數≥30%。其中62例患者術后反復出現膽囊泥沙樣結石（圖 1和圖 2），發生率為4.4%；男37例，女25例；年齡32～76歲，平均48.6歲；脂餐后1 h膽囊收縮率為30%～82%、 （42±12） %。19例患者表現為不同程度的右上腹疼痛、腹脹、惡心等急性膽囊炎癥狀，其他43例患者無癥狀。入院后再次行上腹部CT、肝膽超聲、十二指腸鏡檢查及內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancereatography，ERCP） 明確膽囊泥沙樣結石發生原因，對病情平穩者行脂餐試驗，評估膽囊收縮功能；病情不平穩者先給予對癥治療，病情穩定后再行脂餐試驗。
圖1
超聲檢查示膽囊內泥沙樣結石? ?圖 2CT 檢查示膽囊內泥沙樣結石? ?圖 3經PTGD 管造影示P-B 型膽胰合流異常? ?圖 4膽道鏡下見膽囊腔內分隔，直徑＜5 mm（4A），且分隔處黏膜呈放射狀排列（4B）? ?圖 5MRCP 檢查示膽囊管與肝總管低位匯合（屬于膽囊管迂曲過長）
1.2 保膽取石手術的適應證及禁忌證
適應證：① 膽囊結石診斷明確；② 膽囊壁厚度≤5 mm；③ 脂餐后1 h膽囊排空指數≥30%；④ 膽囊壁層次分明；⑤ 膽道造影或膽道鏡檢查確定膽囊管通暢。禁忌證：① 膽囊萎縮、膽囊腔消失；② 膽囊管內結石無法取出或取凈；③ 膽囊管閉塞不通；④ 膽囊有彌漫性羅-阿竇結石；⑤ 膽囊癌變。相對適應證及禁忌證：① 膽囊分隔；② 膽囊壁厚度＞5 mm，膽囊形態結構及收縮功能均正常；③ 膽囊收縮功能低于正常，膽囊形態結構正常，判斷為膽囊結石過大或膽囊壺腹部結石嵌頓所致；④ 合并腺瘤性膽囊息肉；⑤ 膽固醇沉積癥。
1.3 設備
日本Olympus CYF-VA2電子膽道鏡，日本Olympus CHF-P20/XP20纖維膽道鏡及其附件，日本Olympus JF-260v/TJF-240電子十二指腸鏡及其配件，德國ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston擴張氣囊（氣囊長度為30～60 mm，有效直徑為60～150 mm，壓力為304～810 kPa），膽道擴張探條 〔直徑為5.0～10.2 Fr（1 Fr=0.33 mm）〕，美國Boston Wall-Flex膽道金屬支架（直徑為10 mm，長度為6～10 cm），美國Boston導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲），美國COOK取石網籃、 取石氣囊、 鼻膽引流管（直徑為7.0～8.5 Fr）以及膽道內引流管（直徑為5.0～8.5 Fr，長度為5～12 cm）。
1.4 治療
1.4.1 藥物治療
對有膽囊炎者，予以抗生素抗感染、丁溴東莨菪堿解痙、泮托拉唑抑酸、熊去氧膽酸膠囊（優思弗）或牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特）溶石治療；對于無癥狀者，口服膽石利通片利膽排石及優思弗/滔羅特溶石治療。
1.4.2 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepafic gallbladder drainage，PTGD）
急性膽囊炎患者經藥物治療不滿意，且積極要求保膽者，于局麻下行超聲引導下的PTGD，置入8.5 Fr豬尾型引流管，術后每日行膽囊沖洗，膽囊炎癥消退后行順行膽道造影檢查。
1.4.3 ERCP
無癥狀或經藥物及PTGD治療后膽囊炎緩解，經MRCP、膽道造影或CT檢查證實或高度懷疑存在膽總管結石及膽胰匯合部病變者，于數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室、在咽喉部黏膜麻醉下行ERCP，口咽部麻醉不能耐受者采用得普利麻丙泊酚注射液3～5 mg/ （kg ? h）泵入。先行十二指腸鏡檢查，明確有無十二指腸乳頭憩室及乳頭部腫瘤，了解十二指腸乳頭類型及形態，測量十二指腸壁外乳頭長度。再行ERCP了解有無膽胰合流異常、膽總管結石、膽管狹窄等病變。對存在上述病變者，分別實施內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），內鏡下胰管括約肌切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術（endoscopic balloon dilation，EPBD），取石、經內鏡膽管塑料支架內引流術（endosopic retrograde biliary drainage，ERBD），經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nosalbiliary drainage，ENBD）和經內鏡膽道金屬支架置入術（endoscopic biliay metal stent drainage，EBMSD）。
1.4.4 膽囊肝膽管成形術（hepatocholangioplasty with the use of gallbladder，HG）
膽囊管過長或近膽囊管開口處分隔膽囊，而膽囊形態、結構及收縮功能均正常，強烈要求保留膽囊者，行HG。
1.4.5 膽囊切除
膽囊管結石、PTGD引流無膽汁流出或膽囊炎癥未緩解、EST或EPBD后泥沙樣結石復發、無法實施HG者，行膽囊切除術。
2 結果
2.1 膽囊泥沙樣結石形成原因
結合既往膽道鏡檢查、MRCP、十二指腸鏡檢查及膽道造影確定膽囊泥沙樣結石可能的病因。結石發生部位所占比例由高到低依次為膽胰匯合部、膽囊管及膽囊，泥沙樣結石發生原因前3位為十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭炎及膽胰合流異常（圖 3），少部分因膽囊分隔（圖 4）、膽囊管迂曲過長（圖 5）、十二指腸乳頭腺癌等所致。具體結石發生部位及原因見表 1。
表1
62例膽囊泥沙樣結石發生部位及原因
2.2 治療結果
62例患者中，2例因膽囊管結石行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）。5例行MRCP檢查示膽囊管迂曲過長，而十二指腸鏡檢查及逆行膽管造影未見異常，行單純HG治療。首次行EST/EPBD治療（EST和EPBD統稱為ERCP治療） 39例，其中1例為Ⅲ型分隔膽囊（圖 4），ERCP治療后3個月再次出現泥沙樣結石，再行LC治療；1例為膽囊管膽囊管細長迂曲，與肝總管低位匯合，ERCP治療后泥沙樣結石未完全消退，再行HG治療；3例存在十二指腸乳頭占位，內鏡下組織活檢后的病理學檢查證實為乳頭癌，因患者年齡＞65歲，且伴有嚴重心肺腎并發癥，因而行EBMSD治療。首次行PTGD治療16例，其中1例無膽汁流出，經PTGD管造影膽囊管不顯影，因而行開腹膽囊切除治療；1例行MRCP及經PTGD管造影顯示膽囊管細長迂曲，與肝總管低位匯合（圖 3），造影劑經膽總管順利排入十二指腸，但拔出PTGD管后2個月，膽囊泥沙樣結石復發而行HG治療；余下14例經PTGD管造影見造影劑經膽總管排空延遲，再行ERCP治療。具體治療方案見表 2。55例成功保留膽囊〔除外3例 EBMSD（1例膽囊萎縮，2例家屬拒絕）及4例膽囊切除者〕，經上述方案治療后膽囊泥沙樣結石均消失，脂餐后1 h膽囊收縮率上升至（59±16） % （42%～81%）。術后53例患者獲訪，隨訪時間為0.5～6.0年（中位隨訪時間為3.6年），隨訪率為85.5%。其中膽囊結石復發3例，采取膽囊切除治療；發生膽總管結石2例，采取ERCP取石手術治療；發生肝內外膽管結石2例，采取膽道鏡取石手術治療。膽道鏡及ERCP取石治療后無結石復發。
表2
62例膽囊泥沙樣結石患者的處理
3 討論
膽囊具有儲存、濃縮及排泄膽汁，調節膽道壓力和一定的免疫功能，是不可缺少或替代的重要消化器官和免疫器官[1-2]。與膽囊切除術相比，保膽取石術的損傷更小，且不影響膽囊的生理功能，符合21世紀的微創理念，而保膽取石術后結石復發是影響該手術廣泛開展的最為重要的原因[3]。在保膽取石術后早期，膽囊內膽泥淤積是一種常見現象，大多數患者無明顯不適癥狀，隨著膽囊壁炎性水腫的逐步消退及膽囊收縮功能的恢復，膽囊內絮狀物及淤積的膽泥多能自行排出。但是少部分患者存在餐后右上腹腹脹以及反復出現膽囊膽泥淤積，部分患者逐漸發展為泥沙樣結石，最終導致結石的復發[4]。對保膽取石失去信心的患者被迫選擇膽囊切除術，但是術后腹脹癥狀更重，甚至出現膽管結石[5]。
膽囊結石形成是遺傳因素與環境影響的共同結果[6]，目前的研究[4]證實膽囊結石形成的主要機制包括：膽汁內膽固醇過度分泌及過飽和、膽固醇結晶、黏液過度分泌、凝膠形成、膽汁淤積等，其中膽囊排空障礙及Oddi括約肌張力過高是導致膽囊膽固醇過飽和及膽汁析出晶體的關鍵因素[7]，因此能引起膽汁排泄障礙的因素均可導致泥沙樣結石的形成。本組資料結果顯示，膽囊、膽囊管、膽總管及膽胰匯合部病變均可導致膽汁排泄障礙，其中以膽胰匯合部病變為主。國外研究[8-11]資料顯示：膽胰匯合部疾病，包括十二指腸乳頭旁憩室、膽胰合流異常、十二指腸乳頭炎性狹窄、十二指腸乳頭腺瘤、Oddi括約肌功能障礙等疾病均與膽囊及膽總管結石的形成有密切的關系，這與筆者的研究結果相符。
3.1 膽囊分隔與泥沙樣結石
膽囊分隔是指膽囊由于先天或后天因素導致膽囊被分隔成兩個相通的腔隙，根據分隔所在部位，膽囊分隔可分為膽囊底部、體部及頸部三型[12]。劉穎等[13]在超聲測量分隔膽囊收縮功能的研究中發現，遠端與近端分隔膽囊的排空指數具有顯著差異，說明膽囊分隔是導致遠端膽囊腔內膽汁淤積及結石形成的重要原因。筆者根據既往的臨床經驗判斷，分隔孔直徑＞5 mm、膽道鏡可自由進出時，此類分隔一般不會引起膽汁的淤積；如超細膽道鏡不能或難以通過，則患者術后結石復發的概率較高，但是因本組病例數較少，該結論有待大樣本隨機對照試驗去證實。
由于遠端膽囊腔容易發生膽汁淤積、炎性增生、羅-阿竇形成等，因此目前對分隔膽囊仍以膽囊切除為主[12]，但是對近端膽囊形態功能正常者也可選擇部分膽囊切除，以保留近端膽囊的功能[14]。關于部分膽囊切除的手術適應證目前仍存爭議，北京大學附屬首鋼醫院劉京山教授認為，膽囊分隔距離膽囊頸管開口長于5 cm者，可進行部分膽囊切除，殘留的膽囊可發揮正常的功能，如果殘留膽囊腔過小，如同憩室一般，則無保留價值。但也有研究[15]發現，殘留膽囊腔僅占原膽囊體積的1/3也可能進行保膽，因為部分膽囊切除術后，殘留膽囊會出現代償性擴張，部分膽囊甚至可擴張到正常大小。除上述情況之外，筆者在臨床中觀察到，還有一類近膽囊管開口的分隔，很容易被誤認為膽囊管開口，因分隔遠端無有效的膽囊腔，因此無法實施部分膽囊切除術。為此筆者開展了HG，該手術原本用于肝門部膽管狹窄的治療中，以膽囊作為肝門狹窄切開整形的修補物，既解決了狹窄問題，又保留了膽囊功能[16]。將此手術用于近膽囊管開口的分隔膽囊，可成功保留有功能的膽囊，改善分隔遠端膽汁淤積現象，但需注意的是，為促進膽囊內絮狀物、黏蛋白等物質的排出，宜盡早控制膽囊炎癥，HG中應使用帶側孔的T管[17]。
3.2 膽囊管與泥沙樣結石
膽囊管的平均長度為2～3 cm，平均直徑為2～3 mm，而且膽囊管內壁有連續的5～12個Heister瓣。臨床大樣本資料[18]統計顯示，膽囊管變異率達16.33%，以匯入點的變異為主，其中膽囊管與肝總管平行低位匯入占11.36%，膽囊管橫過肝總管前面匯入占30.47%，膽囊管繞過肝總管后面再匯入占19.69%，膽囊頸部之囊狀凸與膽總管粘連占29.49%，膽囊管與膽總管高位匯合占6.98%。膽囊管走行與膽總管的位置關系對保膽手術的指導意義較小，但是在評估膽囊排空指數方面卻有非常重要的作用。
工程流量（Q）、管道口徑（D）及水壓差（P）三者的關系：Q=（H/SL）1/2=〔（PD5.33）/（10.3n2 pgL）〕1/2，式中：H為壓力水頭（H=P/pg），S為管道比阻，S=10.3n2（n為管內壁糙率）；P為管道首尾的壓力差；p為水的密度；g為重力加速度；D為管內徑；L為管長。將此流體力學公式應用于膽汁經膽囊管排泄可見，膽汁經膽囊管進入膽總管的膽汁量與膽囊管直徑呈正相關，而與膽囊管的長度、膽汁密度及膽道阻力呈負相關，因此膽囊管越細越長、Heister瓣膜越多、走行曲折或者膽囊管內有碎石，更容易導致膽汁淤積，而隨著膽汁的濃縮及密度的增大，則引起膽汁淤積的惡性循環。
在目前條件下對膽囊管結石的治療仍以膽囊切除為主，但是對于細長、迂曲、無結石殘留的膽囊管可通過HG建立旁路，以縮短流出道長度、擴大流出道直徑并降低流出道阻力。上述公示在理論上證實，通過實施HG可以增加膽囊排空指數，這也與筆者的臨床研究結果相符。膽囊內殘留膽汁的減少，可以改善膽固醇的過飽和狀態，進而降低膽固醇結石的發生概率。除此之外，HG后肝門部膽汁酸的濃度明顯升高，Ca2+和游離膽紅素濃度無明顯變化，黏蛋白和過氧化脂質水平明顯降低，而過氧化物歧化酶水平顯著升高，上述膽汁成分的改變有助于防止膽色素結石的復發[19]。
3.3 膽胰匯合部疾病與泥沙樣結石
十二指腸乳頭位于十二指腸壁外，為膽總管及主胰管的共同開口，具有膽胰門戶之稱。Oddi括約肌不僅控制著膽汁及胰液的排泄，同時能預防腸液的反流及膽汁-胰液反流。膽胰匯合部常見的疾病包括十二指腸乳頭旁憩室、胰膽管合流異常、十二指乳頭炎、十二指腸乳頭狹窄、膽總管下端結石、Oddi括約肌功能障礙、 十二指腸乳頭腫瘤等，其發生率高達32.4%～64.1% [20-21]。膽胰匯合部疾病引起的膽道高壓及乳頭收縮舒張功能失調是導致膽囊內泥沙樣結石形成的根本原因[22]。
針對膽胰匯合部疾病引起的膽道高壓，內鏡下EST及膽道柱型球囊擴張術是其首選的治療方案，通過實施EST可以縮短十二指腸乳頭長度，擴大開口直徑，而球囊擴張可解除狹窄，進而降低膽道內壓力，易于膽汁的排泄[23]。動物實驗[24]結果顯示，括約肌切開顯著增加膽囊排空指數。關于EST后膽囊排空膽汁情況的人體研究[25]也表明，EST可以改善膽囊膽汁淤滯，增加膽囊排空。這與筆者的研究結果相符，為了降低EST相關性胰腺炎和反流性膽管炎的發生率，筆者通常采取內鏡下乳頭括約肌小切開，同時使用柱型球囊擴張，既開放出口，又不會破壞膽管及胰管括約肌。
綜上所述，膽囊泥沙樣結石的形成與膽囊分隔、膽囊管細長迂曲及膽胰匯合部疾病引起的膽汁排泄不暢相關，在上述疾病未解決之前應慎行保膽取石手術。HG、內鏡下EST及球囊擴張術是保持膽道通暢的重要方法，可有效減少膽囊結石復發。
