引用本文： 銀東智, 袁又能, 左燕妮, 汪燕舞, 左健. 胃腸術后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌腸炎21例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 328-332. doi: 10.7507/1007-9424.20160087 復制
近年來偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）的發病率呈逐漸上升趨勢[1]。PMC是一種發生于腸黏膜的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，受累黏膜表面可見黃白色等偽膜覆蓋，多發生于結直腸，也可發生于小腸。現大多認為PMC因長期不合理使用抗生素所致，其引發致病菌大量繁殖、產生致病的腸毒素及細胞毒素作用于腸黏膜，常見的致病菌為難辨梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile，CD） [2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）所致的PMC很少見，臨床報道亦不多。MRSA占健康人群腸道菌群的少數，僅10%左右，其繁殖受腸道其他正常菌群制約[3]，正常情況下MRSA難以引發腸炎。但如果胃腸道疾病圍手術期處理不當常可導致或加重腸道內菌群生態平衡失調，此時可出現MRSA腸炎。與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎因起病急、進展迅速，常可并發感染中毒性休克及多器官系統功能衰竭（multiple systemic organ failure，MOSF），死亡率較高，臨床上若僅以一般PMC進行診治可能導致嚴重后果，故對該病應引起足夠的重視。現筆者回顧性分析了21例胃腸道術后發生MRSA腸炎患者的臨床資料，就其臨床診治特點進行探討。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
同時滿足以下4條者入選：① 近期（腸炎發生2周內）有胃腸道手術史；② 有腹瀉表現，大便見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；③ 結腸鏡檢查和（或）手術切除時腸黏膜肉眼見腸黏膜呈偽膜樣改變；④ 大便、胃液或腹水細菌培養至少1項為MRSA陽性。排除原發病為腹瀉或合并腹瀉者（如感染性腸炎、急性出血壞死性腸炎、傷寒、急性中毒、藥物性腹瀉、慢性胰腺炎、腸易激綜合征等）。
1.2 臨床資料
回顧性收集黃石市中心醫院2003年1月至2015年5月期間收治的符合納入標準的胃腸道術后發生MRSA腸炎患者21例，其中男8例（38.1%），女13例（61.9%）；年齡34～85歲、 （62.9±5.9）歲，60歲以上者15例（71.4%）。21例患者均有腹脹、腹痛、惡心及嘔吐，且均發生水樣腹瀉，7～15次/d，收集所排大便的下層均見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；3例（14.3%）出現血便，為暗紅色稀水便；21例均出現發熱，其中18例（85.7%）出現間斷或持續高熱（大于39 ℃）；2例（9.5%）手足遠端皮膚出現非對稱性點片狀紫紺樣改變（圖 1）且皮溫減低。既往有胃腸道功能不良病史（如納呆、 進食后腹脹、喛氣、惡心、嘔吐、間斷腹瀉等）者8例（38.1%）。
圖1
示患者足遠端皮膚出現非對稱性點片狀紫紺樣改變? ?圖 2示腸鏡檢查結果。病變腸段黏膜充血、水腫，呈散在橢圓形、地圖樣或斑片狀隆起性病灶，表面見白苔樣偽膜（2A），部分腸黏膜發生糜爛、滲血及潰瘍（2B）? ?圖 3示腸瘺患者二次手術后的病理學檢查結果，見病變腸段黏膜層變性壞死，大量炎性細胞浸潤，黏膜下層血管擴張、淤血（HE ×100）
1.3 輔助檢查
術前21例患者均行腹部CT檢查，無特殊性改變。15例（71.4%）行結腸鏡檢查（圖 2）：均見病變腸段黏膜充血、水腫，呈散在橢圓形、地圖樣或斑片狀隆起性病灶，表面見白苔樣偽膜；部分患者（11例）的腸黏膜糜爛、滲血及潰瘍。17例（80.9%）患者經腹腔引流管引流（15例）或行腹腔穿刺（2例）見較多（大于500 mL/d）淡黃、淡紅或暗紅黃微混腹水。14例（66.7%）行胸部X線平片或CT檢查發現胸腔積液，其中有12例行胸腔閉式引流，見淡黃色胸水；另2例未予處理（放棄治療）。
21例患者的血常規均出現白細胞（WBC）計數（大于15.0×109/L）及中性粒細胞比值明顯增高（大于90.0%）。21例患者的大便常規：12例出現白細胞（大于+++/HP），7例出現紅細胞（大于3～5個/HP），9例大便潛血試驗（OB）陽性。大便、胃液及腹水 MRSA細菌培養結果：大便（+）、胃液（+）及腹水（+） 1例（4.8%），大便（+）、胃液（+）及腹水（-）3例（14.3%），大便（+）、胃液（-）及腹水（-） 14例（66.7%），大便（-）、胃液（+）及腹水（-） 2例（9.5%），大便（-）、胃液（-）及腹水（+） 1例（4.8%）；大便（+） 18例（85.7%），胃液（+） 6例（28.6%），腹水（+） 2例（9.5%）。2例（9.5%）大便培養見真菌。21例患者均出現不同程度的血清白蛋白、血鈉及血鉀水平降低。
1.4 并發MRSA腸炎前的手術治療
21例患者合并的基礎疾病及腸炎發生前所施行的手術方式見表 1。
表1
21例患者的基礎疾病及腸炎發生前所施行的手術方式
1.5 腹瀉癥狀出現前抗生素及制酸劑的使用情況
21例患者中，使用了頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢他啶等）抗生素者16例（76.2%），使用了奧硝唑者13例（61.9%），使用了其他類抗生素（喹諾酮類、青霉素類、氨曲南等）者12例（57.1%）；聯合使用2種上述抗生素者16例（76.2%），聯合使用3種上述抗生素者2例（9.5%），僅使用1種上述抗生素者3例（14.3%）；使用抗生素≥10 d者15例（71.4%），1～9 d 者5例（28.6%），手術當天使用1次者1例（4.8%）；使用制酸劑（泮托拉唑等） ＜3 d者1例（4.8%），3～10 d者3例（14.3%），≥10 d者17例（80.9%）。
1.6 MRSA腸炎的診斷
MRSA腸炎的診斷需同時滿足：① 有腹瀉表現，大便見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；② 結腸鏡檢查和（或）手術切除的腸黏膜肉眼見腸黏膜呈偽膜樣改變；③ 大便、胃液或腹水細菌培養至少有1項為MRSA陽性[4-7]。
2 結果
21例患者在確診或疑診MRSA腸炎后停用抗生素，改用萬古霉素（0.5 g，每8小時1次，使用3～11 d），其中有3例（14.3%）因癥狀無改善而加用比阿培南（0.3 g，每8小時1次）。2例大便培養見真菌的患者予以氟康唑（首次0.2 g，以后0.1 g，1次/d）抗真菌治療；13例（61.9%）患者同時給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）、雙歧桿菌四聯活菌片等調節腸道菌群；8例（38.1%）給予蒙脫石散劑（思密達）止瀉治療（其腹瀉有所好轉但持續高熱，并很快出現休克及器官功能衰竭）。術后發生嚴重并發癥17例（80.9%），轉入ICU治療：其中并發腸瘺8例（38.1%），放棄治療1例，行再次手術（腸造口+腹腔引流術）7例，術后病理學檢查示病變腸段黏膜層變性壞死，大量炎性細胞浸潤，黏膜下層血管擴張、淤血（圖 3），術后死亡6例。發生中毒性休克16例（76.2%），給予去甲腎上腺素等治療，死亡10例。發生呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等器官功能衰竭14例（66.7%），9例出現呼吸功能衰竭者行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，5例出現腎功能衰竭者行血液透析治療，1例出現左心功能衰竭者行強心、利尿等治療，1例出現彌漫性血管內凝血（DIC） 者給予低分子肝素鈉等治療，死亡10例。這些嚴重并發癥（以最先出現的為準）的出現時間為腹瀉癥狀出現后2～7 d，平均4.7 d。ICU治療結果：4例治愈（發熱腹瀉癥狀及休克等并發癥完全緩解，腸鏡下偽膜等病變消失，大便培養MRSA轉陰），2例好轉（腹瀉等癥狀好轉，休克等并發癥完全緩解，腸鏡下偽膜等病變好轉，大便培養MRSA轉陰），8例死亡，1例放棄治療于家中死亡，2例轉院（1例治愈，1例死亡）。4例（19.1%）未進入ICU治療：2例治愈，2例放棄治療（1例于家中死亡，1例失訪）。出院或轉院的13例患者中，獲訪8例（61.5%），隨訪時間為1～12個月（中位時間為3.1個月）。隨訪期間死亡2例，余6例無腸炎復發表現。
3 討論
PMC屬抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）[8]，近年來隨著抗生素的過度應用其發病率及嚴重程度呈明顯上升趨勢[1]。PMC主要累及結直腸，嚴重者可累及小腸。致病菌的外毒素促使腸黏膜充血水腫壞死，表面覆有黃白色偽膜，黏膜下層因炎癥水腫而增厚，伴血管擴張、淤血等。CD是一種革蘭陽性厭氧桿菌，它是PMC最常見的致病菌[9]，其他較少見的如金黃色葡萄球菌、念珠菌、沙門菌等亦能導致PMC [10]。金黃色葡萄球菌是一種革蘭陽性致病菌，廣泛存在于人的鼻咽部、腸道、皮膚等，其致病原因主要是其產生多種外毒素如α-溶血素、β-溶血素、γ-溶血素等，破壞宿主細胞膜使其死亡[11]。胃腸道術后生理結構的變化、禁食的影響及圍手術期處理不當常可導致或加重腸道內菌群生態平衡失調[12]，此時可出現MRSA腸炎。現就胃腸道術后發生MRSA腸炎的臨床特點及診治經驗闡述如下。
3.1 MRSA腸炎的發病高危因素
MRSA在胃腸道中的數量較少，只有其他腸道菌群被抑制后，才有機會大量繁殖。胃腸道術后患者胃腸功能恢復前腸蠕動消失或明顯減少，此時長期或聯用廣譜抗生素，可導致腸道正常菌群的改變而破壞了原腸道菌群相互遏制的機制，致病菌迅速大量繁殖并產生外毒素，更容易發生PMC [7]。國內胃腸道術后常常使用質子泵抑制劑（proton-pump inhibitor，PPI）。使用PPI制酸可使胃內pH值升高，由于缺少胃酸的抑菌作用胃內細菌過度生長，而相鄰空腸內的細菌有機會移行入胃，導致胃腸炎的發生率明顯升高[13]。本組患者中長期（≥10 d）或聯合使用（≥2種）抗生素者分別有15例（71.4%）和18 （85.7%），長期使用PPI （≥10 d） 者17例 （80.9%），且有6例（28.6%）的胃液培養出現MRSA （+），這與MRSA腸炎的發病可能有關。
但這些因素是MRSA腸炎發病的根本原因還是誘因?本組有8例（38.1%）患者有明確胃腸道功能不良史，此類患者胃腸道術后可能更容易發生MRSA腸炎。此外，有1例為腸粘連患者，該患者入院前1個月內無抗生素治療史，但有近半年的胃腸道功能不良癥狀，僅手術當天使用抗生素（頭孢呋辛，1.5 g）1次，手術為腸粘連松解術，故該患者發生MRSA腸炎的病因并非抗生素，而很可能是原有的腸道菌群已為紊亂失調狀態。所以，MRSA腸炎發病的因素中腸道菌群失調可能是根本原因，而抗生素及PPI濫用可能是誘發或加重腸道菌群失調的重要因素。所以強調不能濫用抗生素及PPI的同時，更應重視術前患者是否已存在腸道菌群失調，這對預防MRSA腸炎有重要意義。可惜的是，目前國內外對腸道內微環境的研究還不完善。若能研究并制定出腸道內微環境的檢測及評價指標，并據此在術前調整到正常水平，這也許將最終杜絕MRSA腸炎等PMC的發生。
3.2 MRSA腸炎的臨床診斷及并發癥
MRSA的臨床表現上，除了高熱并水樣腹瀉，大便收集見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物（大量腸黏膜壞死脫落所致），很快出現休克、器官功能衰竭等較有特點外，其他如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、低蛋白血癥、水電解質紊亂等臨床表現并無特征性。本組有2例手足遠端出現非對稱性點片狀紫紺并皮溫減低，考慮為局部組織缺血缺氧所致，其可能的原因有：金黃色葡萄球菌外毒素導致組織損害；老年人因動脈硬化，外周微循環差；繼發休克時外周組織供血明顯減少，且使用去甲腎上腺素控制血壓時外周微循環處于收縮狀態。影像學檢查如腹部CT及腹部立位X線平片的診斷價值也不大[3, 14-15]。大便、胃液等細菌培養MRSA陽性，聯合結腸鏡檢查或術中發現病變腸黏膜呈特征性的偽膜樣改變，這是診斷MRSA腸炎最重要的依據。
與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎的發生率雖不高，但起病重、進展迅速。胃腸吻合術后因腸內大量滲出，腸腔壓力大，因此術后胃腸道瘺發生率高，且休克、器官功能衰竭等嚴重并發癥發生早，患者死亡率較高。本組患者腹瀉癥狀出現后平均4.7 d出現休克、器官功能衰竭、腸瘺等嚴重并發癥（發生率高達80.9%），且死亡率較高（達52.4%）。
3.3 MRSA腸炎的治療
使用萬古霉素等的作用在于殺滅MRSA，減少其數量，使得腸道菌群有機會重新恢復正常[16-18]。但過度使用萬古霉素可導致新的腸道菌群紊亂（如真菌感染等），這可能是本組部分患者治療好轉后不久病情再次加重的原因。
患者高熱、休克等癥狀有所好轉時，可給予雙歧桿菌四聯活菌片等腸道益生菌以促使腸道菌群恢復正常[19-22]，從而進一步抑制MRSA，同時可降低MRSA腸炎的復發率。使用腸道益生菌后應逐步停用萬古霉素等抗生素。其停藥時機很重要，過早停藥不足以破壞MRSA腸道內的優勢生長，過晚停藥則可減低腸道益生菌的作用而延緩患者康復。萬古霉素“何時用何時停”，這也許是將來研究制定治療方案的一個重點。
有報道[23-24]應用糞便菌群移植成功治療CD導致的反復發作性腸炎。筆者所在團隊曾欲嘗試使用患者健康家屬的糞便稀釋過濾懸液經鼻腸管注入治療，但最終因患者家屬不能接受而終止。將來批量生產的糞菌膠囊制劑也許是糞便菌群移植更適合的來源。
雖然該病患者腹瀉嚴重，但不能盲目給予止瀉治療。因為止瀉可使大量外毒素不能及時經腸道排出體外而進入血循環，促使感染性休克及器官功能衰竭的發生及加重。在加強支持治療（糾正水、電解質紊亂，補充血容量，糾正低蛋白血癥等）下應保持腸內容物順利排出，這對治療及預后有益。MRSA容易在醫院內傳播流行，可引起暴發流行[25]，故對MRSA腸炎患者應隔離治療。
MRSA腸炎患者的病情發展快，一旦出現休克、器官功能衰竭等嚴重并發癥，則治療效果差，所以盡早針對性治療有利于改善預后。本組21例患者中治愈出院的2例患者（未轉ICU），就得益于當患者出現癥狀（高熱并水樣瀉、大便收集見灰黃色絮狀漂浮物）時及時考慮到MRSA腸炎可能，在停用原有抗生素、取樣（大便、胃液或腹水）培養而并未等待結果出來，即給予萬古霉素及后繼的調節腸道菌群治療，一次也未出現休克等嚴重并發癥，未轉入ICU治療。
綜上所述，與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎雖不多見，但起病急、進展迅速、并發癥重、死亡率高，應引起臨床醫師的高度重視。腸道菌群失調可能是MRSA腸炎發病的根本原因，大便、胃液等細菌培養聯合結腸鏡檢查等發現特征性的偽膜樣改變是診斷MRSA腸炎最重要的依據。早期發現、盡早施行針對性治療以恢復腸道微生態平衡是降低該病死亡率的關鍵。除了合理規范地使用抗生素及PPI外，調整原有的胃腸道功能紊亂后擇期手術是預防術后MRSA腸炎發生的重中之重。
近年來偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）的發病率呈逐漸上升趨勢[1]。PMC是一種發生于腸黏膜的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，受累黏膜表面可見黃白色等偽膜覆蓋，多發生于結直腸，也可發生于小腸。現大多認為PMC因長期不合理使用抗生素所致，其引發致病菌大量繁殖、產生致病的腸毒素及細胞毒素作用于腸黏膜，常見的致病菌為難辨梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile，CD） [2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）所致的PMC很少見，臨床報道亦不多。MRSA占健康人群腸道菌群的少數，僅10%左右，其繁殖受腸道其他正常菌群制約[3]，正常情況下MRSA難以引發腸炎。但如果胃腸道疾病圍手術期處理不當常可導致或加重腸道內菌群生態平衡失調，此時可出現MRSA腸炎。與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎因起病急、進展迅速，常可并發感染中毒性休克及多器官系統功能衰竭（multiple systemic organ failure，MOSF），死亡率較高，臨床上若僅以一般PMC進行診治可能導致嚴重后果，故對該病應引起足夠的重視。現筆者回顧性分析了21例胃腸道術后發生MRSA腸炎患者的臨床資料，就其臨床診治特點進行探討。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
同時滿足以下4條者入選：① 近期（腸炎發生2周內）有胃腸道手術史；② 有腹瀉表現，大便見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；③ 結腸鏡檢查和（或）手術切除時腸黏膜肉眼見腸黏膜呈偽膜樣改變；④ 大便、胃液或腹水細菌培養至少1項為MRSA陽性。排除原發病為腹瀉或合并腹瀉者（如感染性腸炎、急性出血壞死性腸炎、傷寒、急性中毒、藥物性腹瀉、慢性胰腺炎、腸易激綜合征等）。
1.2 臨床資料
回顧性收集黃石市中心醫院2003年1月至2015年5月期間收治的符合納入標準的胃腸道術后發生MRSA腸炎患者21例，其中男8例（38.1%），女13例（61.9%）；年齡34～85歲、 （62.9±5.9）歲，60歲以上者15例（71.4%）。21例患者均有腹脹、腹痛、惡心及嘔吐，且均發生水樣腹瀉，7～15次/d，收集所排大便的下層均見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；3例（14.3%）出現血便，為暗紅色稀水便；21例均出現發熱，其中18例（85.7%）出現間斷或持續高熱（大于39 ℃）；2例（9.5%）手足遠端皮膚出現非對稱性點片狀紫紺樣改變（圖 1）且皮溫減低。既往有胃腸道功能不良病史（如納呆、 進食后腹脹、喛氣、惡心、嘔吐、間斷腹瀉等）者8例（38.1%）。
圖1
示患者足遠端皮膚出現非對稱性點片狀紫紺樣改變? ?圖 2示腸鏡檢查結果。病變腸段黏膜充血、水腫，呈散在橢圓形、地圖樣或斑片狀隆起性病灶，表面見白苔樣偽膜（2A），部分腸黏膜發生糜爛、滲血及潰瘍（2B）? ?圖 3示腸瘺患者二次手術后的病理學檢查結果，見病變腸段黏膜層變性壞死，大量炎性細胞浸潤，黏膜下層血管擴張、淤血（HE ×100）
1.3 輔助檢查
術前21例患者均行腹部CT檢查，無特殊性改變。15例（71.4%）行結腸鏡檢查（圖 2）：均見病變腸段黏膜充血、水腫，呈散在橢圓形、地圖樣或斑片狀隆起性病灶，表面見白苔樣偽膜；部分患者（11例）的腸黏膜糜爛、滲血及潰瘍。17例（80.9%）患者經腹腔引流管引流（15例）或行腹腔穿刺（2例）見較多（大于500 mL/d）淡黃、淡紅或暗紅黃微混腹水。14例（66.7%）行胸部X線平片或CT檢查發現胸腔積液，其中有12例行胸腔閉式引流，見淡黃色胸水；另2例未予處理（放棄治療）。
21例患者的血常規均出現白細胞（WBC）計數（大于15.0×109/L）及中性粒細胞比值明顯增高（大于90.0%）。21例患者的大便常規：12例出現白細胞（大于+++/HP），7例出現紅細胞（大于3～5個/HP），9例大便潛血試驗（OB）陽性。大便、胃液及腹水 MRSA細菌培養結果：大便（+）、胃液（+）及腹水（+） 1例（4.8%），大便（+）、胃液（+）及腹水（-）3例（14.3%），大便（+）、胃液（-）及腹水（-） 14例（66.7%），大便（-）、胃液（+）及腹水（-） 2例（9.5%），大便（-）、胃液（-）及腹水（+） 1例（4.8%）；大便（+） 18例（85.7%），胃液（+） 6例（28.6%），腹水（+） 2例（9.5%）。2例（9.5%）大便培養見真菌。21例患者均出現不同程度的血清白蛋白、血鈉及血鉀水平降低。
1.4 并發MRSA腸炎前的手術治療
21例患者合并的基礎疾病及腸炎發生前所施行的手術方式見表 1。
表1
21例患者的基礎疾病及腸炎發生前所施行的手術方式
1.5 腹瀉癥狀出現前抗生素及制酸劑的使用情況
21例患者中，使用了頭孢類（頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢他啶等）抗生素者16例（76.2%），使用了奧硝唑者13例（61.9%），使用了其他類抗生素（喹諾酮類、青霉素類、氨曲南等）者12例（57.1%）；聯合使用2種上述抗生素者16例（76.2%），聯合使用3種上述抗生素者2例（9.5%），僅使用1種上述抗生素者3例（14.3%）；使用抗生素≥10 d者15例（71.4%），1～9 d 者5例（28.6%），手術當天使用1次者1例（4.8%）；使用制酸劑（泮托拉唑等） ＜3 d者1例（4.8%），3～10 d者3例（14.3%），≥10 d者17例（80.9%）。
1.6 MRSA腸炎的診斷
MRSA腸炎的診斷需同時滿足：① 有腹瀉表現，大便見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物；② 結腸鏡檢查和（或）手術切除的腸黏膜肉眼見腸黏膜呈偽膜樣改變；③ 大便、胃液或腹水細菌培養至少有1項為MRSA陽性[4-7]。
2 結果
21例患者在確診或疑診MRSA腸炎后停用抗生素，改用萬古霉素（0.5 g，每8小時1次，使用3～11 d），其中有3例（14.3%）因癥狀無改善而加用比阿培南（0.3 g，每8小時1次）。2例大便培養見真菌的患者予以氟康唑（首次0.2 g，以后0.1 g，1次/d）抗真菌治療；13例（61.9%）患者同時給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊（整腸生）、雙歧桿菌四聯活菌片等調節腸道菌群；8例（38.1%）給予蒙脫石散劑（思密達）止瀉治療（其腹瀉有所好轉但持續高熱，并很快出現休克及器官功能衰竭）。術后發生嚴重并發癥17例（80.9%），轉入ICU治療：其中并發腸瘺8例（38.1%），放棄治療1例，行再次手術（腸造口+腹腔引流術）7例，術后病理學檢查示病變腸段黏膜層變性壞死，大量炎性細胞浸潤，黏膜下層血管擴張、淤血（圖 3），術后死亡6例。發生中毒性休克16例（76.2%），給予去甲腎上腺素等治療，死亡10例。發生呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等器官功能衰竭14例（66.7%），9例出現呼吸功能衰竭者行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，5例出現腎功能衰竭者行血液透析治療，1例出現左心功能衰竭者行強心、利尿等治療，1例出現彌漫性血管內凝血（DIC） 者給予低分子肝素鈉等治療，死亡10例。這些嚴重并發癥（以最先出現的為準）的出現時間為腹瀉癥狀出現后2～7 d，平均4.7 d。ICU治療結果：4例治愈（發熱腹瀉癥狀及休克等并發癥完全緩解，腸鏡下偽膜等病變消失，大便培養MRSA轉陰），2例好轉（腹瀉等癥狀好轉，休克等并發癥完全緩解，腸鏡下偽膜等病變好轉，大便培養MRSA轉陰），8例死亡，1例放棄治療于家中死亡，2例轉院（1例治愈，1例死亡）。4例（19.1%）未進入ICU治療：2例治愈，2例放棄治療（1例于家中死亡，1例失訪）。出院或轉院的13例患者中，獲訪8例（61.5%），隨訪時間為1～12個月（中位時間為3.1個月）。隨訪期間死亡2例，余6例無腸炎復發表現。
3 討論
PMC屬抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）[8]，近年來隨著抗生素的過度應用其發病率及嚴重程度呈明顯上升趨勢[1]。PMC主要累及結直腸，嚴重者可累及小腸。致病菌的外毒素促使腸黏膜充血水腫壞死，表面覆有黃白色偽膜，黏膜下層因炎癥水腫而增厚，伴血管擴張、淤血等。CD是一種革蘭陽性厭氧桿菌，它是PMC最常見的致病菌[9]，其他較少見的如金黃色葡萄球菌、念珠菌、沙門菌等亦能導致PMC [10]。金黃色葡萄球菌是一種革蘭陽性致病菌，廣泛存在于人的鼻咽部、腸道、皮膚等，其致病原因主要是其產生多種外毒素如α-溶血素、β-溶血素、γ-溶血素等，破壞宿主細胞膜使其死亡[11]。胃腸道術后生理結構的變化、禁食的影響及圍手術期處理不當常可導致或加重腸道內菌群生態平衡失調[12]，此時可出現MRSA腸炎。現就胃腸道術后發生MRSA腸炎的臨床特點及診治經驗闡述如下。
3.1 MRSA腸炎的發病高危因素
MRSA在胃腸道中的數量較少，只有其他腸道菌群被抑制后，才有機會大量繁殖。胃腸道術后患者胃腸功能恢復前腸蠕動消失或明顯減少，此時長期或聯用廣譜抗生素，可導致腸道正常菌群的改變而破壞了原腸道菌群相互遏制的機制，致病菌迅速大量繁殖并產生外毒素，更容易發生PMC [7]。國內胃腸道術后常常使用質子泵抑制劑（proton-pump inhibitor，PPI）。使用PPI制酸可使胃內pH值升高，由于缺少胃酸的抑菌作用胃內細菌過度生長，而相鄰空腸內的細菌有機會移行入胃，導致胃腸炎的發生率明顯升高[13]。本組患者中長期（≥10 d）或聯合使用（≥2種）抗生素者分別有15例（71.4%）和18 （85.7%），長期使用PPI （≥10 d） 者17例 （80.9%），且有6例（28.6%）的胃液培養出現MRSA （+），這與MRSA腸炎的發病可能有關。
但這些因素是MRSA腸炎發病的根本原因還是誘因?本組有8例（38.1%）患者有明確胃腸道功能不良史，此類患者胃腸道術后可能更容易發生MRSA腸炎。此外，有1例為腸粘連患者，該患者入院前1個月內無抗生素治療史，但有近半年的胃腸道功能不良癥狀，僅手術當天使用抗生素（頭孢呋辛，1.5 g）1次，手術為腸粘連松解術，故該患者發生MRSA腸炎的病因并非抗生素，而很可能是原有的腸道菌群已為紊亂失調狀態。所以，MRSA腸炎發病的因素中腸道菌群失調可能是根本原因，而抗生素及PPI濫用可能是誘發或加重腸道菌群失調的重要因素。所以強調不能濫用抗生素及PPI的同時，更應重視術前患者是否已存在腸道菌群失調，這對預防MRSA腸炎有重要意義。可惜的是，目前國內外對腸道內微環境的研究還不完善。若能研究并制定出腸道內微環境的檢測及評價指標，并據此在術前調整到正常水平，這也許將最終杜絕MRSA腸炎等PMC的發生。
3.2 MRSA腸炎的臨床診斷及并發癥
MRSA的臨床表現上，除了高熱并水樣腹瀉，大便收集見灰黃色絮狀或膜狀漂浮物（大量腸黏膜壞死脫落所致），很快出現休克、器官功能衰竭等較有特點外，其他如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、低蛋白血癥、水電解質紊亂等臨床表現并無特征性。本組有2例手足遠端出現非對稱性點片狀紫紺并皮溫減低，考慮為局部組織缺血缺氧所致，其可能的原因有：金黃色葡萄球菌外毒素導致組織損害；老年人因動脈硬化，外周微循環差；繼發休克時外周組織供血明顯減少，且使用去甲腎上腺素控制血壓時外周微循環處于收縮狀態。影像學檢查如腹部CT及腹部立位X線平片的診斷價值也不大[3, 14-15]。大便、胃液等細菌培養MRSA陽性，聯合結腸鏡檢查或術中發現病變腸黏膜呈特征性的偽膜樣改變，這是診斷MRSA腸炎最重要的依據。
與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎的發生率雖不高，但起病重、進展迅速。胃腸吻合術后因腸內大量滲出，腸腔壓力大，因此術后胃腸道瘺發生率高，且休克、器官功能衰竭等嚴重并發癥發生早，患者死亡率較高。本組患者腹瀉癥狀出現后平均4.7 d出現休克、器官功能衰竭、腸瘺等嚴重并發癥（發生率高達80.9%），且死亡率較高（達52.4%）。
3.3 MRSA腸炎的治療
使用萬古霉素等的作用在于殺滅MRSA，減少其數量，使得腸道菌群有機會重新恢復正常[16-18]。但過度使用萬古霉素可導致新的腸道菌群紊亂（如真菌感染等），這可能是本組部分患者治療好轉后不久病情再次加重的原因。
患者高熱、休克等癥狀有所好轉時，可給予雙歧桿菌四聯活菌片等腸道益生菌以促使腸道菌群恢復正常[19-22]，從而進一步抑制MRSA，同時可降低MRSA腸炎的復發率。使用腸道益生菌后應逐步停用萬古霉素等抗生素。其停藥時機很重要，過早停藥不足以破壞MRSA腸道內的優勢生長，過晚停藥則可減低腸道益生菌的作用而延緩患者康復。萬古霉素“何時用何時停”，這也許是將來研究制定治療方案的一個重點。
有報道[23-24]應用糞便菌群移植成功治療CD導致的反復發作性腸炎。筆者所在團隊曾欲嘗試使用患者健康家屬的糞便稀釋過濾懸液經鼻腸管注入治療，但最終因患者家屬不能接受而終止。將來批量生產的糞菌膠囊制劑也許是糞便菌群移植更適合的來源。
雖然該病患者腹瀉嚴重，但不能盲目給予止瀉治療。因為止瀉可使大量外毒素不能及時經腸道排出體外而進入血循環，促使感染性休克及器官功能衰竭的發生及加重。在加強支持治療（糾正水、電解質紊亂，補充血容量，糾正低蛋白血癥等）下應保持腸內容物順利排出，這對治療及預后有益。MRSA容易在醫院內傳播流行，可引起暴發流行[25]，故對MRSA腸炎患者應隔離治療。
MRSA腸炎患者的病情發展快，一旦出現休克、器官功能衰竭等嚴重并發癥，則治療效果差，所以盡早針對性治療有利于改善預后。本組21例患者中治愈出院的2例患者（未轉ICU），就得益于當患者出現癥狀（高熱并水樣瀉、大便收集見灰黃色絮狀漂浮物）時及時考慮到MRSA腸炎可能，在停用原有抗生素、取樣（大便、胃液或腹水）培養而并未等待結果出來，即給予萬古霉素及后繼的調節腸道菌群治療，一次也未出現休克等嚴重并發癥，未轉入ICU治療。
綜上所述，與CD導致的PMC不同，MRSA腸炎雖不多見，但起病急、進展迅速、并發癥重、死亡率高，應引起臨床醫師的高度重視。腸道菌群失調可能是MRSA腸炎發病的根本原因，大便、胃液等細菌培養聯合結腸鏡檢查等發現特征性的偽膜樣改變是診斷MRSA腸炎最重要的依據。早期發現、盡早施行針對性治療以恢復腸道微生態平衡是降低該病死亡率的關鍵。除了合理規范地使用抗生素及PPI外，調整原有的胃腸道功能紊亂后擇期手術是預防術后MRSA腸炎發生的重中之重。
