引用本文： 吳紅偉, 沈豐, 孫少華, 胡洪生, 周文波. 全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術治療多灶性甲狀腺乳頭狀癌103例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 324-326. doi: 10.7507/1007-9424.20160086 復制
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理學類型。甲狀腺癌存在多中心性，臨床資料[1]顯示，淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯和腫瘤復發是多灶性甲狀腺癌的主要臨床特點，但該臨床特點與腫瘤部位及體積卻無關聯。多發病灶中常含微小癌灶，或均為微小癌，并且早期容易發生淋巴結轉移。目前國內對多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除已成共識，但對是否行預防性中央區淋巴結清掃仍存在各種顧慮[2-3]，主要是擔心甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經的永久損傷。筆者回顧性分析了2011年6月至2015年2月期間于湖北醫藥學院附屬東風醫院甲狀腺外科接受甲狀腺全切除+預防性中央區淋巴結清掃術治療的103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的病例資料，總結多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學特點，同時評估全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的手術安全性及其對治療多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者均經術后病理學檢查確診，均行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術（2011年6月至2014年1月期間為雙側中央區淋巴結清掃，2014年2月至2015年2月期間為患側中央區淋巴結清掃），其中男46例，女57例；年齡18～76歲、（54.0±2.3）歲。術前超聲檢查顯示中央區和側頸區均無淋巴結腫大及轉移，且檢出至少1個病灶。術前均高度懷疑甲狀腺癌。所有患者術前常規行血清鈣和血清甲狀旁腺激素（PTH）水平檢測，均正常。術前常規行喉鏡檢查以了解咽喉部有無炎癥情況及聲帶活動情況。
1.2 手術
所有患者均行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術。手術采用精細被膜解剖技術[4-5]，逐一結扎進入甲狀腺的三級血管分支，術中務必保留雙側上甲狀旁腺及其血供。常規暴露喉返神經至入喉處，注意保護喉外分支，同時注意保護神經鞘膜，術中尋找喉返神經困難時警惕喉不返神經。下甲狀旁腺位置較高時，或剝離甲狀腺后被膜導致甲狀旁腺血供破壞較嚴重時，常規切除甲狀旁腺，置于鹽水紗布上，用刀片切碎，立即移植甲狀旁腺于胸鎖乳突肌內。術中常規應用超聲刀和雙極電凝[6]。所有患者術后常規安置負壓引流管，留置1～2 d后拔出。術中甲狀腺標本常規送冷凍切片病理學檢查，證實為多灶性甲狀腺乳頭狀癌后行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術。術后中央區淋巴結送病理學檢查。術后常規行131Ⅰ內照射治療后，口服甲狀腺素片行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，并每3個月復查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH、甲狀腺球蛋白及降鈣素水平，同時復查頸部淋巴結彩超及胸部CT，必要時行131Ⅰ全身顯象檢查以進一步排除復發及轉移。
1.3 隨訪
術后采用電話、門診及住院復查3種方式進行隨訪。隨訪內容包括并發癥、甲狀腺功能、轉移、復發、死亡等情況，隨訪截止時間為2015年2月1日。
2 結果
所有患者的手術均順利完成，無手術死亡。單側多發病灶55例（53.40%），雙側多發病灶48例（46.60%）。TNM分期：T1N0M0期72例（69.90%），T1N1M0期31例，即發生中央區淋巴結轉移31例（30.10%）。單側多發病灶者中央區淋巴結轉移16例（29.10%），均為患側中央區淋巴結轉移；雙側多發病灶者中央區淋巴結轉移15例（31.25%），其中雙側中央區淋巴結均有轉移7例，單側轉移8例。術后第2～21天有13例（12.62%）患者出現輕度的低鈣血癥，表現為口周、顏面部及指端麻木感，測血清鈣水平為（1.85±0.14） mmol/L，監測血清PTH水平為（7.10±0.35） pg/mL，經補鈣治療后癥狀消失，1～3周后（平均2個周）恢復正常，3個月后復查血清鈣和PTH水平均恢復正常。1例（0.97%）發生永久性的甲狀旁腺損傷（1年內血鈣和PTH水平能夠恢復者為暫時性甲狀旁腺功能低下，術后1年不能恢復者為永久性甲狀旁腺功能低下），術后長期口周、指端麻木，術后第1年監測血清鈣水平為1.54～1.71 mmol/L，血清PTH值為2.1～4.6 pg/mL，需口服+靜脈滴注鈣劑治療，同時堅持口服阿法骨化三醇；術后第2年監測血清PTH水平逐漸升高，測血清鈣水平為1.89～2.01 mmol/L，測血清PTH值為8.5～11.1 pg/mL；2年后癥狀改善明顯，僅需口服鈣劑治療，現仍在隨訪中。18例（17.48%）患者出現喉返神經短暫性麻痹，表現為輕度聲嘶，最長隨訪至術后2個月恢復正常，沒有發生永久性喉返神經損傷的病例。3例（2.91%）患者術后出現輕度飲水嗆咳，1周后均恢復正常。
術后所有患者均獲訪，隨訪時間為5個月～4年，中位數為28個月。隨訪期間無死亡病例，3例（2.91%）出現側頸區淋巴結轉移（2例于術后第2年發生，1例于術后第3年發生），行患側頸區改良淋巴結清掃術，術后病理學檢查證實為甲狀腺癌頸淋巴結轉移，其余患者均未復發、轉移及死亡。
3 討論
甲狀腺癌的人群發病率逐年攀升，甲狀腺癌已成為頭頸部最常見的惡性腫瘤、最常見的內分泌惡性腫瘤[7]。甲狀腺癌存在多中心性，國內文獻[8-9]報道，多灶性甲狀腺癌的發病率為15%～32%，其中70%～88%位于雙側。多發癌灶的來源可能為多克隆病變所致[10]，也可能為單克隆病變在甲狀腺內轉移，具體有待進一步的基礎研究證實。臨床資料[9]顯示，多灶性甲狀腺癌早期易出現淋巴結轉移，而同側中央區是分化型甲狀腺癌的最常見的淋巴結轉移部位[11]。目前國內對多灶性甲狀腺乳頭狀癌行雙側甲狀腺全切除術已基本達成共識，而對是否行預防性中央區淋巴結清掃，2011年由中華醫學會牽頭編撰的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]中對分化型甲狀腺癌行預防性患側中央區淋巴結清掃為強烈推薦條款，建議術中在有效保護甲狀旁腺和喉返神經的情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃術。2009年美國甲狀腺學會（ATA） [13]、2011年美國國家綜合癌癥網（NCCN） [14]和2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO） [15]關于分化型甲狀腺癌的臨床指南均推薦清掃中央區淋巴結（包括治療性或預防性）。但是由于擔心喉返神經和甲狀旁腺相關并發癥，目前國內大多數醫院的普外科醫師仍有很大的顧慮[16]，真正開展預防性中央區淋巴結清掃的醫院并不多。中央區淋巴結直徑小，位置深，術前超聲難定位、難識別，術前診斷淋巴結轉移的敏感性低（10.5%） [17-19]，依靠術中肉眼評估更不可靠[20]。本組103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結的轉移率高達30.10%，而術前均未發現中央區淋巴結轉移。因此多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的臨床意義不言而喻。預防性頸淋巴結清掃能夠明顯降低疾病的復發風險，避免遠期再次施行手術清掃中央區淋巴結。
行中央區淋巴結清掃術時喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險可能會增加，本組有13例（12.62%）患者術后出現輕度的低鈣血癥，平均2周恢復正常；1例（0.97%）發生永久性的甲狀旁腺損傷，需長期口服+靜脈滴注鈣劑治療；18例（17.48%）患者出現短暫性喉返神經損傷，表現為輕度的聲嘶，最長2個月恢復正常，沒有發生永久性喉返神經損傷的病例；3例（2.91%）患者術后出現輕度飲水嗆咳，1周后恢復正常。有研究[21]表明，雙側甲狀腺全切除如果由有經驗的專科醫生施行，則喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率只有1%～2%。本組資料結果表明，甲狀腺癌手術由熟練的甲狀腺專科醫師施行，則術后并發癥發生率較低，尤其是永久性喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率不到1.00%。
綜上所述，筆者認為：多灶性甲狀腺乳頭狀癌早期中央區淋巴結轉移率高，行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術能明顯降低遠期腫瘤復發及轉移概率，減少遠期再次手術清掃中央區淋巴結。本組病例術后遠期隨訪期間僅有3例（2.91%）發生側頸區淋巴結轉移。筆者在臨床實踐中觀察發現，全甲狀腺切除術后再次手術清掃中央區淋巴結時的甲狀旁腺誤切率極高，因此多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的臨床意義重大。甲狀腺外科的發展必須走專科化、規范化的道路，建議需行中央區淋巴結清掃術的患者盡量選擇到大的甲狀腺治療中心接受手術，則手術安全性高，并發癥少。隨著我國甲狀腺外科專科化的發展，相信甲狀腺癌的臨床診斷及治療將更加準確和規范。
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理學類型。甲狀腺癌存在多中心性，臨床資料[1]顯示，淋巴結轉移、甲狀腺外侵犯和腫瘤復發是多灶性甲狀腺癌的主要臨床特點，但該臨床特點與腫瘤部位及體積卻無關聯。多發病灶中常含微小癌灶，或均為微小癌，并且早期容易發生淋巴結轉移。目前國內對多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除已成共識，但對是否行預防性中央區淋巴結清掃仍存在各種顧慮[2-3]，主要是擔心甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經的永久損傷。筆者回顧性分析了2011年6月至2015年2月期間于湖北醫藥學院附屬東風醫院甲狀腺外科接受甲狀腺全切除+預防性中央區淋巴結清掃術治療的103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的病例資料，總結多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學特點，同時評估全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的手術安全性及其對治療多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌患者均經術后病理學檢查確診，均行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術（2011年6月至2014年1月期間為雙側中央區淋巴結清掃，2014年2月至2015年2月期間為患側中央區淋巴結清掃），其中男46例，女57例；年齡18～76歲、（54.0±2.3）歲。術前超聲檢查顯示中央區和側頸區均無淋巴結腫大及轉移，且檢出至少1個病灶。術前均高度懷疑甲狀腺癌。所有患者術前常規行血清鈣和血清甲狀旁腺激素（PTH）水平檢測，均正常。術前常規行喉鏡檢查以了解咽喉部有無炎癥情況及聲帶活動情況。
1.2 手術
所有患者均行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術。手術采用精細被膜解剖技術[4-5]，逐一結扎進入甲狀腺的三級血管分支，術中務必保留雙側上甲狀旁腺及其血供。常規暴露喉返神經至入喉處，注意保護喉外分支，同時注意保護神經鞘膜，術中尋找喉返神經困難時警惕喉不返神經。下甲狀旁腺位置較高時，或剝離甲狀腺后被膜導致甲狀旁腺血供破壞較嚴重時，常規切除甲狀旁腺，置于鹽水紗布上，用刀片切碎，立即移植甲狀旁腺于胸鎖乳突肌內。術中常規應用超聲刀和雙極電凝[6]。所有患者術后常規安置負壓引流管，留置1～2 d后拔出。術中甲狀腺標本常規送冷凍切片病理學檢查，證實為多灶性甲狀腺乳頭狀癌后行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術。術后中央區淋巴結送病理學檢查。術后常規行131Ⅰ內照射治療后，口服甲狀腺素片行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，并每3個月復查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH、甲狀腺球蛋白及降鈣素水平，同時復查頸部淋巴結彩超及胸部CT，必要時行131Ⅰ全身顯象檢查以進一步排除復發及轉移。
1.3 隨訪
術后采用電話、門診及住院復查3種方式進行隨訪。隨訪內容包括并發癥、甲狀腺功能、轉移、復發、死亡等情況，隨訪截止時間為2015年2月1日。
2 結果
所有患者的手術均順利完成，無手術死亡。單側多發病灶55例（53.40%），雙側多發病灶48例（46.60%）。TNM分期：T1N0M0期72例（69.90%），T1N1M0期31例，即發生中央區淋巴結轉移31例（30.10%）。單側多發病灶者中央區淋巴結轉移16例（29.10%），均為患側中央區淋巴結轉移；雙側多發病灶者中央區淋巴結轉移15例（31.25%），其中雙側中央區淋巴結均有轉移7例，單側轉移8例。術后第2～21天有13例（12.62%）患者出現輕度的低鈣血癥，表現為口周、顏面部及指端麻木感，測血清鈣水平為（1.85±0.14） mmol/L，監測血清PTH水平為（7.10±0.35） pg/mL，經補鈣治療后癥狀消失，1～3周后（平均2個周）恢復正常，3個月后復查血清鈣和PTH水平均恢復正常。1例（0.97%）發生永久性的甲狀旁腺損傷（1年內血鈣和PTH水平能夠恢復者為暫時性甲狀旁腺功能低下，術后1年不能恢復者為永久性甲狀旁腺功能低下），術后長期口周、指端麻木，術后第1年監測血清鈣水平為1.54～1.71 mmol/L，血清PTH值為2.1～4.6 pg/mL，需口服+靜脈滴注鈣劑治療，同時堅持口服阿法骨化三醇；術后第2年監測血清PTH水平逐漸升高，測血清鈣水平為1.89～2.01 mmol/L，測血清PTH值為8.5～11.1 pg/mL；2年后癥狀改善明顯，僅需口服鈣劑治療，現仍在隨訪中。18例（17.48%）患者出現喉返神經短暫性麻痹，表現為輕度聲嘶，最長隨訪至術后2個月恢復正常，沒有發生永久性喉返神經損傷的病例。3例（2.91%）患者術后出現輕度飲水嗆咳，1周后均恢復正常。
術后所有患者均獲訪，隨訪時間為5個月～4年，中位數為28個月。隨訪期間無死亡病例，3例（2.91%）出現側頸區淋巴結轉移（2例于術后第2年發生，1例于術后第3年發生），行患側頸區改良淋巴結清掃術，術后病理學檢查證實為甲狀腺癌頸淋巴結轉移，其余患者均未復發、轉移及死亡。
3 討論
甲狀腺癌的人群發病率逐年攀升，甲狀腺癌已成為頭頸部最常見的惡性腫瘤、最常見的內分泌惡性腫瘤[7]。甲狀腺癌存在多中心性，國內文獻[8-9]報道，多灶性甲狀腺癌的發病率為15%～32%，其中70%～88%位于雙側。多發癌灶的來源可能為多克隆病變所致[10]，也可能為單克隆病變在甲狀腺內轉移，具體有待進一步的基礎研究證實。臨床資料[9]顯示，多灶性甲狀腺癌早期易出現淋巴結轉移，而同側中央區是分化型甲狀腺癌的最常見的淋巴結轉移部位[11]。目前國內對多灶性甲狀腺乳頭狀癌行雙側甲狀腺全切除術已基本達成共識，而對是否行預防性中央區淋巴結清掃，2011年由中華醫學會牽頭編撰的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[12]中對分化型甲狀腺癌行預防性患側中央區淋巴結清掃為強烈推薦條款，建議術中在有效保護甲狀旁腺和喉返神經的情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃術。2009年美國甲狀腺學會（ATA） [13]、2011年美國國家綜合癌癥網（NCCN） [14]和2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO） [15]關于分化型甲狀腺癌的臨床指南均推薦清掃中央區淋巴結（包括治療性或預防性）。但是由于擔心喉返神經和甲狀旁腺相關并發癥，目前國內大多數醫院的普外科醫師仍有很大的顧慮[16]，真正開展預防性中央區淋巴結清掃的醫院并不多。中央區淋巴結直徑小，位置深，術前超聲難定位、難識別，術前診斷淋巴結轉移的敏感性低（10.5%） [17-19]，依靠術中肉眼評估更不可靠[20]。本組103例多灶性甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結的轉移率高達30.10%，而術前均未發現中央區淋巴結轉移。因此多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的臨床意義不言而喻。預防性頸淋巴結清掃能夠明顯降低疾病的復發風險，避免遠期再次施行手術清掃中央區淋巴結。
行中央區淋巴結清掃術時喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險可能會增加，本組有13例（12.62%）患者術后出現輕度的低鈣血癥，平均2周恢復正常；1例（0.97%）發生永久性的甲狀旁腺損傷，需長期口服+靜脈滴注鈣劑治療；18例（17.48%）患者出現短暫性喉返神經損傷，表現為輕度的聲嘶，最長2個月恢復正常，沒有發生永久性喉返神經損傷的病例；3例（2.91%）患者術后出現輕度飲水嗆咳，1周后恢復正常。有研究[21]表明，雙側甲狀腺全切除如果由有經驗的專科醫生施行，則喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率只有1%～2%。本組資料結果表明，甲狀腺癌手術由熟練的甲狀腺專科醫師施行，則術后并發癥發生率較低，尤其是永久性喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生率不到1.00%。
綜上所述，筆者認為：多灶性甲狀腺乳頭狀癌早期中央區淋巴結轉移率高，行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術能明顯降低遠期腫瘤復發及轉移概率，減少遠期再次手術清掃中央區淋巴結。本組病例術后遠期隨訪期間僅有3例（2.91%）發生側頸區淋巴結轉移。筆者在臨床實踐中觀察發現，全甲狀腺切除術后再次手術清掃中央區淋巴結時的甲狀旁腺誤切率極高，因此多灶性甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃術的臨床意義重大。甲狀腺外科的發展必須走專科化、規范化的道路，建議需行中央區淋巴結清掃術的患者盡量選擇到大的甲狀腺治療中心接受手術，則手術安全性高，并發癥少。隨著我國甲狀腺外科專科化的發展，相信甲狀腺癌的臨床診斷及治療將更加準確和規范。