引用本文： 姚丹, 任澤強, 張蓬波, 張秀忠, 張沖, 龔帥. 腹腔鏡下Nissen胃底折疊術治療老年食管裂孔疝效果的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 319-322. doi: 10.7507/1007-9424.20160085 復制
食管裂孔疝（hiatal hernia）系指腹腔內組織或者器官通過食管裂孔疝入胸腔所形成的疾病，以胃疝入最為多見，常見于40歲以上的中老年人，女性多于男性[1]。據相關文獻[2]報道，國外人群中食管裂孔疝的發病率為4.5%～15%，而國內為3.3%。目前經腹腔鏡行食管裂孔疝修補術的臨床技術尚未完全成熟，且各種內鏡下的治療方法雖然為微創，但遠期療效還有待觀察。為了研究老年食管裂孔疝患者接受腹腔鏡疝修補術的手術效果以及安全性，筆者回顧性收集了2013年8月至2014年3月期間于徐州醫學院附屬醫院普通外科接受腹腔鏡下Nissen胃底折疊術（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）的35例老年食管裂孔疝患者的臨床資料，現分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組35例患者中，男14例，女21例；年齡63～78歲，平均68.3歲；病程1～9年，平均3.6年；疝分型：滑動性食管裂孔疝（Ⅰ型） 8例，食管旁型（Ⅱ型） 13例，混合型（Ⅲ型） 9例，巨大型（Ⅳ型） 5例；食管裂孔直徑2～7 cm，平均3.6 cm，其中＞5 cm8例，≤5 cm 27例；合并胃潰瘍3例，合并淺表性胃炎5例，合并其他內科疾病13例。所有患者均有燒心、反酸等癥狀，部分（14例） 患者主訴為噯氣、惡心、嘔吐等。所有患者均無外科手術史及膽道病史，術前均經上消化道泛影葡胺造影檢查（圖 1） 明確診斷，其中1例患者經常規胸部正側位X線平片已能明確診斷（圖 2），18例行胃鏡及上腹部CT檢查評估腹腔內容物疝入胸腔情況。全部患者均經長期服藥及內科治療不能徹底緩解或停藥后復發，符合手術標準，均行LNF，其中8例因疝環＞5 cm [3]，術中應用強生Bard Crurasoft補片修補（圖 3）。
圖1
上消化道泛影葡胺造影檢查示部分胃位于胸腔內（紅箭），患者駝背畸形嚴重? ?圖 2常規胸部正位X線平片示部分胃底位于胸腔內（紅箭）? ?圖 3示巨大疝環，直徑>5 cm，兩黃箭所指為兩側膈肌腳? ?圖 4示在懸吊食管下方修補食管裂孔（黃箭）? ?圖 5示于食管前壁行胃底360° Nissen 折疊（黃箭）? ?圖 6示在Nissen 術（紅箭）的基礎上行后壁胃固定術（黃箭）
1.2 手術
充分處理相應的合并癥，積極控制血壓和血糖，控制感染，且所有其他有礙手術實施的癥狀均給予糾正。常規術前禁食禁水，留置胃管和導尿管。體位采用仰臥位，雙腿分開呈“大”字形，主刀醫生站于患者兩腿之間或者患者左側。采用四孔（12例）或五孔法（23例），建立人工氣腹，CO2壓力控制在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） [4]。于臍上戳孔置入腹腔鏡頭，術者的主操作孔在左鎖骨中線肋緣下與劍突下，輔助操作孔在左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下（四孔法少1個輔助操作孔）。首先將胃大彎向右牽拉（部分患者可直接將疝內容物復位），顯露脾胃韌帶，用超聲刀切斷胃底部的胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔左側膈肌腳根部。然后用超聲刀在肝胃韌帶無血管區“開窗”，游離小網膜上緣，向上游離至右膈食管裂孔處，顯露右側膈肌腳根部。充分游離食管的側壁及后壁，注意保護食管后壁的迷走神經干。用濕紗布條懸吊食管并向左下和右下牽引，充分暴露食管裂孔并測量裂孔大小，判斷賁門位置，進一步明確裂孔疝類型，確保賁門無張力回納入腹腔，并判斷患者是否存在短食管（本組有1例為短食管，行Collis胃成形術）。在懸吊食管下方修補食管裂孔（圖 4），縮小裂孔至0.5～1.0 cm左右，術中以輕松通過5 mm無損傷操作鉗為宜[5]。其中，8例患者因食管裂孔疝環直徑＞5 cm，為避免張力縫合增加術后疝復發風險，采用強生Bard Crurasoft專用補片修補。裂孔修補完成后，為防止食管反流，行胃底折疊。本組所有患者均行360°胃底折疊術（Nissen術，圖 5），即將胃底大彎側部分胃壁在食管后方旋繞拉至食管右側，完成包繞食管下端全周，于食管下端用不吸收線縫合2～3針，將胃底縫合固定于兩側膈肌腳，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層，并固定于食管下端前壁。在Nissen術的基礎上行后壁胃固定術（圖 6）。左肝下放置腹腔扁平引流管1根，自左腋前線肋緣下戳孔引出。
1.3 隨訪
術后通過門診復查+電話的方式進行隨訪，隨訪截止時間為2015年5月21日。癥狀評分（術前和術后6個月）采用反流性疾病問卷（RDQ）評分標準（表 1） [6]，癥狀包括反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感、聲音嘶啞等，根據患者術后癥狀嚴重程度及發作頻次予以評分。
表1
RDQ評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以中位數（M）表示，統計方法采用配對秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
35例手術均在腹腔鏡下成功完成，無中轉開腹。手術時間65～105 min，平均72 min；術中出血10～120 mL，平均30 mL；術后住院時間3～23 d，平均5 d。術后上消化道泛影葡胺造影示所有患者的食管和胃位置均恢復正常。所有患者均于術后第2天拔出胃管，開始飲水，第3天開始進流質飲食。引流管均于術后第4～5天予以拔出。全部患者術后臨床癥狀均得到不同程度地緩解，其中2例于術后2周出現輕度食管反流，經積極內科藥物治療后恢復；1例于術后第3天進流質飲食后出現嘔吐，予以禁食、抑酸、止吐等治療效果欠佳，于術后第5天復查上消化道造影示食管下端膈肌裂孔處狹窄，造影劑通過緩慢，考慮食管裂孔縮小或包繞過緊，向患者家屬解釋病情后于胃鏡下球囊擴張數次后癥狀明顯緩解，其余無嚴重并發癥及死亡病例。出院后33例獲訪，2例失訪，其中18例僅接受電話隨訪。隨訪時間6～12個月，平均8.5個月。至術后6個月，獲訪患者的反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感及聲音嘶啞的評分較術前均下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。隨訪期間33例均未見有疝復發，無明顯反流癥狀。
表2
手術前后主要癥狀的評分〔范圍（M）〕
3 討論
隨著診斷技術的進步和認知的提高，食管裂孔疝的發病率有增加趨勢。大部分食管裂孔疝患者就診時主訴為反流和胸骨后燒灼痛，少數合并非特異癥狀如哮喘、喉痙攣、聲音嘶啞、咽部異物感等[7]。目前臨床上對食管裂孔疝的診斷方法也逐漸完善，以上消化道造影、內鏡檢查和食管測壓檢查的檢出率較高，部分患者經常規胸部正側位X線平片即可明確診斷，術前根據病情需要可完善上腹部CT檢查以評估腹腔內容物疝入胸腔情況，以便對手術有更準確地把握。
由于手術是治療食管裂孔疝唯一有效的方法，因此嚴格掌握手術適應證是提高手術治愈率和減少手術并發癥發生的先決條件。根據美國胃腸內鏡外科醫師協會（Society American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）工作指南[8]并結合我國的實際情況，筆者認為出現以下情形之一均應考慮手術治療：① 藥物治療效果不佳、不愿意長期用藥、要求手術者或出現藥物不良反應者；② Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝、Ⅰ型伴有疝囊直徑＞5 cm；③ 伴有哮喘、咳嗽等嚴重食管外表現者，或經24 h食管pH監測證實有重度酸反流者，或伴有食管炎性狹窄者。
自1991年Dallemagne等[9]和Geagea [10]首次報道了LNF以來，目前腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術在國內外已經成為治療食管裂孔疝的金標準術式[11]。傳統經胸、經腹或胸腹聯合手術治療食管裂孔疝的效果雖然也很好，但創傷大、恢復慢，且經胸手術對循環系統和呼吸系統的影響較大，經腹手術對食管下段賁門處顯露不良、操作空間狹小。腹腔鏡可以局部放大圖像、精細操作，不受距離的限制，同時對呼吸系統和循環系統的影響明顯減小。LNF在歐美國家已經是除腹腔鏡膽囊切除術外較為常用的腹腔鏡手術[12]。
腹腔鏡下修補兩側食管裂孔膈肌腳應在懸吊的食管下方進行，關于縮小食管裂孔直徑的大小相關文獻報道也不盡一致[1]，筆者認為，為避免強行縫合膈肌腳引起撕裂，應根據情況縮小食管裂孔至0.5～1.0 cm，術中以輕松通過5 mm無損傷操作鉗為宜。對于部分食管裂孔直徑＞5 cm的患者，筆者認為不宜強行縫合膈肌腳肌腱，尤其是老年患者，薄弱的膈肌腳韌帶撕裂是術后疝復發的主要原因[13]。為了避免術后疝復發，筆者建議采取補片修補，這與大部分文獻[14-17]報道相同，補片需大于食管裂孔至少2 cm [18]。本組有8例采取補片修補。另有報道[19]稱采用腔鏡下連發槍釘疝修補縫合器可以明顯縮短手術時間，但筆者認為其亦可增加出血等并發癥的風險，故不做推薦。
由于絕大多數食管裂孔疝患者尤其是老年患者同時伴有食管反流[7]，故在行食管裂孔疝修補術的同時應行抗反流術，常用的抗反流術式包括：Nissen術、270°部分胃底折疊術（Touprt術和Belsey術）、180°部分胃底折疊術（Dor術和Hill術）等[20]。本組所有患者均行Nissen術，術后隨訪顯示患者的反流癥狀緩解，與相關文獻[21]報道基本一致。筆者認為，如何選擇抗反流術式取決于以下幾個因素：① 術前胃食管反流癥狀的程度；② 術前食管壓力；③ 術前是否存在吞咽困難；④ 胃底的松弛程度。有學者[22]進一步主張在超過5 cm的食管裂孔疝修補中加用胃固定術以進一步改善療效。Tsimogiannis等[23]采用LNF+后壁胃固定術進行治療，其術后食管反流復發率（2.5%）低于行單純LNF的患者（10%）。
目前認為，Nissen術的抗反流效果最佳，但Nissen 術后易出現暫時性吞咽困難等并發癥。吞咽困難一般發生于術后3個月內，超過3個月者僅占10% [4]，且會隨著時間延長而逐漸改善。早期的吞咽困難、胸骨后疼痛等并發癥可能與食管周圍組織水腫相關，術后4～8周隨著水腫的逐漸減輕[24]，這些癥狀也會隨之改善，部分癥狀持續者經過包括內鏡在內的保守治療也多能在術后1年左右得到不同程度地緩解[20]，但對于那些癥狀長期存在、嚴重影響正常生活的患者，則必要時需再次手術。筆者認為，術中縫合膈肌腳以控制食管裂孔的直徑大小、充分游離胃底可以預防術后暫時性吞咽困難的發生。本組中1例于術后第3天進流質飲食后立即出現嘔吐，予以禁食、抑酸、止吐等治療效果欠佳，于術后第5天復查上消化道造影示食管下端膈肌裂孔處狹窄，造影劑通過緩慢，考慮食管裂孔縮小或包繞過緊，后于胃鏡下球囊擴張數次后癥狀明顯緩解。
不管采取哪種術式治療食管裂孔疝，術后遠期隨訪都尤為重要，除必要的檢查（如上消化道造影和胃鏡，甚至上腹部CT和24 h食管pH監測）外，臨床上運用較多的還是主觀評分系統，常見有Visick癥狀評分[25]、RDQ評分等，評價的指標也是食管裂孔疝較常見的臨床表現，如反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感、喉部發緊、聲音嘶啞等。本組資料結果顯示，至術后6個月，獲訪患者的反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感及聲音嘶啞的評分較術前均明顯下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05），提示LNF的效果較好。
總之，對老年食管裂孔疝患者實施LNF是一項安全有效的手術方式。但值得注意的是，術前需要積極治療老年患者其他的內科合并癥，加強圍手術期管理，以減少術后并發癥的發生。但由于筆者開展的病例數較少，尚需積累病例并隨訪以進一步總結不同胃底折疊術式的治療效果。
食管裂孔疝（hiatal hernia）系指腹腔內組織或者器官通過食管裂孔疝入胸腔所形成的疾病，以胃疝入最為多見，常見于40歲以上的中老年人，女性多于男性[1]。據相關文獻[2]報道，國外人群中食管裂孔疝的發病率為4.5%～15%，而國內為3.3%。目前經腹腔鏡行食管裂孔疝修補術的臨床技術尚未完全成熟，且各種內鏡下的治療方法雖然為微創，但遠期療效還有待觀察。為了研究老年食管裂孔疝患者接受腹腔鏡疝修補術的手術效果以及安全性，筆者回顧性收集了2013年8月至2014年3月期間于徐州醫學院附屬醫院普通外科接受腹腔鏡下Nissen胃底折疊術（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）的35例老年食管裂孔疝患者的臨床資料，現分析報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組35例患者中，男14例，女21例；年齡63～78歲，平均68.3歲；病程1～9年，平均3.6年；疝分型：滑動性食管裂孔疝（Ⅰ型） 8例，食管旁型（Ⅱ型） 13例，混合型（Ⅲ型） 9例，巨大型（Ⅳ型） 5例；食管裂孔直徑2～7 cm，平均3.6 cm，其中＞5 cm8例，≤5 cm 27例；合并胃潰瘍3例，合并淺表性胃炎5例，合并其他內科疾病13例。所有患者均有燒心、反酸等癥狀，部分（14例） 患者主訴為噯氣、惡心、嘔吐等。所有患者均無外科手術史及膽道病史，術前均經上消化道泛影葡胺造影檢查（圖 1） 明確診斷，其中1例患者經常規胸部正側位X線平片已能明確診斷（圖 2），18例行胃鏡及上腹部CT檢查評估腹腔內容物疝入胸腔情況。全部患者均經長期服藥及內科治療不能徹底緩解或停藥后復發，符合手術標準，均行LNF，其中8例因疝環＞5 cm [3]，術中應用強生Bard Crurasoft補片修補（圖 3）。
圖1
上消化道泛影葡胺造影檢查示部分胃位于胸腔內（紅箭），患者駝背畸形嚴重? ?圖 2常規胸部正位X線平片示部分胃底位于胸腔內（紅箭）? ?圖 3示巨大疝環，直徑>5 cm，兩黃箭所指為兩側膈肌腳? ?圖 4示在懸吊食管下方修補食管裂孔（黃箭）? ?圖 5示于食管前壁行胃底360° Nissen 折疊（黃箭）? ?圖 6示在Nissen 術（紅箭）的基礎上行后壁胃固定術（黃箭）
1.2 手術
充分處理相應的合并癥，積極控制血壓和血糖，控制感染，且所有其他有礙手術實施的癥狀均給予糾正。常規術前禁食禁水，留置胃管和導尿管。體位采用仰臥位，雙腿分開呈“大”字形，主刀醫生站于患者兩腿之間或者患者左側。采用四孔（12例）或五孔法（23例），建立人工氣腹，CO2壓力控制在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） [4]。于臍上戳孔置入腹腔鏡頭，術者的主操作孔在左鎖骨中線肋緣下與劍突下，輔助操作孔在左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下（四孔法少1個輔助操作孔）。首先將胃大彎向右牽拉（部分患者可直接將疝內容物復位），顯露脾胃韌帶，用超聲刀切斷胃底部的胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔左側膈肌腳根部。然后用超聲刀在肝胃韌帶無血管區“開窗”，游離小網膜上緣，向上游離至右膈食管裂孔處，顯露右側膈肌腳根部。充分游離食管的側壁及后壁，注意保護食管后壁的迷走神經干。用濕紗布條懸吊食管并向左下和右下牽引，充分暴露食管裂孔并測量裂孔大小，判斷賁門位置，進一步明確裂孔疝類型，確保賁門無張力回納入腹腔，并判斷患者是否存在短食管（本組有1例為短食管，行Collis胃成形術）。在懸吊食管下方修補食管裂孔（圖 4），縮小裂孔至0.5～1.0 cm左右，術中以輕松通過5 mm無損傷操作鉗為宜[5]。其中，8例患者因食管裂孔疝環直徑＞5 cm，為避免張力縫合增加術后疝復發風險，采用強生Bard Crurasoft專用補片修補。裂孔修補完成后，為防止食管反流，行胃底折疊。本組所有患者均行360°胃底折疊術（Nissen術，圖 5），即將胃底大彎側部分胃壁在食管后方旋繞拉至食管右側，完成包繞食管下端全周，于食管下端用不吸收線縫合2～3針，將胃底縫合固定于兩側膈肌腳，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層，并固定于食管下端前壁。在Nissen術的基礎上行后壁胃固定術（圖 6）。左肝下放置腹腔扁平引流管1根，自左腋前線肋緣下戳孔引出。
1.3 隨訪
術后通過門診復查+電話的方式進行隨訪，隨訪截止時間為2015年5月21日。癥狀評分（術前和術后6個月）采用反流性疾病問卷（RDQ）評分標準（表 1） [6]，癥狀包括反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感、聲音嘶啞等，根據患者術后癥狀嚴重程度及發作頻次予以評分。
表1
RDQ評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以中位數（M）表示，統計方法采用配對秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
35例手術均在腹腔鏡下成功完成，無中轉開腹。手術時間65～105 min，平均72 min；術中出血10～120 mL，平均30 mL；術后住院時間3～23 d，平均5 d。術后上消化道泛影葡胺造影示所有患者的食管和胃位置均恢復正常。所有患者均于術后第2天拔出胃管，開始飲水，第3天開始進流質飲食。引流管均于術后第4～5天予以拔出。全部患者術后臨床癥狀均得到不同程度地緩解，其中2例于術后2周出現輕度食管反流，經積極內科藥物治療后恢復；1例于術后第3天進流質飲食后出現嘔吐，予以禁食、抑酸、止吐等治療效果欠佳，于術后第5天復查上消化道造影示食管下端膈肌裂孔處狹窄，造影劑通過緩慢，考慮食管裂孔縮小或包繞過緊，向患者家屬解釋病情后于胃鏡下球囊擴張數次后癥狀明顯緩解，其余無嚴重并發癥及死亡病例。出院后33例獲訪，2例失訪，其中18例僅接受電話隨訪。隨訪時間6～12個月，平均8.5個月。至術后6個月，獲訪患者的反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感及聲音嘶啞的評分較術前均下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。隨訪期間33例均未見有疝復發，無明顯反流癥狀。
表2
手術前后主要癥狀的評分〔范圍（M）〕
3 討論
隨著診斷技術的進步和認知的提高，食管裂孔疝的發病率有增加趨勢。大部分食管裂孔疝患者就診時主訴為反流和胸骨后燒灼痛，少數合并非特異癥狀如哮喘、喉痙攣、聲音嘶啞、咽部異物感等[7]。目前臨床上對食管裂孔疝的診斷方法也逐漸完善，以上消化道造影、內鏡檢查和食管測壓檢查的檢出率較高，部分患者經常規胸部正側位X線平片即可明確診斷，術前根據病情需要可完善上腹部CT檢查以評估腹腔內容物疝入胸腔情況，以便對手術有更準確地把握。
由于手術是治療食管裂孔疝唯一有效的方法，因此嚴格掌握手術適應證是提高手術治愈率和減少手術并發癥發生的先決條件。根據美國胃腸內鏡外科醫師協會（Society American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）工作指南[8]并結合我國的實際情況，筆者認為出現以下情形之一均應考慮手術治療：① 藥物治療效果不佳、不愿意長期用藥、要求手術者或出現藥物不良反應者；② Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝、Ⅰ型伴有疝囊直徑＞5 cm；③ 伴有哮喘、咳嗽等嚴重食管外表現者，或經24 h食管pH監測證實有重度酸反流者，或伴有食管炎性狹窄者。
自1991年Dallemagne等[9]和Geagea [10]首次報道了LNF以來，目前腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術在國內外已經成為治療食管裂孔疝的金標準術式[11]。傳統經胸、經腹或胸腹聯合手術治療食管裂孔疝的效果雖然也很好，但創傷大、恢復慢，且經胸手術對循環系統和呼吸系統的影響較大，經腹手術對食管下段賁門處顯露不良、操作空間狹小。腹腔鏡可以局部放大圖像、精細操作，不受距離的限制，同時對呼吸系統和循環系統的影響明顯減小。LNF在歐美國家已經是除腹腔鏡膽囊切除術外較為常用的腹腔鏡手術[12]。
腹腔鏡下修補兩側食管裂孔膈肌腳應在懸吊的食管下方進行，關于縮小食管裂孔直徑的大小相關文獻報道也不盡一致[1]，筆者認為，為避免強行縫合膈肌腳引起撕裂，應根據情況縮小食管裂孔至0.5～1.0 cm，術中以輕松通過5 mm無損傷操作鉗為宜。對于部分食管裂孔直徑＞5 cm的患者，筆者認為不宜強行縫合膈肌腳肌腱，尤其是老年患者，薄弱的膈肌腳韌帶撕裂是術后疝復發的主要原因[13]。為了避免術后疝復發，筆者建議采取補片修補，這與大部分文獻[14-17]報道相同，補片需大于食管裂孔至少2 cm [18]。本組有8例采取補片修補。另有報道[19]稱采用腔鏡下連發槍釘疝修補縫合器可以明顯縮短手術時間，但筆者認為其亦可增加出血等并發癥的風險，故不做推薦。
由于絕大多數食管裂孔疝患者尤其是老年患者同時伴有食管反流[7]，故在行食管裂孔疝修補術的同時應行抗反流術，常用的抗反流術式包括：Nissen術、270°部分胃底折疊術（Touprt術和Belsey術）、180°部分胃底折疊術（Dor術和Hill術）等[20]。本組所有患者均行Nissen術，術后隨訪顯示患者的反流癥狀緩解，與相關文獻[21]報道基本一致。筆者認為，如何選擇抗反流術式取決于以下幾個因素：① 術前胃食管反流癥狀的程度；② 術前食管壓力；③ 術前是否存在吞咽困難；④ 胃底的松弛程度。有學者[22]進一步主張在超過5 cm的食管裂孔疝修補中加用胃固定術以進一步改善療效。Tsimogiannis等[23]采用LNF+后壁胃固定術進行治療，其術后食管反流復發率（2.5%）低于行單純LNF的患者（10%）。
目前認為，Nissen術的抗反流效果最佳，但Nissen 術后易出現暫時性吞咽困難等并發癥。吞咽困難一般發生于術后3個月內，超過3個月者僅占10% [4]，且會隨著時間延長而逐漸改善。早期的吞咽困難、胸骨后疼痛等并發癥可能與食管周圍組織水腫相關，術后4～8周隨著水腫的逐漸減輕[24]，這些癥狀也會隨之改善，部分癥狀持續者經過包括內鏡在內的保守治療也多能在術后1年左右得到不同程度地緩解[20]，但對于那些癥狀長期存在、嚴重影響正常生活的患者，則必要時需再次手術。筆者認為，術中縫合膈肌腳以控制食管裂孔的直徑大小、充分游離胃底可以預防術后暫時性吞咽困難的發生。本組中1例于術后第3天進流質飲食后立即出現嘔吐，予以禁食、抑酸、止吐等治療效果欠佳，于術后第5天復查上消化道造影示食管下端膈肌裂孔處狹窄，造影劑通過緩慢，考慮食管裂孔縮小或包繞過緊，后于胃鏡下球囊擴張數次后癥狀明顯緩解。
不管采取哪種術式治療食管裂孔疝，術后遠期隨訪都尤為重要，除必要的檢查（如上消化道造影和胃鏡，甚至上腹部CT和24 h食管pH監測）外，臨床上運用較多的還是主觀評分系統，常見有Visick癥狀評分[25]、RDQ評分等，評價的指標也是食管裂孔疝較常見的臨床表現，如反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感、喉部發緊、聲音嘶啞等。本組資料結果顯示，至術后6個月，獲訪患者的反酸、燒心、咳嗽、胸痛、喘息、咽異物感及聲音嘶啞的評分較術前均明顯下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05），提示LNF的效果較好。
總之，對老年食管裂孔疝患者實施LNF是一項安全有效的手術方式。但值得注意的是，術前需要積極治療老年患者其他的內科合并癥，加強圍手術期管理，以減少術后并發癥的發生。但由于筆者開展的病例數較少，尚需積累病例并隨訪以進一步總結不同胃底折疊術式的治療效果。
