引用本文： 陳士德, 李向國, 汪曉峰, 余再斌. 自固定補片在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 315-318. doi: 10.7507/1007-9424.20160084 復制
腹股溝疝為成人多發病，目前手術仍是治愈腹股溝疝唯一有效的手段。腹腔鏡腹股溝疝修補術因具有術后疼痛輕、術后恢復快等優點[1-2]，目前已被國內外疝外科專家所接受，并得到長足的發展。其中腹腔鏡完全腹膜外修補術（total extraperitoneal prosthesis，TEP）因不進入腹腔，不會導致腸梗阻和腸粘連，為更多疝外科醫生所接受[3-5]，并逐漸成為首選手術方式。以往手術疝修補術多采用普通聚丙烯平片，但其需要固定，術后疼痛較重，并曾有術后長期疼痛的報道[6-8]。若使用免釘合技術，將聚丙烯平片平鋪在腹膜外間隙，依靠腹壓將平片擠壓在腹膜與肌肉之間，能使補片不產生移位或折疊，但活動時很難避免補片不產生移位或折疊。筆者所在醫院科室自2012年開始使用自固定補片（聚丙烯和聚乳酸復合補片），其聚乳酸掛鉤能自動嵌入肌肉內，自動固定，不會產生移位或折疊。為觀察自固定補片的安全性及有效性，筆者回顧性比較了接受自固定補片和聚丙烯平片的腹股溝疝患者的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2012年6月至2015年3月期間于筆者所在醫院科室接受治療并獲訪的單側腹股溝疝患者142例，全部患者行免球囊擴張器免釘合器經腹腔鏡TEP。其中使用聚丙烯平片82例（聚丙烯平片組），使用自固定補片60例（自固定補片組），2組患者的年齡、性別、疝分型及疝環直徑比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料對比
1.2 手術
1.2.1 術前準備
2組患者的術前準備相同，均為同一組手術醫師施行手術，同時完善相關檢查，排除手術禁忌證。術前備皮，做好手術標記。
1.2.2 手術步驟
全身麻醉，患者取頭低腳高位，患側抬高約30°。取平臍輪旁（位于患側）橫形切口約2.0 cm長，切開皮膚及皮下組織，打開腹直肌前鞘，在腹直肌內側邊緣將肌肉組織向外側牽拉，找到腹直肌后鞘（注意勿切開腹直肌后鞘），沿腹直肌后鞘向恥骨聯合方向插入10 mm Trocar及腹腔鏡，直抵恥骨聯合，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。不使用球囊擴張器，使用腹腔鏡左右鈍性分離腹膜外間隙，分別在臍恥連線中上1/3及中下1/3交點處穿刺5 mm Trocar。直視下繼續分離腹膜外間隙（Retzius間隙和Brogros間隙），保證足夠的空間可容納補片，繼續分離疝囊。如疝囊較大或粘連難以分離，可切開疝囊，并縫合腹膜裂孔。分離過程中注意保護輸精管、恥骨梳韌帶、髂外血管、疼痛三角、危險三角等重要結構。完全分離后，以恥骨肌孔為中心，展開10 cm×15 cm聚丙烯平片，緩慢放氣，使補片貼在腹膜外間隙中，注意防止補片移位、折疊。若為自固定補片，首先將其折疊成煙卷樣（注意標識好補片中心位置，同時注意聚乳酸掛鉤向外），經10 mm Trocar進入，將標識好的補片中心位置放置在恥骨肌孔中心，展開補片，可見補片的聚乳酸掛鉤自動嵌入肌肉組織內，不會出現移位及折疊。2種補片的邊緣均要求超過中線。根據術中情況，必要時可經Retzius間隙放置負壓吸引器引流。
1.2.3 術后處理
術后2組患者均常規給予腹股溝區沙袋加壓6 h，術后6 h進食流質飲食并可以下床活動，術后24 h恢復正常飲食。
1.3 觀察指標
詳細記錄手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（采用VAS評分，評分時點包括術后12、24、48及72 h）、術后住院時間及并發癥（切口感染、陰囊水腫、血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷、尿潴留及腸瘺）發生情況。采用門診、電話、微信等隨訪方式對患者進行隨訪，了解復發情況。本組所有患者均獲訪，隨訪時間為3～36個月，中位數為19個月。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，統計方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
2組患者均順利完成手術，無中轉開腹。2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后各時點（術后12、24、48及72 h）的VAS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。補片費用自固定補片較貴，每片為6 900元，而聚丙烯平片為1 480元。
表2
2組患者的療效指標比較
2.2 術后并發癥及復發情況
2組患者的總并發癥、陰囊水腫、腹股溝區血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷及尿潴留發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組患者均未發生切口感染和腸瘺，隨訪期間均未復發。
3 討論
成人腹股溝疝是普外科的常見病和多發病，手術是其最有效的治療手段[9-10]，而手術的目的主要是避免復發和降低并發癥的發生率[11-13]。20世紀90年代以后，腹股溝疝手術治療技術迅速發展。Lichtenstein等[14]提出的無張力修補術極大地降低了疝復發率。隨著腹腔鏡技術的應用，微創理念逐步深入人心。1991年，Toy等[15]首先采用腹腔內網片置入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），1992年Dion等[16]采用經腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），1993年McKernan等[17]首先施行了TEP。腹腔鏡疝修補術因具有恢復快、復發率低、腹壁不留瘢痕等優點[10, 18]，在國內外發展迅速。但是腹腔鏡腹股溝疝修補術雖然極大地降低了術后復發率，但是仍未能完全避免復發，并且以往腹腔鏡腹股溝疝修補術采用釘合或縫合補片技術，不可避免有損傷神經或血管的可能。此外，由于補片自身的攣縮特性，導致術后較多的患者產生慢性疼痛。隨著研究開展，免釘合技術得到逐步發展[19-21]，其不但同樣達到治療目的，還能降低疝復發率。但是人們仍在探討不固定補片是否會出現補片移位、折疊等問題，進而導致疝復發或術后慢性疼痛的產生[22-23]。自固定補片的出現，理論上能夠有效地解決這一問題。自固定補片由聚丙烯平片及聚乳酸掛鉤復合形成，平片能很好地平鋪在腹膜外間隙中，達到修補目的，而聚乳酸掛鉤可以嵌入到肌肉組織內，使其固定而不產生移位及折疊，避免了縫合固定可能出現的神經或血管損傷。半年后組織與聚丙烯網格嵌入固定，聚乳酸掛鉤自行吸收。Kingsnorth等[24]研究發現，自固定補片較縫合固定補片可以明顯減少術后疼痛的發生；Chastan [25]也認為，自固定補片可以有效減少術后疼痛的發生，同時降低疝復發率。
本組資料結果表明，自固定補片組和聚丙烯平片組患者的手術時間、術中出血量、術后各時點VAS評分、術后住院時間、術后總并發癥發生率及各類并發癥（包括切口感染、陰囊水腫、血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷及尿潴留）發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），且2組患者隨訪期間均未復發。考慮可能原因有：① 2組病例數較少，無法作為普遍定律，可能導致自固定補片的優勢未得到體現。② 從最長的腹腔鏡TEP學習曲線200例[3]來看，目前筆者所在醫院科室累計開展腹腔鏡TEP達500多例，腹腔鏡TEP技術已成熟。雖然早期曾有1例術后復發，但是其后無一例復發，說明筆者所在醫院科室腹腔鏡TEP技術已成熟，因此幾乎無術后復發。③ 筆者所在醫院科室采用免釘合技術行腹腔鏡TEP，聚丙烯平片未縫合固定，已極大減少了術后疼痛發生的可能；且已有研究[19-21]表明，免釘合技術在腹腔鏡TEP的廣泛應用是安全有效的，能有效減少術后疼痛的發生。國外已有研究[24-26]表明，使用自固定補片較應用縫合固定技術可以明顯降低術后疼痛的發生率，達到很好的治療效果。筆者所在醫院科室使用聚丙烯平片時同時使用免釘合技術，術后疼痛發生率較低，同時2組病例數較少，因此2組相比術后疼痛的差異無統計學意義。④ 筆者在應用自固定補片的過程中發現，其對于Ⅱ、Ⅲ型腹股溝疝的效果更佳。對于腹股溝疝環缺損直徑大于3 cm以上的病例使用聚丙烯平片后，一般要求術后使用疝氣帶，根據病情決定使用1個周或更長時間，以防止補片移位。而自固定補片無需使用疝氣帶，所以自固定補片更有優勢。然而，兩種補片對于腹股溝疝環缺損直徑大于3 cm以上病例的臨床應用效果仍需要大量數據驗證，這一方面的對比研究目前筆者所在醫院科室正在逐步進行。
綜上所述，筆者認為，自固定補片及聚丙烯平片在腹腔鏡TEP中的臨床應用效果均較好，均能有效治療腹股溝疝。雖然目前尚缺乏有力證據表明自固定補片較聚丙烯平片更優，但是筆者仍然認為，自固定補片較聚丙烯平片能夠有效減少腹股溝疝復發的概率。然而，由于腹腔鏡TEP后的復發率較低，若比較兩種補片的效果，需要大量病例進行研究，所以需要多中心合作研究。同時因為目前我國基層經濟問題，自固定補片費用較聚丙烯平片高出多達5 000元，對于多數農村患者來說費用較高，可能阻礙了其廣泛應用。隨著技術進步及材料費用的逐漸下降，自固定補片可能是未來補片發展的趨勢。
腹股溝疝為成人多發病，目前手術仍是治愈腹股溝疝唯一有效的手段。腹腔鏡腹股溝疝修補術因具有術后疼痛輕、術后恢復快等優點[1-2]，目前已被國內外疝外科專家所接受，并得到長足的發展。其中腹腔鏡完全腹膜外修補術（total extraperitoneal prosthesis，TEP）因不進入腹腔，不會導致腸梗阻和腸粘連，為更多疝外科醫生所接受[3-5]，并逐漸成為首選手術方式。以往手術疝修補術多采用普通聚丙烯平片，但其需要固定，術后疼痛較重，并曾有術后長期疼痛的報道[6-8]。若使用免釘合技術，將聚丙烯平片平鋪在腹膜外間隙，依靠腹壓將平片擠壓在腹膜與肌肉之間，能使補片不產生移位或折疊，但活動時很難避免補片不產生移位或折疊。筆者所在醫院科室自2012年開始使用自固定補片（聚丙烯和聚乳酸復合補片），其聚乳酸掛鉤能自動嵌入肌肉內，自動固定，不會產生移位或折疊。為觀察自固定補片的安全性及有效性，筆者回顧性比較了接受自固定補片和聚丙烯平片的腹股溝疝患者的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2012年6月至2015年3月期間于筆者所在醫院科室接受治療并獲訪的單側腹股溝疝患者142例，全部患者行免球囊擴張器免釘合器經腹腔鏡TEP。其中使用聚丙烯平片82例（聚丙烯平片組），使用自固定補片60例（自固定補片組），2組患者的年齡、性別、疝分型及疝環直徑比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的臨床資料對比
1.2 手術
1.2.1 術前準備
2組患者的術前準備相同，均為同一組手術醫師施行手術，同時完善相關檢查，排除手術禁忌證。術前備皮，做好手術標記。
1.2.2 手術步驟
全身麻醉，患者取頭低腳高位，患側抬高約30°。取平臍輪旁（位于患側）橫形切口約2.0 cm長，切開皮膚及皮下組織，打開腹直肌前鞘，在腹直肌內側邊緣將肌肉組織向外側牽拉，找到腹直肌后鞘（注意勿切開腹直肌后鞘），沿腹直肌后鞘向恥骨聯合方向插入10 mm Trocar及腹腔鏡，直抵恥骨聯合，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。不使用球囊擴張器，使用腹腔鏡左右鈍性分離腹膜外間隙，分別在臍恥連線中上1/3及中下1/3交點處穿刺5 mm Trocar。直視下繼續分離腹膜外間隙（Retzius間隙和Brogros間隙），保證足夠的空間可容納補片，繼續分離疝囊。如疝囊較大或粘連難以分離，可切開疝囊，并縫合腹膜裂孔。分離過程中注意保護輸精管、恥骨梳韌帶、髂外血管、疼痛三角、危險三角等重要結構。完全分離后，以恥骨肌孔為中心，展開10 cm×15 cm聚丙烯平片，緩慢放氣，使補片貼在腹膜外間隙中，注意防止補片移位、折疊。若為自固定補片，首先將其折疊成煙卷樣（注意標識好補片中心位置，同時注意聚乳酸掛鉤向外），經10 mm Trocar進入，將標識好的補片中心位置放置在恥骨肌孔中心，展開補片，可見補片的聚乳酸掛鉤自動嵌入肌肉組織內，不會出現移位及折疊。2種補片的邊緣均要求超過中線。根據術中情況，必要時可經Retzius間隙放置負壓吸引器引流。
1.2.3 術后處理
術后2組患者均常規給予腹股溝區沙袋加壓6 h，術后6 h進食流質飲食并可以下床活動，術后24 h恢復正常飲食。
1.3 觀察指標
詳細記錄手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（采用VAS評分，評分時點包括術后12、24、48及72 h）、術后住院時間及并發癥（切口感染、陰囊水腫、血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷、尿潴留及腸瘺）發生情況。采用門診、電話、微信等隨訪方式對患者進行隨訪，了解復發情況。本組所有患者均獲訪，隨訪時間為3～36個月，中位數為19個月。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，統計方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
2組患者均順利完成手術，無中轉開腹。2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后各時點（術后12、24、48及72 h）的VAS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。補片費用自固定補片較貴，每片為6 900元，而聚丙烯平片為1 480元。
表2
2組患者的療效指標比較
2.2 術后并發癥及復發情況
2組患者的總并發癥、陰囊水腫、腹股溝區血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷及尿潴留發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。2組患者均未發生切口感染和腸瘺，隨訪期間均未復發。
3 討論
成人腹股溝疝是普外科的常見病和多發病，手術是其最有效的治療手段[9-10]，而手術的目的主要是避免復發和降低并發癥的發生率[11-13]。20世紀90年代以后，腹股溝疝手術治療技術迅速發展。Lichtenstein等[14]提出的無張力修補術極大地降低了疝復發率。隨著腹腔鏡技術的應用，微創理念逐步深入人心。1991年，Toy等[15]首先采用腹腔內網片置入術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），1992年Dion等[16]采用經腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），1993年McKernan等[17]首先施行了TEP。腹腔鏡疝修補術因具有恢復快、復發率低、腹壁不留瘢痕等優點[10, 18]，在國內外發展迅速。但是腹腔鏡腹股溝疝修補術雖然極大地降低了術后復發率，但是仍未能完全避免復發，并且以往腹腔鏡腹股溝疝修補術采用釘合或縫合補片技術，不可避免有損傷神經或血管的可能。此外，由于補片自身的攣縮特性，導致術后較多的患者產生慢性疼痛。隨著研究開展，免釘合技術得到逐步發展[19-21]，其不但同樣達到治療目的，還能降低疝復發率。但是人們仍在探討不固定補片是否會出現補片移位、折疊等問題，進而導致疝復發或術后慢性疼痛的產生[22-23]。自固定補片的出現，理論上能夠有效地解決這一問題。自固定補片由聚丙烯平片及聚乳酸掛鉤復合形成，平片能很好地平鋪在腹膜外間隙中，達到修補目的，而聚乳酸掛鉤可以嵌入到肌肉組織內，使其固定而不產生移位及折疊，避免了縫合固定可能出現的神經或血管損傷。半年后組織與聚丙烯網格嵌入固定，聚乳酸掛鉤自行吸收。Kingsnorth等[24]研究發現，自固定補片較縫合固定補片可以明顯減少術后疼痛的發生；Chastan [25]也認為，自固定補片可以有效減少術后疼痛的發生，同時降低疝復發率。
本組資料結果表明，自固定補片組和聚丙烯平片組患者的手術時間、術中出血量、術后各時點VAS評分、術后住院時間、術后總并發癥發生率及各類并發癥（包括切口感染、陰囊水腫、血清腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷及尿潴留）發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），且2組患者隨訪期間均未復發。考慮可能原因有：① 2組病例數較少，無法作為普遍定律，可能導致自固定補片的優勢未得到體現。② 從最長的腹腔鏡TEP學習曲線200例[3]來看，目前筆者所在醫院科室累計開展腹腔鏡TEP達500多例，腹腔鏡TEP技術已成熟。雖然早期曾有1例術后復發，但是其后無一例復發，說明筆者所在醫院科室腹腔鏡TEP技術已成熟，因此幾乎無術后復發。③ 筆者所在醫院科室采用免釘合技術行腹腔鏡TEP，聚丙烯平片未縫合固定，已極大減少了術后疼痛發生的可能；且已有研究[19-21]表明，免釘合技術在腹腔鏡TEP的廣泛應用是安全有效的，能有效減少術后疼痛的發生。國外已有研究[24-26]表明，使用自固定補片較應用縫合固定技術可以明顯降低術后疼痛的發生率，達到很好的治療效果。筆者所在醫院科室使用聚丙烯平片時同時使用免釘合技術，術后疼痛發生率較低，同時2組病例數較少，因此2組相比術后疼痛的差異無統計學意義。④ 筆者在應用自固定補片的過程中發現，其對于Ⅱ、Ⅲ型腹股溝疝的效果更佳。對于腹股溝疝環缺損直徑大于3 cm以上的病例使用聚丙烯平片后，一般要求術后使用疝氣帶，根據病情決定使用1個周或更長時間，以防止補片移位。而自固定補片無需使用疝氣帶，所以自固定補片更有優勢。然而，兩種補片對于腹股溝疝環缺損直徑大于3 cm以上病例的臨床應用效果仍需要大量數據驗證，這一方面的對比研究目前筆者所在醫院科室正在逐步進行。
綜上所述，筆者認為，自固定補片及聚丙烯平片在腹腔鏡TEP中的臨床應用效果均較好，均能有效治療腹股溝疝。雖然目前尚缺乏有力證據表明自固定補片較聚丙烯平片更優，但是筆者仍然認為，自固定補片較聚丙烯平片能夠有效減少腹股溝疝復發的概率。然而，由于腹腔鏡TEP后的復發率較低，若比較兩種補片的效果，需要大量病例進行研究，所以需要多中心合作研究。同時因為目前我國基層經濟問題，自固定補片費用較聚丙烯平片高出多達5 000元，對于多數農村患者來說費用較高，可能阻礙了其廣泛應用。隨著技術進步及材料費用的逐漸下降，自固定補片可能是未來補片發展的趨勢。
