引用本文： 何倫德, 施經添, 陳冬梅, 李師陽, 黃宏琳, 金凌暉. 重癥極低出生體質量早產兒動脈導管結扎治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 313-314. doi: 10.7507/1007-4848.20160073 復制
極低出生體質量早產兒動脈導管未閉常見，有報導發生率可達40%[1]，較粗的動脈導管未閉對其生存造成威脅，藥物治療無效后通過手術是有效治療措施。泉州市兒童醫院婦幼保健院2012年12月至2014年1月行極低體重早產兒動脈導管結扎術9例，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組9例患兒，男6例、女3例，出生時孕周26+0～31+5周，體重850～1 450 g，出生后即刻至16 h入住新生兒重癥監護室，6例有呼吸窘迫綜合征，肺炎3例，窒息史4例。入院后8例1～95 （26.2±4.4）h行氣管內插管呼吸機機械通氣，床旁心臟彩色B超及多普勒檢查發現動脈導管未閉（直徑3～6 mm）后即予以布洛酚鼻飼治療，余治療包括保溫、營養支持、抗感染、加強心功能等多項措施，其中5例中途曾撥除氣管內插管后再插管，3例持續呼吸機輔助通氣。入院治療12～35 d后，不能撤離呼吸機，超聲檢查動脈導管持續開放（導管直徑3～6 mm)、左心室擴大，胸部X線平片均有心影不同程度增大、肺充血，判斷藥物治療不能閉合動脈導管情況下行動脈導管結扎。
1.2 手術方法
術中麻醉誘導后行動脈穿刺置管測壓、中心靜脈穿刺置管，本組患者中有1例未能成功建立動脈穿刺置管測壓，全組患者術中靜脈持續泵入多巴胺3～8 μg / （kg ? min），手術切口選擇右側臥位胸左后外側切口約3～4 cm，第4肋間進胸，游離動脈導管用7號絲線將其雙道結扎。其中1例游離動脈時發生心室纖顫，緊急切開心包按壓約1 min恢復竇性心律。常規置胸腔引流管。術畢送新生兒重癥監護室監護治療，密切監測心率、血壓、血氣、胸腔引流量、體溫、尿量等；行保溫、抗感染、營養支持及其它對癥處理等；呼吸機輔助呼吸維護，待麻醉蘇醒、患兒自主呼吸恢復、相應肺功能指標基本滿意情況下盡早撥除氣管內插管，改無創輔助通氣或箱式供氧等方式；常規抗凝血治療，待引流液至淡紅色即可撥除胸腔引流管，術后病情穩定后盡早撥除動靜脈穿刺測壓管。
2 結果
手術時間66～108 min。1例凝血功能障礙致滲血并休克于術后10 h死亡，另1例術后34 d檢查發現腦發育不良于術后40 d放棄治療，此兩例為雙胞胎。余7例術后1～4 d撥除氣管內插管，其中2例行術后再次氣管內插管呼吸機輔助分別為3 d和4 d；術后恢復至早產兒出院標準后出院；住ICU時間46～89 d，住院時間50～123 d。隨訪4～16個月，1例聲音嘶啞但喂食無嗆咳，余未隨訪到后遺癥，生長發育良好。
3 討論
無論是簡單或復雜心血管畸形，如果在新生兒期臨床表現為危重狀態，其自然病死率極高，尤其是低出生體重新生兒（出生1 h內體重<2 500 g[2]）更甚。合并先天性心臟病的低出生體質量新生兒和早產兒治療一直是臨床治療的難題。本組患兒均患有動脈導管未閉且病情危重，主要表現為早產孕周小，體重極低，呼吸衰竭需呼吸機支持，心功能不全，合并有感染等。動脈導管經藥物保守治療不能閉合，生存極其困難，原因與動脈導管未閉存在明顯因果關系；超聲檢查動脈導管直徑均>3 mm，對如此低體重患兒來說已屬于大分流動脈導管未閉，使肺循環血量過多，體循環血量減少，手術是改善這種情況的有效手段[3]。本組患兒體重<1 450 g，手術中麻醉管理要求極高且存在多種困難，為保安全，深靜脈通路應必需建立以保證各種給藥、補液等措施及時與精確完成。直接動脈置管測壓往往困難極大，本組1例患兒未能建立，在無創袖帶監測血壓下完成手術，若循環表現不穩（心率波動或心律失常，無創血壓低或不能測及，血氧異常等）建議開胸后胸主動脈置管監測血壓并行相應處置；術中監測血壓均<65 mm Hg（收縮壓）且都有使用多巴胺，不需要控制性降壓，這與幼兒動脈導管結扎術管理明顯不同。有1例手術中游離動脈導管時發生心室纖顫，分析原因可能為游離動脈導管時對肺動脈壓迫造成急性循環紊亂有關；緊急切開心包行心臟按壓得到恢復正常心律，故手術操作應盡量避免對循環造成大影響。
手術方法我們采用傳統的動脈導管結扎，即胸左后外側切口，第4肋間進胸，游離動脈導管后行絲線雙道結扎。患兒動脈導管顯露好且較淺，兩個指頭進胸很方便結扎；由于組織脆嫩，游離和結扎時操作務必小心以避免導管破裂出血風險。有條件時建議可使用鈦夾夾閉動脈導管可能有利減輕游離和結扎風險，或可采用經胸膜外途徑結扎動脈導管，因該法減輕對肺壓迫，未開放胸膜腔可不需置胸腔閉式引流，對患兒影響更小。手術可能出現氣胸、乳糜胸、感染和喉返神經麻痹等并發癥甚至死亡[4]。由于患兒小喉返神經可能非常纖細而不易在術中辨明，本組有1例隨訪似有傷及喉返神經。總體看來手術安全，具體方式應根據術者經驗及條件確定。
術后監護治療是綜合性的，外科情況與一般動脈導管結扎術情況相似。新生早產兒凝血功能差，術前全身狀況差更加重凝血功能損害，本組1例患兒術后有5～10 ml/h胸腔引流量，化驗凝血功能嚴重不良，經積極藥物治療、輸血等措施，術后10 h突然休克表現致搶救無效死亡，本例患兒為一雙胞胎之小子，體重900 g，動脈導管結扎術前呼吸機輔助 13 d，病情極重，全身情況差，死亡原因可能與全身多器官功能不良有關。本組患兒術前即有氣管插管呼吸機治療，術后肺功能維護與管理極其重要；動脈導管結扎后肺循環改善明顯，肺氧合及咳嗽反射等基本肺功能恢復后即建議撥除氣管內插管，因長期氣管內插管潛在隱患非常危險（如呼吸機相關性肺炎等）[2]。氣管內插管撥除后呼吸尚有困難時使用持續氣道內正壓（CPAP）是非常有效的輔助呼吸措施，若尚不能維護動脈血氧飽和度>90%或二氧化碳分壓>55 mm Hg則需再次氣管內插管呼吸機輔助呼吸。呼吸機輔助呼吸期間，保持氣道通暢，減少肺內分泌物，充分鎮靜，強力的抗感染及相應監測等都極其重要[5]。營養支持、保溫等對患兒成長均很重要。一般恢復體重>2 000 g，能自吮食奶，生命征滿意即可出院。
重癥極低體重早產兒生存極其困難，自然病死率高，合并動脈導管未閉通過外科手術是安全、有效的治療手段。本組9例患兒均較順利完成手術，7例健康存活，病例數尚不多，經驗及教訓尚需更多臨床探究。我們認為這類患兒手術治療可行且有效。
極低出生體質量早產兒動脈導管未閉常見，有報導發生率可達40%[1]，較粗的動脈導管未閉對其生存造成威脅，藥物治療無效后通過手術是有效治療措施。泉州市兒童醫院婦幼保健院2012年12月至2014年1月行極低體重早產兒動脈導管結扎術9例，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組9例患兒，男6例、女3例，出生時孕周26+0～31+5周，體重850～1 450 g，出生后即刻至16 h入住新生兒重癥監護室，6例有呼吸窘迫綜合征，肺炎3例，窒息史4例。入院后8例1～95 （26.2±4.4）h行氣管內插管呼吸機機械通氣，床旁心臟彩色B超及多普勒檢查發現動脈導管未閉（直徑3～6 mm）后即予以布洛酚鼻飼治療，余治療包括保溫、營養支持、抗感染、加強心功能等多項措施，其中5例中途曾撥除氣管內插管后再插管，3例持續呼吸機輔助通氣。入院治療12～35 d后，不能撤離呼吸機，超聲檢查動脈導管持續開放（導管直徑3～6 mm)、左心室擴大，胸部X線平片均有心影不同程度增大、肺充血，判斷藥物治療不能閉合動脈導管情況下行動脈導管結扎。
1.2 手術方法
術中麻醉誘導后行動脈穿刺置管測壓、中心靜脈穿刺置管，本組患者中有1例未能成功建立動脈穿刺置管測壓，全組患者術中靜脈持續泵入多巴胺3～8 μg / （kg ? min），手術切口選擇右側臥位胸左后外側切口約3～4 cm，第4肋間進胸，游離動脈導管用7號絲線將其雙道結扎。其中1例游離動脈時發生心室纖顫，緊急切開心包按壓約1 min恢復竇性心律。常規置胸腔引流管。術畢送新生兒重癥監護室監護治療，密切監測心率、血壓、血氣、胸腔引流量、體溫、尿量等；行保溫、抗感染、營養支持及其它對癥處理等；呼吸機輔助呼吸維護，待麻醉蘇醒、患兒自主呼吸恢復、相應肺功能指標基本滿意情況下盡早撥除氣管內插管，改無創輔助通氣或箱式供氧等方式；常規抗凝血治療，待引流液至淡紅色即可撥除胸腔引流管，術后病情穩定后盡早撥除動靜脈穿刺測壓管。
2 結果
手術時間66～108 min。1例凝血功能障礙致滲血并休克于術后10 h死亡，另1例術后34 d檢查發現腦發育不良于術后40 d放棄治療，此兩例為雙胞胎。余7例術后1～4 d撥除氣管內插管，其中2例行術后再次氣管內插管呼吸機輔助分別為3 d和4 d；術后恢復至早產兒出院標準后出院；住ICU時間46～89 d，住院時間50～123 d。隨訪4～16個月，1例聲音嘶啞但喂食無嗆咳，余未隨訪到后遺癥，生長發育良好。
3 討論
無論是簡單或復雜心血管畸形，如果在新生兒期臨床表現為危重狀態，其自然病死率極高，尤其是低出生體重新生兒（出生1 h內體重<2 500 g[2]）更甚。合并先天性心臟病的低出生體質量新生兒和早產兒治療一直是臨床治療的難題。本組患兒均患有動脈導管未閉且病情危重，主要表現為早產孕周小，體重極低，呼吸衰竭需呼吸機支持，心功能不全，合并有感染等。動脈導管經藥物保守治療不能閉合，生存極其困難，原因與動脈導管未閉存在明顯因果關系；超聲檢查動脈導管直徑均>3 mm，對如此低體重患兒來說已屬于大分流動脈導管未閉，使肺循環血量過多，體循環血量減少，手術是改善這種情況的有效手段[3]。本組患兒體重<1 450 g，手術中麻醉管理要求極高且存在多種困難，為保安全，深靜脈通路應必需建立以保證各種給藥、補液等措施及時與精確完成。直接動脈置管測壓往往困難極大，本組1例患兒未能建立，在無創袖帶監測血壓下完成手術，若循環表現不穩（心率波動或心律失常，無創血壓低或不能測及，血氧異常等）建議開胸后胸主動脈置管監測血壓并行相應處置；術中監測血壓均<65 mm Hg（收縮壓）且都有使用多巴胺，不需要控制性降壓，這與幼兒動脈導管結扎術管理明顯不同。有1例手術中游離動脈導管時發生心室纖顫，分析原因可能為游離動脈導管時對肺動脈壓迫造成急性循環紊亂有關；緊急切開心包行心臟按壓得到恢復正常心律，故手術操作應盡量避免對循環造成大影響。
手術方法我們采用傳統的動脈導管結扎，即胸左后外側切口，第4肋間進胸，游離動脈導管后行絲線雙道結扎。患兒動脈導管顯露好且較淺，兩個指頭進胸很方便結扎；由于組織脆嫩，游離和結扎時操作務必小心以避免導管破裂出血風險。有條件時建議可使用鈦夾夾閉動脈導管可能有利減輕游離和結扎風險，或可采用經胸膜外途徑結扎動脈導管，因該法減輕對肺壓迫，未開放胸膜腔可不需置胸腔閉式引流，對患兒影響更小。手術可能出現氣胸、乳糜胸、感染和喉返神經麻痹等并發癥甚至死亡[4]。由于患兒小喉返神經可能非常纖細而不易在術中辨明，本組有1例隨訪似有傷及喉返神經。總體看來手術安全，具體方式應根據術者經驗及條件確定。
術后監護治療是綜合性的，外科情況與一般動脈導管結扎術情況相似。新生早產兒凝血功能差，術前全身狀況差更加重凝血功能損害，本組1例患兒術后有5～10 ml/h胸腔引流量，化驗凝血功能嚴重不良，經積極藥物治療、輸血等措施，術后10 h突然休克表現致搶救無效死亡，本例患兒為一雙胞胎之小子，體重900 g，動脈導管結扎術前呼吸機輔助 13 d，病情極重，全身情況差，死亡原因可能與全身多器官功能不良有關。本組患兒術前即有氣管插管呼吸機治療，術后肺功能維護與管理極其重要；動脈導管結扎后肺循環改善明顯，肺氧合及咳嗽反射等基本肺功能恢復后即建議撥除氣管內插管，因長期氣管內插管潛在隱患非常危險（如呼吸機相關性肺炎等）[2]。氣管內插管撥除后呼吸尚有困難時使用持續氣道內正壓（CPAP）是非常有效的輔助呼吸措施，若尚不能維護動脈血氧飽和度>90%或二氧化碳分壓>55 mm Hg則需再次氣管內插管呼吸機輔助呼吸。呼吸機輔助呼吸期間，保持氣道通暢，減少肺內分泌物，充分鎮靜，強力的抗感染及相應監測等都極其重要[5]。營養支持、保溫等對患兒成長均很重要。一般恢復體重>2 000 g，能自吮食奶，生命征滿意即可出院。
重癥極低體重早產兒生存極其困難，自然病死率高，合并動脈導管未閉通過外科手術是安全、有效的治療手段。本組9例患兒均較順利完成手術，7例健康存活，病例數尚不多，經驗及教訓尚需更多臨床探究。我們認為這類患兒手術治療可行且有效。