引用本文： 趙紀春, 陳熹陽. 累及大血管的腹膜后腫瘤的手術治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(3): 260-261. doi: 10.7507/1007-9424.20160072 復制
腹膜后腫瘤系指在腹膜后間隙發生的腫瘤，但不包括腹膜后實質性臟器腫瘤和轉移性腫瘤。腹膜后腫瘤常累及腹膜后大血管，解剖關系復雜，致使手術難度增大，切除率較低[1-3]。但是手術切除仍是目前治療原發性腹膜后腫瘤唯一有效的方法，惡性腹膜后腫瘤行手術治療后的復發率達60%～90%，術后5年生存率低[3-4]，其診斷和治療均較困難。如何提高腹膜后腫瘤的療效和降低復發率仍是目前臨床關注且棘手的問題。腹膜后腫瘤的病理學類型和手術切除的徹底性均是影響累及血管的腹膜后腫瘤患者預后的最重要的因素，腫瘤切除完整與否是手術成敗的關鍵。腹膜后腫瘤常與腹、盆腔大血管關系密切。動脈壁厚且有動脈鞘，故較易分離，一般較少涉及血管切除；而靜脈壁薄，易被腫瘤浸潤而無法游離，故常需行血管切除或者重建。腹膜后腫瘤累及腹部大血管是手術徹底切除的主要障礙。能否徹底切除腫瘤，主要取決于對受累血管的處理[4-6]。因此，完善的術前準備、精細的手術操作和血管外科技術都是手術能否成功的關鍵要素，筆者現就累及血管的腹膜后腫瘤行手術治療的相關問題作一闡述。
1 術前準備
術前的充分準備對于腹膜后腫瘤的成功切除至關重要，術前的準備和評估包括以下幾個方面。①術前檢查。通過影像學檢查如超聲檢查判斷腫瘤的位置、大小及其與腹部大血管的受累情況。腹部增強CT檢查仍然是腹膜后腫瘤術前評估的首選檢查。但是，CT檢查對判斷血管受腫瘤侵犯的敏感性較低，通過術前的評估，無法準確地判斷腹膜后腫瘤對于血管的侵犯是壓迫、粘連還是浸潤[7-8]。和CT檢查相比，磁共振血管造影（MRA）檢查對確定腫瘤和血管的關系具有一定的優越性[8-10]。②術前備血。對于累及血管的腹膜后腫瘤，特別是考慮需行血管修補或置換以及臟器切除的患者，術中出血的可能性大，術前充分備血是手術的基本保障。一般而言，術前需要備血1 000～3 000 mL為宜。③考慮輸尿管受累的患者術前需行輸尿管置管以方便術中確定輸尿管的位置，以免誤傷。④術前需做好胃腸道準備，因術中有行腸道修補或切除的可能性。⑤手術開始前經上肢或頸靜脈中心靜脈置管和動脈插管備用，以快速補充血容量，同時監測中心靜脈壓、血壓等也是十分必要的。對于伴有下肢腫脹的患者，靜脈造影可以評估靜脈回流的通暢性以決定是否需要重建，以及評估靜脈遠端回流途徑和側支循環情況以判斷靜脈血管的切除范圍[10-12]。另外對于一些特殊組織類型的腫瘤，比如淋巴瘤或生殖系統來源腫瘤，可以考慮術前細針穿刺活檢明確診斷后行放化療。但是對于其他類型的腫瘤，由于擔心腫瘤轉移的風險，并不推薦行穿刺活檢。
2 腹膜后腫瘤累及大血管的術中處理
腹膜后腫瘤累及大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因，當腫瘤侵犯大血管時，若強行剝離，易損傷血管而發生大出血，若不剝離血管表面則殘留的腫瘤細胞可致復發。近年來，由于血管外科技術及血管移植物的發展，多采用腫瘤合并大血管切除及血管重建。在手術中，一般先游離出腫瘤遠近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建。現將常見的累及大血管的血管處理分述如下。
2.1 下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）
IVC的重建：腹膜后腫瘤來源于IVC，或者腫瘤侵犯、包裹、閉塞IVC，以及IVC內有癌栓的患者，需要聯合切除和（或）重建IVC。切除或重建IVC有以下幾種方法。①單純縫合：適用于腫瘤僅侵及IVC前壁，且切除后前壁缺損較小（一般小于血管周徑的1/4）的患者，用5-0 Prolene線單純連續縫合IVC。②端端吻合：當腫瘤部分包繞或者完全包埋IVC以及侵入IVC腔內形成瘤栓時，且受累IVC段短于2 cm，在無張力的情況下，用5-0 Prolene線行端端連續吻合。③IVC部分切除加殘端結扎術：適用于腫瘤累及IVC下段（腎靜脈以下），此時可行單純IVC切除，該段IVC被切除后，可直接行兩斷端縫合關閉，不必血管重建。因為腎靜脈以下IVC主要回流雙下肢及盆腔的血流，其有豐富的側支循環，且在腫瘤累及IVC造成IVC慢性阻塞的過程中，側支循環逐步開放代償[12]。術后患者可能在短時間內出現下肢腫脹、淤血及淺表靜脈曲張，在側支循環開放后上述癥狀會逐漸緩解。但是對于腎靜脈以上、肝下IVC的結扎是非常危險的，死亡率高達90% [13-14]。此時行IVC切除，應同時切除右腎，結扎左腎靜脈根部。依靠左腎靜脈的側支仍可以維持左腎功能。④血管置換：此方法符合生理解剖，對血流動力學影響小，術后并發癥少。根據筆者的經驗，除非腎靜脈以下IVC及髂靜脈血栓栓塞不必重建IVC外，在下列情況下IVC均應重建：①腫瘤行根治性切除；②IVC通暢或部分通暢，不論側支循環形成的多寡；③IVC切除后結扎左腎靜脈，術中無尿或尿量驟減，表明左腎回流障礙。
另外，腹膜后腫瘤伴IVC和腎靜脈癌栓，以前被普遍認為是手術禁忌，但近年來的報道[15-16]表明，手術根治性切除腫瘤及癌栓是可能達到治愈的唯一方法。筆者聯合應用體外循環的方法，成功治愈了多例腹膜后腫瘤致全IVC癌栓形成的患者，并指出通過體外循環可明顯減少肝后和心包內分離IVC時大出血的發生，以及癌栓引起的遠端肺梗塞的可能。根據筆者的治療經驗，筆者認為，手術方式主要取決于癌栓的范圍和部位，對位于肝下IVC的癌栓，可以阻斷癌栓近端和遠端IVC行IVC切開取栓或IVC置換術。
2.2 髂動、靜脈切除及重建
因下肢及盆腔器官對于缺血可以耐受較長時間，故手術可以相對從容地進行。在徹底游離、解剖腫瘤及阻斷髂血管、切除腫瘤前，需靜脈推注肝素（0.5～1.0 mg/kg），以預防阻斷血管后下肢血管內血栓形成。若切除腫瘤時出現髂血管損傷，以平鑷或者手指壓迫臨時止血，游離解剖出髂靜脈兩端或者直接由助手壓迫髂靜脈近遠端后，明確髂靜脈受損部位，用Prolene線連續縫合修補。修補后需查看髂靜脈是否存在狹窄，若存在狹窄應在充分游離髂靜脈近遠端后行端端吻合或給予髂靜脈補片以保證下肢靜脈回流。若腫瘤完全包繞髂靜脈、無法游離時，行腫瘤和髂靜脈聯合切除后一般均應重建髂靜脈，否則會發生嚴重下肢腫脹。只有術前的靜脈造影顯示腫瘤已引起髂靜脈完全閉塞者才可單純切除不重建，但是術中應盡量避免損傷側支循環。如短段切除可行端端吻合，否則選用8～10 mm帶外支撐環的PTFE人工血管，長度依據需要而定，以無張力為原則。用PTFE人工血管重建髂靜脈在臨床上已普遍應用。而對自體大隱靜脈的使用存在爭議，主要是考慮大隱靜脈的管徑與髂靜脈不匹配，遠期會出現血栓形成的可能。但是如果有空腔臟器破損或者合并切除，可以先行大隱靜脈螺旋縫合成形與髂靜脈管徑匹配后作為髂靜脈移植物的選擇，而不宜選擇人工血管。髂動脈的重建如切除動脈長度＜30 mm 時，可采用對端縫合。如果缺損長度＞30 mm，則可以考慮采用直徑為8～10 mm的PTFE人工血管進行置換。術后應給予抗聚抗凝治療。
2.3 腹主動脈重建
腹膜后腫瘤累及腹主動脈時，常為包裹性生長，并且可能同時出現腎動脈、腹腔干、腸系膜動脈和髂動脈受累。手術中盡量將腫瘤從腹主動脈及其分支上剝離。如果腫瘤累及腹主動脈則分離困難，且容易導致分離時損傷、突然破裂而大出血，此時可以采用連同動脈在內的腫瘤整塊切除，再實施人工血管置換術。腹主動脈切除如在髂總動脈以上，用采用直管型人工血管置換，否則用分叉型人工血管置換。當髂總動脈、髂外動脈、腎動脈及腸系膜上動脈起始部受損或者切除時，均需重建，因為上述血管無明確側支循環，以免發生臟器缺血壞死等災難性的并發癥。腸系膜上動脈受累時可選用人工血管或大隱靜脈吻合，吻合口盡量放在腎動脈以下的腹主動脈上，如果存在空腔臟器切除或胰腺受累，應盡量使用自體大隱靜脈，同時吻合口及移植血管應該盡量遠離可能受到感染的地方或胰腺。如果腸系膜動脈主干受累無法分離，可以先行腸系膜上動脈-主動脈/髂動脈搭橋以保證小腸的血供后再切除腫瘤。腎動脈受累時，若腎動脈遠端有足夠流出道則應該盡量重建，以自體大隱靜脈重建較好，需要注意倒置大隱靜脈的方向，一般吻合在腎動脈下的主動脈或髂動脈。若腎動脈遠端主干未受累，可直接與橋接的自體大隱靜脈行端-端吻合；若遠端主干受累，則可先行腎動脈分支成形，再與自體大隱靜脈作吻合，但是手術難度大、時間長。而對于腎實質或輸尿管同時受累的情況，鑒于完全切除腫瘤的原則，一般選擇腎臟聯合切除而不再重建。而對于腸系膜下動脈及一側髂內動脈受累時，一般不需要行血管重建，因為其內臟器官及盆腔有豐富的側支循環代償。應避免腸系膜下動脈及雙側髂內動脈同時結扎，因其可能會引起盆腔器官缺血以及臀肌壞死。成功的動脈移植重建技術能減少術后并發癥的發生。
總之，腹膜后腫瘤累及大血管的手術治療風險大，術中的變化多，術前必須充分評估準備，對復雜疑難病例常需行聯合臟器和血管切除，術中需要正確判斷，并且需要經驗豐富的血管外科醫生與相關學科如麻醉科及ICU醫生的密切配合，確保手術安全可行，以進一步提高累及大血管腹膜后腫瘤的切除率和降低復發率，最終提高遠期存活率。
腹膜后腫瘤系指在腹膜后間隙發生的腫瘤，但不包括腹膜后實質性臟器腫瘤和轉移性腫瘤。腹膜后腫瘤常累及腹膜后大血管，解剖關系復雜，致使手術難度增大，切除率較低[1-3]。但是手術切除仍是目前治療原發性腹膜后腫瘤唯一有效的方法，惡性腹膜后腫瘤行手術治療后的復發率達60%～90%，術后5年生存率低[3-4]，其診斷和治療均較困難。如何提高腹膜后腫瘤的療效和降低復發率仍是目前臨床關注且棘手的問題。腹膜后腫瘤的病理學類型和手術切除的徹底性均是影響累及血管的腹膜后腫瘤患者預后的最重要的因素，腫瘤切除完整與否是手術成敗的關鍵。腹膜后腫瘤常與腹、盆腔大血管關系密切。動脈壁厚且有動脈鞘，故較易分離，一般較少涉及血管切除；而靜脈壁薄，易被腫瘤浸潤而無法游離，故常需行血管切除或者重建。腹膜后腫瘤累及腹部大血管是手術徹底切除的主要障礙。能否徹底切除腫瘤，主要取決于對受累血管的處理[4-6]。因此，完善的術前準備、精細的手術操作和血管外科技術都是手術能否成功的關鍵要素，筆者現就累及血管的腹膜后腫瘤行手術治療的相關問題作一闡述。
1 術前準備
術前的充分準備對于腹膜后腫瘤的成功切除至關重要，術前的準備和評估包括以下幾個方面。①術前檢查。通過影像學檢查如超聲檢查判斷腫瘤的位置、大小及其與腹部大血管的受累情況。腹部增強CT檢查仍然是腹膜后腫瘤術前評估的首選檢查。但是，CT檢查對判斷血管受腫瘤侵犯的敏感性較低，通過術前的評估，無法準確地判斷腹膜后腫瘤對于血管的侵犯是壓迫、粘連還是浸潤[7-8]。和CT檢查相比，磁共振血管造影（MRA）檢查對確定腫瘤和血管的關系具有一定的優越性[8-10]。②術前備血。對于累及血管的腹膜后腫瘤，特別是考慮需行血管修補或置換以及臟器切除的患者，術中出血的可能性大，術前充分備血是手術的基本保障。一般而言，術前需要備血1 000～3 000 mL為宜。③考慮輸尿管受累的患者術前需行輸尿管置管以方便術中確定輸尿管的位置，以免誤傷。④術前需做好胃腸道準備，因術中有行腸道修補或切除的可能性。⑤手術開始前經上肢或頸靜脈中心靜脈置管和動脈插管備用，以快速補充血容量，同時監測中心靜脈壓、血壓等也是十分必要的。對于伴有下肢腫脹的患者，靜脈造影可以評估靜脈回流的通暢性以決定是否需要重建，以及評估靜脈遠端回流途徑和側支循環情況以判斷靜脈血管的切除范圍[10-12]。另外對于一些特殊組織類型的腫瘤，比如淋巴瘤或生殖系統來源腫瘤，可以考慮術前細針穿刺活檢明確診斷后行放化療。但是對于其他類型的腫瘤，由于擔心腫瘤轉移的風險，并不推薦行穿刺活檢。
2 腹膜后腫瘤累及大血管的術中處理
腹膜后腫瘤累及大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因，當腫瘤侵犯大血管時，若強行剝離，易損傷血管而發生大出血，若不剝離血管表面則殘留的腫瘤細胞可致復發。近年來，由于血管外科技術及血管移植物的發展，多采用腫瘤合并大血管切除及血管重建。在手術中，一般先游離出腫瘤遠近端的主要血管，分別予以阻斷后連同大血管一并切除腫瘤，再行血管重建。現將常見的累及大血管的血管處理分述如下。
2.1 下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）
IVC的重建：腹膜后腫瘤來源于IVC，或者腫瘤侵犯、包裹、閉塞IVC，以及IVC內有癌栓的患者，需要聯合切除和（或）重建IVC。切除或重建IVC有以下幾種方法。①單純縫合：適用于腫瘤僅侵及IVC前壁，且切除后前壁缺損較小（一般小于血管周徑的1/4）的患者，用5-0 Prolene線單純連續縫合IVC。②端端吻合：當腫瘤部分包繞或者完全包埋IVC以及侵入IVC腔內形成瘤栓時，且受累IVC段短于2 cm，在無張力的情況下，用5-0 Prolene線行端端連續吻合。③IVC部分切除加殘端結扎術：適用于腫瘤累及IVC下段（腎靜脈以下），此時可行單純IVC切除，該段IVC被切除后，可直接行兩斷端縫合關閉，不必血管重建。因為腎靜脈以下IVC主要回流雙下肢及盆腔的血流，其有豐富的側支循環，且在腫瘤累及IVC造成IVC慢性阻塞的過程中，側支循環逐步開放代償[12]。術后患者可能在短時間內出現下肢腫脹、淤血及淺表靜脈曲張，在側支循環開放后上述癥狀會逐漸緩解。但是對于腎靜脈以上、肝下IVC的結扎是非常危險的，死亡率高達90% [13-14]。此時行IVC切除，應同時切除右腎，結扎左腎靜脈根部。依靠左腎靜脈的側支仍可以維持左腎功能。④血管置換：此方法符合生理解剖，對血流動力學影響小，術后并發癥少。根據筆者的經驗，除非腎靜脈以下IVC及髂靜脈血栓栓塞不必重建IVC外，在下列情況下IVC均應重建：①腫瘤行根治性切除；②IVC通暢或部分通暢，不論側支循環形成的多寡；③IVC切除后結扎左腎靜脈，術中無尿或尿量驟減，表明左腎回流障礙。
另外，腹膜后腫瘤伴IVC和腎靜脈癌栓，以前被普遍認為是手術禁忌，但近年來的報道[15-16]表明，手術根治性切除腫瘤及癌栓是可能達到治愈的唯一方法。筆者聯合應用體外循環的方法，成功治愈了多例腹膜后腫瘤致全IVC癌栓形成的患者，并指出通過體外循環可明顯減少肝后和心包內分離IVC時大出血的發生，以及癌栓引起的遠端肺梗塞的可能。根據筆者的治療經驗，筆者認為，手術方式主要取決于癌栓的范圍和部位，對位于肝下IVC的癌栓，可以阻斷癌栓近端和遠端IVC行IVC切開取栓或IVC置換術。
2.2 髂動、靜脈切除及重建
因下肢及盆腔器官對于缺血可以耐受較長時間，故手術可以相對從容地進行。在徹底游離、解剖腫瘤及阻斷髂血管、切除腫瘤前，需靜脈推注肝素（0.5～1.0 mg/kg），以預防阻斷血管后下肢血管內血栓形成。若切除腫瘤時出現髂血管損傷，以平鑷或者手指壓迫臨時止血，游離解剖出髂靜脈兩端或者直接由助手壓迫髂靜脈近遠端后，明確髂靜脈受損部位，用Prolene線連續縫合修補。修補后需查看髂靜脈是否存在狹窄，若存在狹窄應在充分游離髂靜脈近遠端后行端端吻合或給予髂靜脈補片以保證下肢靜脈回流。若腫瘤完全包繞髂靜脈、無法游離時，行腫瘤和髂靜脈聯合切除后一般均應重建髂靜脈，否則會發生嚴重下肢腫脹。只有術前的靜脈造影顯示腫瘤已引起髂靜脈完全閉塞者才可單純切除不重建，但是術中應盡量避免損傷側支循環。如短段切除可行端端吻合，否則選用8～10 mm帶外支撐環的PTFE人工血管，長度依據需要而定，以無張力為原則。用PTFE人工血管重建髂靜脈在臨床上已普遍應用。而對自體大隱靜脈的使用存在爭議，主要是考慮大隱靜脈的管徑與髂靜脈不匹配，遠期會出現血栓形成的可能。但是如果有空腔臟器破損或者合并切除，可以先行大隱靜脈螺旋縫合成形與髂靜脈管徑匹配后作為髂靜脈移植物的選擇，而不宜選擇人工血管。髂動脈的重建如切除動脈長度＜30 mm 時，可采用對端縫合。如果缺損長度＞30 mm，則可以考慮采用直徑為8～10 mm的PTFE人工血管進行置換。術后應給予抗聚抗凝治療。
2.3 腹主動脈重建
腹膜后腫瘤累及腹主動脈時，常為包裹性生長，并且可能同時出現腎動脈、腹腔干、腸系膜動脈和髂動脈受累。手術中盡量將腫瘤從腹主動脈及其分支上剝離。如果腫瘤累及腹主動脈則分離困難，且容易導致分離時損傷、突然破裂而大出血，此時可以采用連同動脈在內的腫瘤整塊切除，再實施人工血管置換術。腹主動脈切除如在髂總動脈以上，用采用直管型人工血管置換，否則用分叉型人工血管置換。當髂總動脈、髂外動脈、腎動脈及腸系膜上動脈起始部受損或者切除時，均需重建，因為上述血管無明確側支循環，以免發生臟器缺血壞死等災難性的并發癥。腸系膜上動脈受累時可選用人工血管或大隱靜脈吻合，吻合口盡量放在腎動脈以下的腹主動脈上，如果存在空腔臟器切除或胰腺受累，應盡量使用自體大隱靜脈，同時吻合口及移植血管應該盡量遠離可能受到感染的地方或胰腺。如果腸系膜動脈主干受累無法分離，可以先行腸系膜上動脈-主動脈/髂動脈搭橋以保證小腸的血供后再切除腫瘤。腎動脈受累時，若腎動脈遠端有足夠流出道則應該盡量重建，以自體大隱靜脈重建較好，需要注意倒置大隱靜脈的方向，一般吻合在腎動脈下的主動脈或髂動脈。若腎動脈遠端主干未受累，可直接與橋接的自體大隱靜脈行端-端吻合；若遠端主干受累，則可先行腎動脈分支成形，再與自體大隱靜脈作吻合，但是手術難度大、時間長。而對于腎實質或輸尿管同時受累的情況，鑒于完全切除腫瘤的原則，一般選擇腎臟聯合切除而不再重建。而對于腸系膜下動脈及一側髂內動脈受累時，一般不需要行血管重建，因為其內臟器官及盆腔有豐富的側支循環代償。應避免腸系膜下動脈及雙側髂內動脈同時結扎，因其可能會引起盆腔器官缺血以及臀肌壞死。成功的動脈移植重建技術能減少術后并發癥的發生。
總之，腹膜后腫瘤累及大血管的手術治療風險大，術中的變化多，術前必須充分評估準備，對復雜疑難病例常需行聯合臟器和血管切除，術中需要正確判斷，并且需要經驗豐富的血管外科醫生與相關學科如麻醉科及ICU醫生的密切配合，確保手術安全可行，以進一步提高累及大血管腹膜后腫瘤的切除率和降低復發率，最終提高遠期存活率。