病例資料?患者，男，59歲，因“無明顯誘因下腹部間斷性隱痛2個月余、加重伴大便色黑20 d”到當地醫院行腸鏡檢查，診斷為結腸新生物（結腸癌?）、結腸多發性息肉后，入筆者所在醫院診治。入院后行CT檢查提示結腸占位性病變。進一步行結腸鏡檢查示：橫結腸距肛門約80 cm處見黏膜呈環形增生、隆起，突入腸腔，表面潰爛，侵及腸管近1圈，腸管狹窄，腸鏡不能通過；降結腸距肛門約40 cm處見黏膜呈半環狀增生、隆起，突入腸腔，表面潰爛，侵及腸管近1/2圈；橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸見8枚直徑為0.5～0.9 cm大的息肉，呈散在分布。入院診斷：結腸癌？結腸多發性息肉，擬行“結腸癌根治切除術”。術中探查見結腸有2個腫塊：一個位于結腸脾曲，約4 cm×4 cm ×3 cm大，似已侵犯漿膜面；另一個位于乙狀結腸中段，約2 cm×2 cm×1.5 cm大。此外，結腸系膜可見2枚腫大的淋巴結，而肝臟、腹膜、網膜等均未見明顯轉移灶。術中診斷：結腸脾曲癌、乙狀結腸癌，遂行左半結腸切除術。術后病理學檢查：結腸中分化腺癌侵及腸壁全層，伴腸系膜淋巴結轉移（2/21枚）；腸管兩斷端切緣及網膜組織未見癌細胞；結腸多發性混合性增生性腺瘤性息肉。術后恢復順利，于第4天拔出胃管，但肛門仍未排氣排便。從第5天起，患者出現胸痛，漸進性呼吸困難、平臥時加重，左胸部飽滿，無腹脹及腹部膨隆。行胸部彩超檢查提示胸腔積液，行CT檢查發現左側膈疝，遂于左半結腸切除術后6 d行左側膈疝修補+腸管還納術。術中探查見胸腔內有大量黃色積液約700 mL，膈肌中央有一約7 cm長的破口，小腸經破口疝入胸腔；腸管顯著脹氣，直徑達6 cm，呈深紅色，血運可。給予還納腸管回腹腔、褥式縫合膈肌破口處理，手術順利，術后康復滿意。分別于術后1、3及6個月隨訪復查，未見疝復發及腫瘤復發轉移。

討論?手術切除是治療結腸癌的主要手段。隨著醫療操作技術的不斷提高，其手術并發癥也逐漸減少，但該例患者行左半結腸切除術后卻并發了極為少見的膈疝，可能是由于術中拉勾過度牽拉導致膈肌損傷、而關腹前未能及時發現修補，加之胸腹腔壓差明顯、膈肌創傷又較難自愈所致。左半結腸切除術后3 d內，因置胃管行持續性胃腸減壓，故胃腸道內積液積氣不多，腹腔內壓力升高不明顯，小腸尚未疝入胸腔或疝入不多，患者無明顯創傷性膈疝癥狀；而拔出胃管后，由于肛門仍未排氣排便，胃腸道內積液積氣逐漸增多，腹腔內壓力顯著升高，胸腹腔壓差進一步增大，終致部分小腸經膈肌損傷處疝入胸腔，出現創傷性膈疝的典型胸部表現。因此，在上腹部手術后、關腹前，應常規檢查有無膈肌損傷，以避免并發創傷性膈疝。

病例資料?患者，男，59歲，因“無明顯誘因下腹部間斷性隱痛2個月余、加重伴大便色黑20 d”到當地醫院行腸鏡檢查，診斷為結腸新生物（結腸癌?）、結腸多發性息肉后，入筆者所在醫院診治。入院后行CT檢查提示結腸占位性病變。進一步行結腸鏡檢查示：橫結腸距肛門約80 cm處見黏膜呈環形增生、隆起，突入腸腔，表面潰爛，侵及腸管近1圈，腸管狹窄，腸鏡不能通過；降結腸距肛門約40 cm處見黏膜呈半環狀增生、隆起，突入腸腔，表面潰爛，侵及腸管近1/2圈；橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸見8枚直徑為0.5～0.9 cm大的息肉，呈散在分布。入院診斷：結腸癌？結腸多發性息肉，擬行“結腸癌根治切除術”。術中探查見結腸有2個腫塊：一個位于結腸脾曲，約4 cm×4 cm ×3 cm大，似已侵犯漿膜面；另一個位于乙狀結腸中段，約2 cm×2 cm×1.5 cm大。此外，結腸系膜可見2枚腫大的淋巴結，而肝臟、腹膜、網膜等均未見明顯轉移灶。術中診斷：結腸脾曲癌、乙狀結腸癌，遂行左半結腸切除術。術后病理學檢查：結腸中分化腺癌侵及腸壁全層，伴腸系膜淋巴結轉移（2/21枚）；腸管兩斷端切緣及網膜組織未見癌細胞；結腸多發性混合性增生性腺瘤性息肉。術后恢復順利，于第4天拔出胃管，但肛門仍未排氣排便。從第5天起，患者出現胸痛，漸進性呼吸困難、平臥時加重，左胸部飽滿，無腹脹及腹部膨隆。行胸部彩超檢查提示胸腔積液，行CT檢查發現左側膈疝，遂于左半結腸切除術后6 d行左側膈疝修補+腸管還納術。術中探查見胸腔內有大量黃色積液約700 mL，膈肌中央有一約7 cm長的破口，小腸經破口疝入胸腔；腸管顯著脹氣，直徑達6 cm，呈深紅色，血運可。給予還納腸管回腹腔、褥式縫合膈肌破口處理，手術順利，術后康復滿意。分別于術后1、3及6個月隨訪復查，未見疝復發及腫瘤復發轉移。

討論?手術切除是治療結腸癌的主要手段。隨著醫療操作技術的不斷提高，其手術并發癥也逐漸減少，但該例患者行左半結腸切除術后卻并發了極為少見的膈疝，可能是由于術中拉勾過度牽拉導致膈肌損傷、而關腹前未能及時發現修補，加之胸腹腔壓差明顯、膈肌創傷又較難自愈所致。左半結腸切除術后3 d內，因置胃管行持續性胃腸減壓，故胃腸道內積液積氣不多，腹腔內壓力升高不明顯，小腸尚未疝入胸腔或疝入不多，患者無明顯創傷性膈疝癥狀；而拔出胃管后，由于肛門仍未排氣排便，胃腸道內積液積氣逐漸增多，腹腔內壓力顯著升高，胸腹腔壓差進一步增大，終致部分小腸經膈肌損傷處疝入胸腔，出現創傷性膈疝的典型胸部表現。因此，在上腹部手術后、關腹前，應常規檢查有無膈肌損傷，以避免并發創傷性膈疝。