引用本文： 馬建偉, 楊曉軍, 付兆亮. 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術在高齡急性化膿性膽囊炎治療中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 237-239. doi: 10.7507/1007-9424.20160064 復制
急性化膿性膽囊炎發病快、病情重，轉歸復雜，若不及時治療會導致膽囊壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥，特別是在合并其他基礎疾病的高齡患者中死亡率較高[1]。目前，開腹或腹腔鏡下膽囊切除術是治療急性化膿性膽囊炎的最有效方案，但對于合并其他基礎疾病的高齡患者常因一般情況較差而無法耐受手術，在保守治療過程中較易出現肺部感染、肝腎功能不全等并發癥，進而危及生命。經皮經肝膽囊穿刺置管引流術是一種微創治療方法，近年來廣泛應用于急性化膿性膽囊炎的治療，有較好的效果。本研究對我院2008年1月至2014年1月期間接受經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療的90例高齡急性化膿性膽囊炎患者進行回顧性分析，分析這種治療方案的有效性及安全性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
90例急性化膿性膽囊炎患者中男54例，女36例；年齡72～89歲，（78.41±10.23）歲。所有病例均經腹部彩超或MRI診斷為急性膽囊炎（伴或不伴膽囊結石）。血常規提示白細胞總數及中性粒細胞比例升高，入院時均有發熱、寒戰、劇烈腹痛等癥狀。其中合并冠心病22例、高血壓Ⅲ（極高危） 46例、肺部感染37例、各類心律失常40例、慢性腎功能不全1例、肝硬化4例。經麻醉及相關科室會診評估認為麻醉及手術風險巨大，暫不宜手術治療。
1.2 方法
根據患者生命體征、是否需要吸氧、能否自主下床活動進行評估，對其中64例生命體征不平穩、需要吸氧、下床活動不便、體質較弱的患者進行床旁超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，其余26例選擇CT引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術。
1.2.1 超聲引導穿刺
患者取平臥位或左側臥位，術區常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在超聲實時引導定位下，用PCT穿刺針經肝膽囊床穿刺至膽囊腔，見膽汁流出后置入導絲，沿導絲置換6 F或8 F巴德多功能引流管至膽囊腔，收緊“豬尾管”牽引線，消毒固定，接引流袋。
1.2.2 CT引導穿刺
所有患者術前做碘過敏試驗，平臥位或者左側臥位，患者右側腋前線約8~10肋部位體表固定金屬標記物，貼于胸壁上。局部消毒，一般采用8 F （cook）穿刺管，按設計穿刺部位及角度進針，在CT機圖像的引導下，使用套管針經右季肋間穿刺膽囊體部，抽出膿性膽汁證明穿刺成功，抽取膽汁20 mL后注入少量造影劑并進行掃描成像，看清膽囊輪廓，插入超細導絲，然后把套管送到膽囊內部，之后換成0.038加硬導絲，將引流管前端在膽囊內腔環繞1圈以上，將“cook”引流管置留在膽囊之內。
置管成功后每日用生理鹽水沖洗膽囊腔，并定期復查腹部彩超或上腹部CT，一般在置管后15～30 d引流管周圍炎性包裹、竇道形成后再考慮拔管。
1.3 統計學方法
統計學分析采用SPSS 17.0軟件，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
所有患者一次穿刺成功，腹部疼痛在術后4～8 h明顯緩解。引流膽汁量60～350 mL/d。術后24～72 h患者體溫、白細胞總數、中性粒細胞比例、C反應蛋白漸恢復正常，肝功能逐漸好轉，總有效率為100%。
術后7～14 d行膽囊、膽管造影，有15例患者情況改善后擇期手術，62例患者癥狀和體征完全消失后拔管，13例患者帶管出院并定期沖管、癥狀明顯緩解后拔管（帶管時間1～2個月）。住院時間15～30 d，平均11.5 d。除1例患者術后出現惡心、上腹不適而對癥治療后緩解外，無嚴重并發癥及死亡病例。對所有患者在治療前及治療后3～4周分別進行放射掃描成像，結果發現，在90例患者中，膽囊腫大（長徑>90 mm）者由治療前的78例減少至3例（P<0.01），膽囊壁增厚（>3 mm）者由治療前的88例減少至11例（P<0.01）。膽囊萎縮（長徑<40 mm）6例，膽囊功能正常（高脂餐）者54例。
2 討論
老年急性化膿性膽囊炎發病率在臨床上呈現逐年升高趨勢，70歲以上老年急性膽囊炎發病率約為13%～50% [2]，多由膽囊結石所致，少數是大手術后、嚴重創傷、多次輸血后出現的應激性反應所致[3]。
膽囊動脈為終末動脈，老年患者因存在動脈硬化致管腔狹窄，在急性炎癥狀態下常有痙攣及血栓形成，膽囊極易發生壞疽甚至穿孔，因此病情進展極快；另外，由于老年患者生理機能降低，對感染的抵抗能力下降，加之老年人對疼痛刺激的敏感性下降，因而導致實際病理生理改變要比臨床癥狀體征嚴重很多。
單純的非手術治療因感染灶未去除而很難逆轉由于感染所致的整個病理生理過程，大量內毒素入血，患者將很快出現感染中毒性休克、多器官功能衰竭，病死率極高[4]。但如果度過急性期，再擇期進行手術，死亡率將明顯下降[5]。對于該類患者，有研究[6]認為經皮經肝膽囊穿刺抽吸術是一種簡單可行的方法，也有人[7]認為經鼻膽管膽囊引流術可達到與經皮經肝膽囊穿刺置管引流術相同的效果，但也有研究[8]顯示上述兩種方法的引流效果不及后者，尤其是膽汁黏稠需長時間引流或沖洗時尚未確立一種標準方法。因此對于年老體弱、不能耐受全麻及手術的患者，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的臨床應用價值逐漸得到肯定[9-10]，尤其適用于伴其他臟器功能障礙且急診手術風險高的急性化膿性膽囊炎患者，其主要優點是：①迅速解除膽囊梗阻，緩解膽囊炎癥；②操作方便，創傷小，患者易接受；③可降低手術打擊給患者帶來的心肺功能衰竭風險；④穿刺置管后，感染膽汁引流出體外，中毒癥狀隨即緩解，可防止膽囊壞疽、穿孔；⑤引流出的膽汁做細菌培養及藥敏試驗，可針對性應用敏感抗生素[11]。經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的并發癥主要為膽汁漏、出血、血氣胸、結腸損傷及迷走反射[12]，但本組患者在接受治療過程中均未發生。
通過本研究中90例行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的操作實踐，我們體會，在操作中應注意以下幾點：①術前充分與患者溝通，爭取患者配合，避免穿刺道引起的出血及膽汁漏。②穿刺引流管選用一端為“豬尾”結構的引流管，可防止引流管的脫落，同時也應避免引流管在膽囊內留置過長致膽囊壁損傷。③穿刺膽囊床阻力較大時避免暴力，防止造成膽囊貫穿損傷。④穿刺盡量一次完成，多次穿刺易引起肝內血管及膽管損傷。⑤穿刺術后可間斷用生理鹽水沖洗引流管，可防止膽囊內壞死組織及黏稠膽汁致引流管阻塞。⑥肝硬化及輕度凝血功能障礙患者拔管時可應用明膠海綿或止血凝膠防止穿刺道出血；對于萎縮性、充滿型膽囊炎患者[13]及大量腹水、凝血功能障礙、可疑膽囊穿孔及癌變者不適宜置管引流[14]。
本研究中的90例高齡患者經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后，部分患者情況改善后選擇擇期手術，部分患者拔管，部分患者帶管出院并定期沖管，但術后情況都明顯改善，無嚴重并發癥及死亡病例發生，獲得了較滿意的治療效果。
急性化膿性膽囊炎發病快、病情重，轉歸復雜，若不及時治療會導致膽囊壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發癥，特別是在合并其他基礎疾病的高齡患者中死亡率較高[1]。目前，開腹或腹腔鏡下膽囊切除術是治療急性化膿性膽囊炎的最有效方案，但對于合并其他基礎疾病的高齡患者常因一般情況較差而無法耐受手術，在保守治療過程中較易出現肺部感染、肝腎功能不全等并發癥，進而危及生命。經皮經肝膽囊穿刺置管引流術是一種微創治療方法，近年來廣泛應用于急性化膿性膽囊炎的治療，有較好的效果。本研究對我院2008年1月至2014年1月期間接受經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療的90例高齡急性化膿性膽囊炎患者進行回顧性分析，分析這種治療方案的有效性及安全性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
90例急性化膿性膽囊炎患者中男54例，女36例；年齡72～89歲，（78.41±10.23）歲。所有病例均經腹部彩超或MRI診斷為急性膽囊炎（伴或不伴膽囊結石）。血常規提示白細胞總數及中性粒細胞比例升高，入院時均有發熱、寒戰、劇烈腹痛等癥狀。其中合并冠心病22例、高血壓Ⅲ（極高危） 46例、肺部感染37例、各類心律失常40例、慢性腎功能不全1例、肝硬化4例。經麻醉及相關科室會診評估認為麻醉及手術風險巨大，暫不宜手術治療。
1.2 方法
根據患者生命體征、是否需要吸氧、能否自主下床活動進行評估，對其中64例生命體征不平穩、需要吸氧、下床活動不便、體質較弱的患者進行床旁超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，其余26例選擇CT引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術。
1.2.1 超聲引導穿刺
患者取平臥位或左側臥位，術區常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在超聲實時引導定位下，用PCT穿刺針經肝膽囊床穿刺至膽囊腔，見膽汁流出后置入導絲，沿導絲置換6 F或8 F巴德多功能引流管至膽囊腔，收緊“豬尾管”牽引線，消毒固定，接引流袋。
1.2.2 CT引導穿刺
所有患者術前做碘過敏試驗，平臥位或者左側臥位，患者右側腋前線約8~10肋部位體表固定金屬標記物，貼于胸壁上。局部消毒，一般采用8 F （cook）穿刺管，按設計穿刺部位及角度進針，在CT機圖像的引導下，使用套管針經右季肋間穿刺膽囊體部，抽出膿性膽汁證明穿刺成功，抽取膽汁20 mL后注入少量造影劑并進行掃描成像，看清膽囊輪廓，插入超細導絲，然后把套管送到膽囊內部，之后換成0.038加硬導絲，將引流管前端在膽囊內腔環繞1圈以上，將“cook”引流管置留在膽囊之內。
置管成功后每日用生理鹽水沖洗膽囊腔，并定期復查腹部彩超或上腹部CT，一般在置管后15～30 d引流管周圍炎性包裹、竇道形成后再考慮拔管。
1.3 統計學方法
統計學分析采用SPSS 17.0軟件，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
所有患者一次穿刺成功，腹部疼痛在術后4～8 h明顯緩解。引流膽汁量60～350 mL/d。術后24～72 h患者體溫、白細胞總數、中性粒細胞比例、C反應蛋白漸恢復正常，肝功能逐漸好轉，總有效率為100%。
術后7～14 d行膽囊、膽管造影，有15例患者情況改善后擇期手術，62例患者癥狀和體征完全消失后拔管，13例患者帶管出院并定期沖管、癥狀明顯緩解后拔管（帶管時間1～2個月）。住院時間15～30 d，平均11.5 d。除1例患者術后出現惡心、上腹不適而對癥治療后緩解外，無嚴重并發癥及死亡病例。對所有患者在治療前及治療后3～4周分別進行放射掃描成像，結果發現，在90例患者中，膽囊腫大（長徑>90 mm）者由治療前的78例減少至3例（P<0.01），膽囊壁增厚（>3 mm）者由治療前的88例減少至11例（P<0.01）。膽囊萎縮（長徑<40 mm）6例，膽囊功能正常（高脂餐）者54例。
2 討論
老年急性化膿性膽囊炎發病率在臨床上呈現逐年升高趨勢，70歲以上老年急性膽囊炎發病率約為13%～50% [2]，多由膽囊結石所致，少數是大手術后、嚴重創傷、多次輸血后出現的應激性反應所致[3]。
膽囊動脈為終末動脈，老年患者因存在動脈硬化致管腔狹窄，在急性炎癥狀態下常有痙攣及血栓形成，膽囊極易發生壞疽甚至穿孔，因此病情進展極快；另外，由于老年患者生理機能降低，對感染的抵抗能力下降，加之老年人對疼痛刺激的敏感性下降，因而導致實際病理生理改變要比臨床癥狀體征嚴重很多。
單純的非手術治療因感染灶未去除而很難逆轉由于感染所致的整個病理生理過程，大量內毒素入血，患者將很快出現感染中毒性休克、多器官功能衰竭，病死率極高[4]。但如果度過急性期，再擇期進行手術，死亡率將明顯下降[5]。對于該類患者，有研究[6]認為經皮經肝膽囊穿刺抽吸術是一種簡單可行的方法，也有人[7]認為經鼻膽管膽囊引流術可達到與經皮經肝膽囊穿刺置管引流術相同的效果，但也有研究[8]顯示上述兩種方法的引流效果不及后者，尤其是膽汁黏稠需長時間引流或沖洗時尚未確立一種標準方法。因此對于年老體弱、不能耐受全麻及手術的患者，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的臨床應用價值逐漸得到肯定[9-10]，尤其適用于伴其他臟器功能障礙且急診手術風險高的急性化膿性膽囊炎患者，其主要優點是：①迅速解除膽囊梗阻，緩解膽囊炎癥；②操作方便，創傷小，患者易接受；③可降低手術打擊給患者帶來的心肺功能衰竭風險；④穿刺置管后，感染膽汁引流出體外，中毒癥狀隨即緩解，可防止膽囊壞疽、穿孔；⑤引流出的膽汁做細菌培養及藥敏試驗，可針對性應用敏感抗生素[11]。經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的并發癥主要為膽汁漏、出血、血氣胸、結腸損傷及迷走反射[12]，但本組患者在接受治療過程中均未發生。
通過本研究中90例行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術的操作實踐，我們體會，在操作中應注意以下幾點：①術前充分與患者溝通，爭取患者配合，避免穿刺道引起的出血及膽汁漏。②穿刺引流管選用一端為“豬尾”結構的引流管，可防止引流管的脫落，同時也應避免引流管在膽囊內留置過長致膽囊壁損傷。③穿刺膽囊床阻力較大時避免暴力，防止造成膽囊貫穿損傷。④穿刺盡量一次完成，多次穿刺易引起肝內血管及膽管損傷。⑤穿刺術后可間斷用生理鹽水沖洗引流管，可防止膽囊內壞死組織及黏稠膽汁致引流管阻塞。⑥肝硬化及輕度凝血功能障礙患者拔管時可應用明膠海綿或止血凝膠防止穿刺道出血；對于萎縮性、充滿型膽囊炎患者[13]及大量腹水、凝血功能障礙、可疑膽囊穿孔及癌變者不適宜置管引流[14]。
本研究中的90例高齡患者經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后，部分患者情況改善后選擇擇期手術，部分患者拔管，部分患者帶管出院并定期沖管，但術后情況都明顯改善，無嚴重并發癥及死亡病例發生，獲得了較滿意的治療效果。