引用本文： 顧紀明, 蔣暉, 杜軍. 腹腔鏡下困難型闌尾切除術的治療體會（附51例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 231-233. doi: 10.7507/1007-9424.20160061 復制
隨著腹腔鏡技術的發展及手術理念的更新，腹腔鏡手術越來越普及，擁有腹腔鏡設備的各級醫院均已開展腹腔鏡下闌尾切除術。我們在熟練掌握腹腔鏡下技術要點的前提下于2011年4月至2015年3月期間對51例困難型闌尾實施腹腔鏡下闌尾切除術，效果滿意，現將治療經過及體會報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我科于2011年4月至2015年3月期間行腹腔鏡下困難型闌尾切除術51例，其中男28例，女23例。年齡15～82歲，（38.5±12.9） 歲。急性腹痛發作時間16～82 h，平均46.5 h。按炎癥類型分：急性化膿性闌尾炎33例（其中3例為慢性闌尾炎急性發作），急性壞疽性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎5例，另有1例疑似Crohn病 （二次手術后明確）。按闌尾位置分：回腸前位17例（均為根部穿孔及壞疽病例），盲腸外側位13例，盲腸后位及腹膜后位8例，肝下（高位） 5例，回腸后位8例。其中中等體型 〔身體質量指數（19.9±1.8）kg/m2〕 者35例，體型肥胖者 〔身體質量指數（27.7±2.1）kg/m2〕 者16例。有腹部手術史者10例。合并糖尿病者8例。
1.2 手術方法
本組均采用氣管插管全麻，頭低左傾位，首選“三孔法”穿刺置入器械，觀察孔（一般取臍上緣或臍下緣），戳入10 mm Trocar，建立CO2氣腹后導入套管，有腹部手術史者則以開放法置入套管。臍與恥骨連線中下方或稍左側戳入5 mm Trocar為輔助操作孔，利用體位變動及輔助操作孔撥動腸管，進行腹腔鏡預探查，初步判斷闌尾位置后再選定主操作孔，置入10 mm Trocar，一般選擇在麥氏點外上方。
主要處理技巧：① 5例肝下（高位）闌尾，經上調主操作孔位置后順利切除。② 17例回腸前位根部穿孔及壞疽病例，無法用圈套器處理根部，分離炎癥粘連后采用逆行切除，以3-0可吸收絲線間斷縫合殘端，加用游離大網膜覆蓋，縫扎加固，或包埋縫合根部。③ 13例盲腸外側位闌尾的困難在于闌尾粗短或萎縮并與周圍組織嚴重粘連，術中采用吸引器或紗條推撥粘連組織，帶齒抓鉗牽拉闌尾，必要時左下腹追加一輔助操作孔按壓回盲部幫助顯露。④ 8例盲腸后位及腹膜后位闌尾，先找到闌尾根部，必要時切開部分側腹膜，游離盲腸端，均采用逆行切除法，使用圈套器或絲線“8”字縫扎法處理根部。⑤ 8例回腸后位闌尾，主要是炎癥粘連增加顯露難度，術中均加作一輔助操作孔，向右上方推舉回盲部幫助顯露，仍以吸引器或紗條推撥粘連組織，逐步分離，并以抓鉗充分展開系膜。
所有病例闌尾系膜均以雙極電凝處理，為避免傷及周邊腸管，遵循“寧傷腹壁勿傷管”的原則。對于肥胖、系膜肥厚或窄短患者，術中做到充分游離、緊靠闌尾電凝。有腹部手術史、腹腔污染重及粘連重的患者注意避開粘連腸管及燙傷周圍組織，膿液積聚者術中留取標本作藥敏試驗，局部沖洗干凈，術后常規放置腹腔引流管觀察。所有患者術后鼓勵早期下床活動，防范術后腸粘連、腸梗阻。
1.3 結果
本組患者除1例術中疑似Crohn病、闌尾與回腸系膜包裹粘連而術中難以明確末段回腸紅腫原因經二次開腹手術證實為末段回腸Crohn病外，其余50例切除困難病例均在腹腔鏡下成功完成手術。手術時間35～115 min （平均65 min），術中出血5～30 mL （平均15 mL），術后12～24 h下床活動（平均18 h）。術中均經右下腹穿刺孔放置腹腔引流管，49例術后3～7 d拔除（1例糞漏患者帶管出院后2周拔除）。住院時間4～12 d （平均6 d）。術后病理：急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎5例，1例闌尾標本為急性單純性闌尾炎、二次手術切除回盲部證實為Crohn病。并發癥：術后1例合并糖尿病患者發生穿刺孔感染，1例患者發生糞漏，1例并發麻痹性腸梗阻，均經保守治療后痊愈。全組病例均未有腹腔、盆腔膿腫發生。
2 討論
經腹腔鏡行闌尾切除術，腹腔、盆腔視野清晰，顯露清晰，對于盲腸后位、腹膜后位、回腸后位等位置隱蔽的困難型闌尾切除的優勢不言而喻[1-3]。單孔腹腔鏡闌尾切除術亦有其適應證及應用前景[4-6]，有創傷小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等諸多優勢。Moazzez等[7]認為，腹腔鏡闌尾切除術使特定的患者如兒童、孕婦、肥胖人群獲益明顯。Masoomi等[8]發現，相對于傳統闌尾切除，無論是病情重的穿孔性闌尾炎還是相對輕的非穿孔性闌尾炎的老年患者經腹腔鏡闌尾切除的優越性都體現得十分顯著。Katsuno等[9]的研究發現，對于有并發癥的闌尾炎，包括穿孔性或壞疽性、伴或不伴局限性或彌漫性腹膜炎，對于經驗豐富的術者在腹腔鏡下手術是安全、有效的，并且優于開放手術。國內李樂等[10]亦發現腹腔鏡闌尾切除治療壞疽及穿孔性闌尾炎的綜合療效優于開腹闌尾切除術。Bozkurt等[11]經過一項5年的單中心研究認為，隨著金屬夾的使用及術者經驗的積累，腹腔鏡下闌尾切除術有望成為治療急性闌尾炎的金標準。國內劉吉平等[12]實踐發現，腹腔鏡闌尾切除術中應用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾根部及其系膜的操作簡單、安全，能節省手術時間。鑒于結扎鎖、可吸收夾費用偏高、異物反應等不利因素，王建等[13]采用腹腔鏡下單純帶線套扎打結技術完成闌尾切除手術亦切實可行。趙威威等[14]實踐發現，只要方法得當，腹腔鏡下處理復雜闌尾炎同樣安全、有效。因此從技術層面看，處理闌尾根部及其系膜，只要方法選擇得當，難點均可以克服。
本組資料顯示，手術操作難點主要表現在闌尾顯露及根部處理環節，而系膜常規以雙極電凝處理能使操作簡便、可靠。因腹腔鏡提供的空間大，筆者建議先建立輔助操作孔進行預探查，只要術者耐心、細致，探查全面，用吸引棒撥、推、吸法分離炎癥粘連，結合體位調整、腹腔鏡視野靈活機動的優勢，必要時再加做1個5 mm輔助操作孔，顯露難題均可迎刃而解。對于盲腸后位及腹膜后位病例，逆行切除技術往往可使術程柳暗花明，雙極電凝對于系膜肥厚病例優勢明顯，對相鄰組織的損傷及影響均小，止血確切，與超聲刀相比費用低廉。根部穿孔及壞疽病例使用絲線間斷及“8”字縫合技術，可使闌尾殘端關閉確切，但需要術者有較為扎實的基本功。困難型病例多為化膿性病變，炎癥重、粘連范圍廣，筆者主張常規放置腹腔引流管，一則可預防腹腔殘余感染、提高安全性，二則便于觀察闌尾根部穿孔或壞疽病例是否有糞漏發生。本組1例發生糞漏的原因與患者發病時間長、根部穿孔、局部炎癥重、盲腸壁水腫、且合并糖尿病、術中“8”字縫合闌尾殘端針距寬有關，但因放置了引流管才避免術后腹腔膿腫并發癥的發生。國內梁承友等[15]亦主張對于復雜性闌尾炎腹腔鏡手術后常規放置引流管。
綜上所述，筆者認為，隨著腹腔鏡技術的優勢體現及手術理念的更新，其適應證在不斷擴大，就腹腔鏡闌尾切除困難病例而言，循序漸進、個體化應用、在實際操作中不斷提高技巧應是手術者努力的方向。
隨著腹腔鏡技術的發展及手術理念的更新，腹腔鏡手術越來越普及，擁有腹腔鏡設備的各級醫院均已開展腹腔鏡下闌尾切除術。我們在熟練掌握腹腔鏡下技術要點的前提下于2011年4月至2015年3月期間對51例困難型闌尾實施腹腔鏡下闌尾切除術，效果滿意，現將治療經過及體會報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我科于2011年4月至2015年3月期間行腹腔鏡下困難型闌尾切除術51例，其中男28例，女23例。年齡15～82歲，（38.5±12.9） 歲。急性腹痛發作時間16～82 h，平均46.5 h。按炎癥類型分：急性化膿性闌尾炎33例（其中3例為慢性闌尾炎急性發作），急性壞疽性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎5例，另有1例疑似Crohn病 （二次手術后明確）。按闌尾位置分：回腸前位17例（均為根部穿孔及壞疽病例），盲腸外側位13例，盲腸后位及腹膜后位8例，肝下（高位） 5例，回腸后位8例。其中中等體型 〔身體質量指數（19.9±1.8）kg/m2〕 者35例，體型肥胖者 〔身體質量指數（27.7±2.1）kg/m2〕 者16例。有腹部手術史者10例。合并糖尿病者8例。
1.2 手術方法
本組均采用氣管插管全麻，頭低左傾位，首選“三孔法”穿刺置入器械，觀察孔（一般取臍上緣或臍下緣），戳入10 mm Trocar，建立CO2氣腹后導入套管，有腹部手術史者則以開放法置入套管。臍與恥骨連線中下方或稍左側戳入5 mm Trocar為輔助操作孔，利用體位變動及輔助操作孔撥動腸管，進行腹腔鏡預探查，初步判斷闌尾位置后再選定主操作孔，置入10 mm Trocar，一般選擇在麥氏點外上方。
主要處理技巧：① 5例肝下（高位）闌尾，經上調主操作孔位置后順利切除。② 17例回腸前位根部穿孔及壞疽病例，無法用圈套器處理根部，分離炎癥粘連后采用逆行切除，以3-0可吸收絲線間斷縫合殘端，加用游離大網膜覆蓋，縫扎加固，或包埋縫合根部。③ 13例盲腸外側位闌尾的困難在于闌尾粗短或萎縮并與周圍組織嚴重粘連，術中采用吸引器或紗條推撥粘連組織，帶齒抓鉗牽拉闌尾，必要時左下腹追加一輔助操作孔按壓回盲部幫助顯露。④ 8例盲腸后位及腹膜后位闌尾，先找到闌尾根部，必要時切開部分側腹膜，游離盲腸端，均采用逆行切除法，使用圈套器或絲線“8”字縫扎法處理根部。⑤ 8例回腸后位闌尾，主要是炎癥粘連增加顯露難度，術中均加作一輔助操作孔，向右上方推舉回盲部幫助顯露，仍以吸引器或紗條推撥粘連組織，逐步分離，并以抓鉗充分展開系膜。
所有病例闌尾系膜均以雙極電凝處理，為避免傷及周邊腸管，遵循“寧傷腹壁勿傷管”的原則。對于肥胖、系膜肥厚或窄短患者，術中做到充分游離、緊靠闌尾電凝。有腹部手術史、腹腔污染重及粘連重的患者注意避開粘連腸管及燙傷周圍組織，膿液積聚者術中留取標本作藥敏試驗，局部沖洗干凈，術后常規放置腹腔引流管觀察。所有患者術后鼓勵早期下床活動，防范術后腸粘連、腸梗阻。
1.3 結果
本組患者除1例術中疑似Crohn病、闌尾與回腸系膜包裹粘連而術中難以明確末段回腸紅腫原因經二次開腹手術證實為末段回腸Crohn病外，其余50例切除困難病例均在腹腔鏡下成功完成手術。手術時間35～115 min （平均65 min），術中出血5～30 mL （平均15 mL），術后12～24 h下床活動（平均18 h）。術中均經右下腹穿刺孔放置腹腔引流管，49例術后3～7 d拔除（1例糞漏患者帶管出院后2周拔除）。住院時間4～12 d （平均6 d）。術后病理：急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎5例，1例闌尾標本為急性單純性闌尾炎、二次手術切除回盲部證實為Crohn病。并發癥：術后1例合并糖尿病患者發生穿刺孔感染，1例患者發生糞漏，1例并發麻痹性腸梗阻，均經保守治療后痊愈。全組病例均未有腹腔、盆腔膿腫發生。
2 討論
經腹腔鏡行闌尾切除術，腹腔、盆腔視野清晰，顯露清晰，對于盲腸后位、腹膜后位、回腸后位等位置隱蔽的困難型闌尾切除的優勢不言而喻[1-3]。單孔腹腔鏡闌尾切除術亦有其適應證及應用前景[4-6]，有創傷小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等諸多優勢。Moazzez等[7]認為，腹腔鏡闌尾切除術使特定的患者如兒童、孕婦、肥胖人群獲益明顯。Masoomi等[8]發現，相對于傳統闌尾切除，無論是病情重的穿孔性闌尾炎還是相對輕的非穿孔性闌尾炎的老年患者經腹腔鏡闌尾切除的優越性都體現得十分顯著。Katsuno等[9]的研究發現，對于有并發癥的闌尾炎，包括穿孔性或壞疽性、伴或不伴局限性或彌漫性腹膜炎，對于經驗豐富的術者在腹腔鏡下手術是安全、有效的，并且優于開放手術。國內李樂等[10]亦發現腹腔鏡闌尾切除治療壞疽及穿孔性闌尾炎的綜合療效優于開腹闌尾切除術。Bozkurt等[11]經過一項5年的單中心研究認為，隨著金屬夾的使用及術者經驗的積累，腹腔鏡下闌尾切除術有望成為治療急性闌尾炎的金標準。國內劉吉平等[12]實踐發現，腹腔鏡闌尾切除術中應用Lapro-Clip可吸收生物夾處理闌尾根部及其系膜的操作簡單、安全，能節省手術時間。鑒于結扎鎖、可吸收夾費用偏高、異物反應等不利因素，王建等[13]采用腹腔鏡下單純帶線套扎打結技術完成闌尾切除手術亦切實可行。趙威威等[14]實踐發現，只要方法得當，腹腔鏡下處理復雜闌尾炎同樣安全、有效。因此從技術層面看，處理闌尾根部及其系膜，只要方法選擇得當，難點均可以克服。
本組資料顯示，手術操作難點主要表現在闌尾顯露及根部處理環節，而系膜常規以雙極電凝處理能使操作簡便、可靠。因腹腔鏡提供的空間大，筆者建議先建立輔助操作孔進行預探查，只要術者耐心、細致，探查全面，用吸引棒撥、推、吸法分離炎癥粘連，結合體位調整、腹腔鏡視野靈活機動的優勢，必要時再加做1個5 mm輔助操作孔，顯露難題均可迎刃而解。對于盲腸后位及腹膜后位病例，逆行切除技術往往可使術程柳暗花明，雙極電凝對于系膜肥厚病例優勢明顯，對相鄰組織的損傷及影響均小，止血確切，與超聲刀相比費用低廉。根部穿孔及壞疽病例使用絲線間斷及“8”字縫合技術，可使闌尾殘端關閉確切，但需要術者有較為扎實的基本功。困難型病例多為化膿性病變，炎癥重、粘連范圍廣，筆者主張常規放置腹腔引流管，一則可預防腹腔殘余感染、提高安全性，二則便于觀察闌尾根部穿孔或壞疽病例是否有糞漏發生。本組1例發生糞漏的原因與患者發病時間長、根部穿孔、局部炎癥重、盲腸壁水腫、且合并糖尿病、術中“8”字縫合闌尾殘端針距寬有關，但因放置了引流管才避免術后腹腔膿腫并發癥的發生。國內梁承友等[15]亦主張對于復雜性闌尾炎腹腔鏡手術后常規放置引流管。
綜上所述，筆者認為，隨著腹腔鏡技術的優勢體現及手術理念的更新，其適應證在不斷擴大，就腹腔鏡闌尾切除困難病例而言，循序漸進、個體化應用、在實際操作中不斷提高技巧應是手術者努力的方向。