引用本文： 許騰, 徐為, 梁勇, 符煒, 宋虎, 徐溢新, 宋軍. 腹腔鏡下經肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌46例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 218-220. doi: 10.7507/1007-9424.20160056 復制
低位進展期直腸癌的治療目前仍以腹會陰聯合切除手術為主。但傳統腹會陰聯合切除手術存在環周切緣陽性率高、術中腫瘤破裂多、腫瘤局部復發率高、遠期存活率較低等不足[1-4]。因此，Holm等[2]提出經肛提肌外腹會陰聯合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），因其能切除更多的腫瘤周圍組織，顯著降低了環周切緣陽性率和術中腫瘤穿孔率[5]，在臨床上越來越被廣大結直腸外科醫師采用。但經典的ELAPE術存在手術操作時間長、會陰部創傷大、術后并發癥多[6]等問題。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡直腸癌根治術的療效得到了廣泛認可[7]。2012年1月至2015年5月期間我們嘗試在腹腔鏡下行ELAPE并個性化切除受累的肛提肌治療部分低位進展期直腸癌患者，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月至2015年5月期間，我院胃腸外科采用腹腔鏡ELAPE手術治療低位進展期直腸癌患者，均經同一組醫生完成。術前經肛門指診及電子腸鏡證實腫瘤下緣距肛緣5 cm以內。男21例，女25例；年齡（60.24±11.14） 歲。所有患者術前經盆腔增強CT或MRI檢查評估臨床分期：T2期6例，T3期21例，T4期19例，無重大心肺疾患及難以耐受手術的患者，并排除遠處器官轉移。25例T3～T4期患者接受了新輔助放化療，方案為調強放療25次，總劑量50 Gy，XELOX方案同步化療，2周期，休息6～8周后行影像學評估后再手術。
1.2 手術方法
1.2.1 腹部操作
腹部取改良截石體位，頭低腳高30°，骶尾部適當墊高，采用5孔法從臍部戳觀察孔。腹部肛提肌以上操作與傳統腹會陰聯合切除術相同，注意兩側方游離直腸系膜至肛提肌起點停止，橫斷肌肉后可顯露坐骨肛管間隙黃色脂肪組織，從兩側向中間骶尾關節處匯合，不將肛提肌與直腸系膜分離（要注意保護好輸尿管和腹下神經和盆叢）。預定造口位置切斷乙狀結腸，腹腔鏡下應用倒刺線縫合關閉盆底腹膜，游離腹膜外間隙，左下腹永久性造瘺，造口常規一期開放。
1.2.2 會陰部操作
翻轉患者置于折刀位，兩腿分開，封閉肛門，沿肛門做梭形切口，經肛門外括約肌解剖至肛提肌，于起點處與腹側會師。個體化切除肛提肌，根據術前影像學（增強CT或MRI）及直腸指診確定腫瘤位置及侵犯的程度，術中直視下切除腫瘤侵犯的一側肛提肌，未侵及的一側可適當切除即可，保留肛提肌以便盆底縫合。外提標本，直視下解剖分離前列腺或陰道后壁（直腸前壁的腫瘤，可能需要切除部分前列腺和陰道后壁），完整取出標本。骶前間隙放置雙套管1根，自會陰切口旁引出固定，間斷縫合切口。
2 結果
本組46例低位進展期直腸癌患者行腹腔鏡下ELAPE手術，均順利完成手術。術中均無中轉開腹及腸管破裂，標本腸管斷端及側切緣均陰性，標本表面的肛提肌均附著在直腸系膜上。手術時間150～210 min，（175.3±26.5）min；術中出血60～160 mL，（55.7±28.6）mL；獲取淋巴結8～25枚，（16.3±7.7） 枚。術后骶前引流管拔除時間最短為7 d，最長者因會陰部切口感染行骶前雙套管沖洗，留置時間長達42 d。住院時間7～21 d，（16.5±5.5）d。無圍手術期死亡患者。5例男性及1例女性患者出現不同程度的排尿困難，經治療后順利拔除導尿管。術后隨訪3～30個月（平均21個月），2例男性患者出現勃起功能障礙，女性患者性功能尚未確切隨訪。本組未出現腸管膨出和盆底疝，無局部復發及遠處轉移，隨訪至今無死亡病例。
3 討論
1908年，Miles [8]提出腹會陰聯合切除術，成為治療低位直腸癌的標準手術方式。然而，雖然在低位直腸癌手術中采用全直腸系膜切除術顯著降低了低位直腸癌的局部復發率[9]，但傳統腹會陰聯合切除術的腫瘤學效果仍明顯差于低位直腸前切除術和超低位直腸前切除術[10]。腹會陰聯合切除術在腹部操作時，游離肛提肌和直腸系膜間隙，直到直腸肌管、恥骨直腸肌、外括約肌三點交匯處，會陰部的手術操作在不變更體位的情況下，自下而上與腹部游離界面會合，形成所謂的外科腰，尤其在治療超低位直腸癌時，存在局部復發的風險[11]。其中，全直腸系膜切除術不完整切除率高、直腸切除標本組織量嚴重不足、環周切緣陽性率高、術中損傷腸壁導致穿孔率高，成為傳統腹會陰聯合切除術后局部高復發和治療效果不佳的關鍵因素[12-15]。
自Holm等[2]于2007年首次提出用ELAPE治療低位直腸癌以來，國內外陸續有一些隨機對照研究或多中心臨床研究[5, 14, 16]，使這一術式得到認可，并在臨床上廣泛開展和應用，其特點是會陰部操作在俯臥下進行[17]，使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀，保證切除更多的癌周圍組織，以降低環周切緣陽性率和術中腸穿孔率[1-2, 5]，從而降低腫瘤局部復發率[18]。本研究結果表明，采用ELAPE手術，能夠整塊切除肛管、肛提肌和直腸系膜，病理結果顯示即便是較晚期患者，也較少出現環周切緣陽性和腸管破裂穿孔的狀況，初步隨訪結果未見復發和轉移。
由于ELAPE手術對直腸游離無需太深，在折刀位及切除尾骨的條件下會陰部操作均在直視下完成，操作方便、術野開闊、視野清晰，不僅解決了傳統腹會陰聯合切除術暴露和視野不佳的問題，也避免了術者姿勢容易疲勞的問題，尤其利于局部癌灶與前列腺和陰道后壁浸潤者的處理，前壁止血確切，減少了錯誤平面和導致出血、腸破裂、術中腫瘤播散、誤損傷等，降低了術中出血量[19]。然而，雖然ELAPE術的腫瘤學效果良好，但經典的ELAPE術是以開放手術為主，手術創傷大，手術范圍廣，盆底缺損巨大[20]，必要時需行盆底修補，手術操作復雜[21-22]，經會陰部切除肛提肌不利于側方盆壁血管和神經的保護[22]；發生血清腫的幾率增加[23]，導致引流管拔除時間延長；會陰創腔感染及切口裂開，延遲愈合；會陰部疼痛率提高。
有研究[24-26]表明，腹腔鏡經腹會陰聯合切除術對低位直腸癌的全直腸系膜切除以及保留盆腔自主神經的手術原則的遵守較傳統開腹手術更易執行。于是我們將腹腔鏡的微創技術與ELAPE術結合，并個性化切除肛提肌，進一步減少并發癥的發生。①腹腔鏡可以輕松到達狹窄的小骨盆并能局部放大，為全直腸系膜切除術提供了良好的手術視野，并可從多方向、多角度觀察手術區域，其照明系統也優于開腹手術，手術中對不易顯露的神經和個別間隙通過腹腔鏡清晰可見，因而可以避免造成不必要的損傷；而傳統開腹手術，對于骨盆的盲區只能靠感覺去施行手術，往往由于側方切除過多而損傷自主神經，致術后性功能和泌尿功能障礙，或由于直腸系膜切除不徹底，留下隱含癌細胞致日后復發。②因患者腹部無切口，也避免了切口感染及切口疝的發生。③術前我們充分利用影像學（盆腔增強CT或MRI）及直腸指診評估腫瘤的位置、侵犯范圍及深度，個體化確定肛提肌的切除范圍，而不是千篇一律地切除全部肛提肌，盡量切除腫瘤側肛提肌，健側肛提肌可少切（但要確保環周切緣陰性），這樣既可保證腫瘤學效果，同時也可降低經典手術方式巨大創傷引起的并發癥。④我們在腹腔鏡下應用倒刺線縫合關閉盆底腹膜，以防止部分小腸腸管粘連于盆壁，造成內疝、腸梗阻，本組術后至今無盆底疝發生。
總之，我們認為腹腔鏡下ELAPE手術治療低位進展期直腸癌是可行的，近期腫瘤效果滿意，個性化切除肛提肌可進一步減少并發癥。但是由于本研究例數較少，術后隨訪時間較短，這一術式的遠期效果仍需大樣本、多中心隨機對照及長期隨訪研究。
低位進展期直腸癌的治療目前仍以腹會陰聯合切除手術為主。但傳統腹會陰聯合切除手術存在環周切緣陽性率高、術中腫瘤破裂多、腫瘤局部復發率高、遠期存活率較低等不足[1-4]。因此，Holm等[2]提出經肛提肌外腹會陰聯合切除（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），因其能切除更多的腫瘤周圍組織，顯著降低了環周切緣陽性率和術中腫瘤穿孔率[5]，在臨床上越來越被廣大結直腸外科醫師采用。但經典的ELAPE術存在手術操作時間長、會陰部創傷大、術后并發癥多[6]等問題。隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡直腸癌根治術的療效得到了廣泛認可[7]。2012年1月至2015年5月期間我們嘗試在腹腔鏡下行ELAPE并個性化切除受累的肛提肌治療部分低位進展期直腸癌患者，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月至2015年5月期間，我院胃腸外科采用腹腔鏡ELAPE手術治療低位進展期直腸癌患者，均經同一組醫生完成。術前經肛門指診及電子腸鏡證實腫瘤下緣距肛緣5 cm以內。男21例，女25例；年齡（60.24±11.14） 歲。所有患者術前經盆腔增強CT或MRI檢查評估臨床分期：T2期6例，T3期21例，T4期19例，無重大心肺疾患及難以耐受手術的患者，并排除遠處器官轉移。25例T3～T4期患者接受了新輔助放化療，方案為調強放療25次，總劑量50 Gy，XELOX方案同步化療，2周期，休息6～8周后行影像學評估后再手術。
1.2 手術方法
1.2.1 腹部操作
腹部取改良截石體位，頭低腳高30°，骶尾部適當墊高，采用5孔法從臍部戳觀察孔。腹部肛提肌以上操作與傳統腹會陰聯合切除術相同，注意兩側方游離直腸系膜至肛提肌起點停止，橫斷肌肉后可顯露坐骨肛管間隙黃色脂肪組織，從兩側向中間骶尾關節處匯合，不將肛提肌與直腸系膜分離（要注意保護好輸尿管和腹下神經和盆叢）。預定造口位置切斷乙狀結腸，腹腔鏡下應用倒刺線縫合關閉盆底腹膜，游離腹膜外間隙，左下腹永久性造瘺，造口常規一期開放。
1.2.2 會陰部操作
翻轉患者置于折刀位，兩腿分開，封閉肛門，沿肛門做梭形切口，經肛門外括約肌解剖至肛提肌，于起點處與腹側會師。個體化切除肛提肌，根據術前影像學（增強CT或MRI）及直腸指診確定腫瘤位置及侵犯的程度，術中直視下切除腫瘤侵犯的一側肛提肌，未侵及的一側可適當切除即可，保留肛提肌以便盆底縫合。外提標本，直視下解剖分離前列腺或陰道后壁（直腸前壁的腫瘤，可能需要切除部分前列腺和陰道后壁），完整取出標本。骶前間隙放置雙套管1根，自會陰切口旁引出固定，間斷縫合切口。
2 結果
本組46例低位進展期直腸癌患者行腹腔鏡下ELAPE手術，均順利完成手術。術中均無中轉開腹及腸管破裂，標本腸管斷端及側切緣均陰性，標本表面的肛提肌均附著在直腸系膜上。手術時間150～210 min，（175.3±26.5）min；術中出血60～160 mL，（55.7±28.6）mL；獲取淋巴結8～25枚，（16.3±7.7） 枚。術后骶前引流管拔除時間最短為7 d，最長者因會陰部切口感染行骶前雙套管沖洗，留置時間長達42 d。住院時間7～21 d，（16.5±5.5）d。無圍手術期死亡患者。5例男性及1例女性患者出現不同程度的排尿困難，經治療后順利拔除導尿管。術后隨訪3～30個月（平均21個月），2例男性患者出現勃起功能障礙，女性患者性功能尚未確切隨訪。本組未出現腸管膨出和盆底疝，無局部復發及遠處轉移，隨訪至今無死亡病例。
3 討論
1908年，Miles [8]提出腹會陰聯合切除術，成為治療低位直腸癌的標準手術方式。然而，雖然在低位直腸癌手術中采用全直腸系膜切除術顯著降低了低位直腸癌的局部復發率[9]，但傳統腹會陰聯合切除術的腫瘤學效果仍明顯差于低位直腸前切除術和超低位直腸前切除術[10]。腹會陰聯合切除術在腹部操作時，游離肛提肌和直腸系膜間隙，直到直腸肌管、恥骨直腸肌、外括約肌三點交匯處，會陰部的手術操作在不變更體位的情況下，自下而上與腹部游離界面會合，形成所謂的外科腰，尤其在治療超低位直腸癌時，存在局部復發的風險[11]。其中，全直腸系膜切除術不完整切除率高、直腸切除標本組織量嚴重不足、環周切緣陽性率高、術中損傷腸壁導致穿孔率高，成為傳統腹會陰聯合切除術后局部高復發和治療效果不佳的關鍵因素[12-15]。
自Holm等[2]于2007年首次提出用ELAPE治療低位直腸癌以來，國內外陸續有一些隨機對照研究或多中心臨床研究[5, 14, 16]，使這一術式得到認可，并在臨床上廣泛開展和應用，其特點是會陰部操作在俯臥下進行[17]，使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀，保證切除更多的癌周圍組織，以降低環周切緣陽性率和術中腸穿孔率[1-2, 5]，從而降低腫瘤局部復發率[18]。本研究結果表明，采用ELAPE手術，能夠整塊切除肛管、肛提肌和直腸系膜，病理結果顯示即便是較晚期患者，也較少出現環周切緣陽性和腸管破裂穿孔的狀況，初步隨訪結果未見復發和轉移。
由于ELAPE手術對直腸游離無需太深，在折刀位及切除尾骨的條件下會陰部操作均在直視下完成，操作方便、術野開闊、視野清晰，不僅解決了傳統腹會陰聯合切除術暴露和視野不佳的問題，也避免了術者姿勢容易疲勞的問題，尤其利于局部癌灶與前列腺和陰道后壁浸潤者的處理，前壁止血確切，減少了錯誤平面和導致出血、腸破裂、術中腫瘤播散、誤損傷等，降低了術中出血量[19]。然而，雖然ELAPE術的腫瘤學效果良好，但經典的ELAPE術是以開放手術為主，手術創傷大，手術范圍廣，盆底缺損巨大[20]，必要時需行盆底修補，手術操作復雜[21-22]，經會陰部切除肛提肌不利于側方盆壁血管和神經的保護[22]；發生血清腫的幾率增加[23]，導致引流管拔除時間延長；會陰創腔感染及切口裂開，延遲愈合；會陰部疼痛率提高。
有研究[24-26]表明，腹腔鏡經腹會陰聯合切除術對低位直腸癌的全直腸系膜切除以及保留盆腔自主神經的手術原則的遵守較傳統開腹手術更易執行。于是我們將腹腔鏡的微創技術與ELAPE術結合，并個性化切除肛提肌，進一步減少并發癥的發生。①腹腔鏡可以輕松到達狹窄的小骨盆并能局部放大，為全直腸系膜切除術提供了良好的手術視野，并可從多方向、多角度觀察手術區域，其照明系統也優于開腹手術，手術中對不易顯露的神經和個別間隙通過腹腔鏡清晰可見，因而可以避免造成不必要的損傷；而傳統開腹手術，對于骨盆的盲區只能靠感覺去施行手術，往往由于側方切除過多而損傷自主神經，致術后性功能和泌尿功能障礙，或由于直腸系膜切除不徹底，留下隱含癌細胞致日后復發。②因患者腹部無切口，也避免了切口感染及切口疝的發生。③術前我們充分利用影像學（盆腔增強CT或MRI）及直腸指診評估腫瘤的位置、侵犯范圍及深度，個體化確定肛提肌的切除范圍，而不是千篇一律地切除全部肛提肌，盡量切除腫瘤側肛提肌，健側肛提肌可少切（但要確保環周切緣陰性），這樣既可保證腫瘤學效果，同時也可降低經典手術方式巨大創傷引起的并發癥。④我們在腹腔鏡下應用倒刺線縫合關閉盆底腹膜，以防止部分小腸腸管粘連于盆壁，造成內疝、腸梗阻，本組術后至今無盆底疝發生。
總之，我們認為腹腔鏡下ELAPE手術治療低位進展期直腸癌是可行的，近期腫瘤效果滿意，個性化切除肛提肌可進一步減少并發癥。但是由于本研究例數較少，術后隨訪時間較短，這一術式的遠期效果仍需大樣本、多中心隨機對照及長期隨訪研究。