引用本文： 陳安平, 高原, 李華林, 胡鋌, 王佳牧, 張勝龍, 劉進衡, 索運生, 劉安, 易斌. 腹腔鏡、膽管鏡、氣囊鼻膽管同期治療膽囊結石合并細徑膽總管結石43例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 214-217. doi: 10.7507/1007-9424.20160055 復制
我院于2010年4月至2015年5月期間有選擇性地采用腹腔鏡、膽管鏡、氣囊鼻膽管同期探查術治療膽囊結石合并細徑（膽總管最寬處的內徑約3～8 mm）膽總管結石43例，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準：膽總管內徑約0.3～0.8 cm者，膽總管末端狹窄長度約≤1.5 cm者，膽囊結石合并膽總管結石或乳頭部梗阻性結石或嵌頓性結石者。2010年4月至2015年5月期間符合入選標準的膽囊結石繼發膽總管結石患者共43例，其中男20例，女23例；年齡19～81歲，平均51歲。入院檢查7例有不同程度的黃疸。合并膽源性急性胰腺炎2例。術前MRCP顯示及從聯網電腦圖像上測定膽總管內徑（指其中最寬處的橫徑）約0.3～0.8 cm，膽總管結石數量約1～10枚，膽總管結石直徑（指其中最大結石的橫徑）約0.1～0.8 cm。擇期手術37例，急診手術6例。術前診斷主要依據彩超、MRCP、MRI等[1-2]。
1.2 主要器械
采用Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管、斑馬導絲等。小號超薄超滑避孕套。
1.3 手術要點
1.3.1 放置鼻膽管
膽管鏡鉗道內放置4 F的輸尿管導管或斑馬導絲經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口至膽總管末端，將輸尿管導管插過十二指腸乳頭約10 cm以上或斑馬導絲約30 cm以上[3-4]。①乳頭留有輸尿管導管者。臺上助手雙手持腹腔鏡鉗直視下緩慢后退輸尿管導管頭端直至突出十二指腸乳頭約1～2 cm左右[5]。術者張開圈套器套緊輸尿管導管。臺上助手將3個小號超薄超滑避孕套套入Boston鼻膽引流管(長度250 cm，直徑2.5 mm)尾端，避孕套前端用尖刀刺一小孔。距鼻膽管尾端約80 cm、100 cm、120 cm處分別用1號(或4號)絲線做3個長度約3 cm、容量約0.5～1.0 mL、直徑(與膽總管內徑相匹配)約0.5～1.0 cm的條狀氣囊。距氣囊的鼻膽管尾側邊緣和頭側邊緣約0.1 cm和0.5 cm處牢固地結扎（每個氣囊結扎4次，使其不滑動為準），剪除結扎線外側的避孕套多余部分，使邊緣整齊光滑。臺上助手將鼻膽管尾端沿輸尿管導管尾端套入約10 cm，用4號或7號絲線在兩管套入段中間部位牢固地結扎2次或兩管套入段的連接處牢固地結扎鼻膽管尾端后用此線再牢固地結扎輸尿管導管尾端，使其不滑脫為準。術者緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導管的圈套器至胃腔，助手向腹腔和膽總管腔內推送鼻膽管。十二指腸鏡吸除胃腔內氣體和液體直至胃塌陷，將輸尿管導管及鼻膽管拉出口腔外約30 cm以上[6-7]。②乳頭留有斑馬導絲者。經十二指腸鏡鉗道內插入圈套器并收緊Boston斑馬導絲（長度450 cm，直徑0.89 mm）頭端約10 cm處[8]。將鼻膽管尾端沿斑馬導絲尾端插入，鼻膽管尾端繼續沿斑馬導絲并經轉換器孔插入腹腔、膽總管腔和十二指腸腔內。術者緩慢退出十二指腸鏡及套住斑馬導絲的圈套器至胃腔，術者可見鼻膽管沿斑馬導絲進入胃腔。其余操作同上述[9-10]。
1.3.2 氣囊鼻膽管取石術或乳頭擴張術
術者將口腔外的輸尿管導管及鼻膽管繼續緩慢向外加力牽引，在臺上助手配合下，將3個條狀氣囊從腹壁外、經轉換器、經腹腔、經膽囊管匯合部切口或膽總管切口、經膽總管腔、經十二指腸乳頭、經十二指腸腔，全部拉至口腔外，這樣就完成了氣囊鼻膽管取石術或乳頭擴張術[11]。
1.3.3 鼻膽管引流術
請麻醉師將鼻膽管經鼻孔拉出。術者在腹腔鏡監視下，繼續向腹腔和膽總管腔內推送鼻膽管，請麻醉師繼續經鼻腔向外牽拉鼻膽管，直至鼻膽管頭端距膽囊管與膽總管匯合部切口約15 cm或距膽總管前壁切口約25 cm停止，囑麻醉師固定鼻膽管[12-13]。術者繼續向膽總管和十二指腸腔內推送鼻膽管；將鼻膽管頭端放入膽囊管與膽總管匯合部切口下方約0.5～1.0 cm處，或膽總管前壁切口上方肝內膽管約10 cm [14]。
1.3.4 一期縫合術
常用4-0薇喬線連續扣鎖一期縫合膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口[15]。Winslow孔附近常規放置1枚腹腔引流管+1枚16 F的腦室引流管[16]。膽囊管與膽總管聯合切開的區域，常規放置1～3片可吸收性止血綾覆蓋[17]。
1.4 隨訪
術后主要通過經鼻膽管逆行膽道造影或MRCP、超聲、專家門診、電話復查等形式定期進行隨訪。隨訪時間3個月～3年，本組術后隨訪率為86.0%（37/43）。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
本組43例中，膽管鏡下直視探查和取凈結石27例（成功率62.8%），膽管鏡下盲套取石聯合氣囊鼻膽管下取凈結石9例（成功率20.9%），取石失敗（1例）、懷疑殘石（3例）、插鏡受阻（1例）、插管受阻（1例）、懷疑乳頭狹窄（1例）而中轉為術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術并取凈結石7例（中轉率16.3%）。無中轉開腹。術后從腹腔引流管引流出滲液10～300 mL/d，于1～5 d停止。術后第3～7 d拔除腹腔引流管。手術時間（腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡手術均結束）約65～190 min，平均手術時間109 min。
術后發生膽汁漏1例（2.3%），經術中常規放置的鼻膽管引流和腹腔引流治愈。術后發生輕癥胰腺炎1例（2.3%），經保守治療治愈。術后經鼻膽管造影有1例（2.3%）呈現膽總管前壁切口一期縫合區輕度狹窄影像。無殘余結石。術后總并發癥發生率為7.0% （3/43）。無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥發生，無死亡。
2.2 膽總管內徑情況
本組43例，膽總管內徑約0.3 cm者1例，約0.4 cm者2例，約0.5 cm者5例，約0.6 cm者10例，約0.7 cm者9例，約0.8 cm者16例。
2.3 術中膽管鏡探查
經膽囊管匯合處切口（24例）或膽總管前壁切口（3例）膽管鏡下直視探查27例。21例膽總管壁薄且彈性好，膽汁清，無膿性液，膽總管中下段管壁附少許絮狀物，壺腹部輕度充血。25例結石位于膽總管中下段，無膽管結石梗阻者23例，有膽管結石梗阻或嵌頓者4例。結石直徑約0.1～0.8 cm，結石數量約1～10枚。
2.4 鼻膽管引流情況
經膽囊管匯合處切口留置鼻膽管36例(83.7%)，經膽總管前壁切口留置鼻膽管7例（16.3%）。43例全部施行鼻膽管引流術，置管率100%。鼻膽管引流成功37例，成功率86.1%。鼻膽管引流成功者術后每天均從鼻膽管引流出膽汁約20～600 mL，鼻膽管平均引流量223.1 mL/d；33例于術后3～7 d拔除鼻膽管（鼻膽管拔除標準：一期縫合術后無膽汁漏，復查肝功能指標呈恢復趨勢。），4例于術后8～14 d引流滿意后拔除鼻膽管。6例（13.9%）鼻膽管引流失敗，其中鼻膽管打折導致無任何液體流出5例，鼻膽管早期滑脫1例，鼻膽管引流失敗的6例未見其他并發癥。
3 討論
3.1 腹腔鏡、膽管鏡、氣囊鼻膽管同期探查術治療細徑膽總管結石的適應證
膽囊結石繼發膽總管結石且膽總管內徑約3～8 mm者[18]。膽囊管從右側或前側匯入十二指腸上段膽總管并且術中經膽囊管匯合處切口或經膽囊管與膽總管聯合切開成功者，經膽總管前壁切開安全者[19]。
3.2 氣囊鼻膽管取石術的優點
在細徑膽總管結石的腹腔鏡治療過程中，多種原因可能導致膽管鏡不能夠進入膽總管探查其全貌，甚至部分病例僅能夠采用膽管鏡下取石網盲套取石[20]（本組有20.9%）。而術中十二指腸鏡乳頭切開取石術也是采用取石網盲套取石，均未能直視探查膽總管腔內全面情況，容易殘留結石，因而氣囊鼻膽管取石術則可以補充膽管鏡或十二指腸鏡盲套取石的不足，提高結石取凈率[21]。
3.3 氣囊鼻膽管乳頭擴張術的優點和注意事項
①在細徑膽總管結石的膽管鏡治療過程中，部分病例合并有輕度的膽總管末端狹窄或不夠通暢，氣囊鼻膽管乳頭擴張術可以擴張十二指腸乳頭部，提高膽總管末端通暢率，也可能降低一期縫合術膽汁漏的發生率[22]。②如果氣囊明顯受阻于膽囊管匯合部切口或膽總管切口，用腹腔鏡剪刀剪開受阻氣囊一小口或者用細徑電鉤擴大膽囊管匯合部切口，然后繼續牽引氣囊鼻膽管進入膽總管腔。③如果氣囊明顯受阻于十二指腸乳頭部，助手將氣囊經膽總管腔內回退至腹腔，用腹腔鏡剪刀剪開受阻氣囊一小口即可；如果不行，直接拉出腹腔外，剪除全部氣囊。④如果鼻膽管尾端或剪開后的氣囊仍然明顯受阻于十二指腸乳頭部，術者再次將十二指腸鏡經口插至十二指腸乳頭，針刀沿鼻膽管或受阻氣囊的12點鐘位切開乳頭適度，將鼻膽管或剪開后的氣囊拉過乳頭進入十二指腸腔。十二指腸鏡繼續觀察后續氣囊取石或擴張情況，直至取石或乳頭擴張滿意。⑤如果氣囊取石或乳頭擴張不滿意，臺上助手回退氣囊鼻膽管經乳頭、膽總管腔、膽囊管匯合部切口或膽總管切口、腹腔、轉換器至腹壁外，重新做合適直徑的氣囊，重復上述操作即可。
3.4 術中鼻膽管引流術的優點
①術中鼻膽管引流管多數于術后3～7 d拔除，明顯了縮短留置鼻膽管引流管的時間（與輸尿管導管或T管引流約需1個月以上才能夠拔管相比較） [23-24]。②因為鼻膽管多采用經腹和經口兩個途徑配合聯合施行逆向插管的方法，其插管的手術成功率更高[25]。③鼻膽管引流術后膽管減壓明顯且膽汁漏較少（與直接行膽囊管匯合部切口或膽總管切口一期縫合術相比較）[26]，使一期縫合術更加安全。
我院于2010年4月至2015年5月期間有選擇性地采用腹腔鏡、膽管鏡、氣囊鼻膽管同期探查術治療膽囊結石合并細徑（膽總管最寬處的內徑約3～8 mm）膽總管結石43例，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準：膽總管內徑約0.3～0.8 cm者，膽總管末端狹窄長度約≤1.5 cm者，膽囊結石合并膽總管結石或乳頭部梗阻性結石或嵌頓性結石者。2010年4月至2015年5月期間符合入選標準的膽囊結石繼發膽總管結石患者共43例，其中男20例，女23例；年齡19～81歲，平均51歲。入院檢查7例有不同程度的黃疸。合并膽源性急性胰腺炎2例。術前MRCP顯示及從聯網電腦圖像上測定膽總管內徑（指其中最寬處的橫徑）約0.3～0.8 cm，膽總管結石數量約1～10枚，膽總管結石直徑（指其中最大結石的橫徑）約0.1～0.8 cm。擇期手術37例，急診手術6例。術前診斷主要依據彩超、MRCP、MRI等[1-2]。
1.2 主要器械
采用Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管、斑馬導絲等。小號超薄超滑避孕套。
1.3 手術要點
1.3.1 放置鼻膽管
膽管鏡鉗道內放置4 F的輸尿管導管或斑馬導絲經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口至膽總管末端，將輸尿管導管插過十二指腸乳頭約10 cm以上或斑馬導絲約30 cm以上[3-4]。①乳頭留有輸尿管導管者。臺上助手雙手持腹腔鏡鉗直視下緩慢后退輸尿管導管頭端直至突出十二指腸乳頭約1～2 cm左右[5]。術者張開圈套器套緊輸尿管導管。臺上助手將3個小號超薄超滑避孕套套入Boston鼻膽引流管(長度250 cm，直徑2.5 mm)尾端，避孕套前端用尖刀刺一小孔。距鼻膽管尾端約80 cm、100 cm、120 cm處分別用1號(或4號)絲線做3個長度約3 cm、容量約0.5～1.0 mL、直徑(與膽總管內徑相匹配)約0.5～1.0 cm的條狀氣囊。距氣囊的鼻膽管尾側邊緣和頭側邊緣約0.1 cm和0.5 cm處牢固地結扎（每個氣囊結扎4次，使其不滑動為準），剪除結扎線外側的避孕套多余部分，使邊緣整齊光滑。臺上助手將鼻膽管尾端沿輸尿管導管尾端套入約10 cm，用4號或7號絲線在兩管套入段中間部位牢固地結扎2次或兩管套入段的連接處牢固地結扎鼻膽管尾端后用此線再牢固地結扎輸尿管導管尾端，使其不滑脫為準。術者緩慢退出十二指腸鏡及套住輸尿管導管的圈套器至胃腔，助手向腹腔和膽總管腔內推送鼻膽管。十二指腸鏡吸除胃腔內氣體和液體直至胃塌陷，將輸尿管導管及鼻膽管拉出口腔外約30 cm以上[6-7]。②乳頭留有斑馬導絲者。經十二指腸鏡鉗道內插入圈套器并收緊Boston斑馬導絲（長度450 cm，直徑0.89 mm）頭端約10 cm處[8]。將鼻膽管尾端沿斑馬導絲尾端插入，鼻膽管尾端繼續沿斑馬導絲并經轉換器孔插入腹腔、膽總管腔和十二指腸腔內。術者緩慢退出十二指腸鏡及套住斑馬導絲的圈套器至胃腔，術者可見鼻膽管沿斑馬導絲進入胃腔。其余操作同上述[9-10]。
1.3.2 氣囊鼻膽管取石術或乳頭擴張術
術者將口腔外的輸尿管導管及鼻膽管繼續緩慢向外加力牽引，在臺上助手配合下，將3個條狀氣囊從腹壁外、經轉換器、經腹腔、經膽囊管匯合部切口或膽總管切口、經膽總管腔、經十二指腸乳頭、經十二指腸腔，全部拉至口腔外，這樣就完成了氣囊鼻膽管取石術或乳頭擴張術[11]。
1.3.3 鼻膽管引流術
請麻醉師將鼻膽管經鼻孔拉出。術者在腹腔鏡監視下，繼續向腹腔和膽總管腔內推送鼻膽管，請麻醉師繼續經鼻腔向外牽拉鼻膽管，直至鼻膽管頭端距膽囊管與膽總管匯合部切口約15 cm或距膽總管前壁切口約25 cm停止，囑麻醉師固定鼻膽管[12-13]。術者繼續向膽總管和十二指腸腔內推送鼻膽管；將鼻膽管頭端放入膽囊管與膽總管匯合部切口下方約0.5～1.0 cm處，或膽總管前壁切口上方肝內膽管約10 cm [14]。
1.3.4 一期縫合術
常用4-0薇喬線連續扣鎖一期縫合膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口[15]。Winslow孔附近常規放置1枚腹腔引流管+1枚16 F的腦室引流管[16]。膽囊管與膽總管聯合切開的區域，常規放置1～3片可吸收性止血綾覆蓋[17]。
1.4 隨訪
術后主要通過經鼻膽管逆行膽道造影或MRCP、超聲、專家門診、電話復查等形式定期進行隨訪。隨訪時間3個月～3年，本組術后隨訪率為86.0%（37/43）。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
本組43例中，膽管鏡下直視探查和取凈結石27例（成功率62.8%），膽管鏡下盲套取石聯合氣囊鼻膽管下取凈結石9例（成功率20.9%），取石失敗（1例）、懷疑殘石（3例）、插鏡受阻（1例）、插管受阻（1例）、懷疑乳頭狹窄（1例）而中轉為術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術并取凈結石7例（中轉率16.3%）。無中轉開腹。術后從腹腔引流管引流出滲液10～300 mL/d，于1～5 d停止。術后第3～7 d拔除腹腔引流管。手術時間（腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡手術均結束）約65～190 min，平均手術時間109 min。
術后發生膽汁漏1例（2.3%），經術中常規放置的鼻膽管引流和腹腔引流治愈。術后發生輕癥胰腺炎1例（2.3%），經保守治療治愈。術后經鼻膽管造影有1例（2.3%）呈現膽總管前壁切口一期縫合區輕度狹窄影像。無殘余結石。術后總并發癥發生率為7.0% （3/43）。無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥發生，無死亡。
2.2 膽總管內徑情況
本組43例，膽總管內徑約0.3 cm者1例，約0.4 cm者2例，約0.5 cm者5例，約0.6 cm者10例，約0.7 cm者9例，約0.8 cm者16例。
2.3 術中膽管鏡探查
經膽囊管匯合處切口（24例）或膽總管前壁切口（3例）膽管鏡下直視探查27例。21例膽總管壁薄且彈性好，膽汁清，無膿性液，膽總管中下段管壁附少許絮狀物，壺腹部輕度充血。25例結石位于膽總管中下段，無膽管結石梗阻者23例，有膽管結石梗阻或嵌頓者4例。結石直徑約0.1～0.8 cm，結石數量約1～10枚。
2.4 鼻膽管引流情況
經膽囊管匯合處切口留置鼻膽管36例(83.7%)，經膽總管前壁切口留置鼻膽管7例（16.3%）。43例全部施行鼻膽管引流術，置管率100%。鼻膽管引流成功37例，成功率86.1%。鼻膽管引流成功者術后每天均從鼻膽管引流出膽汁約20～600 mL，鼻膽管平均引流量223.1 mL/d；33例于術后3～7 d拔除鼻膽管（鼻膽管拔除標準：一期縫合術后無膽汁漏，復查肝功能指標呈恢復趨勢。），4例于術后8～14 d引流滿意后拔除鼻膽管。6例（13.9%）鼻膽管引流失敗，其中鼻膽管打折導致無任何液體流出5例，鼻膽管早期滑脫1例，鼻膽管引流失敗的6例未見其他并發癥。
3 討論
3.1 腹腔鏡、膽管鏡、氣囊鼻膽管同期探查術治療細徑膽總管結石的適應證
膽囊結石繼發膽總管結石且膽總管內徑約3～8 mm者[18]。膽囊管從右側或前側匯入十二指腸上段膽總管并且術中經膽囊管匯合處切口或經膽囊管與膽總管聯合切開成功者，經膽總管前壁切開安全者[19]。
3.2 氣囊鼻膽管取石術的優點
在細徑膽總管結石的腹腔鏡治療過程中，多種原因可能導致膽管鏡不能夠進入膽總管探查其全貌，甚至部分病例僅能夠采用膽管鏡下取石網盲套取石[20]（本組有20.9%）。而術中十二指腸鏡乳頭切開取石術也是采用取石網盲套取石，均未能直視探查膽總管腔內全面情況，容易殘留結石，因而氣囊鼻膽管取石術則可以補充膽管鏡或十二指腸鏡盲套取石的不足，提高結石取凈率[21]。
3.3 氣囊鼻膽管乳頭擴張術的優點和注意事項
①在細徑膽總管結石的膽管鏡治療過程中，部分病例合并有輕度的膽總管末端狹窄或不夠通暢，氣囊鼻膽管乳頭擴張術可以擴張十二指腸乳頭部，提高膽總管末端通暢率，也可能降低一期縫合術膽汁漏的發生率[22]。②如果氣囊明顯受阻于膽囊管匯合部切口或膽總管切口，用腹腔鏡剪刀剪開受阻氣囊一小口或者用細徑電鉤擴大膽囊管匯合部切口，然后繼續牽引氣囊鼻膽管進入膽總管腔。③如果氣囊明顯受阻于十二指腸乳頭部，助手將氣囊經膽總管腔內回退至腹腔，用腹腔鏡剪刀剪開受阻氣囊一小口即可；如果不行，直接拉出腹腔外，剪除全部氣囊。④如果鼻膽管尾端或剪開后的氣囊仍然明顯受阻于十二指腸乳頭部，術者再次將十二指腸鏡經口插至十二指腸乳頭，針刀沿鼻膽管或受阻氣囊的12點鐘位切開乳頭適度，將鼻膽管或剪開后的氣囊拉過乳頭進入十二指腸腔。十二指腸鏡繼續觀察后續氣囊取石或擴張情況，直至取石或乳頭擴張滿意。⑤如果氣囊取石或乳頭擴張不滿意，臺上助手回退氣囊鼻膽管經乳頭、膽總管腔、膽囊管匯合部切口或膽總管切口、腹腔、轉換器至腹壁外，重新做合適直徑的氣囊，重復上述操作即可。
3.4 術中鼻膽管引流術的優點
①術中鼻膽管引流管多數于術后3～7 d拔除，明顯了縮短留置鼻膽管引流管的時間（與輸尿管導管或T管引流約需1個月以上才能夠拔管相比較） [23-24]。②因為鼻膽管多采用經腹和經口兩個途徑配合聯合施行逆向插管的方法，其插管的手術成功率更高[25]。③鼻膽管引流術后膽管減壓明顯且膽汁漏較少（與直接行膽囊管匯合部切口或膽總管切口一期縫合術相比較）[26]，使一期縫合術更加安全。