臨床資料? ? ? ? 患者，女，43歲。因左側胸痛伴氣促4個月，發熱3個月于2012年2月第一次入院。體重減輕8 kg。查體：體溫38℃，脈搏100次/分，呼吸頻率20次/分，血壓94/53 mm Hg，體重53 kg，身高162 cm。神志清楚，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心房顫動心律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。白細胞計數11.53×10⁹/L，血紅蛋白80 g/L，血沉75 mm/1h，癌胚抗原0.63 ng/ml。心臟彩超示左心房46 mm，左心室稍大，二尖瓣呈結節狀增厚、回聲增強，以瓣尖明顯，前葉、后葉開放受限，前葉呈穹窿狀，短軸切面呈小魚嘴狀，瓣口面積1.7 cm²，二尖瓣反流束面積15 cm²，主動脈瓣反流束面積4.5 cm²。經食管彩超示主動脈瓣增厚、回聲增強，瓣膜交界處見粘連，瓣尖可見一不規則等回聲團塊附著，大小10 mm×5 mm，隨瓣膜作周期性運動。胸部CT示右肺上葉前段見磨玻璃樣結節灶，直徑8 mm。縱隔及肺門未發現增大淋巴結。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）-CT示：右肺上葉多個磨玻璃結節，糖代謝不高，不排除外腺癌。未發現其他部位糖代謝增高。血培養：格氏鏈球菌。臨床診斷：感染性心內膜炎，風濕性聯合瓣膜病，右上肺結節。建議患者行手術和抗感染治療，但患者因個人原因選擇在院外應用敏感抗生素抗感染治療3個月后才再次入院，無發熱，白細胞6.38×10⁹/L，血紅蛋白113 g/L，血沉8 mm/1 h，血培養陰性。胸骨正中切口，切開右側縱隔胸膜，楔形切除右上肺腫物，術中送冰凍病理示腺癌，中低溫體外循環下行主動脈瓣二尖瓣機械瓣置換術，術中見主動脈瓣及二尖瓣均有陳舊性贅生物，主動脈阻斷時間86 min，體外循環時間116 min。撤除體外循環前先游離肺靜脈、肺動脈分支及肺裂，然后心臟外科和胸外科協同切除右上肺葉，未行系統性淋巴結清掃。術后病理檢查示肺微浸潤腺癌。支氣管殘端未見癌，支氣管旁淋巴結未見癌（0/4）。pTNM分期：Ⅰa期。術后病理：二尖瓣、主動脈瓣大部分玻璃樣變性，局灶纖維組織增生，中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，并見有小膿腫形成，伴有粘液變性及鈣化。術后3 d拔除氣管內插管，術后10 d出院，復查人工機械瓣功能正常，射血分數55%。術后在外院繼續抗感染治療3周，未予化療，隨訪2年5個月，患者目前一般情況良好，未發現腫瘤復發及轉移

討論? ? ? ? 合并嚴重心臟瓣膜病的肺部腫瘤患者同期手術增加了手術風險，但避免了二期手術延誤肺部腫瘤的規范治療。但因為胸骨正中切口肺葉切除時很難進行系統性淋巴結清掃，導致肺癌分期不準確^[1]，影響術后輔助治療方案，治療效果差，因此需結合術前胸部CT、PET-CT、支氣管內超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）檢查確定有無縱隔淋巴結轉移，需要系統性淋巴結清掃時，最好做側胸第2切口，對患者術后恢復影響不大^[2]。本例術前檢查未發現縱隔及肺門淋巴結腫大及轉移證據，因此未進行系統性淋巴結清掃。術前應確定肺部與心臟手術順序，先行肺部手術時可用胸腔鏡輔助，切口創傷小，可以系統性清掃淋巴結，但肝素化后創面出血多。瓣膜置換術后進行肺葉切除時則有單肺通氣、牽拉肺部引起血流動力學不穩定的風險，因此手術方式應個體化，主要考慮因素是患者心肺功能、心肌阻斷時間、術后心臟復跳情況、肺部腫瘤性質、術前檢查有無N2淋巴結轉移、肺部手術難度及手術時間等。本例風濕性心臟病合并感染性心內膜炎患者需行主動脈瓣+二尖瓣置換，手術創傷大，右前胸切口胸腔鏡輔助手術時可能出現血流動力學不穩定，但該患者肺部腫瘤小、未發現N2淋巴結轉移，估計肺葉切除時間短，綜合考慮后行肺部楔形切除明確病理、瓣膜置換、肺葉切除的手術順序，術后恢復順利，效果良好。

臨床資料? ? ? ? 患者，女，43歲。因左側胸痛伴氣促4個月，發熱3個月于2012年2月第一次入院。體重減輕8 kg。查體：體溫38℃，脈搏100次/分，呼吸頻率20次/分，血壓94/53 mm Hg，體重53 kg，身高162 cm。神志清楚，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心房顫動心律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。白細胞計數11.53×10⁹/L，血紅蛋白80 g/L，血沉75 mm/1h，癌胚抗原0.63 ng/ml。心臟彩超示左心房46 mm，左心室稍大，二尖瓣呈結節狀增厚、回聲增強，以瓣尖明顯，前葉、后葉開放受限，前葉呈穹窿狀，短軸切面呈小魚嘴狀，瓣口面積1.7 cm²，二尖瓣反流束面積15 cm²，主動脈瓣反流束面積4.5 cm²。經食管彩超示主動脈瓣增厚、回聲增強，瓣膜交界處見粘連，瓣尖可見一不規則等回聲團塊附著，大小10 mm×5 mm，隨瓣膜作周期性運動。胸部CT示右肺上葉前段見磨玻璃樣結節灶，直徑8 mm。縱隔及肺門未發現增大淋巴結。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）-CT示：右肺上葉多個磨玻璃結節，糖代謝不高，不排除外腺癌。未發現其他部位糖代謝增高。血培養：格氏鏈球菌。臨床診斷：感染性心內膜炎，風濕性聯合瓣膜病，右上肺結節。建議患者行手術和抗感染治療，但患者因個人原因選擇在院外應用敏感抗生素抗感染治療3個月后才再次入院，無發熱，白細胞6.38×10⁹/L，血紅蛋白113 g/L，血沉8 mm/1 h，血培養陰性。胸骨正中切口，切開右側縱隔胸膜，楔形切除右上肺腫物，術中送冰凍病理示腺癌，中低溫體外循環下行主動脈瓣二尖瓣機械瓣置換術，術中見主動脈瓣及二尖瓣均有陳舊性贅生物，主動脈阻斷時間86 min，體外循環時間116 min。撤除體外循環前先游離肺靜脈、肺動脈分支及肺裂，然后心臟外科和胸外科協同切除右上肺葉，未行系統性淋巴結清掃。術后病理檢查示肺微浸潤腺癌。支氣管殘端未見癌，支氣管旁淋巴結未見癌（0/4）。pTNM分期：Ⅰa期。術后病理：二尖瓣、主動脈瓣大部分玻璃樣變性，局灶纖維組織增生，中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，并見有小膿腫形成，伴有粘液變性及鈣化。術后3 d拔除氣管內插管，術后10 d出院，復查人工機械瓣功能正常，射血分數55%。術后在外院繼續抗感染治療3周，未予化療，隨訪2年5個月，患者目前一般情況良好，未發現腫瘤復發及轉移

討論? ? ? ? 合并嚴重心臟瓣膜病的肺部腫瘤患者同期手術增加了手術風險，但避免了二期手術延誤肺部腫瘤的規范治療。但因為胸骨正中切口肺葉切除時很難進行系統性淋巴結清掃，導致肺癌分期不準確^[1]，影響術后輔助治療方案，治療效果差，因此需結合術前胸部CT、PET-CT、支氣管內超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）檢查確定有無縱隔淋巴結轉移，需要系統性淋巴結清掃時，最好做側胸第2切口，對患者術后恢復影響不大^[2]。本例術前檢查未發現縱隔及肺門淋巴結腫大及轉移證據，因此未進行系統性淋巴結清掃。術前應確定肺部與心臟手術順序，先行肺部手術時可用胸腔鏡輔助，切口創傷小，可以系統性清掃淋巴結，但肝素化后創面出血多。瓣膜置換術后進行肺葉切除時則有單肺通氣、牽拉肺部引起血流動力學不穩定的風險，因此手術方式應個體化，主要考慮因素是患者心肺功能、心肌阻斷時間、術后心臟復跳情況、肺部腫瘤性質、術前檢查有無N2淋巴結轉移、肺部手術難度及手術時間等。本例風濕性心臟病合并感染性心內膜炎患者需行主動脈瓣+二尖瓣置換，手術創傷大，右前胸切口胸腔鏡輔助手術時可能出現血流動力學不穩定，但該患者肺部腫瘤小、未發現N2淋巴結轉移，估計肺葉切除時間短，綜合考慮后行肺部楔形切除明確病理、瓣膜置換、肺葉切除的手術順序，術后恢復順利，效果良好。