引用本文： 孔杰, 甘從存, 徐士杰, 江海峰. 中低位直腸癌全直腸系膜切除術后吻合口瘺的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 210-213. doi: 10.7507/1007-9424.20160054 復制
目前全直腸系膜切除術（TME）已成為中低位直腸癌手術治療的金標準[1]，但TME后吻合口瘺的發生率一直居高不下，如何有效地預防及治療TME后吻合口瘺一直是肛腸外科醫師討論的熱點話題[2]。為探討影響TME后吻合口瘺發生的危險因素及防治對策，我們對2004年6月至2014年6月期間在我院行TME的446例直腸癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2004年6月至2014年6月期間我院行TME的446例中低位直腸癌患者的臨床資料，其中男234例，女212例；年齡43～76歲，（53.2±14.3）歲。納入標準：①中低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣<10 cm），經病理確診為直腸癌；②行TME；③均使用器械吻合；④臨床資料完整。排除標準：①急診手術者；②既往有腹部手術者；③臨床資料不完整者；④有遠處轉移者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
常規術前檢查，了解全身狀況。糾正貧血患者血紅蛋白至90 g/L以上，糾正低蛋白血癥患者白蛋白至30 g/L以上，控制糖尿病患者空腹血糖<10.0 mmol/L，請相關科室會診處理高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基礎疾病。術前3 d常規腸道準備，口服甲硝唑及丁胺卡那霉素；術前清潔灌腸1次；術前30 min預防性應用頭孢克洛靜脈滴注。
1.2.2 手術方式
所有患者嚴格按照TME原則手術。游離左半結腸減輕吻合口張力，清掃淋巴結，沿盆腔臟壁層筋膜之間銳性分離至肛提肌平面，完整切除全部直腸系膜，距腫瘤遠端2～4 cm切斷直腸，距腫瘤近端10 cm切斷腸管，采用吻合器吻合（美國強生公司生產的管腔吻合器，型號：CDH25）。常規放置腹腔引流管及肛管，持續引流7～10 d。
1.2.3 術后吻合口瘺判定標準
①下腹部及骶前區疼痛；②無明顯誘因的發熱及白細胞升高；③引流液突然增多，引出膿性、糞渣樣物質及氣體等即可診斷為吻合口瘺。“①+②+③”、“①+③”及“②+③”均可診斷為術后吻合口瘺。
1.2.4 分析指標
收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤大小、術前血紅蛋白、術前白蛋白、合并糖尿病情況、術前腸梗阻、新輔助放化療情況；手術時間、吻合口距肛門距離、吻合器吻合后是否行斷端漿肌層手工加強縫合。分析這些臨床資料與吻合口瘺發生的關系。
1.3 統計學方法
采用SPSS 14.0版統計學軟件進行處理，中低位直腸癌TME后吻合口瘺危險因素的單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多因素logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
446例患者中，術后發生吻合口瘺者36例，發生率為8.1%，發生時間為術后4～12 d，平均7.5 d。22例患者給予禁飲食、完全靜脈營養、使用抗生素抗感染、生長抑素等保守治療痊愈，14例嚴重吻合口瘺患者行橫結腸造瘺術后痊愈。
2.1 影響TME術后吻合口瘺的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，年齡>60歲、吻合口距肛門距離<5 cm、術前血紅蛋白<110 g/L、術前白蛋白<35 g/L、合并糖尿病、新輔助放化療、未手工加強縫合患者的吻合口瘺發生率較高，經統計學分析，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
影響TME術后吻合口瘺發生的單因素分析結果
2.2 影響TME術后吻合口瘺的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，術前血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L、合并糖尿病、行新輔助放化療及吻合口距肛門距離<5 cm是中低位直腸癌TME術后發生吻合口瘺的獨立危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
影響TME術后吻合口瘺發生的多因素分析結果
3 討論
直腸癌TME后吻合口瘺發生率約為5.4%～12.5% [3]。本研究中446例中低位直腸癌患者TME后吻合口瘺發生率為8.1%，與文獻[4]報道基本一致。TME后吻合口瘺嚴重影響患者術后康復及預后[5]。王新等[6]發現，TME后吻合口瘺患者的住院時間延長，術后5年生存率較未發生吻合口瘺的患者低約5.2%。因此，探討TME后吻合口瘺發生的危險因素對防治吻合口瘺的發生具有重要的臨床意義。
3.1 患者個體因素
3.1.1 性別、年齡
①性別是否是TME后吻合口瘺的危險因素，文獻報道不一。徐園等[7]發現，男性患者TME后吻合口瘺發生率是女性患者的3倍，分析原因可能與男性骨盆寬度窄、深度深、術野顯露困難、術中分離及吻合操作難度相對較大有關。另外，女性由于妊娠生育原因骨盆韌帶松弛，行TME時不容易損傷直腸殘端。而戴翔等[8]對1 732例TME患者進行回顧性分析的結果顯示，性別不是吻合口瘺的危險因素，與本研究結果一致。②高齡是否是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素也存在爭議。Bertelsen等[9]認為年齡不是影響吻合口瘺的危險因素。戴東等[10]認為年齡是影響TME后吻合口瘺的危險因素，60歲以上人群的吻合口瘺的發生風險明顯高于60歲以下人群。本研究單因素分析結果顯示，年齡>60歲的患者TME后吻合口瘺發生率明顯高于≤60歲的患者，而進一步多因素分析結果顯示，年齡并未成為TME后吻合口瘺發生的危險因素。分析其原因為老年人生理功能及免疫力下降，營養狀況較差，且多合并糖尿病等基礎性疾病，導致吻合口的愈合減慢甚至不愈合，容易發生吻合口瘺，可見，單純高齡并不是TME后吻合口瘺的獨立危險因素。
3.1.2 合并癥及營養狀況
①合并癥。曹海生等[11]報道，糖尿病是中低位直腸癌TME后發生吻合口瘺的獨立危險因素。本研究結果顯示，合并糖尿病是TME后發生吻合口瘺的獨立危險因素。分析其原因為糖尿病患者代謝紊亂，免疫功能低下，機體抗感染及自愈能力弱，因而容易發生吻合口瘺；另外，糖尿病患者容易發生微血管病變，導致吻合口血供差，也是造成容易發生吻合口瘺的原因之一。②營養狀況。陳真等[12]學者報道低蛋白血癥是低位直腸癌雙吻合器保肛術吻合口瘺的原因，分析其原因為營養不良影響膠體的合成，組織愈合能力減弱，導致吻合口瘺。本研究結果顯示，術前血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素，與陳真等[12]的研究結果相一致。
3.1.3 吻合口位置
馬留學等[13]發現，吻合口位置越低，TME后吻合口瘺的發生率越高。本研究結果顯示，吻合口距肛門距離<5 cm是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素。分析其原因為：①腫瘤位置越低，需要游離的直腸范圍越大，狹小的吻合操作時空間不利于斷端吻合及加固縫合；②距肛門<5 cm的吻合口，缺乏漿膜保護，耐受張力能力差；③低位吻合口位于盆腔的底部，盆腔的積血和積液容易積聚于此，浸泡吻合口，阻礙吻合口的愈合。
3.2 術前處理及手術因素
3.2.1 術前處理
①術前腸道準備。姚敬等[14]研究發現，術前腸道準備與TME后吻合口瘺的發生關系密切。直腸癌患者術前多合并不同程度的腸梗阻，很難做到充分的腸道準備，這為厭氧菌的生長提供了有效條件，容易污染術區，造成吻合口瘺，因此，術前充分的腸道準備對減少TME后吻合口瘺的發生具有重要的臨床意義。本研究術前合并腸梗阻患者TME后吻合口瘺的發生率與未合并腸梗阻患者差異無統計學意義，其原因可能與本研究對合并腸梗阻的患者術前進行禁飲食、完全腸外營養支持，術中采用生理鹽水結腸灌洗有關。②新輔助放化療。杜榮云[15]發現，行新輔助放化療的患者TME后吻合口瘺發生率高達17.6%，明顯高于未行新輔助化療的3.2%。本研究結果發現，新輔助放化療是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素。分析其原因可能與新輔助放化療造成細胞損傷、使組織的耐受力和愈合能力下降有關。
3.2.2 手術因素
以往對TME后吻合口瘺手術操作因素的相關報道比較多，主要與以下幾個方面有關[16]：①手術操作不熟練，止血不徹底；腸管及系膜扭曲，吻合口斷端腸管系膜游離過長或吻合口斷端脂肪血管保留過多使軟組織嵌入其中；縫合不嚴密或過密等。②引流管放置或管理不當，容易造成積血和積液，造成盆腔感染，吻合口長時間浸泡其中必然形成吻合口瘺；另外，負壓引流管放置不當或放置時間多長，持續負壓壓力較大，容易導致吻合口受壓、損傷而發生吻合口瘺。③過分追求保肛效果，過度游離腫瘤遠端切緣，影響吻合口的愈合。④吻合器使用不當，如吻合器型號與患者身高、體型不匹配；吻合時腸管有皺褶，未能嚴密釘合，出現扭曲，容易造成吻合口瘺。⑤術后肛門括約肌緊張，術后擴肛不充分或未置肛管，排氣時直腸內壓力增加，造成吻合口張力過高，若術前腸道準備差，腸內容物積聚，容易造成吻合口瘺。
3.3 TME后吻合口瘺的防治策略
3.3.1 預防措施
針對以上分析的危險因素并結合以往的文獻[2]報道筆者認為，TME后吻合口瘺的預防措施主要有以下幾點：①術前加強營養支持，改善患者的營養狀況；降低血糖至正常水平并保持穩定；充分腸道準備。②提高手術技巧，盡量保持吻合口無張力，保障吻合口血供。③選擇合適型號的吻合器吻合，必要時可采取手工縫合加固。④術中將引流管置入盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，術后保持引流通暢。⑤對一些合并嚴重糖尿病、全身營養狀況較差、腸梗阻腸道準備不充分等吻合口瘺高危因素的患者，可以采取預防性造瘺。
3.3.2 治療措施
TME后吻合口瘺一旦發生應盡早治療，以避免彌漫性腹膜炎及敗血癥的發生。①對于術后低熱、下腹部輕度疼痛、白細胞輕度升高、無腹膜刺激征且骶前引流通暢的患者，首先考慮行保守治療，包括：禁飲食，胃腸減壓，完全腸外營養支持，適當使用生長抑素，待病情穩定、腸蠕動恢復后從無渣飲食逐漸過度到普通飲食；確保引流通暢，充分引流；合理使用抗生素；經過保守治療引流量逐漸減少變清者，可間斷夾閉逐步拔除引流管。②以下情況應考慮行結腸造瘺術[17]：保守治療無效；瘺口較大，有彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀嚴重者；引流管已拔除或脫落者。本研究36例吻合口瘺患者中有31例患者給予禁飲食、完全靜脈營養、使用抗生素抗感染、生長抑素等保守治療痊愈，10例嚴重吻合口瘺患者行橫結腸造瘺術后痊愈。
綜上所述，中低位直腸癌TME后發生吻合口瘺的風險較高，患者的基礎狀態、吻合口局部情況、術中操作等因素均可影響吻合口瘺的發生。術前營養支持、充分的腸道準備、術中精細操作、仔細止血、嚴密縫合、降低吻合口張力、保障吻合口血供、術后通暢引流是預防TME后吻合口瘺的重要措施，一旦發生吻合口瘺，根據患者的具體情況，選擇保守治療或手術治療。
目前全直腸系膜切除術（TME）已成為中低位直腸癌手術治療的金標準[1]，但TME后吻合口瘺的發生率一直居高不下，如何有效地預防及治療TME后吻合口瘺一直是肛腸外科醫師討論的熱點話題[2]。為探討影響TME后吻合口瘺發生的危險因素及防治對策，我們對2004年6月至2014年6月期間在我院行TME的446例直腸癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2004年6月至2014年6月期間我院行TME的446例中低位直腸癌患者的臨床資料，其中男234例，女212例；年齡43～76歲，（53.2±14.3）歲。納入標準：①中低位直腸癌（腫瘤下緣距離肛緣<10 cm），經病理確診為直腸癌；②行TME；③均使用器械吻合；④臨床資料完整。排除標準：①急診手術者；②既往有腹部手術者；③臨床資料不完整者；④有遠處轉移者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
常規術前檢查，了解全身狀況。糾正貧血患者血紅蛋白至90 g/L以上，糾正低蛋白血癥患者白蛋白至30 g/L以上，控制糖尿病患者空腹血糖<10.0 mmol/L，請相關科室會診處理高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基礎疾病。術前3 d常規腸道準備，口服甲硝唑及丁胺卡那霉素；術前清潔灌腸1次；術前30 min預防性應用頭孢克洛靜脈滴注。
1.2.2 手術方式
所有患者嚴格按照TME原則手術。游離左半結腸減輕吻合口張力，清掃淋巴結，沿盆腔臟壁層筋膜之間銳性分離至肛提肌平面，完整切除全部直腸系膜，距腫瘤遠端2～4 cm切斷直腸，距腫瘤近端10 cm切斷腸管，采用吻合器吻合（美國強生公司生產的管腔吻合器，型號：CDH25）。常規放置腹腔引流管及肛管，持續引流7～10 d。
1.2.3 術后吻合口瘺判定標準
①下腹部及骶前區疼痛；②無明顯誘因的發熱及白細胞升高；③引流液突然增多，引出膿性、糞渣樣物質及氣體等即可診斷為吻合口瘺。“①+②+③”、“①+③”及“②+③”均可診斷為術后吻合口瘺。
1.2.4 分析指標
收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、腫瘤大小、術前血紅蛋白、術前白蛋白、合并糖尿病情況、術前腸梗阻、新輔助放化療情況；手術時間、吻合口距肛門距離、吻合器吻合后是否行斷端漿肌層手工加強縫合。分析這些臨床資料與吻合口瘺發生的關系。
1.3 統計學方法
采用SPSS 14.0版統計學軟件進行處理，中低位直腸癌TME后吻合口瘺危險因素的單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多因素logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
446例患者中，術后發生吻合口瘺者36例，發生率為8.1%，發生時間為術后4～12 d，平均7.5 d。22例患者給予禁飲食、完全靜脈營養、使用抗生素抗感染、生長抑素等保守治療痊愈，14例嚴重吻合口瘺患者行橫結腸造瘺術后痊愈。
2.1 影響TME術后吻合口瘺的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，年齡>60歲、吻合口距肛門距離<5 cm、術前血紅蛋白<110 g/L、術前白蛋白<35 g/L、合并糖尿病、新輔助放化療、未手工加強縫合患者的吻合口瘺發生率較高，經統計學分析，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
影響TME術后吻合口瘺發生的單因素分析結果
2.2 影響TME術后吻合口瘺的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，術前血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L、合并糖尿病、行新輔助放化療及吻合口距肛門距離<5 cm是中低位直腸癌TME術后發生吻合口瘺的獨立危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
影響TME術后吻合口瘺發生的多因素分析結果
3 討論
直腸癌TME后吻合口瘺發生率約為5.4%～12.5% [3]。本研究中446例中低位直腸癌患者TME后吻合口瘺發生率為8.1%，與文獻[4]報道基本一致。TME后吻合口瘺嚴重影響患者術后康復及預后[5]。王新等[6]發現，TME后吻合口瘺患者的住院時間延長，術后5年生存率較未發生吻合口瘺的患者低約5.2%。因此，探討TME后吻合口瘺發生的危險因素對防治吻合口瘺的發生具有重要的臨床意義。
3.1 患者個體因素
3.1.1 性別、年齡
①性別是否是TME后吻合口瘺的危險因素，文獻報道不一。徐園等[7]發現，男性患者TME后吻合口瘺發生率是女性患者的3倍，分析原因可能與男性骨盆寬度窄、深度深、術野顯露困難、術中分離及吻合操作難度相對較大有關。另外，女性由于妊娠生育原因骨盆韌帶松弛，行TME時不容易損傷直腸殘端。而戴翔等[8]對1 732例TME患者進行回顧性分析的結果顯示，性別不是吻合口瘺的危險因素，與本研究結果一致。②高齡是否是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素也存在爭議。Bertelsen等[9]認為年齡不是影響吻合口瘺的危險因素。戴東等[10]認為年齡是影響TME后吻合口瘺的危險因素，60歲以上人群的吻合口瘺的發生風險明顯高于60歲以下人群。本研究單因素分析結果顯示，年齡>60歲的患者TME后吻合口瘺發生率明顯高于≤60歲的患者，而進一步多因素分析結果顯示，年齡并未成為TME后吻合口瘺發生的危險因素。分析其原因為老年人生理功能及免疫力下降，營養狀況較差，且多合并糖尿病等基礎性疾病，導致吻合口的愈合減慢甚至不愈合，容易發生吻合口瘺，可見，單純高齡并不是TME后吻合口瘺的獨立危險因素。
3.1.2 合并癥及營養狀況
①合并癥。曹海生等[11]報道，糖尿病是中低位直腸癌TME后發生吻合口瘺的獨立危險因素。本研究結果顯示，合并糖尿病是TME后發生吻合口瘺的獨立危險因素。分析其原因為糖尿病患者代謝紊亂，免疫功能低下，機體抗感染及自愈能力弱，因而容易發生吻合口瘺；另外，糖尿病患者容易發生微血管病變，導致吻合口血供差，也是造成容易發生吻合口瘺的原因之一。②營養狀況。陳真等[12]學者報道低蛋白血癥是低位直腸癌雙吻合器保肛術吻合口瘺的原因，分析其原因為營養不良影響膠體的合成，組織愈合能力減弱，導致吻合口瘺。本研究結果顯示，術前血紅蛋白<110 g/L、白蛋白<35 g/L是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素，與陳真等[12]的研究結果相一致。
3.1.3 吻合口位置
馬留學等[13]發現，吻合口位置越低，TME后吻合口瘺的發生率越高。本研究結果顯示，吻合口距肛門距離<5 cm是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素。分析其原因為：①腫瘤位置越低，需要游離的直腸范圍越大，狹小的吻合操作時空間不利于斷端吻合及加固縫合；②距肛門<5 cm的吻合口，缺乏漿膜保護，耐受張力能力差；③低位吻合口位于盆腔的底部，盆腔的積血和積液容易積聚于此，浸泡吻合口，阻礙吻合口的愈合。
3.2 術前處理及手術因素
3.2.1 術前處理
①術前腸道準備。姚敬等[14]研究發現，術前腸道準備與TME后吻合口瘺的發生關系密切。直腸癌患者術前多合并不同程度的腸梗阻，很難做到充分的腸道準備，這為厭氧菌的生長提供了有效條件，容易污染術區，造成吻合口瘺，因此，術前充分的腸道準備對減少TME后吻合口瘺的發生具有重要的臨床意義。本研究術前合并腸梗阻患者TME后吻合口瘺的發生率與未合并腸梗阻患者差異無統計學意義，其原因可能與本研究對合并腸梗阻的患者術前進行禁飲食、完全腸外營養支持，術中采用生理鹽水結腸灌洗有關。②新輔助放化療。杜榮云[15]發現，行新輔助放化療的患者TME后吻合口瘺發生率高達17.6%，明顯高于未行新輔助化療的3.2%。本研究結果發現，新輔助放化療是TME后吻合口瘺發生的獨立危險因素。分析其原因可能與新輔助放化療造成細胞損傷、使組織的耐受力和愈合能力下降有關。
3.2.2 手術因素
以往對TME后吻合口瘺手術操作因素的相關報道比較多，主要與以下幾個方面有關[16]：①手術操作不熟練，止血不徹底；腸管及系膜扭曲，吻合口斷端腸管系膜游離過長或吻合口斷端脂肪血管保留過多使軟組織嵌入其中；縫合不嚴密或過密等。②引流管放置或管理不當，容易造成積血和積液，造成盆腔感染，吻合口長時間浸泡其中必然形成吻合口瘺；另外，負壓引流管放置不當或放置時間多長，持續負壓壓力較大，容易導致吻合口受壓、損傷而發生吻合口瘺。③過分追求保肛效果，過度游離腫瘤遠端切緣，影響吻合口的愈合。④吻合器使用不當，如吻合器型號與患者身高、體型不匹配；吻合時腸管有皺褶，未能嚴密釘合，出現扭曲，容易造成吻合口瘺。⑤術后肛門括約肌緊張，術后擴肛不充分或未置肛管，排氣時直腸內壓力增加，造成吻合口張力過高，若術前腸道準備差，腸內容物積聚，容易造成吻合口瘺。
3.3 TME后吻合口瘺的防治策略
3.3.1 預防措施
針對以上分析的危險因素并結合以往的文獻[2]報道筆者認為，TME后吻合口瘺的預防措施主要有以下幾點：①術前加強營養支持，改善患者的營養狀況；降低血糖至正常水平并保持穩定；充分腸道準備。②提高手術技巧，盡量保持吻合口無張力，保障吻合口血供。③選擇合適型號的吻合器吻合，必要時可采取手工縫合加固。④術中將引流管置入盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，術后保持引流通暢。⑤對一些合并嚴重糖尿病、全身營養狀況較差、腸梗阻腸道準備不充分等吻合口瘺高危因素的患者，可以采取預防性造瘺。
3.3.2 治療措施
TME后吻合口瘺一旦發生應盡早治療，以避免彌漫性腹膜炎及敗血癥的發生。①對于術后低熱、下腹部輕度疼痛、白細胞輕度升高、無腹膜刺激征且骶前引流通暢的患者，首先考慮行保守治療，包括：禁飲食，胃腸減壓，完全腸外營養支持，適當使用生長抑素，待病情穩定、腸蠕動恢復后從無渣飲食逐漸過度到普通飲食；確保引流通暢，充分引流；合理使用抗生素；經過保守治療引流量逐漸減少變清者，可間斷夾閉逐步拔除引流管。②以下情況應考慮行結腸造瘺術[17]：保守治療無效；瘺口較大，有彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀嚴重者；引流管已拔除或脫落者。本研究36例吻合口瘺患者中有31例患者給予禁飲食、完全靜脈營養、使用抗生素抗感染、生長抑素等保守治療痊愈，10例嚴重吻合口瘺患者行橫結腸造瘺術后痊愈。
綜上所述，中低位直腸癌TME后發生吻合口瘺的風險較高，患者的基礎狀態、吻合口局部情況、術中操作等因素均可影響吻合口瘺的發生。術前營養支持、充分的腸道準備、術中精細操作、仔細止血、嚴密縫合、降低吻合口張力、保障吻合口血供、術后通暢引流是預防TME后吻合口瘺的重要措施，一旦發生吻合口瘺，根據患者的具體情況，選擇保守治療或手術治療。
