引用本文： 龔曉軍, 毛紅巖, 劉慧民, 白海亞, 楊萍. 吲哚菁綠熒光法在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 221-224. doi: 10.7507/1007-9424.20160057 復制
乳腺癌占女性惡性腫瘤的首位。傳統以手術為主的綜合治療方式取得了良好的療效，但是腋窩淋巴結清掃（ALND）常常并發上肢水腫、疼痛等，給患者帶來很大的痛苦。乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢（SLNB）不僅可以減少患者因ALND帶來的痛苦，還可以高度準確地對腋窩淋巴結進行預測，提高分期的精確性。根據前哨淋巴結是否有轉移決定是否進一步行ALND [1-3]，現如今已逐漸被應用于各個腫瘤疾病領域[4-5]。目前SLNB的示蹤方法主要有染色法、核素法和聯合法，各種示蹤方法各有優缺點。而近年來國內外學者發現應用吲哚菁綠（ICG）作為示蹤劑可以對乳腺癌患者淋巴管和淋巴結進行實時可視化顯影，并且前哨淋巴結檢出率高、操作簡便易行，預測腋窩淋巴結是否有轉移的準確性可高達95%～98% [6-7]。但是以上幾種示蹤方法哪種方法最優卻沒有定論[8]。因此本研究比較ICG熒光法和美藍染色法對于腋窩淋巴結轉移預測的差異，并探討兩者的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準
術前經空心針或切開活檢確診為乳腺癌；腋窩未觸及腫大淋巴結，鉬靶及超聲檢查未發現腫大淋巴結；既往無乳腺或腋窩手術史或放療史。所有患者均被告知試驗目的及方法，同意行SLNB并簽署知情同意書。
1.2 研究對象
搜集2014年2月至2015年3月期間于我院住院且行SLNB的66例女性乳腺癌患者，年齡31～73歲，（50.45±1.24）歲。根據示蹤方法將患者分為ICG熒光顯影組（簡稱“ICG組”，34例）和美藍染色組（簡稱“美藍組”，32例）。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2組患者臨床資料比較結果 〔例（%）〕
1.3 方法
1.3.1 ICG熒光顯影
患者平臥位，全麻完成后于乳暈皮下注射1 mL吲哚菁綠，按摩患側乳腺3～5 min，用紅外線探頭照射胸大肌和乳腺的外側緣，可以清晰觀察到由乳暈注射ICG部位到腋窩處皮下淋巴結的熒光走行，根據淋巴管走行切開皮膚及皮下皺襞，尋找到熒光顯影的前哨淋巴結并進行切除，再送病理檢查。
1.3.2 美藍染色
患者平臥位，全麻完成后于乳暈皮下注射美藍2 mL，按摩患側乳腺3～5 min，再行探查，肉眼可觀察到藍染的淋巴管，根據染料示蹤的結果切除藍染的前哨淋巴結，送病理檢查。
1.3.3 SLNB評定標準[9 ]及計算方法
①計算檢出率、靈敏度和假陰性率。檢出率=前哨淋巴結檢出例數/SLNB的所有例數×100%；靈敏度=前哨淋巴結轉移真陽性例數/（前哨淋巴結轉移真陽性例數+前哨淋巴結轉移假陰性例數）×100%；假陰性率=前哨淋巴結假陰性例數/（前哨淋巴結轉移真陽性例數+前哨淋巴結轉移假陰性例數）×100%。②所有患者均行ALND。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以頻數與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 前哨淋巴結檢出結果
66例患者中有59例檢出前哨淋巴結，檢出率為89.39%，共切除前哨淋巴結162枚，平均2.75枚/例。檢出時間（5.05±1.52）min。
ICG組在注射ICG后，30例患者均能看到明顯的皮膚淋巴管顯影，體外淋巴管顯影率為88.24%。這30例患者跟著淋巴管走行切開皮膚后，只有1例患者沒有找到發光的淋巴結；另外4例淋巴管未顯影的患者切開皮膚后均可以在切口內看到淋巴結顯影，總檢出率為97.06% （33/34）。美藍組前哨淋巴結成功檢出26例，失敗6例，總檢出率為81.25% （26/32）。ICG組的前哨淋巴結檢出率明顯高于美藍組（χ2=4.345，P<0.05）。
2.2 前哨淋巴結對預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度及假陰性率
59例檢出前哨淋巴結中有32例前哨淋巴結陽性，有27例前哨淋巴結陰性。所有患者均行ALND，有35例發現腋窩淋巴結轉移。7例未檢出前哨淋巴結的患者行ALND均未發現腋窩淋巴結轉移。
ICG組前哨淋巴結陽性20例，ALND證實腋窩淋巴結轉移21例，真陽性20例，真陰性12例，假陰性1例。美藍組前哨淋巴結陽性12例，ALND證實腋窩淋巴結轉移14例，真陽性12例，真陰性12例，假陰性2例。ICG組和美藍組的靈敏度和假陰性率比較差異無統計學意義（95.2%比85.7%，P>0.05；4.8%比14.3%，P>0.05）。
3 討論
前哨淋巴結是指某器官或某區域淋巴液匯集到第一站淋巴結，是最先接受腫瘤轉移的淋巴結。理論上講，前哨淋巴結若未發生陽性轉移，則該器官或該區域發生淋巴結轉移幾率極小[10]。乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態是重要的預后因子，如果能以乳腺癌患者前哨淋巴結是否有轉移來預測腋窩淋巴結的狀態，則早期乳腺癌患者可以避免行ALND，從而減輕患者的痛苦。
乳腺癌NCCN指南（2013版） [11]已經提出，對于早期乳腺癌患者可以根據前哨淋巴結有無轉移來決定是否行ALND；該指南同時指出，染料法與ICG熒光顯影法檢測前哨淋巴結各自具有優缺點，染料法價格便宜，但需要較長的學習時間；而熒光顯影在操作上可以實現實時可視，同時技術學習時間縮短了，技術上操作簡單易掌握。雖然已經有一些研究[12-13]報道了ICG熒光顯影法在乳腺癌中的應用，但是大多數是單一地報道了ICG的檢出率、靈敏度等，很少有研究同時對比了染料法和ICG熒光法兩種方法的檢出率、靈敏度和假陰性率。
本研究首先從整體上分析了前哨淋巴結的檢出率、前哨淋巴結對預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度，結果顯示，前哨淋巴結的整體檢出率為89.39% （59/66），其較高的檢出率提示其在臨床上應用SLNB可行性高。從2組的檢出率比較來看，ICG組前哨淋巴結檢出率為97.06% （33/34），明顯高于美藍組的81.25% （26/32），差異有統計學意義（P<0.05）。而ICG組和美藍組的靈敏度和假陰性率比較差異無統計學意義（95.2%比85.7%，P>0.05；4.8%比14.3%，P>0.05）。前哨淋巴結對腋窩淋巴結轉移的高靈敏度和低假陰性率說明SLNB確實能夠高度準確地預測乳腺癌患者腋窩淋巴結的狀態，在臨床上可以以前哨淋巴結是否有轉移來決定患者是否需要進一步行ALND，從而減輕患者從一開始就行ALND的痛苦。
其次，通過本研究的結果來看，使用ICG作為示蹤劑的優點得以很好地體現。應用ICG作為示蹤劑，可以實時地看到淋巴管和淋巴結的顯影，本研究中34例患者在注射ICG后，30例患者均能看到明顯的皮膚淋巴管顯影，體外淋巴管顯影率達88.24%，而總的淋巴結顯影率為97.06% （33/34），淋巴管的顯影可能與患者皮下脂肪過厚、年齡等有關[14]，而對于淋巴管已顯影但切口內淋巴結卻不顯像的患者分析可能與引流時間不足、副乳大等很多因素有關[15]。本研究由于病例數的限制沒有對這些影響因素進行統計分析，這些均說明ICG作為示蹤劑具有實時可視化顯影、顯影率高、操作簡便易行的優點。
雖然本研究結果顯示ICG作為示蹤劑和美藍染料作為示蹤劑其前哨淋巴結對腋窩淋巴結轉移的靈敏度及假陰性率比較差異無統計學意義（P>0.05），但是以ICG作為示蹤劑其前哨淋巴結檢出率明顯高于美藍組（97.06%比81.25%，P<0.05），這也與Tagaya等[16]的研究結果一致，提示以ICG作為SLNB的示蹤劑比染料法檢出率更高。分析其原因主要是由于染色法中肉眼無法在皮膚表面看到藍染的淋巴管及淋巴結，并依賴于手術者的臨床經驗及手術水平，因此檢出率較低，而ICG能夠通過體外影像檢測設備來使前哨淋巴結在體外顯影，觀察更仔細，能夠準確在體表定位，并且簡化了SLNB的操作程序，縮短了手術學習曲線，從而提高了檢測率。
綜上所述，本研究初步的結果表明了乳腺癌患者行SLNB的可行性和高的檢出率以及以前哨淋巴結有無轉移來反映乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的高靈敏度，這樣對于前哨淋巴結為陰性的患者可以避免行ALND，在保留乳房的同時也大大降低了行手術帶來的創傷及相關并發癥，大大地提高了乳腺癌患者的生存質量。同時SLNB的幾種示蹤劑中比較，ICG作為示蹤劑具有操作簡單及檢出率高的優點。
乳腺癌占女性惡性腫瘤的首位。傳統以手術為主的綜合治療方式取得了良好的療效，但是腋窩淋巴結清掃（ALND）常常并發上肢水腫、疼痛等，給患者帶來很大的痛苦。乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢（SLNB）不僅可以減少患者因ALND帶來的痛苦，還可以高度準確地對腋窩淋巴結進行預測，提高分期的精確性。根據前哨淋巴結是否有轉移決定是否進一步行ALND [1-3]，現如今已逐漸被應用于各個腫瘤疾病領域[4-5]。目前SLNB的示蹤方法主要有染色法、核素法和聯合法，各種示蹤方法各有優缺點。而近年來國內外學者發現應用吲哚菁綠（ICG）作為示蹤劑可以對乳腺癌患者淋巴管和淋巴結進行實時可視化顯影，并且前哨淋巴結檢出率高、操作簡便易行，預測腋窩淋巴結是否有轉移的準確性可高達95%～98% [6-7]。但是以上幾種示蹤方法哪種方法最優卻沒有定論[8]。因此本研究比較ICG熒光法和美藍染色法對于腋窩淋巴結轉移預測的差異，并探討兩者的應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準
術前經空心針或切開活檢確診為乳腺癌；腋窩未觸及腫大淋巴結，鉬靶及超聲檢查未發現腫大淋巴結；既往無乳腺或腋窩手術史或放療史。所有患者均被告知試驗目的及方法，同意行SLNB并簽署知情同意書。
1.2 研究對象
搜集2014年2月至2015年3月期間于我院住院且行SLNB的66例女性乳腺癌患者，年齡31～73歲，（50.45±1.24）歲。根據示蹤方法將患者分為ICG熒光顯影組（簡稱“ICG組”，34例）和美藍染色組（簡稱“美藍組”，32例）。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2組患者臨床資料比較結果 〔例（%）〕
1.3 方法
1.3.1 ICG熒光顯影
患者平臥位，全麻完成后于乳暈皮下注射1 mL吲哚菁綠，按摩患側乳腺3～5 min，用紅外線探頭照射胸大肌和乳腺的外側緣，可以清晰觀察到由乳暈注射ICG部位到腋窩處皮下淋巴結的熒光走行，根據淋巴管走行切開皮膚及皮下皺襞，尋找到熒光顯影的前哨淋巴結并進行切除，再送病理檢查。
1.3.2 美藍染色
患者平臥位，全麻完成后于乳暈皮下注射美藍2 mL，按摩患側乳腺3～5 min，再行探查，肉眼可觀察到藍染的淋巴管，根據染料示蹤的結果切除藍染的前哨淋巴結，送病理檢查。
1.3.3 SLNB評定標準[9 ]及計算方法
①計算檢出率、靈敏度和假陰性率。檢出率=前哨淋巴結檢出例數/SLNB的所有例數×100%；靈敏度=前哨淋巴結轉移真陽性例數/（前哨淋巴結轉移真陽性例數+前哨淋巴結轉移假陰性例數）×100%；假陰性率=前哨淋巴結假陰性例數/（前哨淋巴結轉移真陽性例數+前哨淋巴結轉移假陰性例數）×100%。②所有患者均行ALND。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料以頻數與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 前哨淋巴結檢出結果
66例患者中有59例檢出前哨淋巴結，檢出率為89.39%，共切除前哨淋巴結162枚，平均2.75枚/例。檢出時間（5.05±1.52）min。
ICG組在注射ICG后，30例患者均能看到明顯的皮膚淋巴管顯影，體外淋巴管顯影率為88.24%。這30例患者跟著淋巴管走行切開皮膚后，只有1例患者沒有找到發光的淋巴結；另外4例淋巴管未顯影的患者切開皮膚后均可以在切口內看到淋巴結顯影，總檢出率為97.06% （33/34）。美藍組前哨淋巴結成功檢出26例，失敗6例，總檢出率為81.25% （26/32）。ICG組的前哨淋巴結檢出率明顯高于美藍組（χ2=4.345，P<0.05）。
2.2 前哨淋巴結對預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度及假陰性率
59例檢出前哨淋巴結中有32例前哨淋巴結陽性，有27例前哨淋巴結陰性。所有患者均行ALND，有35例發現腋窩淋巴結轉移。7例未檢出前哨淋巴結的患者行ALND均未發現腋窩淋巴結轉移。
ICG組前哨淋巴結陽性20例，ALND證實腋窩淋巴結轉移21例，真陽性20例，真陰性12例，假陰性1例。美藍組前哨淋巴結陽性12例，ALND證實腋窩淋巴結轉移14例，真陽性12例，真陰性12例，假陰性2例。ICG組和美藍組的靈敏度和假陰性率比較差異無統計學意義（95.2%比85.7%，P>0.05；4.8%比14.3%，P>0.05）。
3 討論
前哨淋巴結是指某器官或某區域淋巴液匯集到第一站淋巴結，是最先接受腫瘤轉移的淋巴結。理論上講，前哨淋巴結若未發生陽性轉移，則該器官或該區域發生淋巴結轉移幾率極小[10]。乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態是重要的預后因子，如果能以乳腺癌患者前哨淋巴結是否有轉移來預測腋窩淋巴結的狀態，則早期乳腺癌患者可以避免行ALND，從而減輕患者的痛苦。
乳腺癌NCCN指南（2013版） [11]已經提出，對于早期乳腺癌患者可以根據前哨淋巴結有無轉移來決定是否行ALND；該指南同時指出，染料法與ICG熒光顯影法檢測前哨淋巴結各自具有優缺點，染料法價格便宜，但需要較長的學習時間；而熒光顯影在操作上可以實現實時可視，同時技術學習時間縮短了，技術上操作簡單易掌握。雖然已經有一些研究[12-13]報道了ICG熒光顯影法在乳腺癌中的應用，但是大多數是單一地報道了ICG的檢出率、靈敏度等，很少有研究同時對比了染料法和ICG熒光法兩種方法的檢出率、靈敏度和假陰性率。
本研究首先從整體上分析了前哨淋巴結的檢出率、前哨淋巴結對預測腋窩淋巴結轉移的靈敏度，結果顯示，前哨淋巴結的整體檢出率為89.39% （59/66），其較高的檢出率提示其在臨床上應用SLNB可行性高。從2組的檢出率比較來看，ICG組前哨淋巴結檢出率為97.06% （33/34），明顯高于美藍組的81.25% （26/32），差異有統計學意義（P<0.05）。而ICG組和美藍組的靈敏度和假陰性率比較差異無統計學意義（95.2%比85.7%，P>0.05；4.8%比14.3%，P>0.05）。前哨淋巴結對腋窩淋巴結轉移的高靈敏度和低假陰性率說明SLNB確實能夠高度準確地預測乳腺癌患者腋窩淋巴結的狀態，在臨床上可以以前哨淋巴結是否有轉移來決定患者是否需要進一步行ALND，從而減輕患者從一開始就行ALND的痛苦。
其次，通過本研究的結果來看，使用ICG作為示蹤劑的優點得以很好地體現。應用ICG作為示蹤劑，可以實時地看到淋巴管和淋巴結的顯影，本研究中34例患者在注射ICG后，30例患者均能看到明顯的皮膚淋巴管顯影，體外淋巴管顯影率達88.24%，而總的淋巴結顯影率為97.06% （33/34），淋巴管的顯影可能與患者皮下脂肪過厚、年齡等有關[14]，而對于淋巴管已顯影但切口內淋巴結卻不顯像的患者分析可能與引流時間不足、副乳大等很多因素有關[15]。本研究由于病例數的限制沒有對這些影響因素進行統計分析，這些均說明ICG作為示蹤劑具有實時可視化顯影、顯影率高、操作簡便易行的優點。
雖然本研究結果顯示ICG作為示蹤劑和美藍染料作為示蹤劑其前哨淋巴結對腋窩淋巴結轉移的靈敏度及假陰性率比較差異無統計學意義（P>0.05），但是以ICG作為示蹤劑其前哨淋巴結檢出率明顯高于美藍組（97.06%比81.25%，P<0.05），這也與Tagaya等[16]的研究結果一致，提示以ICG作為SLNB的示蹤劑比染料法檢出率更高。分析其原因主要是由于染色法中肉眼無法在皮膚表面看到藍染的淋巴管及淋巴結，并依賴于手術者的臨床經驗及手術水平，因此檢出率較低，而ICG能夠通過體外影像檢測設備來使前哨淋巴結在體外顯影，觀察更仔細，能夠準確在體表定位，并且簡化了SLNB的操作程序，縮短了手術學習曲線，從而提高了檢測率。
綜上所述，本研究初步的結果表明了乳腺癌患者行SLNB的可行性和高的檢出率以及以前哨淋巴結有無轉移來反映乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的高靈敏度，這樣對于前哨淋巴結為陰性的患者可以避免行ALND，在保留乳房的同時也大大降低了行手術帶來的創傷及相關并發癥，大大地提高了乳腺癌患者的生存質量。同時SLNB的幾種示蹤劑中比較，ICG作為示蹤劑具有操作簡單及檢出率高的優點。
