引用本文： 徐民民, 谷云飛, 楊柏霖, 陳紅錦. 4種手術方法治療高位經括約肌肛瘺的比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 201-205. doi: 10.7507/1007-9424.20160052 復制
按照Parks等[1]的分類法，經括約肌肛瘺內口位于齒線，瘺管穿過內、外括約肌，經過坐骨直腸窩后，由肛門周圍皮膚穿出，其中高位經括約肌瘺指瘺管包含1/3以上的外括約肌組織。肛瘺需要通過手術治療，目標是完全持續的治愈，同時保護肛門的自制功能。外科手術技術包括兩種類型[2]：一種是保護括約肌的手術，如纖維膠注射、肛瘺栓、推移黏膜瓣；另一種是犧牲括約肌的手術，如切割掛線、肛瘺切開術、肛瘺切除術。傳統的治療方法是切割掛線法，但對括約肌的功能仍然存在一定的損傷[3]，且疼痛明顯。按照外科微創化的理念，我們對高位經括約肌肛瘺根據患者的具體情況采用了幾種保留括約肌的術式，現對2012年1月至2014年12月期間在江蘇省中醫院肛腸科住院且分別接受了4種手術治療的高位經括約肌肛瘺的患者116例進行回顧性分析，初步探討不同手術方法的優缺點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2012年1月至2014年12月期間我院肛腸科收住入院的116例高位經括約肌肛瘺的患者，所有患者均排除直腸炎、直腸腫瘤、炎癥性腸病、梅毒等特異性感染，均無高血壓、糖尿病等合并癥，術前經指診或者盆腔核磁共振或者經直腸B超、術中麻醉下探查診斷為高位經括約肌肛瘺。根據手術方式的不同分為4組，切割掛線組（30例）、保留括約肌掛線組（34例）、括約肌間瘺管結扎組（41例）及推移黏膜瓣組（11例）。4組的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
4組患者一般資料比較
1.2 手術方法
患者均采用腰麻，取俯臥折刀位，術中用過氧化氫自瘺道外口注入，用鈍頭探針探查瘺管的走行。所有患者術后常規使用抗生素3 d，推移黏膜瓣和括約肌間瘺管結扎術患者控便3 d。
1.2.1 切割掛線組
切開內口和外口之間的皮膚、外括約肌皮下部，在內口和外口之間沿瘺管置入橡皮筋，根據組織厚度掌握收緊橡皮筋的程度，利用橡皮筋的張力緩慢切開剩余的肛門外括約肌組織，直到橡皮筋自行脫落。
1.2.2 保留括約肌掛線組
切開內口遠端的內括約肌，搔刮內口周圍壞死組織，清除并擴大外口，使引流通暢，在內口與外口間的瘺道置入橡皮筋，松弛掛線，每日用生理鹽水沖洗瘺道，待橡皮筋轉動澀滯時拆除橡皮筋，加壓包扎創面。
1.2.3 括約肌間瘺管結扎組
在肛門內外括約肌間皮膚表面作弧形切口，用血管鉗仔細分離出括約肌間瘺管，用直角鉗勾住括約肌間瘺管（圖 1），然后在靠近內括約肌一側用3-0可吸收線結扎瘺管，再繼續結扎靠近外括約肌一側的瘺管，在兩個結扎點間切斷瘺管，自外口注入過氧化氫觀察瘺管是否被準確結扎離斷，確認無誤后縫合括約肌間創面，隧道式挖除外口至外括約肌外緣的瘺管（圖 2）。
圖1
經括約肌間游離瘺管 圖 2 瘺管結扎術后創面 圖 3推移黏膜瓣縫合創面
1.2.4 推移黏膜瓣組
完整切除內口及周圍病變組織，在內口上方作一“U”形黏膜瓣，剝離黏膜瓣包括黏膜、黏膜下層和部分內括約肌，形成一底部寬于頂部的黏膜瓣，縫合內口處的括約肌層，剪除黏膜瓣的內口遠端組織，將黏膜瓣下拉，覆蓋創面，在完全無張力情況下將黏膜瓣與周圍用可吸收線間斷縫合（圖 3）。隧道式挖除外口至外括約肌外緣的瘺道。
1.3 觀察指標
記錄患者的住院時間和切口完全愈合時間，對術后第2 d疼痛和愈合時肛門功能進行評分，觀察并發癥的發生情況、治愈情況及復發情況。①患者的住院時間是從入院時算起直至出院時的時間，因此包括了術前評估時間和術后恢復時間；同時出院的標準為局部創面趨于愈合（愈合標準為瘺管完全閉合），無明顯感染、水腫、無假愈合，無其他并發癥，出院后繼續隨訪。②切口完全愈合時間為手術當天直至外口閉合、手指輕壓無分泌物時的時間。③并發癥包括了術后的尿潴留、創面出血、切口假愈合、肛周濕疹、創面感染、肛門水腫、切口裂開等。④術后第2 d肛門疼痛情況采用數字評定量表（numerical rating scale，NRS）標準[4]。NRS由0～10間隔相同的11個數字組成，0代表無痛，10代表最強烈的疼痛，患者選擇1個數字代表其評分時的疼痛強度。⑤在評價肛門功能方面，所有患者在手術前和切口完全愈合時評價肛門功能，采用國際Wexner評分來評定肛門功能變化[5]，根據患者的臨床表現積分，0分為正常，20分為完全失禁。療效指標為臨床治愈，定義為癥狀、體征消失，創口完全愈合[6]。完全愈合指的是不但臨床癥狀完全消失，創面也達到完全愈合。⑥復發：定義為在隨訪期間（隨訪時間4～15個月，平均8個月）原發部位再次形成瘺管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，多組計量資料采用單因素方差分析，2組計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或秩和檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 4組的住院時間、切口完全愈合時間、術后第2 d疼痛評分及愈合時肛門功能評分比較
2.1.1 住院時間
保留括約肌掛線組的住院時間明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.01）、切割掛線組（P<0.05）和推移黏膜瓣組（P<0.05），其他3組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
4組的住院時間、切口完全愈合時間、術后第2 d疼痛評分及愈合時肛門功能評分比較
2.1.2 切口完全愈合時間
保留括約肌掛線組的切口完全愈合時間明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.01）和推移黏膜瓣組（P<0.05），但與切割掛線組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；括約肌間瘺管結扎組和推移黏膜瓣組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.1.3 術后第2 d疼痛評分
切割掛線組術后第2 d疼痛評分明顯高于其他3組（P<0.01），推移黏膜瓣組術后第2 d疼痛評分要明顯低于括約肌間瘺管結扎組（P<0.05），與保留括約肌掛線組比較差異無統計學意義（P>0.05），保留括約肌掛線組與括約肌間瘺管結扎組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.1.4 愈合時肛門功能評分
切割掛線組愈合時肛門失禁評分（Wexner評分）明顯高于其他3組（P<0.01），其他組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.2 4組的并發癥、治愈率及復發率比較
2.2.1 并發癥
術后并發癥（不包括愈合時肛門自制力下降）方面，切割掛線組1例假愈合，3例尿潴留，1例肛周濕疹；保留括約肌掛線組3例尿潴留；推移黏膜瓣組1例瓣縫合處局部崩開，1例瓣感染；括約肌間瘺管結扎組4例肌間切口裂開、3例肌間感染、3例尿潴留、1例創面水腫。括約肌間瘺管結扎組術后并發癥發生率（不包括愈合時肛門自制力下降）高于保留括約肌掛線組（P<0.05），與其他組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
4組患者的并發癥、治愈及復發結果比較〔例（%）〕
2.2.2 治愈率及復發率
4組患者的治愈率及復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
肛瘺的處理對外科醫生仍然是一個挑戰，要在治療失敗、復發的風險和肛門控制力下降風險間尋求平衡[7]。大范圍的手術、反復的手術都會對患者的生活質量帶來負面影響[8-9]。目前沒有任何一種技術能夠適用于所有類型的肛瘺[10]，技術的選擇取決于外科醫生對疾病的認識和解剖的經驗[11]。我科根據自身的技術力量，對高位經括約肌肛瘺選擇了4種手術方式，即切割掛線、保留括約肌掛線、括約肌間瘺管結扎及推移黏膜瓣。
3.1 切割掛線法
首載于明代的《古今醫統大全》，距今400多年，其操作方法為：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效” [12]。由于“重錘懸墜”的方式已不再適用，目前通行做法是利用橡皮筋切割緩慢切開組織，它的主要作用有以下4個方面[13]：慢性切割、異物刺激、引流作用及標志作用。其優點在于：利用切割線的慢性勒割作用和刺激肉芽組織生長作用，邊切開肌肉組織邊生長，使肌肉的斷端在勒斷后不致于過分分離，最后勒開內口脫落，不易造成假性愈合，從而消除了原發感染內口，治愈肛瘺。與一次性切開相比，切割掛線法一定程度上保護了肛門的功能，防止了肛門失禁的發生。但是由于當前的切割掛線是由周圍向中心切割，與傳統的重力定向切割有一定差異[14]，有時橡皮筋張力大導致切割過快、切割掛線造成的較多疤痕組織引起肛門順應性的下降等原因，使得患者雖未發生嚴重的肛門失禁，但是肛門閉鎖功能受到或多或少的影響。盡管切割掛線法治愈了肛瘺，但有36%～67%的患者存在肛門失禁的問題[15]。同時橡皮筋的持續切割作用導致的疼痛也給患者帶來相當大的痛苦。本研究中發現，切割掛線組術后肛門失禁評分明顯高于其他3組（P<0.01），術后第2 d的疼痛評分也明顯高于其他3組（P<0.01），而在治愈率和復發率方面與其他3組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3.2 保留括約肌掛線法
治療原理是[16]：①徹底清除原發病灶以清源。基于肛門腺感染學說，肛瘺不能愈合和反復發作的主要原因是內口和感染的肛門腺的存在，本手術將重點放在徹底清除內口與原發感染病灶上，故能保證手術的成功。②降低內口壓力是瘺管閉合的條件。本法在清除原始病灶時，切斷了部分內括約肌，將原內口從齒線移至壓力與大氣壓相近的肛緣附近，大大減低了內口處的壓力，使因高壓而進入瘺管的感染物質大為減少。在本研究中，保留括約肌掛線術比切割掛線組在術后第2 d疼痛和愈合時肛門失禁評分都更低（P<0.01），但是該手術的住院時間要長于切割掛線組（P<0.05）、推移黏膜瓣組（P<0.05）和括約肌間瘺管結扎組（P<0.01），切口完全愈合時間也明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.05）和推移黏膜瓣組（P<0.05）。
3.3 括約肌間瘺管結扎
括約肌間瘺管結扎由泰國的Rojanasakul等[17]首先報道并取得了相當大的初步成功,此后該項新技術受到追捧。2013年Yassin等[18]對該技術薈萃分析，結果顯示，括約肌間瘺管結扎技術是一種有效保護肛門括約肌且治療經括約肌肛瘺的技術，通過4～19.5個月的平均或中位隨訪，綜合治愈率為71%，只有6%的患者出現輕微的控制力受損。準確地識別括約肌間的瘺管是該技術成功的關鍵，所以應該選擇括約肌間管道成熟的病例行該手術治療，甚至可以先行引流掛線來促使瘺管的纖維化管壁的形成。本研究中的患者括約肌間有3例感染，按相關文獻定義為手術失敗[7]，經抗感染和敞開括約肌間創面換藥后創面愈合，4例單純括約肌間切口裂開并未感染，經換藥愈合。在本研究中括約肌間瘺管結扎術與切割掛線相比，在術后第2 d疼痛評分（P<0.01）、愈合時肛門失禁評分（P<0.01）更低，在住院時間和切口愈合時間方面優于保留括約肌掛線組（P<0.01），但在術后并發癥發生率上要高于保留括約肌掛線組（P<0.05）。
3.4 推移黏膜瓣
經直腸推移瓣技術首先由Noble [19]用于直腸陰道瘺的治療，1912年Elting [20]將該方法應用到肛瘺治療中，1948年由Laird [21]修改為經直腸推移瓣，即本研究中的推移黏膜瓣。該技術的目標是消除肛瘺的內口，同時不顯著改變括約肌功能，被成功運用于肛門直腸瘺管和直腸陰道瘺管的治療。該手術是將向基底部（頭側）游離的直腸黏膜瓣或黏膜肌瓣覆蓋在肛瘺的內口上，以封閉瘺管的高壓端，使腸腔內容物或細菌無法進入瘺管，外側瘺管逐漸萎縮至閉合[22]。在本研究中，推移黏膜瓣組在術后疼痛方面優于切割掛線組（P<0.01）和括約肌間瘺管結扎組（P<0.05），在愈合時肛門失禁評分方面優于切割掛線組（P<0.01），在住院時間、愈合時間方面優于保留括約肌掛線組（P<0.05）。綜合評估來看，推移黏膜瓣在4組中是占有優勢的，但手術操作有一定的難度，對手術技巧有一定的要求。有研究[23]發現，吸煙影響推移黏膜瓣治療經括約肌肛瘺的手術效果，每日吸煙次數大于10次與治愈率密切相關；患者年齡、性別、既往手術次數、術前掛線引流、瘺道表現特點如內口部位、上提肌肛瘺和馬蹄形肛瘺累及范圍均不影響治愈率和手術效果，患者體質量指數和飲酒習慣對推移黏膜瓣術后效果亦無影響。李暢[24]對于復雜性肛瘺術后復發的相關因素進行多因素分析結果提示，影響復雜性肛瘺術后復發的危險因素為吸煙、合并糖尿病、有肛瘺手術史，也發現吸煙患者復發的風險是不吸煙患者的4.640倍，合并糖尿病患者復發的風險是未合并患者的9.301倍；有肛瘺手術史患者復發的風險是無肛瘺手術史患者的9.879倍。本研究在基線資料中未考慮到吸煙、既往肛瘺手術史、合并的糖尿病等基礎疾病對結果的影響，或對本研究的結果有一定的影響，有待進一步驗證。
按照Parks等[1]的分類法，經括約肌肛瘺內口位于齒線，瘺管穿過內、外括約肌，經過坐骨直腸窩后，由肛門周圍皮膚穿出，其中高位經括約肌瘺指瘺管包含1/3以上的外括約肌組織。肛瘺需要通過手術治療，目標是完全持續的治愈，同時保護肛門的自制功能。外科手術技術包括兩種類型[2]：一種是保護括約肌的手術，如纖維膠注射、肛瘺栓、推移黏膜瓣；另一種是犧牲括約肌的手術，如切割掛線、肛瘺切開術、肛瘺切除術。傳統的治療方法是切割掛線法，但對括約肌的功能仍然存在一定的損傷[3]，且疼痛明顯。按照外科微創化的理念，我們對高位經括約肌肛瘺根據患者的具體情況采用了幾種保留括約肌的術式，現對2012年1月至2014年12月期間在江蘇省中醫院肛腸科住院且分別接受了4種手術治療的高位經括約肌肛瘺的患者116例進行回顧性分析，初步探討不同手術方法的優缺點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2012年1月至2014年12月期間我院肛腸科收住入院的116例高位經括約肌肛瘺的患者，所有患者均排除直腸炎、直腸腫瘤、炎癥性腸病、梅毒等特異性感染，均無高血壓、糖尿病等合并癥，術前經指診或者盆腔核磁共振或者經直腸B超、術中麻醉下探查診斷為高位經括約肌肛瘺。根據手術方式的不同分為4組，切割掛線組（30例）、保留括約肌掛線組（34例）、括約肌間瘺管結扎組（41例）及推移黏膜瓣組（11例）。4組的一般臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
4組患者一般資料比較
1.2 手術方法
患者均采用腰麻，取俯臥折刀位，術中用過氧化氫自瘺道外口注入，用鈍頭探針探查瘺管的走行。所有患者術后常規使用抗生素3 d，推移黏膜瓣和括約肌間瘺管結扎術患者控便3 d。
1.2.1 切割掛線組
切開內口和外口之間的皮膚、外括約肌皮下部，在內口和外口之間沿瘺管置入橡皮筋，根據組織厚度掌握收緊橡皮筋的程度，利用橡皮筋的張力緩慢切開剩余的肛門外括約肌組織，直到橡皮筋自行脫落。
1.2.2 保留括約肌掛線組
切開內口遠端的內括約肌，搔刮內口周圍壞死組織，清除并擴大外口，使引流通暢，在內口與外口間的瘺道置入橡皮筋，松弛掛線，每日用生理鹽水沖洗瘺道，待橡皮筋轉動澀滯時拆除橡皮筋，加壓包扎創面。
1.2.3 括約肌間瘺管結扎組
在肛門內外括約肌間皮膚表面作弧形切口，用血管鉗仔細分離出括約肌間瘺管，用直角鉗勾住括約肌間瘺管（圖 1），然后在靠近內括約肌一側用3-0可吸收線結扎瘺管，再繼續結扎靠近外括約肌一側的瘺管，在兩個結扎點間切斷瘺管，自外口注入過氧化氫觀察瘺管是否被準確結扎離斷，確認無誤后縫合括約肌間創面，隧道式挖除外口至外括約肌外緣的瘺管（圖 2）。
圖1
經括約肌間游離瘺管 圖 2 瘺管結扎術后創面 圖 3推移黏膜瓣縫合創面
1.2.4 推移黏膜瓣組
完整切除內口及周圍病變組織，在內口上方作一“U”形黏膜瓣，剝離黏膜瓣包括黏膜、黏膜下層和部分內括約肌，形成一底部寬于頂部的黏膜瓣，縫合內口處的括約肌層，剪除黏膜瓣的內口遠端組織，將黏膜瓣下拉，覆蓋創面，在完全無張力情況下將黏膜瓣與周圍用可吸收線間斷縫合（圖 3）。隧道式挖除外口至外括約肌外緣的瘺道。
1.3 觀察指標
記錄患者的住院時間和切口完全愈合時間，對術后第2 d疼痛和愈合時肛門功能進行評分，觀察并發癥的發生情況、治愈情況及復發情況。①患者的住院時間是從入院時算起直至出院時的時間，因此包括了術前評估時間和術后恢復時間；同時出院的標準為局部創面趨于愈合（愈合標準為瘺管完全閉合），無明顯感染、水腫、無假愈合，無其他并發癥，出院后繼續隨訪。②切口完全愈合時間為手術當天直至外口閉合、手指輕壓無分泌物時的時間。③并發癥包括了術后的尿潴留、創面出血、切口假愈合、肛周濕疹、創面感染、肛門水腫、切口裂開等。④術后第2 d肛門疼痛情況采用數字評定量表（numerical rating scale，NRS）標準[4]。NRS由0～10間隔相同的11個數字組成，0代表無痛，10代表最強烈的疼痛，患者選擇1個數字代表其評分時的疼痛強度。⑤在評價肛門功能方面，所有患者在手術前和切口完全愈合時評價肛門功能，采用國際Wexner評分來評定肛門功能變化[5]，根據患者的臨床表現積分，0分為正常，20分為完全失禁。療效指標為臨床治愈，定義為癥狀、體征消失，創口完全愈合[6]。完全愈合指的是不但臨床癥狀完全消失，創面也達到完全愈合。⑥復發：定義為在隨訪期間（隨訪時間4～15個月，平均8個月）原發部位再次形成瘺管。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，多組計量資料采用單因素方差分析，2組計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或秩和檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 4組的住院時間、切口完全愈合時間、術后第2 d疼痛評分及愈合時肛門功能評分比較
2.1.1 住院時間
保留括約肌掛線組的住院時間明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.01）、切割掛線組（P<0.05）和推移黏膜瓣組（P<0.05），其他3組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
4組的住院時間、切口完全愈合時間、術后第2 d疼痛評分及愈合時肛門功能評分比較
2.1.2 切口完全愈合時間
保留括約肌掛線組的切口完全愈合時間明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.01）和推移黏膜瓣組（P<0.05），但與切割掛線組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；括約肌間瘺管結扎組和推移黏膜瓣組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.1.3 術后第2 d疼痛評分
切割掛線組術后第2 d疼痛評分明顯高于其他3組（P<0.01），推移黏膜瓣組術后第2 d疼痛評分要明顯低于括約肌間瘺管結扎組（P<0.05），與保留括約肌掛線組比較差異無統計學意義（P>0.05），保留括約肌掛線組與括約肌間瘺管結扎組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.1.4 愈合時肛門功能評分
切割掛線組愈合時肛門失禁評分（Wexner評分）明顯高于其他3組（P<0.01），其他組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.2 4組的并發癥、治愈率及復發率比較
2.2.1 并發癥
術后并發癥（不包括愈合時肛門自制力下降）方面，切割掛線組1例假愈合，3例尿潴留，1例肛周濕疹；保留括約肌掛線組3例尿潴留；推移黏膜瓣組1例瓣縫合處局部崩開，1例瓣感染；括約肌間瘺管結扎組4例肌間切口裂開、3例肌間感染、3例尿潴留、1例創面水腫。括約肌間瘺管結扎組術后并發癥發生率（不包括愈合時肛門自制力下降）高于保留括約肌掛線組（P<0.05），與其他組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
4組患者的并發癥、治愈及復發結果比較〔例（%）〕
2.2.2 治愈率及復發率
4組患者的治愈率及復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
肛瘺的處理對外科醫生仍然是一個挑戰，要在治療失敗、復發的風險和肛門控制力下降風險間尋求平衡[7]。大范圍的手術、反復的手術都會對患者的生活質量帶來負面影響[8-9]。目前沒有任何一種技術能夠適用于所有類型的肛瘺[10]，技術的選擇取決于外科醫生對疾病的認識和解剖的經驗[11]。我科根據自身的技術力量，對高位經括約肌肛瘺選擇了4種手術方式，即切割掛線、保留括約肌掛線、括約肌間瘺管結扎及推移黏膜瓣。
3.1 切割掛線法
首載于明代的《古今醫統大全》，距今400多年，其操作方法為：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效” [12]。由于“重錘懸墜”的方式已不再適用，目前通行做法是利用橡皮筋切割緩慢切開組織，它的主要作用有以下4個方面[13]：慢性切割、異物刺激、引流作用及標志作用。其優點在于：利用切割線的慢性勒割作用和刺激肉芽組織生長作用，邊切開肌肉組織邊生長，使肌肉的斷端在勒斷后不致于過分分離，最后勒開內口脫落，不易造成假性愈合，從而消除了原發感染內口，治愈肛瘺。與一次性切開相比，切割掛線法一定程度上保護了肛門的功能，防止了肛門失禁的發生。但是由于當前的切割掛線是由周圍向中心切割，與傳統的重力定向切割有一定差異[14]，有時橡皮筋張力大導致切割過快、切割掛線造成的較多疤痕組織引起肛門順應性的下降等原因，使得患者雖未發生嚴重的肛門失禁，但是肛門閉鎖功能受到或多或少的影響。盡管切割掛線法治愈了肛瘺，但有36%～67%的患者存在肛門失禁的問題[15]。同時橡皮筋的持續切割作用導致的疼痛也給患者帶來相當大的痛苦。本研究中發現，切割掛線組術后肛門失禁評分明顯高于其他3組（P<0.01），術后第2 d的疼痛評分也明顯高于其他3組（P<0.01），而在治愈率和復發率方面與其他3組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
3.2 保留括約肌掛線法
治療原理是[16]：①徹底清除原發病灶以清源。基于肛門腺感染學說，肛瘺不能愈合和反復發作的主要原因是內口和感染的肛門腺的存在，本手術將重點放在徹底清除內口與原發感染病灶上，故能保證手術的成功。②降低內口壓力是瘺管閉合的條件。本法在清除原始病灶時，切斷了部分內括約肌，將原內口從齒線移至壓力與大氣壓相近的肛緣附近，大大減低了內口處的壓力，使因高壓而進入瘺管的感染物質大為減少。在本研究中，保留括約肌掛線術比切割掛線組在術后第2 d疼痛和愈合時肛門失禁評分都更低（P<0.01），但是該手術的住院時間要長于切割掛線組（P<0.05）、推移黏膜瓣組（P<0.05）和括約肌間瘺管結扎組（P<0.01），切口完全愈合時間也明顯長于括約肌間瘺管結扎組（P<0.05）和推移黏膜瓣組（P<0.05）。
3.3 括約肌間瘺管結扎
括約肌間瘺管結扎由泰國的Rojanasakul等[17]首先報道并取得了相當大的初步成功,此后該項新技術受到追捧。2013年Yassin等[18]對該技術薈萃分析，結果顯示，括約肌間瘺管結扎技術是一種有效保護肛門括約肌且治療經括約肌肛瘺的技術，通過4～19.5個月的平均或中位隨訪，綜合治愈率為71%，只有6%的患者出現輕微的控制力受損。準確地識別括約肌間的瘺管是該技術成功的關鍵，所以應該選擇括約肌間管道成熟的病例行該手術治療，甚至可以先行引流掛線來促使瘺管的纖維化管壁的形成。本研究中的患者括約肌間有3例感染，按相關文獻定義為手術失敗[7]，經抗感染和敞開括約肌間創面換藥后創面愈合，4例單純括約肌間切口裂開并未感染，經換藥愈合。在本研究中括約肌間瘺管結扎術與切割掛線相比，在術后第2 d疼痛評分（P<0.01）、愈合時肛門失禁評分（P<0.01）更低，在住院時間和切口愈合時間方面優于保留括約肌掛線組（P<0.01），但在術后并發癥發生率上要高于保留括約肌掛線組（P<0.05）。
3.4 推移黏膜瓣
經直腸推移瓣技術首先由Noble [19]用于直腸陰道瘺的治療，1912年Elting [20]將該方法應用到肛瘺治療中，1948年由Laird [21]修改為經直腸推移瓣，即本研究中的推移黏膜瓣。該技術的目標是消除肛瘺的內口，同時不顯著改變括約肌功能，被成功運用于肛門直腸瘺管和直腸陰道瘺管的治療。該手術是將向基底部（頭側）游離的直腸黏膜瓣或黏膜肌瓣覆蓋在肛瘺的內口上，以封閉瘺管的高壓端，使腸腔內容物或細菌無法進入瘺管，外側瘺管逐漸萎縮至閉合[22]。在本研究中，推移黏膜瓣組在術后疼痛方面優于切割掛線組（P<0.01）和括約肌間瘺管結扎組（P<0.05），在愈合時肛門失禁評分方面優于切割掛線組（P<0.01），在住院時間、愈合時間方面優于保留括約肌掛線組（P<0.05）。綜合評估來看，推移黏膜瓣在4組中是占有優勢的，但手術操作有一定的難度，對手術技巧有一定的要求。有研究[23]發現，吸煙影響推移黏膜瓣治療經括約肌肛瘺的手術效果，每日吸煙次數大于10次與治愈率密切相關；患者年齡、性別、既往手術次數、術前掛線引流、瘺道表現特點如內口部位、上提肌肛瘺和馬蹄形肛瘺累及范圍均不影響治愈率和手術效果，患者體質量指數和飲酒習慣對推移黏膜瓣術后效果亦無影響。李暢[24]對于復雜性肛瘺術后復發的相關因素進行多因素分析結果提示，影響復雜性肛瘺術后復發的危險因素為吸煙、合并糖尿病、有肛瘺手術史，也發現吸煙患者復發的風險是不吸煙患者的4.640倍，合并糖尿病患者復發的風險是未合并患者的9.301倍；有肛瘺手術史患者復發的風險是無肛瘺手術史患者的9.879倍。本研究在基線資料中未考慮到吸煙、既往肛瘺手術史、合并的糖尿病等基礎疾病對結果的影響，或對本研究的結果有一定的影響，有待進一步驗證。
