引用本文： 劉為裹, 胡嫣芳, 孫衛霞. CT三維定位下小切口手術內固定治療多發性肋骨骨折的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 200-202. doi: 10.7507/1007-4848.20160045 復制
胸部損傷中最容易引起肋骨骨折，近年來多有學者報道[1]其手術內固定治療多發性肋骨骨折后取得了良好效果，降低了胸部創傷所致出血、疼痛、呼吸衰竭、肺炎等并發癥，降低了死亡率，但如何準確定位骨折減小手術創傷等問題還需要深入探討。我院自2010年1月至2013年10月，對胸部損傷致多發性肋骨骨折患者采用胸部CT三維重建技術[2-3]定位肋骨骨折及胸廓變形情況后再利用小切口選擇性手術內固定多發性肋骨骨折的治療方法[4]，成功治療115例患者，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共115例，均為胸部閉合性損傷，其中男81例、女34例，年齡19～75歲，平均36.2歲。受傷原因包括高處墜落傷34例，車禍受傷52例，被他人打傷2例，被木棒、鐵器、石頭等重物砸傷27例。入院時間為傷后0.3～39 h，平均8.2 h。患者單側肋骨骨折76例，雙側肋骨骨折39例。單側肋骨骨折數最少2根3處，最多11根14處，平均（4±1）處骨折：雙側肋骨骨折數最少8根9處，最多20根26處，平均（9±2）處骨折。患者合并創傷性窒息19例，創傷性休克15例，局部連枷胸102例，單肺挫傷68例，雙肺挫傷47例，血氣胸45例，縱隔氣腫16例，胸骨骨折7例，鎖骨骨折14例，四肢骨折11例，顱腦損傷29例，肝臟挫傷6，脾臟挫傷9例，胸椎橫突骨折11例。
1.2 治療方法
1.2.1 急性期處理
1.2.1.1 對胸部創傷急癥處理
首先用胸部護板外固定因骨折引起胸壁浮動處，暫時治療連痂胸[5-6]，給予止痛，吸氧，生命體征監測，抗休克同時應用化痰藥物及氣道霧化，補充適量液體，預防出血及減輕肺水腫等治療措施。患者需要補血給予輸血，根據病情低氧血癥者給以呼吸機輔助呼吸治療[7-8]和有血氣胸者行胸腔閉式引流管以及肺挫傷的規范治療等綜合性創傷處理，加強胸部護理，指導患者進行腹式呼吸運動，指導患者咳痰。
1.2.1.2 積極綜合處理其他部位合并損傷
排除合并顱腦及腹部臟器損傷需要急癥手術患者。四肢骨折一般暫時給予外固定處理，合并鎖骨骨折、肩胛骨及胸骨骨折需要手術治療時可給予同時手術治療。
1.2.1.3 胸廓三維重建
患者胸部CT平掃基礎上，重建胸廓的立體圖像[9]，準確判斷肋骨骨折數量，以及引起胸廓變形的主要肋骨骨折處及其數量，做出明確評判，以基本恢復胸廓形狀及呼吸功能為基本要求，結合患者查體情況，確定需要手術內固定的骨折處，以每個切口固定2～4處為原則設置小S型切口，做好標識。
1.2.2 手術方法
患者在全身麻醉下雙腔氣管內插管單肺通氣下，單側肋骨骨折的患者取健側臥位；雙側肋骨骨折的患者，先用胸部護板保護一側，再取側臥位。患者全身麻醉狀態下，在做好的標識處，以骨折中心沿中心肋間取3～5 cm小S切口，切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離前鋸肌或胸大肌或背闊肌纖維，清除骨折周圍血凝塊及挫傷嚴重的組織，如有胸膜破口可由此利用胸腔鏡查看胸腔[10-12]，查找胸腔臟器損傷情況，給予相應處理。修補肺及膈肌裂傷給予修補、肋間血管出血給予電凝或縫扎止血、清除胸腔內積血、探查縱隔情況，心包內積血時給予清除血腫、止血及心包開窗處理。然后游離肋骨下緣肋間血管及神經并探查有無損傷，若有出血點給予徹底止血，保留肋骨上緣骨膜及肌肉，整復肋骨斷端給予解剖復位，骨片盡量回復原位，清除小碎骨片，恢復肋骨自然形狀，使用適當型號的純鈦爪型接骨板并手工塑形[13]，力爭達到肋骨原有自然形態，使肋骨板緊扣肋骨上下緣然后用專用鉗咬合爪齒環抱固定骨折處，活動肋骨兩端，確保肋骨板固定良好無松動，同樣方法固定其他骨折處，每個切口固定肋骨不超4處。術后常規放置胸腔引流管，徹底止血然后縫合切口。
1.2.3 術后護理
全身麻醉術后常規護理，監測生命體征及引流量，加強呼吸道護理，加強翻身拍背等幫助患者咳痰，減少肺內感染及預防肺不張的發生。一般48 h后根據患者情況，可以鼓勵患者取坐位或下床活動，并行肺功能鍛煉。患者為雙側嚴重肺挫傷時，術后需要呼吸機輔助呼吸[14-15]，因胸廓功能已經基本恢復，鼓勵患者呼吸功能鍛煉，爭取早日脫機。
2 結果
2.1 臨床早期結果
患者受傷致接受手術時間為4～144（52±3）h，其中手術在48～64 h之間施行手術91例，手術切口均在3～5 cm，各切口固定肋骨骨折（3±1）根，術中出血量50～200（120±10）ml，手術時間0.45～2.3 h。全組術后胸廓塌陷均取得滿意矯治，胸壁浮動消失，呼吸狀況較術前明顯改善，呼吸疼痛明顯減輕，患者咳嗽功能恢復良好。部分患者術后12 h后可以坐位，部分患者術后24 h后可以下床活動。患者住ICU時間在8～72（10±2）h之間，全組無切口感染或骨折端移位，未發生膿胸、肺炎及肺不張，無二次手術病例，住院時間9～21（12±1）d。
2.2 隨訪結果
術后6～18個月經電話通知我院門診隨診共隨訪102例，隨訪率88.7%；患者門診復查胸部正側位片或CT，無肺炎及肺不張等并發癥出現，無骨不連病例，未出現肋骨鈦板異物反應，鈦板固定穩定無斷裂脫落；肋間神經痛2例，局部皮膚感覺遲鈍11例。隨訪患者全部滿意97例，滿意度95.1%。術后有2例患者要求取出內置物。此種手術定位準確，手術安全、創傷小，患者術后疼痛明顯減輕，胸廓形狀基本恢復，呼吸功能及咳嗽功能基本恢復，降低了護理難度，縮短了住院時間，經過隨訪患者對手術治療效果滿意度高。
3 討論
胸部閉合性損傷中最常見的是多發肋骨骨折[16]，肋骨骨折變形錯位及移位，使局部胸壁內陷，嚴重者出現雙側胸壁軟化，導致胸廓畸形，出現反常呼吸，直接導致呼吸及循環功能障礙；患者多合并肺挫傷、肺容量損失和肺不張等情況，可導致肺功能損失；由于骨折伴隨患者呼吸運動或咳嗽運動出現異常關節活動，骨折處會引起繼發損傷，同時患者感覺疼痛劇烈，出現呼吸及咳嗽運動受限，繼發呼吸潮氣量降低。以上原因合并會導致患者出現呼吸困難，咳痰困難，進一步出現肺炎及肺不張、低氧血癥，可能誘發急性呼吸窘迫綜合征或者多器官功能衰竭危及患者生命，若給予骨折支架牽引或加壓包扎等保守治療方法，雖然能改善反常呼吸，但不能早期從根本上解決肋骨骨折的復位、固定及恢復胸廓形態，且限制了健側肺的正常通氣及咳嗽運動；固定期間患者活動受限、肺部并發癥多、且護理工作加重[17]。現在利用內固定治療方法就能夠盡早恢復胸廓形態，來降低胸部損傷并發癥及肺功能及繼發損傷，能夠降低患者的臥床時間、呼吸機應用時間、護理強度及縮短患者的住院時間，同時預防患者胸廓畸形愈合，手術治療多發性肋骨骨折值得臨床應用[18]。隨著手術內固定器械不斷完善，用純鈦爪型接骨板[19]手術內固定治療多發性肋骨骨折是一種可靠的治療方法，在我院臨床應用中均取得了良好效果。總結此種純鈦爪型接骨板有以下優點：組織相容性好、可塑性強、抗腐蝕性強、無磁性，不影響CT或磁共振檢查，手術使用可靠方便、符合人體對植入材料的要求，鈦板強度符合肋骨支撐力，利用專用植入鉗可固定任何部位的肋骨骨折，術后一般不需要取出。手術治療多發性肋骨骨折已成為趨勢，但怎樣降低手術風險減，減少手術創傷值得進一步探討。由于胸廓及肋骨的形狀特殊，當胸部受到外力時，會引起肋骨在不同平面上出現骨折錯位，骨折存在復雜多變性，導致胸廓不同程度改變，從而使胸廓的保護及支撐功能相應程度的破壞。經過手術方法恢復胸廓外形一直在探索并改進中，手術的關鍵在于定位，有學者報道用胸腔鏡自胸腔內尋找骨折位置[20]，然后再給予手術固定，并取得了良好效果。筆者利用影像學三維重建技術，能夠準確定位骨折數量及位置，了解胸廓變形主要因素，選擇需要固定的肋骨骨折位置及數量，結合胸部體表定位線，能夠準確標示手術切口，小切口鈍性分離肌層后給予骨折復位內固定，結合胸腔鏡探查胸腔。經過臨床實踐證實，手術符合微創原則，手術安全，能夠減輕患者痛苦，并取得滿意的治療效果，術后患者恢復良好。
手術時機的選擇胸部損傷及其他部位損傷后出血期一般在傷后3～6 h左右，肺水腫一般在傷后24～48 h[21]，肺炎及繼發肺不張等并發癥一般在傷后5～7 d后。經過臨床分析，除了胸腔出血或漏氣明顯需要急癥手術的患者，一般情況下優先選擇48～72 h之間進行手術。
總之，對胸部損傷并發多發性肋骨骨折的特殊多樣性，利用CT三維重建技術精確定位后再進行小切口內固定的手術方法，效果良好，并值得進一步推廣。
胸部損傷中最容易引起肋骨骨折，近年來多有學者報道[1]其手術內固定治療多發性肋骨骨折后取得了良好效果，降低了胸部創傷所致出血、疼痛、呼吸衰竭、肺炎等并發癥，降低了死亡率，但如何準確定位骨折減小手術創傷等問題還需要深入探討。我院自2010年1月至2013年10月，對胸部損傷致多發性肋骨骨折患者采用胸部CT三維重建技術[2-3]定位肋骨骨折及胸廓變形情況后再利用小切口選擇性手術內固定多發性肋骨骨折的治療方法[4]，成功治療115例患者，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共115例，均為胸部閉合性損傷，其中男81例、女34例，年齡19～75歲，平均36.2歲。受傷原因包括高處墜落傷34例，車禍受傷52例，被他人打傷2例，被木棒、鐵器、石頭等重物砸傷27例。入院時間為傷后0.3～39 h，平均8.2 h。患者單側肋骨骨折76例，雙側肋骨骨折39例。單側肋骨骨折數最少2根3處，最多11根14處，平均（4±1）處骨折：雙側肋骨骨折數最少8根9處，最多20根26處，平均（9±2）處骨折。患者合并創傷性窒息19例，創傷性休克15例，局部連枷胸102例，單肺挫傷68例，雙肺挫傷47例，血氣胸45例，縱隔氣腫16例，胸骨骨折7例，鎖骨骨折14例，四肢骨折11例，顱腦損傷29例，肝臟挫傷6，脾臟挫傷9例，胸椎橫突骨折11例。
1.2 治療方法
1.2.1 急性期處理
1.2.1.1 對胸部創傷急癥處理
首先用胸部護板外固定因骨折引起胸壁浮動處，暫時治療連痂胸[5-6]，給予止痛，吸氧，生命體征監測，抗休克同時應用化痰藥物及氣道霧化，補充適量液體，預防出血及減輕肺水腫等治療措施。患者需要補血給予輸血，根據病情低氧血癥者給以呼吸機輔助呼吸治療[7-8]和有血氣胸者行胸腔閉式引流管以及肺挫傷的規范治療等綜合性創傷處理，加強胸部護理，指導患者進行腹式呼吸運動，指導患者咳痰。
1.2.1.2 積極綜合處理其他部位合并損傷
排除合并顱腦及腹部臟器損傷需要急癥手術患者。四肢骨折一般暫時給予外固定處理，合并鎖骨骨折、肩胛骨及胸骨骨折需要手術治療時可給予同時手術治療。
1.2.1.3 胸廓三維重建
患者胸部CT平掃基礎上，重建胸廓的立體圖像[9]，準確判斷肋骨骨折數量，以及引起胸廓變形的主要肋骨骨折處及其數量，做出明確評判，以基本恢復胸廓形狀及呼吸功能為基本要求，結合患者查體情況，確定需要手術內固定的骨折處，以每個切口固定2～4處為原則設置小S型切口，做好標識。
1.2.2 手術方法
患者在全身麻醉下雙腔氣管內插管單肺通氣下，單側肋骨骨折的患者取健側臥位；雙側肋骨骨折的患者，先用胸部護板保護一側，再取側臥位。患者全身麻醉狀態下，在做好的標識處，以骨折中心沿中心肋間取3～5 cm小S切口，切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離前鋸肌或胸大肌或背闊肌纖維，清除骨折周圍血凝塊及挫傷嚴重的組織，如有胸膜破口可由此利用胸腔鏡查看胸腔[10-12]，查找胸腔臟器損傷情況，給予相應處理。修補肺及膈肌裂傷給予修補、肋間血管出血給予電凝或縫扎止血、清除胸腔內積血、探查縱隔情況，心包內積血時給予清除血腫、止血及心包開窗處理。然后游離肋骨下緣肋間血管及神經并探查有無損傷，若有出血點給予徹底止血，保留肋骨上緣骨膜及肌肉，整復肋骨斷端給予解剖復位，骨片盡量回復原位，清除小碎骨片，恢復肋骨自然形狀，使用適當型號的純鈦爪型接骨板并手工塑形[13]，力爭達到肋骨原有自然形態，使肋骨板緊扣肋骨上下緣然后用專用鉗咬合爪齒環抱固定骨折處，活動肋骨兩端，確保肋骨板固定良好無松動，同樣方法固定其他骨折處，每個切口固定肋骨不超4處。術后常規放置胸腔引流管，徹底止血然后縫合切口。
1.2.3 術后護理
全身麻醉術后常規護理，監測生命體征及引流量，加強呼吸道護理，加強翻身拍背等幫助患者咳痰，減少肺內感染及預防肺不張的發生。一般48 h后根據患者情況，可以鼓勵患者取坐位或下床活動，并行肺功能鍛煉。患者為雙側嚴重肺挫傷時，術后需要呼吸機輔助呼吸[14-15]，因胸廓功能已經基本恢復，鼓勵患者呼吸功能鍛煉，爭取早日脫機。
2 結果
2.1 臨床早期結果
患者受傷致接受手術時間為4～144（52±3）h，其中手術在48～64 h之間施行手術91例，手術切口均在3～5 cm，各切口固定肋骨骨折（3±1）根，術中出血量50～200（120±10）ml，手術時間0.45～2.3 h。全組術后胸廓塌陷均取得滿意矯治，胸壁浮動消失，呼吸狀況較術前明顯改善，呼吸疼痛明顯減輕，患者咳嗽功能恢復良好。部分患者術后12 h后可以坐位，部分患者術后24 h后可以下床活動。患者住ICU時間在8～72（10±2）h之間，全組無切口感染或骨折端移位，未發生膿胸、肺炎及肺不張，無二次手術病例，住院時間9～21（12±1）d。
2.2 隨訪結果
術后6～18個月經電話通知我院門診隨診共隨訪102例，隨訪率88.7%；患者門診復查胸部正側位片或CT，無肺炎及肺不張等并發癥出現，無骨不連病例，未出現肋骨鈦板異物反應，鈦板固定穩定無斷裂脫落；肋間神經痛2例，局部皮膚感覺遲鈍11例。隨訪患者全部滿意97例，滿意度95.1%。術后有2例患者要求取出內置物。此種手術定位準確，手術安全、創傷小，患者術后疼痛明顯減輕，胸廓形狀基本恢復，呼吸功能及咳嗽功能基本恢復，降低了護理難度，縮短了住院時間，經過隨訪患者對手術治療效果滿意度高。
3 討論
胸部閉合性損傷中最常見的是多發肋骨骨折[16]，肋骨骨折變形錯位及移位，使局部胸壁內陷，嚴重者出現雙側胸壁軟化，導致胸廓畸形，出現反常呼吸，直接導致呼吸及循環功能障礙；患者多合并肺挫傷、肺容量損失和肺不張等情況，可導致肺功能損失；由于骨折伴隨患者呼吸運動或咳嗽運動出現異常關節活動，骨折處會引起繼發損傷，同時患者感覺疼痛劇烈，出現呼吸及咳嗽運動受限，繼發呼吸潮氣量降低。以上原因合并會導致患者出現呼吸困難，咳痰困難，進一步出現肺炎及肺不張、低氧血癥，可能誘發急性呼吸窘迫綜合征或者多器官功能衰竭危及患者生命，若給予骨折支架牽引或加壓包扎等保守治療方法，雖然能改善反常呼吸，但不能早期從根本上解決肋骨骨折的復位、固定及恢復胸廓形態，且限制了健側肺的正常通氣及咳嗽運動；固定期間患者活動受限、肺部并發癥多、且護理工作加重[17]。現在利用內固定治療方法就能夠盡早恢復胸廓形態，來降低胸部損傷并發癥及肺功能及繼發損傷，能夠降低患者的臥床時間、呼吸機應用時間、護理強度及縮短患者的住院時間，同時預防患者胸廓畸形愈合，手術治療多發性肋骨骨折值得臨床應用[18]。隨著手術內固定器械不斷完善，用純鈦爪型接骨板[19]手術內固定治療多發性肋骨骨折是一種可靠的治療方法，在我院臨床應用中均取得了良好效果。總結此種純鈦爪型接骨板有以下優點：組織相容性好、可塑性強、抗腐蝕性強、無磁性，不影響CT或磁共振檢查，手術使用可靠方便、符合人體對植入材料的要求，鈦板強度符合肋骨支撐力，利用專用植入鉗可固定任何部位的肋骨骨折，術后一般不需要取出。手術治療多發性肋骨骨折已成為趨勢，但怎樣降低手術風險減，減少手術創傷值得進一步探討。由于胸廓及肋骨的形狀特殊，當胸部受到外力時，會引起肋骨在不同平面上出現骨折錯位，骨折存在復雜多變性，導致胸廓不同程度改變，從而使胸廓的保護及支撐功能相應程度的破壞。經過手術方法恢復胸廓外形一直在探索并改進中，手術的關鍵在于定位，有學者報道用胸腔鏡自胸腔內尋找骨折位置[20]，然后再給予手術固定，并取得了良好效果。筆者利用影像學三維重建技術，能夠準確定位骨折數量及位置，了解胸廓變形主要因素，選擇需要固定的肋骨骨折位置及數量，結合胸部體表定位線，能夠準確標示手術切口，小切口鈍性分離肌層后給予骨折復位內固定，結合胸腔鏡探查胸腔。經過臨床實踐證實，手術符合微創原則，手術安全，能夠減輕患者痛苦，并取得滿意的治療效果，術后患者恢復良好。
手術時機的選擇胸部損傷及其他部位損傷后出血期一般在傷后3～6 h左右，肺水腫一般在傷后24～48 h[21]，肺炎及繼發肺不張等并發癥一般在傷后5～7 d后。經過臨床分析，除了胸腔出血或漏氣明顯需要急癥手術的患者，一般情況下優先選擇48～72 h之間進行手術。
總之，對胸部損傷并發多發性肋骨骨折的特殊多樣性，利用CT三維重建技術精確定位后再進行小切口內固定的手術方法，效果良好，并值得進一步推廣。